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7 ( 参考様式 6) 利用者 ( 入所者 ) 又はそのはその家族家族からのからの苦情苦情を解決解決するためにするために講ずるずる措置措置の概要 事業所又は施設名申請するサービス種類 1 利用者 ( 入所者 ) 又はその家族からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口 ( 連絡先 ) 担当者 2 円滑かつ迅速に苦情を解決するための処理体制 手順 具体的な対応方針 3 その他参考事項 備考上の事項は例示であるので これにかかわらず適宜項目を追加し その内容について具体的にに記載すること

8 ( 参考様式 7) 指定障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由等 事業所名 指定障害福祉サービスの種類 1 申請に係る指定障害福祉サービスの主たる対象者 該当するものを で囲むこと 身体障がい者 ( 肢体不自由 視覚 聴覚言語 内部障がい ) 知的障がい者 障がい児 精神障がい者 難病患者等 2 主たる対象者を 1 のとおり特定する理由 3 今後における主たる対象者の拡充の予定 (1) 拡充予定の有無 あり なし (2) 拡充予定の内容及び予定時期 (3) 拡充のための方策

9 ( 参考様式 8) の 2 愛媛県知事 様 申請者 所在地 名 称 代表者住所 氏名印 平成年月日 障害者総合支援法施行令第 22 条の2の政令で定める法律 ( 改正の可能性あり ) 労働基準法 最低賃金法 賃金の支払の確保等に関する法律 6 申請者が 第 50 条第 1 項 ( 同条第 3 項において準用する場合を含む 以下この項において同じ ) 又は第 51 条の29 第 1 項若しくは第 2 項又は第 76 条の3 第 6 項の規定により指定を取り消され その取消しの日から起算して5 年を経過しない者 ( 当該指定を取り消された者が法人である場合においては 当該取消しの処分に係る行政手続法 ( 平成 5 年法律第 88 号 ) 第 15 条の規定による通知があった日前 60 日以内に当該法人の役員又はそのサービス事業所を管理する者その他の政令で定める使用人 ( 以下 役員等 という ) であった者で当該取消しの日から起算して5 年を経過しないものを含み 当該指定を取り消された者が法人でない場合においては 当該通知があった日前 60 日以内に当該者の管理者であった者で当該取消しの日から起算して5 年を経過しないものを含む ) であるとき ただし 当該指定の取消しが 指定障害福祉サービス事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止するための当該指定障害福祉サービス事業者による業務管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関して当該指定障害福祉サービス事業者が有していた責任の程度を考慮して この号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く 指定障害福祉サービス事業者 ( 指定障害者支援施設 指定一般相談支援事業者 ) の指定に係る誓約書 当法人 ( 役員等 1 を含む ) は 下記に掲げる障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第 36 条第 3 項各号 2 の規定のいずれにも該当しないことを誓約します 1 役員等とは 当該法人の役員 ( 業務を執行する社員 取締役 執行役又はこれらに準ずる者をいい 相談役 顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず 法人に対し業務を執行する社員 取締役 執行役又はこれらに準ずる者と同等の支配力を有するものと認められる者を含む ) 及び事業所の管理者のことをいう 2 療養介護は 第 7 号を除く 一般相談支援は 第 4 号 第 10 号及び第 13 号を除く 記 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第 36 条第 3 項各号の規定 ( 一部要約 ) 申請者が都道府県の条例で定める者 ( ) でないとき ( ) 法人 を指す ただし 療養介護 医療機関で行われる短期入所については適用されない 当該申請に係るサービス事業所の従業者の知識及び技能並びに人員が 第 43 条第 1 項の都道府県の条例で定める基準を満たしていないとき 申請者が 第 43 条第 2 項の都道府県の条例で定める指定障害福祉サービスの事業の設備及び運営に関する基準に従って適正な障害福祉サービス事業の運営をすることができないと認められるとき 申請者が 禁錮以上の刑に処せられ その執行を終わり 又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき 申請者が この法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるもの ( 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令 ( 以下 障害者総合支援法施行令 第 22 条 ) の規定により罰金の刑に処せられ その執行を終わり 又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき 障害者総合支援法施行令第 22 条の政令で定める法律 ( 改正の可能性あり ) ( 全事業共通 ) 児童福祉法 身体障害者福祉法 精神保健及び精神障害者福祉に関する法律 生活保護法 社会福祉法 老人福祉法 社会福祉士及び介護福祉士法 介護保険法 精神保健福祉士法 児童買春 児童ポルノに係る行為等の規制及び処罰並びに児童の保護等に関する法律 児童虐待の防止等に関する法律 就学前の子どもに関する教育 保育等の総合的な提供の推進に関する法律 障害者虐待の防止 障害者の養護者に対する支援等に関する法律 子ども 子育て支援法 国家戦略特別区域法 公認心理師法 民間あっせん機関による養子縁組のあっせんに係る児童の保護等に関する法律 ( 療養介護のみ ) 医師法 歯科医師法 保健師助産師看護師法 医療法 医薬品 医療機器等の品質 有効性及び安全性の確保等に関する法律 薬剤師法 再生医療等の安全性の確保等に関する法律 難病の患者に対する医療等に関する法律 臨床研究法 申請者が 労働に関する法律の規定であって政令で定めるもの ( 障害者総合支援法施行令第 22 条の 2) により罰金の刑に処せられ その執行を終わり 又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき 申請者と密接な関係を有する者 ( 申請者 ( 法人に限る 以下この号において同じ ) の株式の所有その他の事由を通じて当該申請者の事業を実質的に支配し 若しくはその事業に重要な影響を与える関係にある者として厚生労働省令で定めるもの ( 以下この号において 申請者の親会社等 という ) 申請者の親会社等が株式の所有その他の事由を通じてその事業を実質的に支配し 若しくはその事業に重要な影響を与える関係にある者として厚生労働省令で定めるもの又は当該申請者が株式の所有その他の事由を通じてその事業を実質的に支配し 若しくはその事業に重要な影響を与える関係にある者として厚生労働省令で定めるもののうち 当該申請者と厚生労働省令で定める密接な関係を有する法人をいう ) が 第 50 条第 1 項又は第 51 条の 29 第 1 項若しくは第 2 項又は第 76 条の 3 第 6 項の規定により指定を取消され その取消しの日から起算して 5 年を経過していないとき ただし 当該指定の取消しが 指定障害福祉サービス事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止するための当該指定障害福祉サービス事業者による業務管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関して当該指定障害福祉サービス事業者が有していた責任の程度を考慮して この号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く 申請者が 第 50 条第 1 項又は第 51 条の 29 第 1 項若しくは第 2 項又は第 76 条の 3 第 6 項の規定による指定の取消しの処分に係る行政手続法第 15 条の規定による通知があった日から当該処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に第 46 条第 2 項又は第 51 条の 25 の第 2 項若しくは第 4 項の規定による事業の廃止の届出をした者 ( 当該事業の廃止について相当の理由がある者を除く ) で 当該届出の日から起算して 5 年を経過しないものであるとき 申請者が 第 48 条第 1 項 ( 同条第 3 項において準用する場合を含む ) 又は第 51 条の 27 第 1 項若しくは第 2 項の規定による検査が行われた日から聴聞決定予定日 ( 当該検査の結果に基づき第 50 条第 1 項又は第 51 条の 29 第 1 項若しくは第 2 項の規定による指定の取消しの処分に係る聴聞を行うか否かの決定をすることが見込まれる日として厚生労働省令で定めるところにより都道府県知事が当該事業者に当該検査が行われた日から 10 日以内に特定の日を通知した場合における当該特定日をいう ) までの間に第 46 条第 2 項又は第 51 条の 25 第 2 項若しくは第 4 項の規定による事業の廃止の届出をした者 ( 当該事業の廃止について相当の理由がある者を除く ) で 当該届出日から起算して 5 年を経過していないものであるとき 第 8 号に規定する期間内に第 46 条第 2 項又は第 51 条の 25 第 2 項若しくは第 4 項の規定による事業の廃止の届出があった場合において 申請者が 同号の通知の日前 60 日以内に当該届出に係る法人 ( 当該事業の廃止について相当の理由がある法人を除く ) の役員等又は当該届出に係る法人でない者 ( 当該事業の廃止について相当の理由がある者を除く ) の管理者であった者で 当該届出の日から起算して 5 年を経過しないものであるとき 申請者が 指定の申請前 5 年以内に障害福祉サービスに関し不正又は著しく不当な行為をした者であるとき 申請者が 法人で その役員等のうちに第 4 号から第 6 号まで又は第 8 号から前号までのいずれかに該当する者のあるものであるとき 13 申請者が 法人でない者で その管理者が第 4 号から第 6 号まで又は第 8 号から第 11 号までのいずれかに該当する者であるとき

