Microsoft PowerPoint - （H27.１～）高額療養費制度を利用される皆さまへ

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ゆりなさわい
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1 こうがくりょうようひせいど高額療養費制度を利用される皆さまへ ( 平成 27 年 1 月診療分から ) 厚生労働省保険局

2 目次高額療養費制度が平成 27 年 1 月から変わりました高額療養費制度とはこんな制度です負担の上限額は年齢や所得によって異なりますさらにご負担を軽減する仕組みもあります入院される方は用意する費用が少なく済みますよくあるご質問

3 70 歳未満の方高額療養費制度が平成 27 年 1 月から変わりました高額療養費制度は家計に対する医療費の自己負担が過重なものとならないよう医療費の自己負担に一定の歯止めを設ける仕組みです平成 27 年 1 月より負担能力に応じた負担とする観点から 70 歳未満の方の所得区分を細分化し自己負担限度額をきめ細かく設定する見直しを行いました ( 1)一般所得者年収約 370~ 約 770 万円健保 : 標報 28 万 ~50 万円 ( 上位所得者住民税非課税 80,100+ 国保 : 年間所得 210 万 ~600 万円者以外 ) ( 医療費 -267,000) 1% 3 人世帯 ( 給与所得者 / 夫婦子 1 < 多数回該当 :44,400> ~ 年収約 370 万円人の場合 : 年収約 210 万 ~ 約 770 健保 : 標報 26 万円以下万円国保 : 年間所得 210 万円以下見直し前 ( 平成 26 年 12 月診察分まで ) 見直し後 ( 平成 27 年 1 月診察分から ) 所得区分ひと月あたりの自己負担限度額 ( 円 ) 所得区分年収約 1,160 万円 ~ 上位所得者 ( 年収約 770 万円 ~) 150,000+ ( 医療費 -500,000) 1% 健保 : 標報 83 万円以上国保 : 年間所得 901 万円超 < 多数回該当 :83,400> 健保 : 標報 53 万円以上国保 : 年間所得 ( 2)600 万円超年収約 770~ 約 1,160 万円健保 : 標報 53 万 ~79 万円国保 : 所年間所得 600 万 ~901 万円住民税非課税者 35,400 < 多数回該当 :24,600> 住民税非課税者ひと月あたりの自己負担限度額 ( 円 ) 252,600+ ( 医療費 -842,000) 1% < 多数回該当 :140,100> 167,400+ ( 医療費 -558,000) 1% < 多数回該当 :93,000> 80,100+ ( 医療費 -267,000) 1% < 多数回該当 :44,400> 57,600 < 多数回該当 :44,400> 35,400 < 多数回該当 :24,600> ( 1)70 歳以上の方については平成 27 年 1 月以降も見直しはありません ( 2) 年間所得とは前年の総所得金額及び山林所得金額並びに株式長期 ( 短期 ) 譲渡所得金額等の合計額から基礎控除 (33 万円 ) を控除した額 ( ただし雑損失の繰越控除額は控除しない ) のことを指します ( いわゆる旧ただし書所得 )

4 高額療養費制度とはこんな制度です医療機関や薬局の窓口で支払った額 ( ) が暦月 ( 月の初めから終わりまで ) で一定額を超えた場合にその超えた金額を支給する制度です入院時の食費負担や差額ベッド代等は含みません < 例 > 70 歳未満年収約 370~ 約 770 万円の方 100 万円の医療費で窓口の負担 (3 割 ) が30 万円かかる場合窓口負担 30 万円医療費 100 万円高額療養費として支給 30 万円 -87,430 円 = 212,570 円負担の上限額 80,100 円 +(1,000,000 円 -267,000 円 ) 1% = 87,430 円 212,570 円を高額療養費として支給し実際の自己負担額は 87,430 円となります

5 負担の上限額は年齢や所得によって異なります 1 最終的な自己負担額となる毎月の負担の上限額は加入者が 70 歳以上かどうかや加入者の所得水準によって分けられます 70 歳以上の方には外来だけの上限額も設けられています <70 歳以上の方の場合 > 所得区分外来 ( 個人ごと ) 1 か月の負担の上限額現役並み所得者 ( 月収 28 万円以上などの窓口負担 3 割の方 ) 44,400 円 80,100 円 +( 総医療費 -267,000 円 ) 1% 一般 12,000 円 44,400 円低所得者 ( 住民税非課税の方 ) Ⅱ(Ⅰ 以外の方 ) Ⅰ( 年金収入のみの方の場合年金受給額 80 万円以下など総所得金額がゼロの方 ) 8,000 円 24,600 円 15,000 円 ( 注 ) 同一の医療機関等における自己負担 ( 院外処方代を含みます ) では上限額を超えないときでも同じ月の複数の医療機関等における自己負担を合算することができますこの合算額が負担の上限額を超えれば高額療養費の支給対象となります

