十二指腸腫瘍の診断と治療 第56巻11号3763頁

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2 3764 日本消化器内視鏡学会雑誌 Vol , Nov a b c d e f Figure 1 a 球部前壁のⅡa 型胃型腺腫 milk-white mucosa が明瞭 NBI 拡大観察にて reticular / sulciolar pattern を呈する b CD10 は陰性であった c MUC5AC 陰性であった d 腫瘍部の MUC6 陽性であった e 腫瘍の白色部に一致して adipophilin 染色陽性であった f 腫瘍の白色部に一致して villin 染色陽性であった Ⅲ である Yoshimura ら17) は十二指腸腫瘍における 腫瘍性病変と鑑別診断 上皮の白色化を milk-white mucosa と呼称し 更 1 腺腫 粘膜内癌 にその分布と異型度の関係についても言及してい 臨床病理学的特徴 る すなわち 白色化を entire-type と辺縁白色 乳頭部を除く十二指腸上皮性腫瘍の剖検例での 7) 9) 発見頻度は 1 以下 であり 癌に限れば全消 化管癌の 0.3 程度とされ る10) 近年の内視鏡ス クリーニング時の報告では発見率は内視鏡施行例 にとどまる marginal-type に分類し marginaltype では病理学的に高度異型腺腫と粘膜内癌が 有意に多かったと述べている 十二指腸腺腫は組織学的に腸型腺腫 胃型腺腫 の 0.03 前後とされている11) 12) 男性に多く 部 Brunner 腺腫に大別され 腸型が圧倒的に多い 位別では球部または下行部に多いとする報告が多 一方 異型度の判定法として十二指腸独自の一定 い13) 14) の基準はない 組織型としては 他の消化管より 色調として病変の白色化が極めて高率であり も tubulovillous adenoma の頻度が高い 癌の組織 田中ら15) はこの白色化を腺腫 早期癌に特徴的な 発生ルートとしては de novo 発生 十二指腸腺腫 所見として報告している さらに 白色化は吸収 の癌化 Brunner 腺の癌化 異所性胃粘膜の癌化 上皮細胞内の脂肪粒の存在によるものであり 腫 迷入膵の癌化などが考えられている 瘍化によるカイロミクロンの過剰な合成 分泌が 田邉ら18) は十二指腸腺腫の粘液形質を部位別に 要因であろうと推察している さらに 稲土ら11) は 検討している その結果 球部 下行部では胃型 リンパ流の停滞も白色化に関与している可能性を が優位であり 水平部 上行部では腸型が多かっ 述べている 脂肪粒は Sudan 染色 Oil-red 染色 たとしている さらに 田邉らは胃型形質を呈す adipophilin 染色16) で確認可能であり 腫瘍化した る十二指腸腺腫の既報告例の大部分が近位十二指 上皮では高率に陽性となるが 非腫瘍部では陰性 腸に発生していることを指摘し 近位十二指腸の Gastroenterological Endoscopy

3 総説 十二指腸腫瘍の診断と治療 Vol , Nov a b c d Figure 2 a convoluted pattern. b leaf pattern. c reticular / sulciolar pattern. d colon like pattern. 腺腫の発生母地が異所性胃粘膜や胃上皮化生など 胃粘膜であろうと推測してい る 19) 20) 筆者らは いた 今後 抗 villin 抗体などの免疫染色により 検討を続ける予定である 十二指腸腺腫 早期癌 33 例の粘液形質を MUC2 MUC5AC MUC6 CD10 を用いて免疫組織学的 内視鏡所見 に検討したところ 胃型 7 例 腸型 24 例 小腸型 十二指腸腺腫の肉眼型を大腸癌取り扱い規約に 23 例 大腸型 1 例 混合型 2 例に分類された 準じて分類した報告によれば 山中ら7) は腺腫 11 部位別の検討では 球部の 85.8 が胃型 下行部 例全例が隆起性であり そのうち 8 例がⅠs ない の 85.7 が腸型 水平脚では全例が腸型の形質を しⅡa の広基性隆起型であったとしている 同様 呈していた また 粘液形質と白色化との関係を に 川元ら13) も 80 がⅠs またはⅡa であったと述 検討したところ 非白色化 4 例はすべて胃型形質 べている 一方 稲土ら11) は 15 例中 6 例にⅡc ま であった ただし 胃型症例の 3 例にも白色部を たはⅡa Ⅱc が認められ 従来の報告に比し陥凹 認めた Figure 1 この結果は 白色化は腸型 型および平坦型の頻度が高いことを報告してい に特異的とする稲土ら 11) の報告とは若干異なって る また 藤澤ら21) が早期癌の文献報告例 246 例 Gastroenterological Endoscopy

