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みりあなみこし
5 years ago
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1 肝疾患診療連携拠点病院市立砺波総合病院第 39 回肝臓病教室脂肪肝 - 安全? 危険? 臨床検査科永田肇

2 はじめに脂肪肝ですねと医師から言われたことがありませんか健康診断の結果脂肪肝ありと診断される人は約 3 割にのぼるといわれていますところが診断されても深刻に考える人はあまりいません飲酒習慣のない人にとってはちょっと太り気味ですねという言葉とほぼ同じに受け止められているからですそんなに怖いものではないとつい思いがちですが実際はそうでもないぞというお話をさせて頂きます

3 CONTENTS Q1 脂肪肝ってどんなもの? Q2 どんな人が脂肪肝になりやすいの? Q3 脂肪肝が進行するとどうなるの? Q4 脂肪肝はどうやって調べるの?

4 CONTENTS Q1 脂肪肝ってどんなもの?

5 脂肪肝ってどんなもの? 肝臓に脂肪がたまっている状態です肝細胞の 30% 以上に脂肪がたまっています肝臓ではエネルギー源として中性脂肪を作り肝細胞の中にためていますしかし使うエネルギーよりも作られた脂肪のほうが多いと肝細胞にどんどんたまっていきますこのように脂肪が蓄積し全肝細胞の 30% 以上が脂肪化している状態を脂肪肝といいます症状はほとんどありません増加している生活習慣病のひとつです

脂肪肝罹患率も増加しています (%) 40 健診受診者における脂肪肝発見率の推移東海大学病院健診センター各年度の初回受診者における頻度男性 n=26597 女性 n=17529 30 日本国内の脂肪肝の患者は 1,500~3,000 万人 20 10 0 89 90 91 92

6 脂肪肝罹患率も増加しています (%) 40 健診受診者における脂肪肝発見率の推移東海大学病院健診センター各年度の初回受診者における頻度男性 n=26597 女性 n= 日本国内の脂肪肝の患者は 1,500~3,000 万人 ( 年 ) 方法 : 健診受診者約 24 万人より各年度の初回受診者のみ計人を選出し超音波検査による脂肪肝の発現率を検討した松崎松平 : 日本消化器病学会雑誌, 2007; 104:

7 CONTENTS Q2 どんな人が脂肪肝になりやすいの?

ウイスキーならダブル 3~4 杯以上に匹敵します ( 約 250 万人 ) 肥満

8 どんな人が脂肪肝になりやすいの? 原因は飲酒肥満糖尿病など様々ですアルコールの飲みすぎが原因の一つですアルコールが原因の脂肪肝をアルコール性脂肪肝といいます毎日 3 合以上の日本酒を飲む人の多くに脂肪肝が認められますこれはビールで大ビン 3 本以上ウイスキーならダブル 3~4 杯以上に匹敵します ( 約 250 万人 ) 肥満糖尿病の人もなりやすいですアルコールが原因でない脂肪肝を非アルコール性脂肪肝といいます糖尿病や肥満などの生活習慣病の人は脂肪肝になりやすいです少例ですが薬物妊娠循環器障害が原因で脂肪肝になることもあります

9 アルコール性脂肪肝肝臓はアルコールを分解するんじゃ? アルコールは中性脂肪を分解する酵素の働きを低下させるため肝臓の機能が低下した状態が続くと分解が追いつかなくなり細胞に中性脂肪が蓄積されていきます肝臓は再生能力代償能力に優れダメージを受けても残った細胞が余分に働き機能を維持するから大丈夫? 肝細胞の破壊と修復が繰り返されると肝臓に慢性的に炎症が生じるようになります ( アルコール性肝炎 )

10 非飲酒者での脂肪肝の年齢別頻度お酒を飲まない方では男性では 30 歳代から女性では高齢になるにつれて増加しています (%) 30 男性女性 ( 年齢 ) 西原利治著 NASH 診療 ( 中外医学社 ) 参考

