事例 3: 所得区分の記載 (C: 低所得者 ) がある特定疾患医療受給者証を提示した場合 入院 診療報酬明細書都道府医コード 社 国 単独 本入 併 3 六入平成 年 5 月分科 公 4 退職 保険者番号 6 公負担者番号 公負担者番号 公負担医療の受給者番号 公負担医療の受給者番号

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1 事例 : 所得区分の記載がない特定疾患医療受給者証のみを提示した場合 入院 診療報酬明細書都道府医コード 社 国 単独 本入 併 3 六入平成 年 5 月分科 公 4 退職 保険者番号 6 公負担者番号 公負担者番号 公負担医療の受給者番号 公負担医療の受給者番号 氏名 の所在地及び 男 女 明 大 3 昭 4 平 50.. 生 名称 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 傷 () () 年 月 転治ゆ死亡中止診 療険療 () 特記事項への記載はしない () 年月公 病 開 実 (3) 始公 98,65 減額割 ( 円 ) 免除 支払猶予険 養険 食事 公公回円 円円の生活 給 療 公 点 点 円養公 回 円 円 円 事例 : 所得区分の記載 (C: 低所得者 ) がある特定疾患医療受給者証を提示した場合 外来 診療報酬明細書都道府医コード 社 国 単独 本外 8 高外ー ( 医科入院外 ) 県番号医 併 4 六外平成 年 5 月分科 公 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 保険者給 付 6 割番号 公負担者番 5660 号 公負担者番号 公負担医療の受給者番号 公負担医療の受給者番号 合 特 記 事 項保険医 氏 の所在 特定疾患にかかる自己負担限度額,50 円名 9 低所地及び 男 女 明 大 3 昭 4 平 50.. 生 名称 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転治ゆ死亡中止診 特定疾患医療受給者証に療険療 () () 年月公病 A: 上位所得者 B: 一般 C: 低所得者 の開実 (3) 記載がある場合は 特記事項に 7 上位 8 一般 9 低所 と記載 始公名帰数 請 求 点 決 定 点 一部負担金額 円 養険 5,000 減額割 ( 円 ) 免除 支払猶予 公点 点円の,50 給 公 点 点 円 高額療養円 公負担点数点 公負担点数点

2 事例 3: 所得区分の記載 (C: 低所得者 ) がある特定疾患医療受給者証を提示した場合 入院 診療報酬明細書都道府医コード 社 国 単独 本入 併 3 六入平成 年 5 月分科 公 4 退職 保険者番号 6 公負担者番号 公負担者番号 公負担医療の受給者番号 公負担医療の受給者番号 氏の所在名 9 低所地及び 男 女 明 大 3 昭 4 平 50.. 生 名称 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 傷 () () 年月転治ゆ死亡中止診特定疾患医療受給者証に療険療 () A: 上位所得者 B: 一般 C: 低所得者 の () 年月公病開実 (3) 記載がある場合は 特記事項に 7 上位 8 一般 9 低所 と記載 始公 (35,400) 険食養 98,65 70,800 事減額割 ( 円 ) 免除 支払猶予 険の公 (35,400)= 生公回低所得者の35,400 円円 円円 活療給 6,785 70,800=35,400 円 ( 公負担額 )+35,400 円 ( 窓口徴収額 ) 養公点 点円公回円 円円 事例 4: 後期高齢医療被保険者証記載割合 3 割 及び所得区分の記載がない特定疾患医療受給者証を提示した場合 入院 診療報酬明細書都道府医コード 社 国 単独 本入 併 3 六入平成 年 5 月分科 公 4 退職 保険者番号 公負担者番号 公負担者番号 公負担医療の受給者番号 公負担医療の受給者番号 氏の所在 特定疾患にかかる自己負担限度額 3,00 円名 7 上位地及び 男 女 明 大 3 昭 4 平 5.. 生 名称 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 傷 () () 年 月 転治ゆ死亡中止診 療険後期高齢者医療被保険者証より療 () () 年月公病現役並み所得者の確認ができる場合は 開実 (3) 特記事項に 7 上位 を記載 (8,430)=80,00+(40, ,000) 0.0 始公,430=58,330 円 ( 公負担額 )+53,00 円 ( 窓口徴収額 ) (8,430) 食養険 50,000,430 減額割 ( 円 ) 免除 支払猶予事険 の公生公回円 円円活 40,000 3,00 療給 養公点 点円公回円 円円

