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えりかめいこ
5 years ago
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1 2013 年 7 月 6 日製鉄記念広畑病院市民講座ピロリ菌感染症が全員除菌対象に胃がんの撲滅をめざして第一歩! 製鉄記念広畑病院内科藤澤貴史 1

2 本日の内容ピロリ菌感染症についてピロリ菌について診断治療胃がん撲滅を目指した胃がん検診 2

3 ヘリコバクターピロリ菌 Helicobacter Pylori 胃内に棲息するらせん状のグラム陰性桿菌長さ2.5~5.0μm 4~8 本の鞭毛をもつ強力なウレアーゼ活性により高濃度アンモニアを産生し, 胃酸を中和する. H. pylori ウレアーゼ ( 尿素分解酵素 ) 尿素アンモニア胃酸を中和 3

4 4

5 ピロリ菌感染症 H. pylori 感染症は全身に影響を及ぼす感染症である! 萎縮性胃炎胃癌胃潰瘍蕁麻疹胃ポリープ H. pylori ITP 血小板減少症機能性ディスペプシア十二指腸潰瘍胃 MALT リンパ腫 5

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7 7

8 完全予防のためには,20 歳で全員検査, 全員除菌 8

9 ヘリコバクターピロリ菌 Helicobacter Pylori H. pylori 1982 年 Warren と Marshall により初めて胃粘膜から分離培養された年ノーベル生理学医学賞を受賞した. 微好気性グラム陰性らせん状桿菌 Barry J. Marshall J. Robin Warren 9

10 Helicobacter Pylori ヘリコバクターピロリ名前の由来 Helico 螺旋 Bacter バクテリア, 細菌 Pylori 幽門生息部位胃の粘膜層十二指腸球部粘膜層への感染例もある 10

11 ピロリ菌の年代別感染率 11

pylori 感染率の割合は急速に低下している 100 80 60 40 20 0 率(%) 0~9 10~19 20~29 30~39 40~49 50~59 60~69 70~ (

12 リコバクターピロリ菌感染2)Kawai T. et al: J. Gastroenterol. Hepatol. 25 Suppl 1, S80-85, 2010より作成ヘ日本における年齢別 H. pylori 感染率わが国の H. pylori 感染率の割合は急速に低下している率(%) 0~9 10~19 20~29 30~39 40~49 50~59 60~69 70~ ( 歳 ) 年齢 12 どの年代でも感染率は低下しているが中でも 40 歳台以下の若年で著明低下 ) ) ) 2003/2004 2) 2030( 予測 ) 12 1)Fujisawa T. et al: Am. J. Gastroenterol. 94(8), , 1999

13 なぜ強酸性の胃の中でも生きられるのか? 胃の酸度は ph1~2 ですピロリ菌が活動するのに最適な ph は 6~7 で 4 以下ではピロリ菌は生きられませんではなぜピロリ菌は胃の中で生きられるのでしょうか? 秘密はピロリ菌の持つウレアーゼという酵素ですこの酵素によって胃の中の尿素という物質からアンモニアを作り出すのですアンモニアはアルカリ性ですこのアンモニアが胃酸を中和するのですそのようにしてピロリ菌は自分の周りに中性に近い環境を自分で作り出すことができるので強酸性の胃の中でも生きていられるのです 13

14 口から侵入してくるピロリ菌食べ物や飲み物からも感染しやすいと考えられていて基本的に口から侵入する経口感染がピロリ菌の侵入経路とされています上下水道の普及率が低く衛生状態の悪い地域ではピロリ菌に感染する確率が高いことが判明しています両親がピロリ菌に感染していない場合子供への感染率は約 3% に留まりますが両親がピロリ菌に感染している場合子供への感染率は40% に達しています同じ家庭内の上水道を使用しているためだと考えられます通常の日常生活で夫婦間や恋人間でのキスによるピロリ菌の感染はないですピロリ菌は幼児期に感染し成人になってから感染することはほとんどない免疫力が不完全な乳幼児ではちょっとしたことでも感染の可能性は捨てきれないのが現状です噛み砕いたものを子供に口移しで与えるといった行為はピロリ菌を感染させる可能性があります 14

15 ピロリ菌感染と疾病 H.pylori 感染約 6000 万人約 30% 約 0.4% 胃十二指腸潰瘍 180 万人胃がん 24 万人 15

16 ピロリ菌感染と胃がん胃がん発症は感染者中の年間約 0.4% 10 人に 1 人が胃がんを発症 16

17 胃の年齢は実際の年齢とは異なる! ピロリ菌感染の有無により, 胃粘膜の一生が異なるピロリ菌悲感染者の胃は老化現象を認めない. 胃年齢? 20 歳 50 歳 80 歳ピロリ菌感染者は, 胃炎が持続する. 次第に胃粘膜も老化する. ( 老化の速度は個人差が有る ) 17