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6 3768 日本消化器内視鏡学会雑誌 Vol , Nov a b c d e f Figure 4 a 下行部のⅡa 型腺腫 b EMR を施行し一括切除した c OTSC system を装着し フード内に切除後潰瘍の断端を吸引する d OTSC をリリースし 切除後潰瘍を縫縮した e 切除潰瘍の外側から内視鏡的全層縫合術を施行した f EMR より約 2 カ月後の内視鏡像 って 白色化や拡大所見に基づく診断法の確立に biliary drainage ENBD endoscopic nasopancre- より不要な生検を避けることが肝要と思われる atic drainage ENPD が有効との報告がある47) 実際の手技として EMR による術中 術後の 切除後潰瘍の防御側として金属クリップを用いた 孔の報告は決して高率ではない38) 45) 一方 ESD 粘膜縫合52) も有用であるが Inoue ら49) はクリップ 施行例の 孔率は ) 50) と極めて高い による完全縫合 2 例で遅発 孔を認め クリップ Table 1 この事実から 藤城51) は現時点で下 の逸脱が原因であると考察している 更に確実な粘 行脚以深での ESD を推奨する安全性は担保され 膜縫合術として over the scope clip OTSC Ovesco ていないことを明言している しかしながら 孔 53) が有用との報 Endoscopy, Tübingen, Germany 孔を別個に考 他にも ポリグリコー 告もある54) Figure 4 孔の多くは内視鏡の不安 ル酸を材料とした吸収性縫合補強材 Neo-veil, 定性 線維化の存在に起因し 特に線維化のない Gunze Co., Kyoto, Japan を潰瘍底に貼付しフィ 例では については術中 孔と術後の遅発 える必要がある 術中 孔率を改善できる可能性がある これに ブリン糊 Beriplast P combi-set, CSL Behring 対し 遅発 孔に対する対策は確立されていない Pharma, Tokyo, Japan で固定する方法も報告さ しかし 術中の過度の止血通電 筋層損傷が遅発 れている55) しかしながらいずれも症例報告に過 孔の主たる原因であり 術中操作が最も重要で ぎず 今後多数例での検証が必要である 孔の 外科内視鏡合同手術の報告も散見す る56) 58) 危険因子と考えられる 対策として蛋白酵素阻害 本法は局在が半周以下の高度異型腺腫 および粘 剤や酢酸オクトレオチドの投与 endoscopic naso- 膜内癌が対象となる 部位の制限や腫瘍の腹腔内 あろう 加えて 膵液 胆汁の暴露も遅発 Gastroenterological Endoscopy