10 ( 参考様式 9-1) 居宅介護 重度訪問介護 同行援護 行動援護の場合 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ( 平成年月分 ) サービス種類 ( ) 職種 備考 3 勤務形態 氏名資格 第 1 週 事業所 施設名 ( ) 介護保険法に基づく訪問介護事業所の指定 ( あり なし ) 第 2 週第 3 週第 4 週常勤換 週の合計 週平均の勤務時間 算後の人数 計 1 週間に当該事業所における常勤職員の勤務すべき時間数 ( 就業規則上に定める時間数 ) 備考 1 居宅介護 重度訪問介護 同行援護 行動援護については 本表は共通のもの 1 枚で結構です 2 欄は 当該月の曜日を記載してください 3 同行援護又は行動援護に従事される方の職種の横に 同 又は 行 を記載してください 4 勤務形態 欄は 1 常勤 専従 2 常勤 兼務 3 非常勤 専従 4 非常勤 兼務のいずれかを記載してください 5 資格 欄は 介護福祉士 等の資格又は養成研修等を修了している場合は ヘルパー 級 等をを記入し 資格証等の写しを添付してください 6 申請する事業に係る従業者全員 ( 管理者を含む ) について 4 週間分の勤務すべき時間数を記載してください 7 常勤換算の算定に当たっては サービス提供責任者及び従業者の週平均の勤務時間の合計時間数を 1 週間に当該事業所における常勤職員の勤務すべき時間数で割り 小数点以下第 2 位を切り捨てた数としてください 8 当該事業所 施設に係る組織体制図を添付してください 9 各事業所 施設において使用している勤務割表等 ( 既に事業を実施しているときは直近月の実績 ) により 職種 勤務形態 氏名 資格及び当該業務の勤務時間が確認できる場合は その書類をもって添付書類として差し支えありません 備考