18 ピロリ菌感染は何をする組織学的胃炎, 慢性活動性胃炎を惹起し, 永年持続する H.pylori 感染者と非感染者の内視鏡像ピロリ菌陰性ピロリ菌陽性両者とも特有な症状はない 18

19 ピロリ菌の有無はおおむね内視鏡観察のみでわかります 19

20 感染したらみんな病気になるのか? 組織学的胃炎 ( 慢性活動性 ) 菌種の違い感染時期の違い宿主の反応性の違い酸分泌能免疫能異なる病態の発生 20

21 胃がんのリスクファクター喫煙ピロリ菌感染 + 糖尿病高濃度食塩胃がんの発生率高血糖 : ピロリ菌感染 + 高血糖の人はピロリ菌感染なし+ 血糖正常の人の4 倍ピロリ菌感染 + 血糖正常の人の2.2 倍胃がんになりやすい喫煙 : ピロリ菌感染 + 喫煙の人はピロリ菌感染なし+ 非喫煙の人の11 倍ピロリ菌感染あり+ 非喫煙の人の1.6 倍胃がんになりやすい塩分のとりすぎ : ピロリ菌感染 +がんになりやすい薬 + 塩分とりすぎのネズミはピロリ菌 21 +がんになりやすい薬 + 塩分正常に比べて3 倍も胃がんになった ( スナネズミ )

22 内視鏡観察でピロリ菌感染を診断陽性と判断すれば, 5mm 以下の小胃がんをターゲットに綿密に観察 22

23 ピロリ菌感染診断法侵襲的内視鏡的非侵襲的検査法感度特異度除菌判定培養法 68-98% 100% 組織鏡検法 87-96% 79-99% 迅速ウレアーゼ試験 % % 抗体測定法 % 50-91% 尿. 血液. 唾液便中抗原測定法 96-96% 97% 尿素呼気試験 98% 97% 感度は非侵襲的な検査の方がやや高い診断 :1 尿中ピロリ菌抗体 ± 尿素呼気試験 2 血中ピロリ菌抗体 ( 検診時 ) 除菌判定 : 尿素呼気試験または便中抗原測定法 23

24 24

25 尿素呼気試験非侵襲的簡便で感度特異度ともに高い尿素製剤は非放射性同位元素であり放射能を発生しない尿素製剤服用前後で呼気を採取するピロリ菌のウレアーゼ活性を利用しているプロトンポンプ阻害薬 ( パリエット, タケプロン, ネキシウム, オメプラール ) は本試験の値を低下させる. 軽度のピロリ菌除菌作用があるため. 尿素呼気試験陰性の場合は除菌成功の信頼性は高い. 除菌判定は除菌治療薬中止後 6~8 週後に行う. PPI や一部の防御因子増強薬等ピロリ菌に対する静菌作用を有する薬剤が投与されている場合除菌前後の感染診断の実施に当たっては当該静菌作用を有する薬剤投与を少なくとも2 週間は中止することが望ましい 25

26 ピロリ菌感染症胃十二指腸潰瘍胃 Malt リンパ腫早期胃がんの内視鏡的治療後萎縮性胃炎過形成性ポリープ血小板減少症鉄欠乏性貧血慢性蕁麻疹動脈硬化症機能性ディスペプシア逆流性食道炎胃食道逆流症 26

27 日本のピロリ菌除菌治療の適応疾患日本ヘリコバクター学会ガイドライン 2000 年版 2003 年版 2009 年版 2013 年 2 月 ~ 胃潰瘍十二指腸潰瘍 A A A A 胃 MALT リンパ腫 B A A A 早期胃癌の内視鏡切除後 C B A A 萎縮性胃炎 C B A A 胃過形成性ポリープ C B A A 機能性胃腸症 (FD) C C A A 逆流性食道炎 (GERD) C 消化管以外の疾患特発性血小板減少症 C A A A 保険適応 A: 除菌治療が勧められる疾患 B: 除菌が望ましい疾患 C: 除菌の意義が検討されている疾患 27

28 菌判ピロリ菌除菌治療のフロー染診H. pylori 感一次除菌治療タケプロンOD30mg H. パリエット10mg ネキシウム20mg pylori 除アモキシシリン断750mg クラリスロマイシン 200~400mg 1 日 2 回 7 日間除菌不成功 H. パリエット10mg ネキシウム20mg pylori 除アモキシシリン定750mg 除菌成功二次除菌治療メトロニダゾール 250mg 1 日 2 回 7 日間 OD30mg 菌判定タケプロン 28

