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1 第 8 回 製鉄記念広畑病院市民公開講座 胃がんの話 2014 年 3 月 1 日 製鉄記念広畑病院大村典子 外科

2 胃の構造と機能

3 消化管の構造 < 正面像 > < 側面像 > 食べ物を少しずつ腸に送り出す

4 胃の構造とはたらき 食べたものを 貯留する 細かくする たんぱく質や脂肪の一部を消化する ビタミン B12 の吸収に必要な内因子を分泌する 食べ物を少しずつ腸に送り出す

5 胃壁の構造

6 胃壁の構造とがんの進展

7 胃がんの病因と予防

8 がんの原因

9 タバコと胃がん タバコを吸う男性の胃がんリスクは 吸わない男性の2 倍 一日の喫煙本数が多くなるにつれて リスクも次第に大きくなる

10 食物栄養素と胃がんリスク

11 緑黄色野菜 果物の摂取頻度と胃がん 緑黄色野菜や果物を ほとんど食べない グループと比べて それ以上に食べる グループは 胃がんリスクが 倍に低くなる

12 塩蔵魚介類の摂取頻度と胃がん 塩蔵魚介類 ( 塩辛など ) 塩蔵魚卵( たらこ いくら ) を ほとんど食べない グループと比べて ほとんど毎日食べる グループは 胃がんリスクが 2 倍以上に高くなる

13 ヘリコバクター ピロリ菌感染 ピロリ菌感染者の胃がんリスクは 陰性者の 5.1 倍

14 胃がんの発生と進展

15 胃がんの発生 胃がんは 粘膜内の分泌細胞や 分泌物を胃の中に導く導管の細胞から発生する はじめは 30~60μm の大きさから出発し 年単位の時間がかかって 5mm 程度の大きさになるころから発見可能になる 胃小窩 : 胃の粘膜表面の小さなくぼみ 胃腺の開口部にあたる 幹細胞 : 粘膜上皮細胞や胃腺の細胞を生み出すもとになる細胞 胃腺の頸のところにある 副細胞 : 粘液を分泌する細胞 胃腺の上部に多い 壁細胞 ( 傍細胞 ): 胃酸を分泌する細胞 主細胞 : ペプシノゲンを分泌する細胞

16 ヘリコバクター ピロリ菌とは? 1983 年にオーストラリアのロビン ウォレン (J. Robin Warren) とバリー マーシャル (Barry J. Marshall) により発見 ヘリコバクター ピロリが作るさまざまな分解酵素の働きによって粘液層が破壊され 粘液による保護を失った上皮細胞が傷害されて炎症がおきる 慢性胃炎 胃潰瘍や十二指腸潰瘍のみならず 胃癌や MALT リンパ腫 悪性リンパ腫などの発生につながることが報告されている

17 胃がんの発生と進展過程 食事要因 胃炎 ( 慢性萎縮性胃炎 ) が続くと 胃粘膜上皮は腸粘膜と同じような機能をもつ細胞におきかわる = 腸上皮化生

18 ヘリコバクター ピロリ菌感染と慢性萎縮生胃炎 胃腺がんは 慢性萎縮性胃炎や腸上皮化生が多い粘膜を背景に粘膜上皮内の細胞ががん化すると考えられている

19 胃がんの疫学

20 がん死亡割合の国際比較

21 がん死亡割合の国際比較

22 部位別がん年齢調整死亡率の推移

23 胃がんの症状

24 早期胃がんの症状 1. 無症状 2. みぞおちの痛み チクチクした痛み 3. 腹部の張り 不快感 4. 胸焼け げっぷの出現 5. 吐き気 食べ物のつかえ感 6. 吐血 タール便

25 早期胃がんの内視鏡像

26 進行胃がんの症状 1. 無症状 2. ふらつき めまい 3. 動悸 運動時の息切れ 4. 吐血 タール便 5. 食べ物の通過障害 腹部のしこり 6. もたれ 膨満感 くさいげっぷ 7. 体重減少 噴門部がん