11 非アルコール性脂肪肝生活習慣病とは? 悪しき生活習慣がもたらす現代病糖尿病 2,210 万人脂質異常症 4,220 万人高血圧 3,970 万人

12 メタボリックシンドロームの診断基準ウエスト周囲径男性 85 cm以上女性 90 cm以上次の項目のうち 2 つ以上あてはまる場合高トリグリセライド ( 中性脂肪 ) 血症 150mg/dL 以上かつ / または低 HDL コレステロール血症 40mg/dL 未満収縮期血圧 130mmHg 以上かつ / または拡張期血圧 85mmHg 以上空腹時高血糖 110mg/dL 以上

コレステロール血症を有する受診者の 38.5%( 正常者では 26.4%) 低 HDL コレステロール血症を有する受診者の 61.7%( 正常者では 27.

13 非アルコール性脂肪肝と生活習慣病の関係血糖値の異常や糖尿病人間ドックで空腹時の血糖が 110 mg/dl 以上の受診者の約 50% さらに 126 mg/dl 以上の 68% が脂肪肝を有していたと報告されています脂質異常症非アルコール性脂肪肝における脂質異常症の合併頻度は約 50% 人間ドッグを対象とした過去の報告では高 LDL コレステロール血症を有する受診者の 38.5%( 正常者では 26.4%) 低 HDL コレステロール血症を有する受診者の 61.7%( 正常者では 27.3%) 高中性脂肪血症を有する受診者の 59.5%( 正常者では 22.8%) 高血圧高血圧の合併頻度は約 30-50% です非アルコール性脂肪性肝疾患は動脈硬化や心臓病のリスクであるとも報告されています

14 糖質も中性脂肪になることを知っていますか? 非アルコール性脂肪肝は特に糖質のとりすぎによって起こりやすい

15 CONTENTS Q3 脂肪肝が進行するとどうなるの?

16 脂肪肝が進行するとどうなるの? 脂肪肝脂肪性肝炎肝硬変肝がんへと進行することがありますアルコール性脂肪肝の場合は ASH へ飲酒を原因とするアルコール性脂肪肝の一部はアルコール性肝炎 (ASH: アッシュ ) へ進みます肝硬変の前段階とされていますそのまま暴飲を続けると肝硬変や一部は肝がんにつながる危険性があります非アルコール性脂肪肝は NASH になる人も肥満人口の増加に伴い非アルコール性脂肪肝になる人が増えています以前は非アルコール性脂肪肝は進行しないといわれていましたしかし飲酒の習慣がない人でも肝炎から肝硬変肝がんへ進むケースも存在することが分かってきましたこれを非アルコール性脂肪性肝炎 (NASH: ナッシュ ) といいます日本では 200~300 万人近くがすでに NASH になっていると言われており飽食の時代の肝臓病として懸念されています

17 脂肪肝を放置していると大阪大学研究情報 2016 脂肪肝の発症メカニズムを解明 3 非アルコール性脂肪肝炎 (Non-alcoholic steatohepatitis:nash)

18 脂肪肝には要注意! 非アルコール性脂肪肝 NAFLD 非アルコール性脂肪性肝炎 NASH 10~20% 脂肪肝単純性脂肪肝アルコール性脂肪肝アルコール性脂肪肝炎 ASH メタボリックシンドローム糖尿病高脂血症高血圧 5~20% 肝硬変炎症肝硬変線維化の進行肝がん

19 肝硬変の原因 B 型肝炎ウイルスアルコル性 20% その他 (NASH) 5% 5% C 型肝炎ウイルス感染 70%

20 CONTENTS Q4 脂肪肝はどうやって調べるの?

21 脂肪肝はどうやって調べるの? 画像検査では写真のように脂肪の部分が白っぽく見えます血液検査では ALT(GPT) AST(GOT) の値が 50~100 前後に上昇する場合が多く γ-gtp やコリンエステラーゼなども高くなりますただし血液検査で異常が見られなくても画像検査によって脂肪肝が認められることもあります血液検査と画像検査で調べます CT, 超音波などの画像検査と一般的な検診による血液検査とを合わせて診断します