29 除菌治療におけるプロトンポンプ阻害薬の役割プロトンポンプ阻害薬抗菌薬の胃内濃度を上げる酸分泌抑制胃内 ph 上昇抗菌作用 ( 弱い ) 抗菌薬の安定化 29

30 ピロリ菌除菌率 ( 一次除菌 ) 一次除菌治療では 20~30% の除菌不成功患者に対する治療が課題であった除菌不成功 19.4% 現在では除菌不成功例は 30% に増加している薬剤耐性増加が原因除菌成功 80.6% 対象 : H. pylori 陽性の瘢痕期の胃潰瘍または十二指腸潰瘍患者 288 例方法 : オメプラゾール20mg アモキシシリン750mg クラリスロマイシン200mgまたはオメプラゾール20mg アモキシシリン750mg クラリスロマイシン400mgを1 日 2 回 7 日間経口投与した 30 Higuchi K. et al: Clin. Drug Invest. 26(7), , 2006 改変

31 副作用の報告頻度として最も多いには下痢, 軟便で約 10~20% の方に起こります. 1 日 2~3 回の下痢, 軟便であれば, 薬の量を減らしたり中止せず最後まで服用してください. その他, 食べ物の味がおかしく, 苦みや金属のような味がするなどの味覚異常や舌炎口内炎が5% 未満, 皮疹が 2% 未満の方に起こります. 腹痛放屁腹鳴便秘肝機能障害めまいなどの副作用が起こりえます. 合計で40~50% です. 治療中止を余儀なくされる副作用が約 2~5% の頻度で認められ, ひどい下痢や便に血が混じる ( 出血性大腸炎 ), 皮膚のひどい異常, 喉頭浮腫, 発熱などが起こり得ます. 整腸剤の併用も考慮します. ペニシリンアレルギーなどの薬剤アレルギーについて使用する薬剤の中にペニシリン製剤が含まれます. ペニシリンアレルギーのある方は申し出て下さい. 治療法を変更する必要があります高齢者における副作用発生頻度について高齢者で特に高いという結果ではなかった高齢者で副作用を懸念して除菌を控える必要はな 31 いと考えられる

32 一次除菌で失敗したらどうしたらいいの? 32

33 二次除菌法について除菌不成功の最大の原因はクラリスロマイシン ( CAM ) 耐性菌であり二次除菌においてはCAM を含んだレジメでは低い除菌率しか期待できない一次除菌としてPPI+AMPC+CAM で除菌失敗した症例に対して二次除菌としてCAM をメトロニダゾール (MNZ) に変えた PPI+AMPC+MNZ の除菌率が検討され 7 日間投与で約 95% と有効性が認められているクラリスロマイシンメトロニダゾールに変更する飲酒によりジスルフィラムーアルコール反応が起き腹痛嘔吐ほてり等が現れることがあるのでメトロニダゾール内服中は飲酒を避ける必要がある 33

34 H. pylori 除菌後の再感染率中国における検討 184 例を 24 ヵ月観察年率 1.08% Mitchell HM. et al: Gastroenterology 114(2), , 1998 日本における検討 337 例を 1 年間 133 例を 2 年間観察 1 年後 1.2% (4/337) 2 年後 1.5% (2/133) Adachi M. et al: J. Gastroenterol. Hepatol. 17(1), 27-31, 2002 再感染率は約 1% ほとんど問題にならない 34

35 本邦の除菌治療の現状一次レジメン PPI+AMPC+CAM PPI 2 倍量アモキシシリン 1500mg クラリスロマイシン 800mg 分 2 7 日間二次レジメン PPI+AMPC+MNZ PPI 2 倍量アモキシシリン 1500mg メトロニダゾール 500mg 分 2 7 日間日本ヘリコバクター学会 H.pylori 感染の診断と治療ガイドライン 2003 年改訂版 35

36 36

37 三次除菌法について三次除菌法もありますが, これは保険適応外です. 当院ではピロリ菌専門外来 ( 月午後 ) で, 自由診療による三次除菌法を行っています. しかし, 成功率は6-7 割です. 37

