Microsoft Word - fn_youkou.doc

Transcription

1 鹿屋市特定不妊治療費助成事業実施要綱 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は 不妊治療を受けている夫婦に対し その不妊治療のうち 体外受精及び顕微授精 ( 以下 特定不妊治療 という ) に要する費用の一部を助成することにより 安心して子供を生み育てることのできる環境づくりを推進するとともに その経済的負担の軽減を図り もって少子化対策に努めることを目的とする ( 助成対象者 ) 第 2 条助成を受けることができる夫婦は 次の要件を満たすものとする (1) 特定不妊治療を受けた法律上の婚姻をしている夫婦であること (2) 夫又は妻のいずれか一方若しくは両方が 鹿屋市に1 年以上住所を有している夫婦であること (3) 夫及び妻の前年の所得 (1 月から5 月までの申請については 前々年の所得 ) の合計額が730 万円未満であること (4) 市税等を滞納していない夫婦であること ( 対象となる治療等 ) 第 3 条この事業で対象とする不妊治療は 配偶者間で行う医療保険が適用されない特定不妊治療 ( 医師の判断に基づき やむを得ず治療を中断した場合についても助成の対象とする ) とする また 医療機関は 県が助成対象となる不妊治療を行う医療機関として指定している医療機関とする 2 次に掲げる治療法は 助成の対象としない (1) 夫婦以外の第三者からの精子 卵子又は胚の提供による不妊治療 (2) 代理母 ( 妻が卵巣又は子宮を摘出したことなどにより 妻の卵子が使用できず かつ 妻が妊娠できない場合に 夫の精子を妻以外の第三者の子宮に医学的な方法で注入して 当該第三者が妻の代わりに妊娠及び出産するもの ) (3) 借り腹 ( 夫婦の精子と卵子は使用できるが 子宮摘出等により 妻が妊娠できない場合に 夫の精子と妻の卵子を体外受精して得た胚を妻以外の第三者の子宮に注入して 当該第三者が妻の代わりに妊娠及び出産するもの ) (4) 市税等を滞納していない夫婦であること ( 助成金の額等 )

2 第 4 条助成金の額は 特定不妊治療に要した費用 ( 食事代等の直接治療に関係のない費用を除く ) から県の助成金を控除した額とする 2 助成金は 特定不妊治療に要した費用に対して 1 年度 ( 申請のあった日の属する年度 ) 当たり10 万円を限度に通算 5 年間助成する ただし 他の市町村 ( 政令市及び中核市を除く ) から既に助成を受けている場合は その助成年数を通算年数から控除するものとする ( 助成の申請 ) 第 5 条助成を受けようとする夫婦は 特定不妊治療費助成事業申請書 ( 別記第 1 号様式 以下 申請書 という ) に特定不妊治療費助成事業受診等証明書 ( 別記第 2 号様式 ) その他必要な書類を添付して 1 回の治療終了ごとに治療終了後 1 年以内に市長に提出しなければならない ( 交付の決定等 ) 第 6 条市長は 申請書を受理したときは これを審査し かつ 特定不妊治療費助成事業個人台帳 ( 別記第 3 号様式 ) に登載し 助成金の交付の可否の決定を行うものとする 2 市長は 前項の規定により助成金の交付の可否の決定を行ったときは その旨を特定不妊治療費助成金交付決定通知書 ( 別記第 4 号様式 ) 又は特定不妊治療費助成金交付却下決定通知書 ( 別記第 5 号様式 ) により通知するものとする ( 助成金の請求 ) 第 7 条前条第 2 項の規定により特定不妊治療費助成金交付決定通知を受けた助成対象者は 決定した助成金額を特定不妊治療費助成金請求書 ( 別記第 6 号様式 ) により市長に請求するものとする ( その他 ) 第 8 条この要綱に定めるもののほか 必要な事項は 市長が別に定める 附則この要綱は 平成 19 年 4 月 1 日から施行する 附則 ( 平成 20 年 3 月 25 日告示 48 号 ) この要綱は 平成 20 年 4 月 1 日から施行する 附則 ( 平成 21 年 3 月 23 日告示号 ) この要綱は 平成 21 年 4 月 1 日から施行する

3 別記 第 1 号様式 ( 第 5 条関係 ) 特定不妊治療費助成事業申請書年月日鹿屋市長様申請者住所氏名印鹿屋市特定不妊治療費助成事業実施要綱第 5 条の規定により 関係書類を添えて下記のとおり不妊治療費の助成を申請します 記 ( フリガナ ) ( ) ( ) 氏名夫妻生年月日年月日 ( 歳 ) 年月日 ( 歳 ) 住所 電話番号夫婦の住所 が異なる場合 電話番号過去の 本市で助成を受けた回数 ( 回 ) 助成実績 他の市町村で過去に助成を受けた回数 ( 回 ) 給付を受けようとする助成金の額円 夫婦の住所が異なる場合とは 単身赴任等で夫と妻が異なる場所に住所を有する場合をいう 同意書 本申請の審査において 夫婦の市税 国民健康保険税 市営住宅の住宅使用料及び保育所の保育料の収納状況を閲覧することに同意します 氏名夫印妻印 ( 市記載欄 ) 申請受理 ( 承認 不承認 ) 年月日年月日決定年月日受給者番号過去の助成回数 算定額 審査 年月日 費用額 (A) 円 県助成金額 (B) 円 助成金対象額 (A-B) 円 助成金額 円 住民票定住日 ( 年 月 日 ) 適 不適 市税 適 不適 ( ) 国民健康保険税 適 不適 ( ) 住宅使用料 適 不適 ( ) 保育料 適 不適 ( )