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8 3770 日本消化器内視鏡学会雑誌 a Vol , Nov b Figure 5 a 球部前壁に集蔟隆起型の異所性胃粘膜を認める b NBI 拡大観察にて胃小溝模様が明瞭に観察される c 胃腺過上皮様構造と胃底腺が認められる HE 染色 20 c Kepes ら67) が提唱した名称である 表面は結節状 と極めて高率であり 同様に原岡ら72) は十二指腸 あるいは 顆粒状を呈する 有茎性の例も多く 全体でも異所性胃粘膜が最も多いとしている 68) 内視鏡治療例の報告が散見される GIST は間葉系腫瘍の 8 割を占めるとされ 発 1 異所性胃粘膜 生部位は胃が 小腸が 20 30, 十二指 Lessells ら73) は異所性胃粘膜を ①胃表層上皮 腸は 5 とまれである GIST の治療方針として のみの化生によるもの ②幽門腺に壁細胞やまれ 69) は核分裂像と腫瘍径を組み合わせたリスク分類 が に主細胞を混じ迷入より化生と考えるもの ③胃 示されている 底腺を伴う真の迷入によるものに分類し ③が狭 義の異所性胃粘膜としている 一方 中井ら74) は 5 腫瘍様病変 内視鏡所見から①半球状の小隆起が散在するもの 十二指腸腫瘍の内視鏡診断には非腫瘍性隆起性 球状隆起散在型 ②平盤状隆起が集蔟したもの 病変を熟知することが重要である70) Table 2 集蔟隆起型 ③隆起の表面にびらんを伴うもの 非腫瘍性病変の頻度は下行部では腫瘍性病変と同 びらん隆起型 ④微細顆粒が散在するもの 顆 程度であるが 球部では非腫瘍性病変が多い 味 粒隆起型 の 4 型に分類し 集蔟隆起型は狭義の 岡ら71) の集計では 球部の腫瘍状病変のうち異所 異所性胃粘膜 びらん隆起型と顆粒隆起型は胃化 性胃粘膜が 52.8 ブルンネル腺過形成が 22.2 生に合致し 球状隆起散在型ではいずれの組織型 Gastroenterological Endoscopy

9 総説 十二指腸腫瘍の診断と治療 Vol , Nov a b c d e f Figure 6 a case1 球部から下行部前壁に半球状の柔らかい隆起を認める b NBI 拡大観察でやや不 いな絨毛構造と粘液の開口部を認める c 異型のないブルンネル腺の増生を認める HE 染色 20 d case2 下行部に有茎性の粘膜下腫瘍様隆起を認める 頂部は対側の壁に接触するため絨毛が剝奪している e 粘膜下腫瘍様隆起であるが茎が明らかであるため内視鏡的切除を施行した f 正常なブルンネル腺と比較し異型度に差のない腺組織の増殖性病変とされ 平滑筋隔壁により分葉構造を呈するブルンネル腺の結 節性増生から形成されブルンネル腺過形成と診断した HE 染色 20 も存在したとしている 異所性胃粘膜を拡大観察 異型腺管における p53 蛋白の過剰発現を確認し すると 絨毛構造に乏しく胃腺窩上皮に酷似した 悪性変化の危険性を報告している ブルンネル腺 ドーナツ模様や胃小溝模様が観察され 診断に極 過形成は 内視鏡的には球部に好発する無茎ない めて有用である Figure 5 し有茎性の粘膜下腫瘍様の形態をとることが多 く 約 10 に腺開口部を認める 通常は経過観察 2 ブルンネル腺過形成 を行うが 出血例に対する内視鏡治療の報告もあ ブルンネル腺腫と診断されていた病変の多くは る76) Figure 6 組織学的にブルンネル腺過形成である 過形成は 正常なブルンネル腺と比較しても異型のない腺組 3 粘液分泌性ポリープ 織の増殖性病変であり 平滑筋隔壁により分葉構 田中ら77) が独立した疾患概念として報告した病 造を呈するブルンネル腺の結節性増生から形成さ 変である 特徴として 直径 1 cm 以下の半球状 71) が提唱した真の 隆起を呈する 頂部に開口部を持ち透明で粘調度 ブルンネル腺腫とは 正常のブルンネル腺とは明 の高い粘液を分泌する 開口部の内腔には大小不 らかに異なる組織異型を示し 組織像と細胞内粘 同の絨毛状突起を認める 表面は小腸上皮に覆わ 液の特性からブルンネル腺由来と想定される腫瘍 れているが内腔に胃上皮を有している ポリープ 性病変である しかしながら両疾患の鑑別は現在 内腔へブルンネル腺が開口している などがあげ も容易ではない 一方 ブルンネル腺由来の腫瘍 られる 開口部の大きさおよび 胃上皮の分布に における良悪性の鑑別には 免疫組織学的な検索 より内視鏡所見はⅠからⅣ型に分類される 悪性 れている これに対し 味岡ら 75) が有用である Fujimaki ら はブルンネル腺腫の 化の報告はなく治療の必要はない Gastroenterological Endoscopy

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