6 負担の上限額は年齢や所得によって異なります 2 最終的な自己負担額となる毎月の負担の上限額は加入者が 70 歳以上かどうかや加入者の所得水準によって分けられます <70 歳未満の方の場合 > 所得区分年収約 1,160 万円 ~ の方健保 : 標準報酬月額 83 万円以上の方国保 : 年間所得 901 万円超の方年収約 770~ 約 1,160 万円の方健保 : 標準報酬月額 53 万円以上 83 万円未満の方国保 : 年間所得 600 万円超 901 万円以下の方年収約 370~ 約 770 万円の方健保 : 標準報酬月額 28 万円以上 53 万円未満の方国保 : 年間所得 210 万円超 600 万円以下の方 ~ 年収約 370 万円の方健保 : 標準報酬月額 28 万円未満の方国保 : 年間所得 210 万円以下の方住民税非課税の方ひと月あたりの自己負担限度額 252,600 円 +( 医療費 -842,000 円 ) 1% 167,400 円 +( 医療費 -558,000 円 ) 1% 80,100 円 +( 医療費 -267,000 円 ) 1% 57,600 円 35,400 円 ( 注 ) 同一の医療機関等における自己負担 ( 院外処方代を含みます ) では上限額を超えないときでも同じ月の複数の医療機関等における自己負担 (70 歳未満の場合は 2 万 1 千円以上であることが必要です ) を合算することができますこの合算額が負担の上限額を超えれば高額療養費の支給対象となります

7 さらにご負担を軽減する仕組みもあります 1 高額療養費制度では世帯合算や多数回該当といった仕組みによりさらに最終的な自己負担額が軽減されます (1) 世帯合算お一人の一回分の窓口負担では高額療養費の支給対象とはならなくても複数の受診や同じ世帯にいる他の方 ( 同じ医療保険に加入している方に限ります ) の受診について窓口でそれぞれお支払いになった自己負担額を 1 か月 ( 暦月 ) 単位で合算することができますその合算額が一定額を超えたときは超えた分を高額療養費として支給しますただし 70 歳未満の方の受診については 2 万 1 千円以上の自己負担のみ合算されます ( 例 )70 歳未満年収約 370~ 約 770 万円の方の場合被保険者 A 被扶養者 B 甲病院自己負担額 60,000 円 ( 医療費 :200,000 円 ) 乙薬局自己負担額 24,000 円 ( 医療費 :80,000 円 ) 丙病院自己負担額 30,000 円 ( 医療費 :100,000 円 ) 世帯合算世帯合算後の自己負担額=60,000 円 +24,000 円 +30,000 円 =114,000 円高額療養費の支給対象となる

8 さらにご負担を軽減する仕組みもあります 2 高額療養費制度では世帯合算や多数回該当といった仕組みによりさらに最終的な自己負担額が軽減されます (2) 多数回該当直近の 12 か月間に既に 3 回以上高額療養費の支給を受けている場合 ( 多数回該当の場合 ) にはその月の負担の上限額がさらに引き下がります <70 歳以上の方の場合 > 所得区分本来の負担の上限額現役並み所得者 80,100 円 +( 総医療費 -267,000 円 ) 1% 多数回該当の場合 44,400 円 ( 注 ) 一般や低所得者の区分の方については多数回該当の適用はありません <70 歳未満の方の場合 > 所得区分本来の負担の上限額多数回該当の場合年収約 1,160 万円 ~の方 252,600 円 +( 医療費 -842,000 円 ) 1% 年収約 770~ 約 1,160 万円の方 167,400 円 +( 医療費 -558,000 円 ) 1% 年収約 370~ 約 770 万円の方 80,100 円 +( 医療費 -267,000 円 ) 1% ~ 年収約 370 万円の方住民税非課税の方 57,600 円 35,400 円 140,100 円 93,000 円 44,400 円 44,400 円 24,600 円

