役立てる取り組みに期待したいなお医師を含む全職種に人事評価シートがあり適切である 3. 患者中心の医療患者の権利はセカンドオピニオンを含め明示され患者家族職員に周知されている患者の個人情報の取り扱いについては院内 LAN や職員研修会で周知されており診察室相談室の個室化病室の

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みさえたかひ
5 years ago
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1 総括機能種別主たる機能種別一般病院 2 を適用して審査を実施した認定の種別書面審査および 6 月 14 日 ~6 月 15 日に実施した訪問審査の結果以下のとおりとなりました機能種別一般病院 2 認定改善要望事項機能種別一般病院 2 該当する項目はありません 1. 病院の特色貴院は昭和 31 年に名古屋鉄道健康保険組合により開設されたその後診療機能を充実させ数多くの施設基準を取得し増改築工事を行いながら発展してきた平成 27 年には念願であった新 1 号館の完成に合わせ電子カルテの導入や断らない救急の実践を図り救急患者紹介患者の大幅な増加を果たしている新 1 号館は名鉄栄生駅と直結し改札を出て直接院内に入れるなど利便性に優れている特徴としては断らない救急をはじめ認知症疾患医療センター予防接種センター内視鏡センター女性泌尿器科センター関節鏡スポーツ整形外科センターといった専門性の高い分野を備え最新鋭の医療機器と設備の充実を図っている今後も医療の質診療機能の向上に努められさらなる地域医療に貢献されることを期待する 2. 理念達成に向けた組織運営病院の理念と基本方針は明確であり院内外に周知されている病院管理者幹部は病院の目指す方向性の経営ビジョンを制定し経営環境の変化に合わせ改定するなどしてリーダーシップを発揮している中長期計画に基づく年次事業計画が策定されそれに基づく部門部署ごとの目標設定と達成度評価がなされており適切である役割機能に見合った人材の確保人事労務管理は適切である衛生委員会の開催健康診断 100% の実施職場環境労働災害の対応職業感染への対応とも適切である職員の意見要望を聞く体制や福利厚生は充実している様々な研修会が事務 1 課や各委員会で行われているが出欠席 ( 率 ) の把握アンケート等の実施はない今後は教育研修の委員会等が中心となり必要性が高い研修を計画的に管理され出席ができない者へのフォロー次回の研修会に 1

2 役立てる取り組みに期待したいなお医師を含む全職種に人事評価シートがあり適切である 3. 患者中心の医療患者の権利はセカンドオピニオンを含め明示され患者家族職員に周知されている患者の個人情報の取り扱いについては院内 LAN や職員研修会で周知されており診察室相談室の個室化病室の患者名非表示などプライバシーへの配慮がなされており適切である主要な倫理的課題についての方針が定められ看護部倫理患者サービス委員会で課題の共有検討がなされているさらに解決困難な課題については倫理委員会まで提起し検討されているまた委員会にて臨床研究に関する審査も行われており適切である説明と同意の方針手順がありセカンドオピニオンを積極的に推進しており適切である患者用クリニカルパスの運用に積極的に取り組み糖尿病教室のパンフレット女性泌尿器科センターで使用される理学療法士による骨盤底筋体操教室の資料各種手術のしおりなど患者の理解を深める工夫があり適切である患者家族の相談窓口は院内掲示入院案内ホームページにてわかりやすい生活延長上の設備やサービスを推進し入院生活のご案内ファイルを充実させるなど患者家族の利便性快適性に配慮されており適切である院内のバリアフリー必要な備品の整備高齢者障害者に配慮した施設設備がなされており適切である 4. 医療の質患者家族の意見を収集する手段も多く収集した意見は病院管理者および幹部に報告され結果が患者家族にもフィードバックされており適切である各診療科で毎週多職種参加の症例検討会を開催し放射線科も参加の消化器合同症例検討会 CPC 研修医向け症例検討会が頻回に開催されている診療ガイドラインの活用臨床指標のホームページへの公開日本病院会 QI プロジェクトへの参加多くのクリニカルパスの運用とバリアンス分析など適切である新たな診療治療方針については安全管理委員会機器購入委員会倫理審査委員会で審議検討のうえで執行会議にて決定されているその後医師看護師をはじめスタッフの研修派遣講習受講派遣指導者招聘などが実施されており適切である診療記録は記載基準に基づき行われ全スタッフチームの各種記録が時系列で記載されている診療録の質的監査も多職種により毎月行われており適切である病棟外来における診療は主治医制であり看護方式はパートナーシップナーシングシステムと明確である多職種により協働し診療ケアを進め認定専門看護師の育成栄養認知症感染等のサポートチームが活動しており適切である 5. 医療安全副院長 ( 医療安全管理室長 ) を統括責任者として専従の医療安全管理者各部門にセーフティーマネージャーが配置され看護部安全リンクナース部会と連携が 2