27 進行胃がんの内視鏡像 噴門部がん スキルス胃がん

28 進行胃がんの転移形式 1. リンパ行性転移 2. 血行性転移 3. 腹膜播種性転移 4. 直接浸潤

29 転移による症状 1. 黄疸 2. 肝不全 全身倦怠感 腹水 浮腫 出血傾向 意識障害 3. 呼吸不全 血痰 咳嗽 胸水 呼吸困難 4. 腹水 腸管 尿管閉塞 5. 骨折 疼痛 神経圧迫 麻痺

30 他臓器への転移 多発肝転移 多発肺転移 腹水貯留

31 胃がんの検査

32 胃がん検査の流れ

33 上部消化管内視鏡検査 胃がんが疑われた場合にまず初めに行う検査 食道 胃 十二指腸にかけてくまなく観察 色素を散布して病変部のコントラストを強調 NBI( 狭帯域光観察 ) 疑わしい部位は 生検 ( 組織の一部を採取 ) し 病理検査に提出

34 経口内視鏡と経鼻内視鏡

35 < 経鼻内視鏡のメリット > < 経鼻内視鏡のデメリット > 挿入不能例がある ; 若年女性は注意 画質が悪い ; 低解像度 明るさ不良水切れ不良 鉗子口が狭い ; 吸引 送気 洗浄に時間がかかる生検組織が小さい

36 上部消化管造影検査 ( バリウム検査 ) 胃がんの集団検診でも用いられる検査 < 正常 > < 早期がん > < 進行がん > 胃全体の形を把握 がんの大きさ 噴門 幽門からの距離の把握 食道 十二指腸へのがんの浸潤 範囲の診断 広範囲に浸潤性に発育するがんの広がりの把握

37 病理組織検査 内視鏡検査の際に ファイバースコープに生検鉗子を挿入し 疑わしい部位の組織を採取して 顕微鏡検査にて診断 = がんの確定診断 生検結果 :Group( グループ )1 5 で評価 Group 1: 正常組織および非腫瘍性病変 Group 2: 腫瘍性か非腫瘍性か判断困難な病変 Group 3: 腺腫 Group 4: 腫瘍と判定された病変のうち 癌が疑われる病変 Group 5: 癌

38 Group( グループ ) と Stage( ステージ ) とは? Group = がん細胞があるかどうかを判定 病理組織検査により Group に分類 Group 5 なら悪性腫瘍 ( がん ) と診断 Stage =すでにがんと診断された場合に 病気の進行度 ( 病期 ) を判定 以下の3つの項目によって決定 1. がんの深さ (T: Tumor) 2. リンパ節転移の程度 (N:Nodes) 3. 他の臓器への転移の有無 (M:Metastasis)

39 胸腹部 CT 検査 胃がんの広がり 転移の診断に不可欠な検査 胃がんそのものの深さ( 壁深達度 ) の判定 周囲の臓器( 膵臓, 肝臓, 大腸など ) への浸潤 リンパ節 肝臓 副腎などへの転移の診断 腹水 腹膜結節 腹膜播種転移疑われる

40 腹部超音波検査 患者さんへの負担が最も軽い検査 リンパ節腫大 胃壁の肥厚 腫瘍そのもの リンパ節転移の診断 肝転移に関しては 特徴的な所見を呈するため CT 検査よりも診断が容易な場合もあり 腸にガスが充満している場合は観察困難

41 超音波内視鏡検査 (EUS) 深達度の診断に有用な検査 内視鏡の先端に超音波発振装置を装着 早期胃がん 内視鏡治療の適応の判断 進行胃がん 他臓器浸潤の有無の判断 その他 リンパ節の転移診断にも有用

42 大腸検査 ( 注腸 内視鏡 ) 胃がんの患者さんの術前に大腸内視鏡検査を行うと 約 7% に大腸がんが発見されるといわれている 進行がんで 胃がんが大腸へ浸潤していることが疑われる場合は 特に望ましい

43 胃がんの治療

44 胃がんの治療 1) 内視鏡的切除 (EMR と ESD) 内視鏡や治療器具を口から挿入し がんの部分を胃の内側から切除する治療 メリット 切除後も胃が温存される 食生活に対する影響がほとんどなく QOLを保ちながら経過をみることができる