9 入院される方は用意する費用が少なく済みます入院される方については加入する医療保険から事前に所得区分の認定証を発行してもらうことにより医療機関の窓口での支払を負担の上限額までにとどめることもできますこのため一度に用意する費用が少なくて済みます高額療養費が医療機関や薬局に直接支払われるため加入する医療保険に対して事後に高額療養費の支給申請をする手間が省けます 70 歳以上の方は所得区分の認定証がなくても自動的に窓口での支払が負担の上限額までにとどめられます ( 低所得者の区分の適用を受けるためには認定証が必要です ) < 例 >70 歳未満年収約 370~ 約 770 万円の方 100 万円の医療費で窓口の負担 (3 割 ) が30 万円かかる場合通常の場合所得区分の認定証がある場合入院される方入院される方 1 医療費の 3 割 (30 万円 ) を支払い 3 高額療養費 ( 約 21 万円 ) の支給 1 一定の限度額 ( 約 9 万円 ) を支払い一度に用意する費用が安くて済む 2 高額療養費の支給申請 2 高額療養費の請求病院加入する医療保険病院 3 高額療養費加入する医療保険 ( 約 21 万円 ) の支給

10 よくあるご質問 Q1. 高額療養費の支給申請はどのように行えば良いですか Q2. どのような医療費が高額療養費制度による負担軽減の対象となりますか Q3. 高額療養費を申請した場合支給までにどのくらいの時間がかかりますか Q4. 支給申請はいつまでさかのぼって行うことが可能ですか Q5. 負担の上限額は加入している健康保険やかかっている病気によって変わるのですか Q6. 入院する場合に窓口での支払いを負担の上限額までに抑えるにはどのような手続きが必要となるのでしょうか Q7. 高額医療高額介護合算療養費制度は高額療養費制度とは別の制度なのでしょうか Q8. 医療費控除制度とはどう違うのでしょうか Q9. 世帯合算では家族のどの範囲まで自己負担額を合算できるのでしょうか Q10. 月をまたいで治療した場合医療費の合算はできないのでしょうか Q11. 同じ世帯に70 歳未満の人も70 歳以上の人もいる場合はどのような自己負担額が適用されるのでしょうか Q12. 病院で複数の診療科に受診した場合それぞれの診療科での自己負担が合計すると自己負担限度額を超える場合は高額療養費の請求ができますか Q13.70 歳以上の現役並み所得者の区分に該当するのはどのような場合ですか Q14.70 歳以上の低所得者 Ⅰ の区分に該当するのはどのような場合ですか

11 Q1. 高額療養費の支給申請はどのように行えば良いですか A1. ご自身が加入している公的医療保険 ( 健康保険組合協会けんぽの都道府県支部市町村国保後期高齢者医療制度共済組合など以下単に医療保険といいます ) に高額療養費の支給申請書を提出または郵送することで支給が受けられます病院などの領収書の添付を求められる場合もありますご加入の医療保険によっては支給対象となりますと支給申請を勧めたりさらには自動的に高額療養費を口座に振り込んでくれたりするところもありますなおどの医療保険に加入しているかは保険証 ( 正式には被保険者証 ) の表面にてご確認ください

12 Q2. どのような医療費が高額療養費制度の支給の対象となりますか A2. 保険適用される診療に対し患者が支払った自己負担額が対象となります医療にかからない場合でも必要となる食費居住費患者の希望によってサービスを受ける差額ベッド代先進医療にかかる費用等は高額療養費の支給の対象とはされていませんまた患者が 70 歳未満の場合に自らの自己負担額を合算するためにはレセプト ( )1 枚あたりの 1 か月の自己負担額が 2 万 1 千円以上であることが必要ですなお高額療養費制度はかかった医療費を暦月単位で軽減する制度であり月をまたいで治療した場合は自己負担額の合算はできません ( 理由については Q10 をご覧下さい ) ( ) ある個人について診療に要した費用を医療保険に請求するために暦月 ( 月の初めから終わりまで ) 単位で医療機関や薬局が作成する請求書を指します

