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1 介護老人保健施設リハビリパーク千種利用料金表 平成 26 年 6 月 1 日現在 < サービス利用料金表 (1 日当たり )> 下記の料金表によって ご利用者様の要介護度に応じたサービス利用料金給付額を除いた金額 ( 自己負担額 ) をお支払ください ( サービスの利用料金は ご利用者様の要介護度に応じて異 なります ) 要介護 1 要介護 2 要介護 3 要介護 4 要介護 5 基本サービス費 795 単位 842 単位 907 単位 960 単位 1014 単位 栄養マネジメント加算 14 単位 14 単位 14 単位 14 単位 14 単位 介護給付 (1 割負担分 ) 853 円 903 円 971 円 1,027 円 1,084 円 食費 1,500 円 1,500 円 1,500 円 1,500 円 1,500 円 居住費 1,970 円 1,970 円 1,970 円 1,970 円 1,970 円 当施設では 介護保険の給付対象単位に10.54 円 ( 名古屋市の地域区分 3 級地 ) を乗じた 額の 1 割を利用者様に負担して頂きます 世帯全員が市町村民税非課税の場合 居住費 食費の負担が軽減され 下記の金額となります 負担軽減を受けるためには 介護保険負担限度額認定証 が必要です 詳しくは支援相談員までお尋ねください 利用者負担段階 第 1 段階 第 2 段階 老齢福祉年金の受給者で世帯全員が市町村民税非課税の方生活保護を受給されている方世帯全員が市町村民税非課税で 本人の合計所得金額と公的年金収入額等の合計が年額 80 万円以下の方 居住費 (1 日 ) 食費 (1 日 ) 820 円 300 円 820 円 390 円 第 3 段階 世帯全員が市町村民税非課税で 本人の合計所得金額と公的年金収入額等の合計が年額 80 万円を超える方 1,310 円 650 円

2 30 日間の料金目安 ( 基本サービス費 栄養マネジメント加算 食費 居住費 ) 要介護度要介護 1 要介護 2 要介護 3 要介護 4 要介護 5 利用者負担段階 第 1 段階 59,190 円 60,690 円 62,730 円 64,410 円 66,120 円 第 2 段階 61,890 円 63,390 円 65,430 円 67,110 円 68,820 円 第 3 段階 84,390 円 85,890 円 87,930 円 89,610 円 91,320 円 第 4 段階 129,690 円 131,190 円 133,230 円 134,910 円 136,620 円 前記費用のほか 必要に応じ各種加算を算定いたします ( 別紙参照 ) 日常生活上必要となる諸費用実費 教養娯楽費 理美容代については 実費をご負担いただきます 電気使用量 60 円 / 日 ( テレビ ビデオ オーディオ 電気毛布 パソコン等をお持込の方 ) 複写代 10 円 / 枚 予防接種代実費をご負担いただきます 診断書代 1,000 円 ~10,000 円 / 枚 セットレンタル( ご利用の場合 ) Aセット ( バスタオル フェイスタオル )239 円 / 日 ( 税別 ) (7,743 円 /30 日 ) Bセット (Aセット+ 肌着 < 七分袖シャツ> 日常着 )477 円 / 日 ( 税別 ) (15,454 円 /30 日 ) セットレンタルご利用の方には以下の消耗品をサービスで提供いたします 使い捨て食事用エプロン ボデイソープ リンスインシャンプー歯磨きセット ティッシュ ハミングッド 使い捨ておしぼり 衣類洗濯サービス( ご利用の場合 ) 1Kgあたり 429 円 ( 税別 ) おむつ代は介護保険給付対象となっていますのでご負担の必要はありません ご利用者様がまだ要介護認定を受けていない場合には サービス利用料金の全額をいったんお支払い頂きます 要介護の認定を受けた後 自己負担額を除く金額が介護保険から払戻されます ( 償還払い ) 償還払いとなる場合 ご利用者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した サービス提供証明書 を交付します 介護保険からの給付額に変更があった場合 変更された額に合わせて ご利用者の負担額を変更します

3 別紙 < 各種加算 > 夜勤職員配置加算 26 円 / 日 ( 厚生労働大臣が定める夜勤職員の勤務条件を満たすものに対する加算 ) 短期集中リハビリテーション実施加算 253 円 / 日 ( 入所の日から 3 か月以内に集中的なリハビリテーションを実施した場合に加算 ) 外泊時加算( 月 6 日まで ) 382 円 / 日 ( 外泊をされた場合に加算 ) 初期加算 32 円 / 日 ( 入所日から 30 日間に限って加算 ) 退所時指導加算( 通常 1 回限り 試行的退所の場合月 1 回を限度 ) 422 円 / 回 ( 退所後の療養上の指導を行った場合に加算 ) 退所時情報提供加算(1 回限り ) 527 円 / 回 ( 退所後の主治医等に対して診療情報を提供した場合に加算 ) 退所前連携加算(1 回限り ) 527 円 / 回 ( 居宅支援事業所に対して診療情報を提供した場合に加算 ) 療養食加算 25 円 / 日 ( 医師の指示箋に基づき 療養食 糖尿病食 腎臓病食 肝臓病食等 を提供した 場合に加算 ) サービス提供体制強化加算 Ⅱ 常勤職員 75% 以上配置 7 円 / 日 ( 介護職員の専門性に対する加算 ) 介護職員処遇改善加算 Ⅰ ( 所定単位数 1.5%)