11 ( 参考様式 9-2) 居宅介護 重度訪問介護 同行援護 行動援護以外以外の場合 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ( 平成年月分 ) サービス種類 ( ) 職種 勤務形態 氏名資格 第 1 週 事業所 施設名 ( ) 第 2 週第 3 週第 4 週常勤換 週の合計 週平均の勤務時間 算後の人数 備考 計 1 週間に当該事業所における常勤職員の勤務すべき時間数 ( 就業規則上に定める時間数 ) 備考 1 欄は 当該月の曜日を記載してください 2 申請する事業に係る従業者全員 ( 管理者を含む ) について 4 週間分の勤務すべき時間数を記載してください 夜勤等については 網かけをする等その旨を表示してください 生活介護等で複数単位実施の場合 各単位ごとに区分して記載してください 3 勤務形態 欄は 1 常勤 専従 2 常勤 兼務 3 非常勤 専従 4 非常勤 兼務のいずれかを記載してください 4 常勤換算が必要な職種は 週平均の勤務時間 をすべて足し 常勤の従業者が週に勤務すべき時間数で割って 常勤換算後の人数 を算出してください 算出にあたっては 小数点以下第 2 位を切り捨ててください 5 当該事業所 施設に係る組織体制図を添付してください 6 資格の有無及び種類は 介護福祉士 理学療法士 等の資格等を記載し 資格証等の写しを添付してください 7 各事業所 施設において使用している勤務割表等 ( 既に事業を実施しているときは直近月の実績 ) により 職種 勤務形態 氏名及び当該業務の勤務時間が確認できる場合は その書類をもって添付書類として差し支えありません

12 ( 参考様式 10-1) 現在の事業所等の状況 ( 就労定着支援の指定の申請の場合 ) 一体的に運営する指定障害福祉サービスの種類 当該事業所の名称及び所在地 サービス種類 名称 事業所 所在地 事業所番号 一般就労移行実績 申請日の属する日から遡って過去 3 年間において一般就労に移行した者 氏名就職日就職先事業所名 注 1. 申請日の属する日から遡って過去 3 年間において 一般就労に移行した者について記入する 一般就労の定義 雇用継続の状況は問わない ただし 就労継続支援 A 型事業所への移行は除く 注 2. 就労定着支援を申請する事業所ごとに作成し 指定申請書に添付すること 注 3. 申請日の属する日から遡って過去 3 年間において 一般就労移行者数が 3 人以上いる場合は指定要件を満たすことになる 注 4. 適宜 欄は追加してください

13 ( 参考様式 10-2) 現在の事業所等の状況 ( 自立生活援助の指定の申請の場合 ) 提供する指定障害福祉サービス 指定障害者支援施設又は指定相談支援の種類 当該事業所又は施設の名称及び所在地 サービス種類 名称 事業所又は施設 所在地 事業所番号 注. 自立生活援助の指定を受けようとする事業所において 現在指定を受けている以下の事業に係る内容を記載すること 居宅介護 重度訪問介護 同行援護 行動援護 宿泊型自立訓練 共同生活援助 施設入所支援 地域移行支援 地域定着支援 計画相談支援

14 ( 参考様式 11) 協議会等への報告 協議会からの評価等に関する措置の概要 事業所名 管理者名 措置の概要 1 協議会等への報告 協議会からの評価等に対応する担当者 ( 連絡先 ) 2 報告する又は評価を受ける協議会等の名称 3 定期報告 評価の時期 ( 年 1 回以上 ) 4 協議会等から必要な要望 助言等を聴く機会の具体的な内容 5 その他参考事項 日中サービス支援型グループホームは 地域に開かれたサービスとすることにより 当該サービスの質の確保を図る観点から 地方公共団体が設置する協議会等 ( ) に対し 定期的に ( 年 1 回以上 ) 事業の実施状況等を報告し 協議会等から評価を受けるとともに 当該協議会等から必要な要望 助言等を聴く機会を設けなければならない 法第 89 条の 3 第 1 項に規定する協議会又はその他の都道府県知事がこれに準ずるものとして特に認めるもの ( 都道府県又は市町村職員 障害福祉サービス事業所 医療関係者 相談支援事業所等が参加して障害者の地域生活等の検討を行う会議等 )

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xls 1 2 3 ( 参考様式 6) 利用者 ( 入所者 ) 又はそのはその家族家族からのからの苦情苦情を解決解決するためにするために講ずるずる措置措置の概要 事業所又は施設名申請するサービス種類 措置の概要 1 利用者 ( 入所者 ) 又はその家族からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口 ( 連絡先 ) 担当者 2 円滑かつ迅速に苦情を解決するための処理体制 手順 具体的な対応方針 3 その他参考事項

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