45 内視鏡的切除で治癒できる早期胃がん 内視鏡的切除は リンパ節は切除せず 胃の内側の病変のみを切除する治療 リンパ節転移の可能性がきわめて低い 早期胃がんが 内視鏡的切除の対象

46 内視鏡的切除の適応 < 内視鏡的切除の原則 > 胃癌治療ガイドライン 1. リンパ節転移の可能性がきわめて低い病変 2. 腫瘍が内視鏡的に一括切除できる大きさと部位にあること < 絶対適応病変 > 2cm 以下 潰瘍のない 分化型 粘膜 (M) がん < 適応拡大病変 > 1.2cmを超える 潰瘍のない 分化型 粘膜 (M) がん 2.3cm 以下 潰瘍のある分化型 粘膜 (M) がん 3.2cm 以下 潰瘍のない 未分化型 粘膜 (M) がん

47 内視鏡的切除の概要 内視鏡 ( 胃カメラ ) を口から胃内へ挿入し 電気メスなどの治療処置具を用いてがんを胃の内側から切除する 切除したがんは口からとり出し 病理検査を行う 切除した部位は 傷 ( 胃潰瘍 ) になるが 潰瘍薬の服用で約 2 か月で完全に治り 胃を温存することができる

48 内視鏡的切除の方法 内視鏡的切除の方法には 内視鏡的粘膜切除術(EMR) 内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD) がある < 内視鏡的粘膜切除術 (EMR)>

49 内視鏡的切除の方法 内視鏡的粘膜切除術 (EMR) の利点と欠点 利点 比較的短時間で簡便に胃がんを切除できる 出血 胃穿孔などの偶発症の危険性も比較的低い 欠点 潰瘍のない小さな病変しか一括切除できない 一括切除できない場合 分割切除すると取り残しの危険性が生じる 絶対適応病変のみが適応となる

50 内視鏡的切除の方法 < 内視鏡的粘膜下層剥離術 (ESD)>

51 内視鏡的切除の方法 内視鏡的粘膜下層剥離術 (ESD) の利点と欠点 利点 一括切除が難しい大きな病変や潰瘍のある病変に対しても一括切除が可能 適応拡大病変も適応となる 欠点 切除にやや長い時間を要する 手技の取得に熟練を要する 出血 胃穿孔など偶発症のリスクがやや高い

52 内視鏡的切除後の根治性の評価 EMR/ESD 後 病理検査で根治性を評価 1 リンパ節転移の可能性がきわめて低い早期胃がんの基準をみたしているか 2 切除断端までがんが広がっていないか ( 完全に取り切れているか ) 満たさなかった場合 追加外科手術が必要な場合も

53 胃がんの治療 2) 進行胃がんに対する定型手術 進行胃がんでは 早期胃がんよりも再発する確率が高い 取り残しがないよう に広い範囲の切除を 行う 手術後の食生活にさまざまな影響が生じる

54 進行胃がんの転移形式 1. リンパ行性転移 2. 血行性転移 3. 腹膜播種性転移 4. 直接浸潤

55 胃がんのリンパ節転移 胃がんとリンパ節 胃の周囲にリンパ節があり 胃や他のリンパ節とリンパ管でつながっている リンパ管を流れるリンパ液の流れにがん細胞が入ると がん近くのリンパ節に転移し 徐々に転移が広がっていく

56 胃がんとリンパ節 胃がんの深さ別のリンパ節転移頻度 がんが進行するほど リンパ節転移をきたす可能性が高くなる

57 胃がんのリンパ節郭清 進行胃がんの場合 1 リンパ節に転移をきたしている可能性が高いこと 2 転移したリンパ節を取り残した場合 再発するであろうこと 3 リンパ節に転移があっても きっちり取りきれば治る可能性があること 4 転移の有無を手術前や手術中の観察のみで判断することは困難であること 一定の範囲のリンパ節をきれいに取り除く = 郭清

58 < 幽門側胃切除術 > 胃がんの定型手術 胃がんが胃の出口に近い方に存在する場合 胃の下 2/3 を切除 + リンパ節郭清を行う 再建方法 ビルロート I 法 ビルロート II 法 ルーワイ法