13 Q3. 高額療養費を申請した場合支給までにどのくらいの時間がかかりますか A3. 受診した月から少なくとも 3 か月程度かかります高額療養費は申請後各医療保険で審査した上で支給されますがこの審査はレセプト ( 医療機関から医療保険へ提出する診療報酬の請求書 ) の確定後に行われますレセプトの確定までに一定の時間がかかりますのでなにとぞご理解くださいなお医療費のお支払いが困難なときには無利息の高額医療費貸付制度を利用できる場合があります制度の利用ができるかどうか貸付金の水準はどのくらいかはご加入の医療保険によって異なりますのでお問い合わせください

14 Q4. 支給申請はいつまでさかのぼって行うことが可能ですか A4. 高額療養費の支給を受ける権利の消滅時効は診療を受けた月の翌月の初日から 2 年ですしたがってこの 2 年間の消滅時効にかかっていない高額療養費であれば過去にさかのぼって支給申請することができます

15 Q5. 負担の上限額は加入している健康保険やかかっている病気によって変わるのですか A5. 高額療養費では各医療保険で共通の負担の上限額が設定されています ( ) ただし健康保険組合には組合独自の付加給付としてこの共通の額よりも低い負担の上限額を設定しているところもありますまた自治体によっては独自の医療費助成制度があり医療機関の窓口での支払額が高額療養費の負担の上限額より低くなる場合があります詳しくはご加入の医療保険やお住まいの自治体にお問い合わせくださいかかっている病気によっても負担の上限額は変わりませんが血友病人工透析及び HIV といった非常に高額な治療を長期間にわたって継続しなければならない方については高額療養費の支給の特例が設けられていますこの特例措置が適用されると原則として負担の上限額は 1 万円となります

16 Q6. 入院する場合に窓口での支払いを負担の上限額までに抑えるにはどのような手続きが必要となるのでしょうか A6. 入院する前にご加入の医療保険から限度額適用認定証又は限度額適用認定標準負担額減額認定証の交付を受け医療機関の窓口でこれらの認定証を提示する必要があります 70 歳未満の方については全員が 70 歳以上の方については住民税非課税の方が対象となります詳しくはご加入の医療保険にお問い合わせください

17 こうがくいりょうこうがくかいごがっさんりょうようひせいど Q7. 高額医療高額介護合算療養費制度は高額療養費制度とは別の制度なのでしょうか A7. 高額医療高額介護合算療養費制度 ( 以下合算療養費制度といいます ) とは世帯内の同一の医療保険の加入者の方について毎年 8 月から 1 年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担を合計し基準額を超えた場合にその超えた金額を支給する制度です高額療養費制度が月単位で負担を軽減するのに対し合算療養費制度はこうした月単位での負担軽減があってもなお重い負担が残る場合に年単位でそれらの負担を軽減する制度です詳しくはご加入の医療保険にお問い合わせください

18 いりょうひこうじょせいど Q8. 医療費控除制度とはどう違うのでしょうか A8. 医療費控除とは所得税や住民税の算定において自己又は自己と生計を一にする配偶者その他の親族のために医療費を支払った場合に受けることができる一定の金額の所得控除のことを言い保険給付の一種である高額療養費とは別の制度です

19 Q9. 世帯合算では家族のどの範囲まで自己負担額を合算できるのでしょうか A9. 自己負担額の合算は同一の医療保険に加入する家族を単位として行われます ( 医療保険における世帯はいわゆる一般のイメージの世帯 ( 住民基本台帳上の世帯 ) の範囲とは異なります ) 例えば会社で働く方やその家族などが加入する健康保険であれば被保険者とその被扶養者の自己負担額はお互いの住所が異なっていても合算できます他方共働きの夫婦など別々の健康保険に加入していれば住所が同じでも合算の対象となりませんまたあるご家庭に健康保険の被保険者 ( 例 :45 歳のサラリーマン ) と後期高齢者医療制度の被保険者 ( 例 :80 歳の高齢者 ) が同居されている場合それぞれの医療費は合算の対象となりません

20 Q10. 月をまたいで治療した場合医療費の合算はどうしてできないのでしょうか A10. 高額療養費制度ではご加入の医療保険が患者の皆様の窓口負担額を把握する方法としてご加入の医療保険に対して医療機関が医療費を請求するレセプトを用いています ( 現在のところレセプト以外に医療保険が窓口負担額を的確に把握する方法がありません ) 医療機関は毎月暦月単位でご加入の医療保険に対して医療費をレセプトで請求する仕組みとしておりこれにあわせて高額療養費の支給も暦月単位としていますご理解いただきますようお願いいたします