4 介護老人保健施設リハビリパーク千種 ショートステイ利用料金表 < サービス利用料金表 (1 日当たり )> 下記の料金表によって ご利用者様の要介護度に応じたサービス利用料金給付額を除いた金額 ( 自己負担額 ) をお支払ください ( サービスの利用料金は ご利用者様の要介護度に応じて異なります ) ユニット型介護保健施設短期入所療養介護サービス利用額 要介護 1 要介護 2 要介護 3 要介護 4 要介護 5 基本サービス費 834 単位 881 単位 945 単位 999 単位 1052 単位 介護給付 (1 割負担分 ) 879 円 929 円 996 円 1,053 円 1,109 円 食費 500 円 / 食 500 円 / 食 500 円 / 食 500 円 / 食 500 円 / 食 居住費 1,970 円 1,970 円 1,970 円 1,970 円 1,970 円 前記費用のほか 必要に応じ各種加算を算定いたします ( 別紙参照 ) 当施設では 介護保険の給付対象単位に10.54 円 ( 名古屋市の地域区分 3 級地 ) を乗じた額の 1 割を利用者様に負担して頂きます ユニット型介護保健施設介護予防短期入所療養介護サービス利用額 要支援 1 要支援 単位 / 日 (657 円 / 日 ) 780 単位 / 日 (823 円 / 日 ) 食費 500 円 / 食居住費 1,970 円 / 日食費 500 円 / 食居住費 1,970 円 / 日 前記費用のほか 必要に応じ各種加算を算定いたします

5 世帯全員が市町村民税非課税の場合 居住費 食費の負担が軽減され 下記の金額となります 負担軽減を受けるためには 介護保険負担限度額認定証 が必要です 詳しくは支援相談員までお尋ねください 居住費食費利用者負担段階 (1 日 ) (1 日 ) 第 1 段階 老齢福祉年金の受給者で世帯全員が市町村民税非課税の方生活保護を受給されている方 820 円 300 円 第 2 段階 世帯全員が市町村民税非課税で 本人の合計所得金額と公的年金収入額等の合計が年額 80 万円以下の方 820 円 390 円 第 3 段階 世帯全員が市町村民税非課税で 本人の合計所得金額と公的年金収入額等の合計が年額 80 万円を超える方 1,310 円 650 円 日常生活上必要となる諸費用実費 日常生活費 教養娯楽費 理美容代については 実費をご負担いただきます 電気使用量 60 円 / 日 ( テレビ ビデオ オーディオ 電気毛布 パソコン等をお持込の方 ) 複写代 10 円 / 枚 予防接種代実費をご負担いただきます 診断書代 1,000 円 ~10,000 円 / 枚 セットレンタル( ご利用の場合 ) A セット ( バスタオル フェイスタオル )239 円 / 日 ( 税別 ) (7,743 円 /30 日 ) Bセット (Aセット+ 肌着 < 七分袖シャツ> 日常着 )477 円 / 日 ( 税別 ) (15,454 円 /30 日 ) セットレンタルご利用の方には以下の消耗品をサービスで提供いたします 使い捨て食事用エプロン ボデイソープ リンスインシャンプー歯磨きセット ティッシュ ハミングッド 使い捨ておしぼり 衣類洗濯サービス( ご利用の場合 ) 1Kgあたり 429 円 ( 税別 ) おむつ代は介護保険給付対象となっていますのでご負担の必要はありません ご利用者様がまだ要介護認定を受けていない場合には サービス利用料金の全額をいったんお支払い頂きます 要介護の認定を受けた後 自己負担額を除く金額が介護保険から払戻されます ( 償還払い ) 償還払いとなる場合 ご利用者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した サービス提供証明書 を交付します 介護保険からの給付額に変更があった場合 変更された額に合わせて ご利用者の負担額を変更します

6 別紙 < 各種加算 > 送迎加算 194 円 / 回 ( 片道につき ) 夜勤職員配置加算 26 円 / 日 リハビリ機能強化加算 32 円 / 日 個別リハビリ機能強化加算 253 円 / 日 緊急短期入所受入加算 95 円 / 日 (7 日間を限度 ) 重度療養管理加算 127 円 / 日 ( 要介護 4 5 限定 ) 療養食加算 25 円 / 日 サービス提供体制強化加算 Ⅰ:13 円 / 日介護福祉士 50% 以上配置 Ⅱ: 7 円 / 日常勤職員 75% 以上配置 Ⅲ: 7 円 / 日 3 年以上の勤務職員 30% 配置 介護職員処遇改善加算 Ⅰ~Ⅲ