38 ピロリ菌除菌と胃がん 38

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40 異時性胃がん発現抑制効果 Effect of eradication of Helicobacter pylori on incidence of metachronous gastric carcinoma after endoscopic resection of early gastric carcinoma: an open label, randomised controlled trial. 早期胃癌の内視鏡的治療を受けたH. pylori 陽性患者ではH. pylori 除菌により異時性胃癌の発生が有意に抑制された 10 異時性癌の累積発現(%) 対照群除菌群ハザード比 [95%CI ] p=0.003 除菌により発癌が 1/3 以下に抑制非除菌群 24/250(9.6%) 2 率除菌群 9/255(3.5%) ( 年 ) 対照群 ( 例 ) 除菌群 ( 例 ) 対象 :H. pylori 陽性の早期胃癌の内視鏡的治療実施予定患者または内視鏡的治療実施後経過観察中の患者 (20~79 歳 )505 例方法 : 多施設無作為化比較試験除菌治療群 (PPI アモキシシリン水和物クラリスロマイシン投与) と対照群に割り付け 6ヵ月 1 年 2 年 3 年目に内視鏡検査を実施し異時性胃癌の発生を調査した 40 Fukase K. et al: Lancet 372, , 2008

41 除菌成功後の問題点除菌後に逆流性食道炎が新たに発生または増悪する症例が 3 ~ 19% 存在したと報告されているしかし現状では除菌治療後に一時的に逆流性食道炎または胃食道酸逆流症症状が出現または増悪することがあるが除菌治療の妨げにはならない除菌成功後に肥満やコレステロール上昇など生活習慣病の出現が報告されており除菌成功後も患者の生活指導が大切である除菌後にピロリ菌が再陽性化する症例も報告されているが再感染率は年 0 ~ 2% 程度で問題とならない. 除菌後の胃がん発生が今後問題となる. 胃がん発生は1/3 以下に抑制されるがゼロとはならない. 除菌後 10 年して胃がん発生した例も報告されている. 除菌後も粘膜萎縮の進展の程度により定期的な内視鏡検査が必要です. 41

42 血液検査 ABC(D) 検診ピロリ菌抗体検査 (HP) ピロリ菌に感染しているかどうか陽性 :HPIgG 10U/ml 以上ペプシノゲン抗査 (PG) 萎縮性胃炎が進行しているかどうか陽性 :PGⅠ 70nm/ml 以下かつ PGⅠ/Ⅱ 比 3.0 以下 42

43 ABC(D) 検診 ABC(D) 検診はピロリ菌感染の有無と萎縮性胃炎の進行度から, 胃がんのリスクを層別化し, リスクに応じた二次精査を行う検診方法である. A 群 : ピロリ菌非感染健常者 B 群 : ピロリ菌感染成立萎縮性胃炎非合併群 C 群 : ピロリ菌感染成立萎縮性胃炎合併群 D 群 : 萎縮性胃炎進展による高度腸上皮化生合併群, ピロリ菌は自然除菌ピロリ菌抗体ペプシノゲン胃癌のリスク血清 A 群 (-) (-) 低血清 B 群 (+) (-) 中等度血清 C 群 (+) (+) 高度血清 D 群 (-) (+) 高度 43

44 従来の検診と ABC 検診従来の検診 B B A C B A A B A A A A B B A A C B A A A A A A B A A A B A A A A A A A B B C A B A A A A B A B B A A A A B B B A B A A B B A B C A A A A B C A A C A A C B B B B B C B B B B ピロリ菌の有無, リスクの程度に関わらず, 毎年一律に XP 検査をを行う A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B C D D D D ABC 検診 A A A A A A A A A A A C C C C C C C C C 検診から外すリスクに応じた画像診断と除菌指導 44

胃 X 線検診の利点と欠点利点胃癌死亡抑制効果のエビデンスがある設備を備えている医療機関や検診設備が十分にある 1 日に多くの人を検診できる検診は医師がいなくても技師がいればできる多くの経験と蓄積があり, 広く認められている一般的に経口内視鏡より苦痛が少ないダブルチェックや見直しが出来る内視鏡より 1 回あたりの検査費用を安価に施行できる

45 胃 X 線検診の利点と欠点利点胃癌死亡抑制効果のエビデンスがある設備を備えている医療機関や検診設備が十分にある 1 日に多くの人を検診できる検診は医師がいなくても技師がいればできる多くの経験と蓄積があり, 広く認められている一般的に経口内視鏡より苦痛が少ないダブルチェックや見直しが出来る内視鏡より 1 回あたりの検査費用を安価に施行できる高度の胃炎や萎縮は診断できる欠点受診率が低下してきている設備が効果である誤診がある X 線被ばくがあるバリウムがの飲めない, または検査を嫌がる人がいる検診の質は放射線技師と読影医に左右される写真の質は受検者の胃の状態に左右される最終診断として内視鏡検査を必要とする粘膜の肉眼診断や生検診断ができない読影医が減少してきている軽度の委縮は診断が困難である 45