21 Q11. 同じ世帯に 70 歳未満と 70 歳以上の家族がいる場合はどのような自己負担額が適用されるのでしょうか A11. 同じ世帯に70 歳未満と70 歳以上の方がいる場合以下のような手順で家族の皆様の自己負担額を合算しその合計が世帯全体の自己負担の上限を超えないようにしています 1 70 歳以上の方について外来の自己負担額を個人ごとに合算した額に 70 歳以上の方の外来における負担の上限額をそれぞれ当てはめ差額を支給 2 70 歳以上の方の入院分の自己負担額と 1によってもなお残る自己負担額とを合計した額に 70 歳以上の方の世帯における負担の上限額を当てはめ差額を支給 3 70 歳未満の方の自己負担額と 2によってもなお残る自己負担額を合計した世帯全体の自己負担額に世帯全体における負担の上限額を当てはめ差額を支給

22 Q12. 病院で複数の診療科に受診した場合それぞれの診療科での自己負担が合計すると自己負担限度額を超える場合は高額療養費の請求ができますか A12. 平成 22 年 4 月からはいわゆる旧総合病院 ( ) において複数の診療科のレセプトを一本化したので高額療養費の請求も一つの医療機関としてまとめて行うことができるようになりましたなお医科と歯科入院と外来とではレセプトが分かれますが窓口負担が 170 歳未満の方は 2 万 1 千円以上のものについて 270 歳以上の方は窓口負担の額にかかわらずそれらを合算して高額療養費を請求することができます内科外科産婦人科眼科耳鼻咽喉科がある収容施設が 100 床以上あるなどの条件を満たす病院を指します総合病院の制度自体は平成 8 年に廃止されましたがレセプトの提出方法に関する特例が残っていました

23 Q13.70 歳以上の現役並み所得者の区分に該当するのはどのような場合ですか A 歳以上の方のうち現役並み所得者となるのは以下の条件を満たす方 ( 本人とその家族 ( )) です国民健康保険及び後期高齢者医療制度に加入している方 : 本人又は同じ医療保険に加入する 70 歳以上の方の市町村民税の課税標準額が 145 万円以上地元の市区町村で確認できます健康保険に加入している方 : 被保険者の月収 ( 標準報酬月額 ) が 28 万円以上加入する健康保険組合又は協会けんぽ都道府県支部 ( 年金事務所でも可 ) で確認できますただし次の条件に該当する 70 歳以上の方は申請により一般所得と同じ負担額となります健康保険の被保険者が 70 歳未満の場合被扶養者又は国保の家族の加入者の年齢が 70 歳以上でもその方は現役並み所得者にはなりません所得区分の判定は療養を受けた月が 1~7 月の場合は前々年 8~12 月の場合は前年の所得により行います家族のうち同じ保険に加入する 70 歳以上の方との一年間で得た全ての収入の合計額が 520 万円未満 ( 同じ保険に加入する 70 歳以上の方がいない場合は 383 万円未満 ) 等

24 Q14.70 歳以上の低所得者 Ⅰ の区分に該当するのはどのような場合ですか A14. 低所得者 Ⅰ となるのは 170 歳以上の方のうち 2 判定の対象となるご家族全員の所得 ( ) の金額が0 円になる場合です所得区分の判定は療養を受けた月が 1~7 月の場合は前々年 8~12 月の場合は前年の所得により行います所得とはそれぞれの方の給与や年金などの収入から必要経費控除額 ( 公的年金については控除額 80 万円 ) を差し引いたものです例えば公的年金だけで生計を立てている方々については家族それぞれの年金収入が 80 万円に満たない場合にこの区分の対象となります判定の対象となるご家族の範囲は以下のとおりです国民健康保険の場合は世帯主と世帯の被保険者全員後期高齢者医療制度の場合は世帯員全員健康保険の場合は被保険者とその方に扶養される家族

高額療養費制度を利用される皆さまへ

こうがくりょうようひせいど高額療養費制度を利用される皆さまへ ( 平成 30 年 8 月診療分から ) 厚生労働省保険局目次高額療養費制度とはこのような制度です上限額は年齢や所得によって異なります 170 歳以上の方上限額は年齢や所得によって異なります 269 歳以下の方ご負担をさらに軽減するしくみもあります 1 世帯合算ご負担をさらに軽減するしくみもあります 2 多数回該当