22 AST ALT γ-gtp の関係をチェック! 肝臓の検査値の特徴 ALT(GPT)>AST(GOT) γ-gtpは軽度の上昇 (100IU/L 前後 ). 疑われる病態非アルコール性脂肪肝 ( 脂質糖質のとりすぎの可能性 ) AST/ALT 比が 1.0 以下で ALT 優位肝臓の検査値の特徴 AST(GOT)>ALT(GPT) γ-gtpは高度の上昇 (200IU/L 以上 ). 疑われる病態アルコール性脂肪肝 ( お酒の飲みすぎの可能性 ) AST/ALT 比が 1.0 以上となり AST 優位

23 画像検査ではどうやって見えるの? 1 超音波検査の場合脂肪肝正常肝肝臓腎臓脾臓肝臓腎臓脾臓

24 画像検査ではどうやって見えるの? 正常 2CT 検査の場合脂肪肝

25 非アルコール性脂肪性肝炎 (NASH) とは? 非アルコール性脂肪肝 NAFLD 脂肪肝単純性脂肪肝非アルコール性脂肪性肝炎 ASH NASH 10~20% アルコール性脂肪肝アルコール性脂肪肝炎メタボリックシンドローム糖尿病高脂血症高血圧 5~20% 肝硬変炎症肝硬変線維化の進行肝がん

26 NASH とは? アルコール量 :20g/ 日以下非アルコール依存症患者 ( アルコール量 :20g/ 日以下 ) に生じる症候群多くは肥満糖尿病高脂血症を呈する病因はほとんどわかっていないアルコール性肝炎と組織学的に鑑別できない肝障害脂肪の蓄積 ( 中性脂肪の蓄積 ) 炎症線維症を認める確定診断には肝生検

型コラーゲン 7S) が高い 4 インスリン抵抗性指数 ( 空腹時血糖空腹時インスリン 405) が 2.

27 非アルコール性脂肪性肝炎 (NASH) の診断良性の脂肪肝ではなく NASH( ナッシュ ) を疑うような血液検査の内容 1 血小板が少ない 2 体内貯蔵鉄量の指標である血清フェリチンが高い 3 肝線維化マーカー ( ヒアルロン酸 Ⅳ 型コラーゲン 7S) が高い 4 インスリン抵抗性指数 ( 空腹時血糖空腹時インスリン 405) が 2.5 以上 5 ALT(GPT) が AST(GOT) よりも高い上記のような検査結果で NASH の可能性が高いといえますが確定診断には至りません

28 非アルコール性脂肪性肝炎 (NASH) の診断肝臓の生検は必須です具体的には肝生検とは 1 皮膚の上から注射針を刺します 2 肝臓から極微量 ( 約 100mg) の肝細胞を取り出します 3 さまざまな検査が必要のため入院して行います診断のために肝臓の組織をとって病理検査を行いますこれによって単純性脂肪肝( 良性疾患 ) との鑑別だけでなく脂肪や炎症さらに線維化の進行具合 ( 肝硬変にどれくらい近づいているか ) が分かります

29 肝生検による組織学的診断

30 NASH の肝生検像正常肝脂肪肝 NASH HE 染色 : Hematoxilin-Eosin 染色

最も頻度の高い慢性肝疾患となることが試算されています悪い性格の脂肪肝はひどくなると非アルコール性脂肪性肝炎 (NASH)

31 本日のまとめあなたは安全? 危険? わが国における非アルコール性脂肪肝 (NAFLD) の罹患者数は 1000 万人以上と推定されており将来的に最も頻度の高い慢性肝疾患となることが試算されています悪い性格の脂肪肝はひどくなると非アルコール性脂肪性肝炎 (NASH) になることがわかっています非アルコール性脂肪性肝炎 (NASH) の 50% 以上はメタボリックシンドロームといわれています脂肪肝を決して軽く見ず健康診断の結果脂肪肝ありと診断された方は肝機能検査を定期的にチェックすることをお勧めします