3 事例 5: 所得区分の記載がない特定疾患医療受給者証及び限度額適用 標準負担減額認定証より低所得者 Ⅱ と確認できる場合 入院 診療報酬明細書都道府医コード 社 国 単独 本入 併 3 六入平成 年 5 月分科 公 4 退職 保険者番号 6 公負担者番号 公負担者番号 公負担医療の受給者番号 公負担医療の受給者番号 氏の所在名 9 低所地及び 男 女 明 大 3 昭 4 平 3.. 生 名称 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 限度額適用 標準負担額減額認定証より低所得者と確認ができる場合は 特記事項に 9 低所 と記載 特定疾患にかかる自己負担限度額 4,500 円 高額療養円 公負担点数点 9 7 基準円 回 公負担点数点 食事 生活 高齢受給者低所得者 Ⅱ 特別円 回基準 ( 生 ) 円 回 食堂円 特別 ( 生 ) 円 回環境円 減 免 猶 Ⅰ Ⅱ 3 月超 (4,600) 険食養 50,000 34,600 事減額割 ( 円 ) 免除 支払猶予険 の公生 (4,600)= 公回低所得者 Ⅱの4,600 円 円円円 活療給 40,000 4,500 養 34,600=0,00 円 ( 公負担額 )+4,500 円 ( 窓口徴収額 ) 公点 点円公回円 円円 事例 6: 所得区分の記載 (B: 一般 ) がある特定疾患医療受給者証を提示及び月途中で 75 歳に到達し後期高齢者医療に変わる場合 入院 診療報酬明細書都道府医コード 社 国 保険者番号 6 公負担者番号 公負担者番号 単独 本入 併 3 六入平成 年 5 月分科 公 4 退職 給 付高齢受給者一般割 公負担合医療の受 給者番号 公負担医療の受給者番号 氏の所在 特定疾患にかかる自己負担限度額 8,500 円名 8 一般地及び 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 名称 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 診保傷 () () 年月転治ゆ死亡中止診 4 5 月 4 までの国保分の療険療 () () 年月公病請求事例開実 (3) 始公 (,00) 40,000,00 険 食養険事 公公回円 円円の生 (,00) 活は75 歳到達月なので44,400 円の/の,00 円 8,500 給 療 公点 点円養,00=3,700 公回円 ( 公負担額円 )+8,500 円 ( 窓口徴収額円 ) 円

4 事例 7: 所得区分の記載 (B: 一般 ) がある特定疾患医療受給者証を提示した場合 外来 診療報酬明細書都道府医コード 社 国 単独 本外 8 高外ー ( 医科入院外 ) 県番号医 併 4 六外平成 年 5 月分科 公 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 保険者給 付 6 割番号高齢受給者一般 公負担者番 5660 号 公負担者番号 公負担医療の受給者番号 公負担医療の受給者番号 合 特 記 事 項保険医 氏 の所在 特定疾患にかかる自己負担限度額,50 円名 8 一般地及び 男 女 明 大 3 昭 4 平 50.. 生 名称 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 傷 () () 年 月 転治ゆ死亡中止診 特定疾患医療受給者証に療険療 () () 年月公病 A: 上位所得者 B: 一般 C: 低所得者 の開実 (3) 記載がある場合は 特記事項に 7 上位 8 一般 9 低所 と記載 始公名帰数 年 3 月までは 割負担のため 請求点 決定点一部負担金額円窓口徴収額は,50 円となる 養険,50 減額割 ( 円 ) 免除 支払猶予 公点 点円の,50 給 公 点 点 円 高額療養円 公負担点数点 公負担点数点 事例 8: 所得区分の記載 (C: 低所得者 ) がある特定疾患医療受給者証を提示した場合で 43 併用分 入院 診療報酬明細書都道府医コード 社 国 単独 本入 併 3 六入平成 年 5 月分科 公 4 退職 保険者番号 6 公負担者番号 公負担者番号 公負担医療の受給者番号 公負担医療の受給者番号 氏の所在名 9 低所地及び 男 女 明 大 3 昭 4 平 50.. 生 名称 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 傷 () () 年月転治ゆ死亡中止診特定疾患医療受給者証に療険療 () A: 上位所得者 B: 一般 C: 低所得者 の () 年月公病開実 (3) 記載がある場合は 特記事項に 7 上位 8 一般 9 低所 と記載 始公 (35,400) 険食養 98,65 70,800 事減額割 ( 円 ) 免除 支払猶予 険の公生 (35,400) 公回は6, =80,355 円 円 >35,400 円円円活よって 公負担額は 35,400 円療給 6,785 養公点 点円 70,800=35,400 公回円 (5 公負担額円 )+35,400 円 (43 円福祉負担額円 ) 7,866