7 介護老人保健施設リハビリパーク千種デイケア利用料金表 < サービス利用料金表 (1 日当たり )> 平成 26 年 6 月 1 日現在 下記の料金表によって ご利用者様の要介護度に応じたサービス利用料金給付額を除いた金額 ( 自己負担額 ) をお支払ください ( サービスの利用料金は ご利用者様の要介護度に応じて異なります ) 1. 通所リハビリテーション 1 基本サービス費 (1 時間以上 ~2 時間未満 ) 2 基本サービス費 (2 時間以上 ~3 時間未満 ) 3 基本サービス費 (3 時間以上 ~4 時間未満 ) 4 基本サービス費 (4 時間以上 ~6 時間未満 ) 5 基本サービス費 (6 時間以上 ~8 時間未満 ) 入浴介助加算 (1 日につき ) 要介護 1 要介護 2 要介護 3 要介護 4 要介護 単位 (291 円 ) 287 単位 (306 円 ) 390 単位 (416 円 ) 507 単位 (541 円 ) 677 単位 (722 円 ) 303 単位 (323 円 ) 343 単位 (366 円 ) 467 単位 (498 円 ) 616 単位 (657 円 ) 829 単位 (884 円 ) 333 単位 (355 円 ) 401 単位 (428 円 ) 545 単位 (581 円 ) 724 単位 (772 円 ) 979 単位 (1,044 円 ) 363 単位 (387 円 ) 457 単位 (488 円 ) 623 単位 (665 円 ) 832 単位 (887 円 ) 1132 単位 (1,207 円 ) 394 単位 (420 円 ) 514 単位 (548 円 ) 701 単位 (748 円 ) 940 単位 (1,002 円 ) 1283 単位 (1,368 円 ) 前記費用のほか 必要に応じ各種加算を算定いたします 当施設では 介護保険の給付対象単位に 円 ( 名古屋市の地域区分 3 級地 ) を乗じた額の 1 割を利用者様に負担して頂きます < 各種加算 > 理学療法士体制強化加算 32 円 / 日 リハビリテーションマネジメント加算 246 円 / 月 短期集中リハビリテーション実施加算 128 円 / 日 (1 月以内 ) 64 円 / 日 (3 月以内 ) 個別リハビリテーション実施加算 86 円 / 回 栄養改善加算 160 円 / 回 ( 月 2 回限度 ) 口腔機能向上加算 160 円 / 回 ( 月 2 回限度 ) サービス提供体制強化加算 Ⅰ: 13 円 / 日介護福祉士 40% 以上配置 Ⅱ: 7 円 / 日 3 年以上の勤務職員 30% 配置 介護職員処遇改善加算 Ⅰ~Ⅲ

8 2. 介護予防通所リハビリテーション 要支援 単位 / 月 (2,594 円 / 月 ) 要支援 単位 / 月 (5,192 円 / 月 ) その他の加算 運動器機能向上加算 240 円 / 月 栄養改善加算 160 円 / 月 口腔機能向上加算 160 円 / 月 選択的サービス複数実施加算 Ⅰ 512 円 / 月運動器機能向上加算と栄養改善加算と口腔機能向上加算から2 種を組み合わせ実施 選択的サービス複数実施加算 Ⅱ 747 円 / 月運動器機能向上加算と栄養改善加算と口腔機能向上加算のすべてを実施 事業所評価加算 128 円 / 月 サービス提供体制強化加算 Ⅰ: 13 円 / 日介護福祉士 40% 以上配置 Ⅱ: 7 円 / 日 3 年以上の勤務職員 30% 配置 介護職員処遇改善加算 Ⅰ~Ⅲ 当施設では 介護保険の給付対象単位に 円 ( 名古屋市の地域区分 3 級地 ) を乗じた額の 1 割を利用者に負担して頂きます ご利用者がまだ要介護認定を受けていない場合には サービス利用料金の全額をいったんお支払い頂きます 要介護の認定を受けた後 自己負担額を除く金額が介護保険から払戻されます ( 償還払い ) 償還払いとなる場合 ご利用者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した サービス提供証明書 を交付します 介護保険からの給付額に変更があった場合 変更された額に合わせて ご利用者の負担額を変更します < 介護保険の給付対象外の料金 > 1 食費 500 円 / 日 * 当事業所にてお食事をお取りいただいた場合にお支払いいただきます 2 レクリエーション クラブ活動利用者の希望によりレクリエーションやクラブ活動に参加していただく場合は実費をご負担いただきます 3 複写物の交付利用者は サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが 複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます コピー 1 枚につき 10 円 4 診断書代 1,000 円 ~10,000 円 / 枚 経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合 相当な額に変更することがあります その場合 事前に変更の内容と変更する事由について 変更を行う 2 か月前までにご説明します

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