32 C 型肝炎の治療薬について ~ インターフェロンフリー治療を中心に ~ 2017/10/26 肝臓病教室薬剤科八代智江

33 C 型肝炎とは C 型肝炎ウイルス (HCV) の感染 ( 血液感染 ) が原因自覚症状がほとんどない感染すると約 70% は慢性化し慢性化すると肝臓の繊維化が起こり肝硬変や肝細胞癌へ進展する肝臓がんの成因 B 型かつ C 型 B 型肝炎その他 C 型肝炎 1) 日本肝臓学会 : 肝がん白書, 平成 11 年度 2) 国立がんセンターがん対策情報センター : 人口動態統計によるがん死亡データ (1958~2005 年 ) より改変

34 日本における C 型肝炎ウイルス感染者の現状日本において C 型肝炎ウイルスに感染しておりかつ治療を受けていない患者さんは約 120 万人にのぼると推定されます人ギリアドサイエンシズ資料日本肝臓学会.C 型肝炎治療ガイドライン ( 第 3.2 版 ) 平成 23 年患者調査

35 C 型肝炎の治療ワクチンや予防薬はない抗ウイルス治療 C 型肝炎ウイルスを体の中から排除するインターフェロン + 飲み薬併用療法 : 体内で C 型肝炎ウイルスを排除する物質を作らせ免疫反応を強めるインターフェロン注射薬と飲み薬を組み合わせて治療するインターフェロンフリー療法 : 飲み薬のみで治療する肝庇護療法肝炎の悪化を抑制し肝臓を保護する

36 日本におけるジェノタイプの内訳 2a 20% 2b 10% 1b 70% ジェノタイプ 1a 1b: セログループ 1 型ジェノタイプ 2a 2b: セログループ 2 型ギリアドサイエンシズ資料日本肝臓学会. 慢性肝炎肝硬変の診療ガイド 2013( 文光堂 ) より作図

37 SVR (%) 型これまでの動向 IFN 単独 IFN + リバビリン PEG-IFN +リバビリン (= ペグリバ ) テラプレビル + ペグリバ 1992 年 2001 年 2004 年 2011 年シメプレビル + ペグリバ 2013 年ダクラタスビル + アスナプレビル 2014 年ソホスブビル + レジパスビル 2015 年オムビタスビル + パリタプレビル + リトナビルエルバスビル + グラゾプレビル 2016 年ダクラタスビル + アスナプレビル + ベクラブビル 2017 年ブリストルマイヤーズ資料より作図 1) 竹原徹郎. 化学療法の領域.2012;28(S-1):216より改変 2) テラビックインタビューフォームより作図 3) ソブリアード製品情報概要より作図 4) 肝臓学会ガイドラインより作図

38 インターフェロンフリー治療治療歴なしの場合セログループ1( ジェノタイプ1) 1 ハーボニー 2 ヴィキラックス 3 ジメンシー 4 エレルサ + グラジナ直接作用型抗ウイルス薬が中心 5 ダクルインザ + スンベプラなどセログループ2( ジェノタイプ2) 1 ソバルディ + レベトール or コペガス 2 ヴィキラックス + レベトールなど C 型肝炎治療ガイドラインより引用一部改変 H 時点

39 セログループ 1 型 1 ソホスブビル + レジパスビル 1 日 1 回 1 錠 12 週間ハーボニー配合錠 2 種類の薬物を1 錠に配合高い有効率薬剤耐性ウイルスにも高い有効率高度腎機能障害の方は治療できない副作用 : 心機能低下腎機能低下かゆみ吐き気など高血圧糖尿病高齢者には注意

40 セログループ 1 型 2 オムビタスビル + パリタプレビル + リトナビルヴィキラックス配合錠 1 日 1 回 2 錠 12 週間 3 種類の薬物を1 錠に配合薬剤耐性ウイルスには効きにくい心臓系の副作用が少ない薬の相互作用が多い ( 高血圧の薬高コレステロールの薬睡眠薬など ) 副作用 : 体液貯留腎障害頭痛吐き気の上昇など

41 セログループ 1 型 3 ダクラタスビル + アスナプレビル + ベクラブビルジメンシー配合錠 1 日 2 回 1 回 2 錠 12 週間 3 種類の薬物を1 錠に配合薬剤耐性ウイルスの有無を問わず使用可能毎週の肝機能検査が必要薬の相互作用が多い副作用 : 肝機能障害発熱頭痛倦怠感など