4 ( 裏面 ) ( 添付書類 ) 1 特定不妊治療費助成事業受診等証明書 ( 別記第 2 号様式 ) 2 法律上の婚姻をしている夫婦であることを証明できる書類 (1) 夫婦同一世帯住民票謄本 ( 続柄の記載のあるもの ) (2) 夫婦別世帯夫及び妻の住民票抄本と戸籍謄本 (3) 外国籍を有する者がいる世帯外国人登録原票記載事項証明書 3 夫及び妻の所得額を証明する市町村の発行する所得証明書等 4 県の承認決定通知書がある方は その写し及び治療に要した領収書の写し (1 ~3は 不要 )

5 第 2 号様式 ( 第 5 条関係 ) 受給者番号 医療機関発行の領収書添付箇所 ( 裏面添付又は別添可 ) 特定不妊治療費助成事業受診等証明書 下記の者については 特定不妊治療以外の治療法によっては妊娠の見込みがないか 又は極めて少ないと思われるため 特定不妊治療を実施し これに係る医療費を下記のとおり徴収したことを証明します 年月日医療機関の名称及び所在地主治医氏名印 医療機関記入欄 ( 主治医が記入すること ) ( フリガナ ) ( ) ( ) 受診者氏名夫妻受診者年月日 ( 歳 ) 年月日 ( 歳 ) 生年月日 当該患者が過去に行った不妊治療について該当箇所に記入してください タイミング療法 < 実施 ( 回 ) 未実施 > 排卵誘発法 < 実施 ( 回 ) 未実施 > 人工授精 < 実施 ( 回 ) 未実施 > 体外受精 < 実施 ( 回 ) 未実施 > 顕微授精 < 実施 ( 回 ) 未実施 > 手術療法 < 実施 未実施 >( 手術方法 ) その他 < > 特定不妊治療を必要とした理由について記入してください 今回の治療方法今回の治療期間 (1 体外受精 2 顕微授精 ) 該当する番号に を付けてください 年月日 ~ 年月日 今回の治療内容について記入してください 領収年月日 年 月 日 ~ 年 月 日 領収金額 円 治療を中断した場合は その経過についても記入してください

6 第 3 号様式 ( 第 6 条関係 ) 受給者番号 特定不妊治療費助成事業個人台帳 フリガナ 夫の氏名フリガナ 妻の氏名住所 ( 1) 住所 ( 2) 申請者氏名 生年月日 年 月 日 年 月 日 電話番号 ( ) 電話番号 ( ) 年度 申請書受理年月日 承認 不承認年月日 申 請 額 決 定 額 不妊治療実施医療機関名 備 考 1 夫婦の住所を記入する 2 夫婦の住所が異なる場合に記入する ( 住所が異なる場合とは 単身赴任等で夫と妻が異にする場所に住所を有する場合をいう )

7 第 4 号様式 ( 第 6 条関係 ) 第 号 年月日 様 鹿屋市長 印 特定不妊治療費助成金交付決定通知書 年 月 日付けで申請のありました鹿屋市特定不妊治療費助成事業 実施要綱による特定不妊治療費助成金については 下記のとおり交付決定しました ので通知します つきましては 特定不妊治療費助成金請求書を 年 月 日までに提 出してください 記 1 受給者番号 2 助成することとした額 金 円 3 助成対象年度 年度

8 第 5 号様式 ( 第 6 条関係 ) 第 号 年月日 様 鹿屋市長 印 特定不妊治療費助成金交付却下決定通知書 年月日付けで申請のありました鹿屋市特定不妊治療費助成事業実施要綱による特定不妊治療費助成金交付については 下記の理由により却下することに決定しましたので通知します 記 ( 却下の理由 ) ( 教示 ) この処分に不服があるときは 行政不服審査法 ( 昭和 37 年法律第 160 号 ) の定めるところにより この通知を受けた日の翌日から起算して 60 日以内に鹿屋市長に対して異議申立てをし 又は行政事件訴訟法 ( 昭和 37 年法律第 139 号 ) の定めるところにより この通知を受けた日の翌日から起算して 6か月以内に鹿屋市を被告として ( 訴訟において鹿屋市を代表する者は 鹿屋市長となります ) 処分の取消しの訴えを提起することができます ただし 異議申立てをした場合には 処分の取消しの訴えは その異議申立てに対する決定の通知を受けた日の翌日から起算して6か月以内に提起しなければなりません

9 第 6 号様式 ( 第 7 条関係 ) 特定不妊治療費助成金請求書 年月日 鹿屋市長 様 申請者住所 氏名 印 電話番号 ( ) 年月日付け第号で承認決定通知のあった特定不妊治療費助成金を給付くださるよう 鹿屋市特定不妊治療費助成事業実施要綱第 7 条第 1 項の規定により請求します 記 1 請求額金円 2 振込先 金融機関名 銀行 農協信用金庫 本店 支店出張所 支所 預金種別 普通 当座 口座番号 フリガナ口座名義人 口座名義人名は 申請者氏名と一致すること 受給者番号 ( 市役所で記載 )

10