46 胃底腺ポリープ胃のポリープも色々過形成性ポリープピロリ菌陰性にしか起こらないピロリ菌陽性にしか起こらない 46

胃内視鏡検診の利点と欠点欠点利点診断力で圧倒的優位を誇る粘膜の肉眼診断や生検診断ができる早期胃癌を多く発見できる慢性胃炎の程度やピロリ菌感染 ( 既感染を含む ) が診断できる放射線被ばくがない色素内視鏡や NBI などの特殊技術が併用できる厚労省が推奨していない

47 胃内視鏡検診の利点と欠点欠点利点診断力で圧倒的優位を誇る粘膜の肉眼診断や生検診断ができる早期胃癌を多く発見できる慢性胃炎の程度やピロリ菌感染 ( 既感染を含む ) が診断できる放射線被ばくがない色素内視鏡や NBI などの特殊技術が併用できる厚労省が推奨していない受診率が低い前処置や前投薬が必要である受診者に苦痛がある ( 経口 ) 内視鏡設備が必要である専門の医師とメディカルスタッフが必要である 1 日の検診人数に制限がある 1 回あたりの検査費用が大きい医師の技術や能力に左右される生検をした場合, 費用と出血のリスクが生じる 47

48 ABC(D) 分類と H.pylori 関連胃炎病期分類と胃癌発生率前北隆雄, 他.Helicobacter Research 15:409-14,

49 松江赤十字病院の場合 1996 年 10 年後 H.Pylori 抗体価 H.Pylori 抗体価 (-) (+) (-) (+) PG 法 (-) (+) 0% (0/260) 0.96% (3/312) 0.18% (1/571) PG 法 (-) (+) 0% (0/260) 4.17% (13/312) 1.49% (8/571) n=1143, H.Pylori 抗体価 ± 75 例を除く井上和彦, 他. 日消集検誌 43;442 8,2005 井上和彦.Helicobacter Research 11;562 7,

50 H.Pylori 感染と ABC(D) 分類 H.Pylori 感染 ( 幼小児期 ) ありなし胃粘膜炎症 (+) 胃粘膜萎縮 (+) B 群十二指腸潰瘍胃潰瘍胃 Malt リンパ腫未分化型胃癌炎症 (-) 萎縮 (-) A 群 C 群過形成性ポリープ胃腺腫分化型胃癌胃食道逆流症機能性ディスペプジア 50

51 ピロリ菌検診または ABC 検診を一次検診とした場合の個別化胃がん予防検診ピロリ菌検診 ABC 検診絞り込み胃がん低危険群対象者を減らす検査回数を減らす対象者から除外対象者を選んで効率的に行う感染者は除菌胃がん高危険群囲い込み繰り返し胃 X 線または内視鏡検査 51 中島滋美.Helicobacter Research 15:448-57,2011

52 早期の除菌が望ましい = 二十歳の除菌キャンペーン 52

53 ピロリ菌感染症全員除菌をめざして胃がんと萎縮性胃炎のチェックを目的に内視鏡検査を受けるピロリ菌感染の疑いがあれば, ピロリ菌感染の診断を行うピロリ菌感染 + なら, 除菌を行う粘膜萎縮の程度によって, 定期的に内視鏡検査を行う除菌治療を受けた方は, 次回の検査時にその旨を伝えて下さい必ず, 除菌判定を受けて下さい ( 尿素呼気試験 ) ピロリ菌感染の診断だけを行うことはできませんまえもって内視鏡検査が必要です 53

54 除菌するならいつですか? ご清聴ありがとうございました 54

患者 ID: 氏名 : ピロリ菌外来説明文書 1. ピロリ菌はいつ誰によって発見されたのでしょうかピロリ菌はオーストラリアのウォレンとマーシャルによって 1983 年ヒトの胃の中から発見されましたその後ピロリ菌がヒトの胃に与える様々な影響が解明

患者 ID: 氏名 : ピロリ菌外来説明文書 1. ピロリ菌はいつ誰によって発見されたのでしょうかピロリ菌はオーストラリアのウォレンとマーシャルによって 1983 年ヒトの胃の中から発見されましたその後ピロリ菌がヒトの胃に与える様々な影響が解明ピロリ菌外来についてのお知らせ ( 平成 21 年 11 月開設 ) 平成 21 年 11 月より当院消化器内科外来において保険適応のない方についてピロリ菌の判定除菌を目的とするピロリ菌外来を実施してきましたが平成 26 年 4 月からは内視鏡検査を 6 ヶ月以内に行った方については原則すべての患者において保険診療でピロリ菌の除菌ができるようになりましたしかしながら保険診療では除菌治療は