59 胃がんの定型手術 < 胃全摘術 > 1 がんが胃の上の方に存在 2 がんと正常部分の境界がはっきりしない 3 がんが複数できている 4 胃の上の方のリンパ節に転移がある 5 巨大ながん 胃全体を切除 + リンパ節郭清を行う 再建方法 ルーワイ法 空腸間置法 ダブルトラクト法

60 < 噴門側胃切除術 > 胃がんの定型手術 がんが胃の上の方に存在する場合 胃の上 1/3 を切除 + リンパ節郭清を行う 再建方法 空腸間置法

61 腹腔鏡下胃切除術 お腹に 4 5 ヶ所小さな穴を開け そこから炭酸ガスを送り込んで膨らませ 内視鏡や鉗子と呼ばれる棒状の器具を入れて手術をする方法 胃がんに対する腹腔鏡下の手術は 1991 年に世界に先駆けて日本で初めて行われ 2011 年には年間約 7500 人に行われている

62 腹腔鏡下胃切除術 利点 出血が少ない整容性にすぐれている術後疼痛が少ない腸管蠕動回復がよい癒着が少ない 欠点 触感に乏しい手術操作範囲が限られていて難しい手術時間が長い

63 腹腔鏡下胃切除術

64 治療後の心配事 その 1: 術後後遺症

65 術後後遺症 < 胃切除後症候群 > 胃切除に伴う合併症の総称 1) 機能的障害 : 胃そのものや神経等の切離によって起こる神経反射と体液性因子が関与する症状 術後ダンピング症候群 輸入脚症候群 下痢 消化吸収障害 2) 器質的障害 : 術後貧血 骨代謝障害 逆流性食道炎 残胃炎 3) 機能的 器質的障害 : 胃切除後胆のう機能障害

66 < 小胃症状 > 胃の切除により食物を貯留するはたらきが低下 胃もたれ 吐き気 嘔吐 腹痛など < 逆流性食道炎 > 胃切除術後症候群 胃切除により逆流防止機構 ( 噴門 幽門 ) が破綻し 胃液 腸液が食道に逆流 胸やけ 心窩部痛 背部痛 嚥下障害など < 術後ダンピング症候群 > 食物が急激に小腸に流入することで生じるさまざまな症状 早期ダンピング症候群: 食事中 食後 30 分以内 後期ダンピング症候群: 食後 2 3 時間

67 < 早期ダンピング症候群 > 症状 濃い食物 水分が 腸内に流入 循環血液量 減少 動悸 めまい冷汗 ふるえ 治療 1 回の食事量を減らし 食事回数を増やすゆっくりよく噛んで 時間をかけて食べる食事中の水分摂取は少なめに < 後期ダンピング症候群 > 症状 高血糖 インスリン過剰分泌 低血糖 頭痛 疲労感発汗 悪心 治療 1 回の食事量を減らし 食事回数を増やす炭水化物の摂取を減らし 高蛋白 高脂肪食を摂取食後 2 時間頃に糖分を摂取する

68 治療後の心配事 その 2: 再発について

69 胃がん再発 胃がんの術後再発率は 一般にあまり公表されていない 術後生存率は 病期により異なる

70 < 早期胃がんの再発と再発時期 >

71 < 進行胃がんの再発と再発時期 >

72 < 術後補助化学療法 >

73 < 術後補助化学療法 >

74 < 術後補助化学療法 > 標準治療 :TS-1 という抗がん剤を 1 年間内服する 胃切除術 5 年後の生存率に対する TS-1 の効果

75 < 術後フォローアップ > 術後 定期的なフォローアップを行います < 問診 身体所見 > 貧血の有無 腹部の異常 リンパ節腫大の有無等 < 血液検査 > 術後の栄養状態 貧血の有無腫瘍マーカー (CEA, CA19-9) < 画像診断 > CT 超音波検査 胸腹部レントゲン < 上部消化管内視鏡 > 残胃再発 潰瘍の有無 胃炎 食道炎の有無 Stage I:1 回 / 半年 1 回 /1 年 5 年間 Stage II III:1 回 /3 4か月 1 回 / 半年 5 年間

76 さいごに

77

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