2018年チャレンジカップ2H耐久レースエントリー参加申込書/岡山国際サーキット

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1 希望競技番号 年月日提出競技番号領収 2018 年月日 クラス 2H 耐久参加申込書 第 1 第 2 耐久で混走のため 希望に添えない場合があります 受理書郵送先に をつけて下さい ( 一箇所 ) 本エントリー申込書に記載される個人情報は レース参加申し込み情報として大会主催者 ( シリーズ主催者含む ) に使用される その使用目的は 競技会に関わる各種情報の伝達および緊急時の連絡 JAF への報告 サーキット情報案内等であり 個人情報主体者の同意なしに第 3 者へ提供されることはない ( 公的機関より法令に基づく協力要請があった場合および事故等緊急時に医療機関等への情報提供は行う場合がある ) また 登録された個人情報の内容は 大会主催者にて適切に管理され漏洩 改ざん 消失 および目的外利用等の不正に対する予防が実施される C ドライバー登録は +10,800 必要です 私は 国際自動車連盟 (FIA) 国際モータースポーツ競技規則ならびにそれに準拠した日本自動車連盟 (JAF) 国内競技規則および本大会特別規則に従って 下記のとおり参加を申し込みます 参加申込 スター ( A トドドラライイババーー ) C ドライバー 参加車両 参加申込者 TEL - - JAF 競技参加者 J A F ( F I A ) 国内 国際年競技参加者許可証 No. で囲んで下さい 者許可証有効年 B ドライバー 生 TEL - - JAF 競技運転者許可証 J A F ( F I A ) 国内 A 国際 ( ) 年有効年競技運転者許可証 No. で囲んで下さい 生 TEL - - JAF 競技運転者許可証 J A F ( F I A ) 年 国内 A 国際 ( ) 生 TEL - - JAF 競技運転者許可証有効年 プログラムに記載する車名 型式 有効年 年式 競技運転者許可証 No. ライセンスありなし番号 ありなしライセンス番号 参加代表者氏名 参加代表者が大会当日不在の場合 必ず代理人氏名が必要となります ( 点 丸 括弧 スペースを含め 20 文字以内 半角処理はできません 20 文字以上は末尾から抹消となります ) 気筒容積 使用タイヤ B Cドライバーが未定の場合 T.B.N. と記入して下さい その場合 レース当日の参加確認までに登録料 5,400 を添えて確定登録を行って下さい なお 大会 14 日前までに確定登録を行った場合は 登録料は必要ありません BS DL YH MI その他 ( ) 近接ピット希望 ご希望に添えない場合があります ( 必ず参加している方を記入して下さい 場所指定は出来ません ) 参加クラス 参加者許可証を所持している方の氏名を記入して下さい で囲んで下さい J A F ( F I A ) 国内 A 国際 ( ) 年競技運転者許可証 No. で囲んで下さい あり なしライセンス番号 ( フルネーム ) チーム名 ( 略号不可 正確かつ丁寧に記入のこと ) ご連絡先及び受理書発送先が参加申込者又はドライバー以外の場合 記入をして下さい 連絡担当ご担当者名者 TEL - - 携帯 - - 裏面誓約書署名あり

2 参加に関する誓約書 大会組織委員会御中 私達は本競技会特別規則をはじめ FIA 国際モータースポーツ競技規則 JAF 国内競技規則など 本競技会に関わるモータースポーツ競技諸規則を承認し遵守致します また 競技運転者は参加した種目について標準能力を持ち 参加車両についてもコースまたはスピードに対して適性があり 競争が可能であることを申告致します 私達はモータースポーツが危険性を伴う競技であることを十分認識の上 自己の責任において誠実かつ適切に競技を遂行するとともに 本競技に関連して万一事故が発生し 私や私の関係者が被害を被ることがあっても 一般社団法人日本自動車連盟 (JAF) をはじめ競技関係者 ( 団体および個人 ) の方々に対していかなる責任も追求することは致しません 以上 誓約致します また 本大会でのドライバー競技車両ならびに参加関係者の肖像権 音声 写真映像肖像権 レース結果などの報道 放送 放映 記載 出版 電子メディア等に関する権限を主催者がもつ事を承諾致します なお 私の過失で岡山国際サーキットの所有にかかる施設 器財 車両などに損害を与えた場合は その損害について弁償致します また 本大会の参加申し込みに際して納入いたしましたエントリー料はいかなる理由があっても返済の請求は致しません 上記 すべての内容に同意し署名致します 参加申込者署名 2018 年月日 注意 : ドライバーが 20 歳未満の場合は その親または保護者の本誓約書についての副署名を必要とする Aドライバー署名 A ドライバー親権者署名 Bドライバー署名 B ドライバー親権者署名 Cドライバー署名 C ドライバー親権者署名 ピット要員登録申請書 / 加入済申告書 私達は本レースに参加するに当たり JAF 規定に従い すでにレースに有効なに加入していることを申告します 参加申込者署名 チームメンバー 氏名 ( 年齢 ) 加入済の種類 会社名 未加入 参加代表者 A ドライバー B ドライバー C ドライバー ピット責任者 1 ピットクルー 2 ピットクルー 3 ピットクルー 4 ピットクルー 5 ピットクルー 6 レースに有効なに未加入 または補償額が JAF 規定 ( ドライバー 900 万以上 / ピット要員 400 万以上 ) に満たない場合は 別途出場登録料が必要となりますのでご連絡下さい レース事務局 : ( 代表 ) motor-sports@okayama-international-circuit.jp