5 事例 9: 所得区分の記載 (C: 低所得者 ) がある特定疾患医療受給者証を提示した場合で 4( 割 ) 併用 入院 診療報酬明細書都道府医コード 社 国 単独 本入 併 3 六入平成 年 5 月分科 公 4 退職 保険者番号 6 公負担者番号 公負担者番号 公負担医療の受給者番号 公負担医療の受給者番号 氏の所在 特定疾患にかかる自己負担限度額 4,500 円名 9 低所地及び 男 女 明 大 3 昭 4 平 6.. 生 名称 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 傷 () () 年月転治ゆ死亡中止診特定疾患医療受給者証に療険療 () A: 上位所得者 B: 一般 C: 低所得者 の () 年月公病開実 (3) 記載がある場合は 特記事項に 7 上位 8 一般 9 低所 と記載 始公 険食養事 4,480 減額割 ( 円 ) 免除 支払猶予 険の公生公第二公が回 4の場合は 円 活療窓口徴収額を記載する 給 4,500 養 円 円 公 点 点 円 公 回 円 円 円 4,480 事例 0: 所得区分の記載 (B: 一般 ) がある特定疾患医療受給者証を提示及び多数該当の場合 入院 診療報酬明細書都道府医コード 社 国 単独 本入 併 3 六入平成 年 5 月分科 公 4 退職 保険者番号 6 公負担者番号 公負担者番号 5660 公負担医療の受給者番号 公負担医療の受給者番号 氏の所在 特定疾患にかかる自己負担限度額,000 円名 3 多一地及び 男 女 明 大 3 昭 4 平 50.. 生 名称 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 診保傷 () 特定疾患医療受給者証に () 年月転治ゆ死亡中止診 A: 上位所得者 B: 一般 C: 低所得者 の記載があり療険療 () () 年月公病自院における入院分で高額療養の支給が開実 (3) 直近 ヶ月間において 4ヶ月以上である場合 特記事項に 多上 3 多一 4 多低 と記載 始公名帰数 養険 食事減額割 ( 円 ) 免除 支払猶予 (44,400) 険は一般の多数該当なので 44,400 円 (44,400) 98,65 0,695 の公 生公 回 円 円 円 活療給 6,785,000 0,695=33,400 円 ( 公負担額 )+87,95 円 ( 窓口徴収額 ) 養公点 点円 87,95=80,00+(98, ,000) 0.0 公回円 円円

6 事例 : 所得区分の記載 (A: 上位 ) がある特定疾患医療受給者証を提示及び多数該当の場合で 43 併用 入院 診療報酬明細書都道府医コード 社 国 保険者番号 6 公負担者番号 公負担者番号 単独 本入 併 3 六入平成 年 5 月分科 公 4 退職 給 付高齢受給者割 公負担現役並み所得者合医療の受 給者番号 公負担医療の受給者番号 氏の所在 特定疾患にかかる自己負担限度額 3,00 円名 多上地及び 男 女 明 大 3 昭 4 平 50.. 生 名称 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 診保傷特定疾患医療受給者証に () () 年月転治ゆ死亡中止診 A: 上位所得者 B: 一般 C: 低所得者 の記載があり療険療 () () 年月公病自院における入院分で高額療養の支給が開実直近 (3) ヶ月間において 4ヶ月以上である場合 特記事項に 多上 3 多一 4 多低 と記載 始公名帰数 養険 食事減額割 ( 円 ) 免除 支払猶予 (44,400) 険は高齢受給者現役並み所得者の多数該当 44,400 円 (44,400) 98,65 05,97 の公 生公 回 円 円 円 活療給 6,785 3,00 養公点 点円 84,67=80,00+(7, ,000) 0.0 公回円 円円 7,866 05,97=,300 円 (5 公負担額 )+84,67 円 (43 福祉負担額 )

種別入外法別特記備考 事例 70 歳未満入院外 8* 事例 70 歳未満入院外 8* 0 事例 3 70 歳未満入院外 54 8* 8 区ウ 事例 4 70 歳未満入院外 8* 所得区分が 8 区ウ 事例 5 70 歳未満入院外 5 8* 事例 6 70 歳未満入院外 5 8* 0 事例 7 70

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