配合剤の薬価と大きさについてハーボニー配合錠ヴィキラックス配合錠ジメンシー配合錠

42 配合剤の薬価と大きさについてハーボニー配合錠ヴィキラックス配合錠ジメンシー配合錠主成分レジパスビルソホスブビルオムビタスビルパリタプレビルリトナビルダクラタスビルアスナプレビルベクラブビル薬価 (1 日 ) 大きさ約 55,000 円約 46,000 円約 46,000 円長径 20mm 短径 10mm 厚さ 6.6mm 重さ 1030mg 長径 18.8mm 短径 10.0mm 厚さ 7.7mm 重さ 1116mg 長径 15.3mm 短径 7.2mm 厚さ 5.6mm 重さ 527.5mg

43 セログループ 1 型 4 エルバスビル + グラゾプレビルエレルサ錠 1 日 1 回 1 錠 1 日 1 回 2 錠 12 週間グラジナ錠薬剤耐性ウイルスの有無によらず使用できる慢性腎臓病の方にも使用できる副作用として肝機能障害頭痛倦怠感

44 セログループ1 型 5ダクラタスビル+アスナプレビルダクルインザ錠スンベプラカプセル 1 日 1 回 1 錠 1 日 2 回 1 回 1Cp 24 週間薬剤耐性ウイルスには効きにくい薬物相互作用が多い副作用 : 肝機能障害間質性肺炎頭痛など

45 セログループ 2 型 1 ソホスブビル + リバビリンソバルディ錠 or 1 日 1 回 1 錠 1 日 2 回 12 週間コペガス錠 o レベトールカプセル前治療歴の有無にかかわらず高い有効率投与開始前にHb 量が12g/dL 以上であることを確認する中等度の腎機能障害の方は治療できない薬の飲み合わせの問題が少ない副作用 : 貧血頭痛など

46 セログループ 2 型 2 オムビタスビル + パリタプレビル + リトナビル + リバビリンヴィキラックス配合錠レベトールカプセル 1 日 1 回 2 錠 1 日 2 回 16 週間前治療歴があると有効率が約 76% と低い比較的腎機能障害のある方でも使いやすい肝硬変でないことを確認する投与開始前にHb 量が12g/dL 以上であることを確認する薬の相互作用が多い副作用 : 体液貯留肝機能障害貧血など

47 インターフェロンフリー治療薬の注意点薬剤耐性ウイルスの問題が完全には解決されていない副作用や薬の相互作用などの注意点はさまざま一緒に飲めない薬がある服用前には必ず医療機関に今飲んでいるお薬を伝える用法通りに正しく服用し飲み切ることが大切! 飲み忘れたときの対処も把握しておく

48 ご清聴ありがとうございました

要旨平成 30 年 2 月 21 日新潟県福祉保健部インターフェロンフリー治療に係る診断書を作成する際の注意事項インターフェロンフリー治療の助成対象は HCV-RNA 陽性の C 型慢性肝炎又は Child-Pugh 分類 A の C 型代償性肝硬変で肝がんの合併のない患者です助成対象とな

要旨平成 30 年 2 月 21 日新潟県福祉保健部インターフェロンフリー治療に係る診断書を作成する際の注意事項インターフェロンフリー治療の助成対象は HCV-RNA 陽性の C 型慢性肝炎又は Child-Pugh 分類 A の C 型代償性肝硬変で肝がんの合併のない患者です助成対象とな要旨平成 30 年 2 月 21 日新潟県福祉保健部インターフェロンフリー治療に係る診断書を作成する際の注意事項インターフェロンフリー治療の助成対象は HCV-RNA 陽性の C 型慢性肝炎又は Child-Pugh 分類 A の C 型代償性肝硬変で肝がんの合併のない患者です助成対象となる薬剤セログループ ( ジェノタイプ ) 診断名治療期間は以下のとおりです薬剤名セログループ (