3 車両仕様書 改造申告書 受付 参加クラス 2018 年月日 2H 耐久レース 参加申込者氏名 Aドライバー Bドライバー Cドライバー 参加車両 車両名形式気筒容積 CC 車体番号 エンジン型式 下記項目を必ず記入する事 ツーリングカー フォーミュラカー 事項 変更 取付または除去 1 エンジン 製造メーカー 車体 ( 内側 ) 車体 ( 外側 ) 整流板 2 ミッション 形式製造メーカー 4 ドア 形式 5 ( ) 点式 3 フレーム 6 気筒 ホ ア mm ストローク mm 形式 7 バルブ 4 燃料タンク 製造メーカー 8 9 ピストンピストンリング 容量 ( 10 カムシャフト 5 重量 kg オイルクーラー燃料ポンプ 6 器 バラスト ( 有 無 ) メーカー 13 インジェクション 14 燃料タンク 容量 ( 点検実地日 参加車両は特別規則書の参加車両規定に 15 オイルキャッチタンク 容量 ( 合致しており改造範囲を越えないことを 16 ブレーキ サーボ 誓約致します ブレーキ重量 kg バラスト ( 有 無 ) 参加代表者署名 ホイールタイヤショックアブソーバーフロントサスペンション 車両製作責任者 ( コンストラクター ) 署名 リヤーサスペンションスタビライザートランスミッションデフのギア比 エンジンチューナー署名 ノンスリップデフ器 メーカー内容量 kg ロールバー製造メーカー車体番号 点検実地日 ホ ア mm ストローク mm 容量 裏面車載カメラ申請あり

4 技術委員検査用車両検査書 下記欄は記入しないで下さい 受付時間 検査終了時間 No. 項目備考チェック No. A B C 1 ヘルメット 24 2 HANS 25 3 レース用耐火炎スーツ 27 4 レース用耐火炎グローブ 28 6 レース用耐火炎バラクラバス 30 7 レース用耐火炎シューズ 31 車載カメラ有 無 燃料タンク参加者署名 No. 項目備考チェック No. 項目備考チェック 3 頭部および頸部の保護装置 (FHR システム ) ウインカーランプ ストップランプ 警告燈 前照燈 イグニッションスイッチの明示 サーキットブレーカーの明示 シートベルト ウインドドアの開閉装置 ロールバー 器 ( 内容量 有効期間 ) 燃料タンクの取付及び隔壁 ブリーザーパイプ オイルキャッチタンク 燃料保管用溶剤 : 器 5 26 トランスホ ンタ ー ( 自動計測装置 ) 取付 重量 5 レース用耐火炎ソックス 29 ロードクリアランス 飛散防止策 1 燃料装置種類 : 2 器溶剤 : 本数 : 油洩れ サスペンション マフラー タイヤ 燃料作業器具 燃料保管用携行缶 項目 ヘルメット ゴーグル 備考 車載カメラを搭載する場合 下記事項を確認の上ご署名下さい 4 車載カメラは 撮影した映像を個人的に使用する場合に 限って無償に搭載を許可されます 上記了解しました 耐火スーツ チェック 報道 商業目的に使用する場合は 別途大会主催者への 申請が必要となります 本件に違反した場合は 権利金支払い義務が発生します 要員装備 2 名分 バラクラバス 耐火グローブ ( 車載カメラ搭載の場合のみ ) 個数 : 本数 : 備 考

5 ドライバー共済会 ピットクルー出場登録申請書 JAF 国内競技規則自動車競技の組織に関する規定第 8 条に基づき レース参加する場合下記のに示すレースに有効なの付保が義務付けられます 満たない場合は加入をお願いいたします ドライバーはレースに有効な 900 万以上の傷害 (JMRC 共済含 ) が必要となります 有効なに加入されていない場合はドライバー共済申込の手続きが必要となります ピットクルーはレースに有効な 400 万以上の傷害が必要となります 有効なに加入されていない場合はピットクルー出場登録料が必要となります クラス Car 参加者名 ( 又はエントラント名 ) 申込日年月日 ドライバー 有効期間は ~ 翌年 3 月末日迄となります ( 例 :2016/4/1~2017/3/31 まで ) 生年月日年月日 年月日 年月日 JMRC 中国個人会員登録料 =5,200 / 名 ドライバー人数 名 5,200 小計 1 ピットクルー ピットクルー出場登録料 =1,150 / 名開催日程が複数日になる場合 ( 予選日と決勝日が分かれている場合 ) 登録人数 開催日数 1,150 となります 1 大会のみ有効となります 参加代表者 ピット責任者 1 ピット要員 2 ピット要員 3 ピット要員 4 ピット要員 5 ピット要員 6 氏名 生年月日 ピットクルー人数 名 日 1,150 小計 2 合計 1+2 申込方法 参加申込 ( 料金 ) と共に 本申請書と料金を添えて下記申込先まで郵送又は窓口に提出して下さい 参加申込先 お問い合わせ 岡山国際サーキット レース事務局 岡山県美作市滝宮 1210 TEL: FAX: