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1 関節リウマチ rheumatoid arthritis(ra) 4 班小島良太 小林茜 御領園祥子 是枝哲彦 権代竜郎 近藤紫帆 崔聡 坂達典 笹倉康照

2 関節リウマチとは 自己免疫疾患の一つ 主病変: 慢性的な関節炎 炎症の主座は滑膜 膠原病の中で最も頻度の高い疾患 男: 女 =1:4 好発年齢:20~60 歳代 ( 特に 30~50 歳代での発症が多い )

3 関節リウマチの発症機序 遺伝的要因 (HLA DR 多型など ) + 環境要因 ( 喫煙 細菌 ウイルス感染など ) T 細胞を中心とした自己免疫応答 関節滑膜における炎症 様々な病変 症状

4 関節リウマチの病態 関節炎初期炎症の憎悪 慢性化炎症末期 関節破壊

5 発表内容 1 関節リウマチの症状 2 関節リウマチの診断と病期分類 3 関節リウマチの治療

6 1 関節リウマチの症状

7 主な症状 Ⅰ. 関節症状 関節の腫脹 疼痛 朝のこわばり ( 初期 ) 関節破壊 関節硬直 ( 末期 ) Ⅱ. 関節外症状 Ⅲ. 全身症状 易疲労感 微熱 体重減少

8 関節症状 ( 初期 ) 主な症状 : 関節の腫脹 疼痛 朝のこわばり圧痛 熱感特徴 : 好発部位あり 左右対称に起こりやすい

9 関節症状 ( 末期 ) 主な症状 : 関節変形 大関節でも発症関節変形の例 ボタン穴変形 スワンネック変形 尺側変位 外反母趾 環軸関節亜脱臼

10 関節変形の例

11

12

13

14

15 関節外症状

16 シェーグレン症候群 (SjS) 自己免疫疾患 RA 患者の25~30% が合併 症状: 口腔内乾燥 乾燥性角結膜炎 耳下腺腫脹 発症過程: 腺におけるリンパ球浸潤 炎症による腺房破壊 分泌能低下

17 2 関節リウマチの診断と病期分類

18 現行の診断 ACR( 米国リウマチ学会 ) EULAR( 欧州リウマチ学会 ) の共同作業部会が策定したもの 2010ACR/EULAR による RA 分類基準

19 目的 ACR の 1987 年 RA 分類基準 目的は 確定診断された R A 患者と RA 以外の確実なリウマチ性疾患との識別 2010 年 RA 分類新基準 目的は RA 疾患早期に見られる 症状に基づいた診断 疾患後期の患者の確定診断には有効 疾患早期の患者の鑑別診断に有効

20 1987 年分類基準 次に示す 7 項目の内 4 項目を満足すれば RA と分類する *1~4 の項目については 6 週間以上継続しなければならない

21 基準項目 ACRの1987年RA分類基準 定義 1 朝のこわばり 少なくとも1時間以上持続 6週間以上続く 2 3か所以上の関節 炎 専門医による3関節領域以上の軟部組織の腫脹 関節液貯留 骨の過増殖のみでは不可 発症領域は両側PIP関節 MCP 関節 手 肘 膝 足 MTP関節の14関節領域であることが多 い 6週間以上続く 3 手の関節炎 手関節 MCP関節 PIP関節の少なくとも1ヶ所の腫脹 6週間以上続く 4 対称性関節炎 左右同じ部位が同時に罹患していること PIP関節 MCP関節 MTP関節については完全に対称でなくても可 6週間以上続く 5 リウマトイド結節 医師による骨突起部 伸展筋表面 傍関節部位の皮下結節の 確認 6 リウマトイド因子 血清リウマトイド因子陽性 正常人で5パーセント以下の陽性率 の測定法ならば どの方法でもよい 7 Ⅹ線所見の変化 手指 手関節の正面撮影で 罹患関節近傍の骨びらんや骨の 脱石灰化像を含む Ⅹ線所見変化 変形性関節症のみでは不 可

22 2010 年 ACR/EULAR 診断基準 診断基準は 2 段階からなる 第一段階 1. 少なくとも一か所以上の関節炎がある ( 関節腫脹 ) 2. 関節炎は他疾患では説明できない滑膜炎を有する 第二段階 新しく設定された診断基準 ( スコア化アルゴリズム ) によって判断

23 2010 年診断基準 * ただし 上記の 関節腫脹における他疾患との鑑別は専門医でなければ 難しい Ex.SLE, 強皮症 シェーグレン症候群 痛風 変形性関節症など

24 2010 年診断基準 次の 4 項目 A. 罹患関節 (0~5 点 ) B. 血清学的検査 (0~3 点 ) C. 急性期反応物質 (0~1 点 ) D. 症状の持続時間 (0~1 点 ) において 10 点中 6 点以上の場合 RA と診断する * ただし B,C の項目については一回以上の検査結果が必要

25 A. 罹患関節 大関節一か所大関節 2~10か所小関節 1~3か所 ( 大関節の罹患有無は問わない ) 小関節 4~10か所 ( 大関節の有無は問わない ) 0 点 1 点 2 点 3 点 11 か所以上 5 点 B. 血清学的検査 RF 陰性かつ ACPA 陰性 RF 低値陽性または ACPA 低値陽性 0 点 2 点 RF 高値陽性または ACPA 高値陽性 C. 急性期反応物質 CRP 正常かつ ESR 正常 CRP 異常または ESR 異常 0 点 1 点 D. 症状の持続時間 6 週未満 0 点 6 週以上 1 点

26 2010 年診断基準 ただし 先の表において次のような注意点が存在する * 罹患関節の項目について 遠位指節間関節 第一手根中手関節 第一中足趾節関節は除外 * 大関節 肩関節 肘関節 股関節 膝関節 足関節 * 小関節 中手指節関節 近位指節関節 第 2~5 中足趾節関節 親指指節間関節 手関節

27 大関節

28 2010 年診断基準 表の用語の説明 RF リウマトイド因子 ACPA 抗シトルリン化タンパク抗体 抗 CCP 抗体 CRP C 反応タンパク ESR 赤血球沈降速度

29 関節リウマチの病期分類 StageⅠ 初期 1,X 線写真上に骨破壊像はない 2,X 線学的オステオポローゼはあってもよい Stage Ⅱ 中等期 1,X 線学的に軽度の軟骨下骨の破壊伴う または伴わないオステオポローゼがある軽度の軟骨破壊はあってもよい 2, 関節運動は制限されてもよいが 関節変形はない 3, 関節周辺の筋萎縮がある 4, 結節および腱鞘炎のような関節外軟組織の病変はあってもよい Stage Ⅲ 高度 1, オステオポローゼの他にX 線学的に軟骨および骨の破壊がある 2, 亜脱臼 尺側変位 過伸展のような関節変形がある線維性あるいは骨性強直は伴わない 3, 強度の筋萎縮がある 4, 結節および腱鞘炎のような関節外軟組織の病変はあってもよい Stage Ⅳ 末期 1, 線維性あるいは骨性強直ある 2, それ以外はstageⅢの基準満たす

30 関節リウマチの機能障害度分類 Class Ⅰ 身体機能は完全で不自由なしに普通の仕事は全部できる Class Ⅱ 動作の際に 一か所あるいはそれ以上の関節に苦痛があったり 運動制限はあるものの 普通の生活なら何とかできる程度の機能 Class Ⅲ 普通の仕事とか自分の身の回りのことがごくわずかであるか あるいはほとんどできない程度の機能 Class Ⅳ 寝たきり あるいは車椅子に座ったきりで 身の回りのこともほとんど またはまったくできない程度の機能

31 寛解基準 (ACR/EULAR) 日常臨床における基準 以下のいずれかに該当する場合 寛解とみなす 1 以下の 3 項目を同時に満たす圧痛関節数 1 つ以下 腫脹関節数 1 つ以下 患者全般評価 1/10 以下 2CDAI 2.8 以下 CDAI = 圧痛関節数 + 腫脹関節数 + 患者による全般評価 + 医師による全般評価

32 寛解基準 (ACR/EULAR) 臨床試験における基準 以下のいずれかに該当する場合 寛解とみなす 1 以下の 4 項目を同時に満たす圧痛関節数 1 つ以下 腫脹関節数 1 つ以下 CRP 1 以下 患者全般評価 1/10 以下 2 SDAI 3.3 以下 SDAI = 圧痛関節数 + 腫脹関節数 + 患者による全般評価 + 医師による全般評価 + CRP

33 3 関節リウマチの治療

34 関節リウマチの治療 1. 基礎療法 2. 薬物療法 3. 外科療法 4. リハビリテーション

35 1. 基礎療法 患者 家族教育 安静 適度な運動 日常生活の工夫 など

36 2. 薬物療法 DMARDs( 疾患修飾性抗リウマチ薬 ) が中心 免疫機能に作用し疾患活動性を低下させる 免疫調節薬: サラゾスルファピリジン ブシラミン 免疫抑制薬: メトトレキサート プログラフ ミゾリビン 抗リウマチ生物学的製剤: <TNF 阻害薬 > インフリキシマブ アダリムマブ ゴリムマブ エタネルセプト <IL-6 受容体抗体 > トシリズマブ <CTLA4Ig> アバタセプト DMARDs 以外の薬剤 NSAIDs:COX-2 選択的阻害薬使用で副作用が軽減 ステロイド: 副作用のため必要最低限量の投与

37 以前 近年 ピラミッド方式 ステップアップ方式 抗リウマチ薬 DMARDs 中心の強力な薬剤 ステロイド 痛み止め (NSAIDs) 症状にあわせて減量または増量 まずは痛みの緩和 最初から関節破壊進行を抑える

38 3. 外科療法 滑膜切除術 関節形成術 関節固定術

39 滑膜切除術 薬物療法がある程度奏功しているが 炎症コントロールが不十分で日常生活に支障を来たす場合に適応 直視下術式と内視鏡下術式がある

40 関節形成術 関節破壊が進行しており施術により改善が見込める場合に適応 代表的なものに人工関節置換術

41 関節固定術 関節を固定したほうが日常動作を行いやすくなる可能性のある症例で適応 手根部の関節や足関節などに対して行われる

42 4. リハビリテーション 理学療法 ( 物理療法 運動療 法 ) 作業療法 装具療法

43 理学療法 物理療法 消炎 鎮痛 温熱療法 血流改善 水治 温泉 寒冷 電磁波 光線療法 運動療法 関節可動域および筋力の保持 改善 関節可動域訓練 等尺訓練 自動運動 他動運動

44 作業療法 日常生活動作 (ADL) 改善 ADL 訓練 QOL 向上 機能的作業訓練 家庭 職場復帰 趣味的作業療法

45 装具療法 固定 支持性補助 支持性補助装具 ADL 介助 補装具 変形予防 矯正 矯正装具

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