3 とられており適切であるインシデントアクシデントについては院内各端末から速やかに報告され一定レベル以上は P-mSHELL 分析を用いて原因改善案改善策の評価がされている病院外の安全に関する情報の収集取り違え防止キャンペーンを病院全体の活動目標とし設定して積極的な事故防止に向けた活動が行われている患者本人に名前や生年月日を名乗って頂くことを基本に ID 番号リストバンド照合で誤認防止に取り組んでいるまた手術室においては患者参加のサインイン部位マーキングサインアウトなどをチェック表に基づいて行いチューブ誤接続防止策に関しては注入経路別ルートの導入を図っており適切である指示の出し受けは確実に行われ口頭指示についても手順に沿って対応されている検査の異常値については主治医へ連絡される仕組みがある各病棟には薬剤師が専従しており抗がん剤にはレジメン委員会がありレジメン登録薬剤以外は受け付けない仕組みがある入院時全患者に入院時転倒転落リスク評価を実施したうえで看護計画を立案し期間ごとに再評価をしている転倒転落発生時の報告ルート対応は規定されており適切である医療機器は臨床工学技士により管理されており適切である院内緊急コードや救急カート AED が整備され定期的な BLS 訓練も行われている 6. 医療関連感染制御院内感染防止対策委員会のもとに ICT 看護部感染対策委員会院長直轄の感染対策室がありそれぞれ役割権限やマニュアルなどは適切に整備されている院内感染情報は ICN のもとに毎日精力的に収集され担当者へ伝達指導し週報や ITC ニュースは適切に伝えられている地域国の感染情報もタイムリーに収集伝達され収集内容は漏れもなく分析もきわめて細かく記録も良く分類整理されており高く評価できる手指衛生は WHO のガイドラインに沿って教育がなされ個人防護具は病室入口にピクトグラムで必要な経路別予防策の表示をし入室者が確実に実施できるよう工夫がされている血液体液のついたリネンや寝衣は手順に沿って取り扱いが行われ定期的な環境ラウンドがあり適切である抗菌薬の採用中止は薬品審議会で決定され感受性パターンは院内感染防止対策委員会より公開 IT などで周知されている抗菌剤使用指針は整備され使用状況もタイムリーに把握されることで ICT ラウンド時の指導が適切に実施されている抗 MRSA 薬広域スペクトル薬は届出制で必要に応じて血中濃度も測定されている 7. 地域への情報発信と連携病院の診療内容医療サービス診療実績はホームページやニュースレターで発信されている地域支援センターに地域医療連携担当を配置し地域の医療機関医療ニーズを把握のうえで連携担当者広報ファイルを持参している医師会と病診連携システム運営協議会を開催し地域連携パスの計画病院として大腿骨頸部骨折と脳卒中パスの合同会議を実施している紹介逆紹介も業務マニュアルにて行われ返書管理も適切である名鉄病院健康チェックや糖尿病イベント 3

4 を開催したり認知症家族支援事業に医師を派遣するさらに認知症対応力向上事業に医師多職種を派遣するなどの活動が積極的に行われている認知症サポーター養成講座を職員地域住民を対象に年 2 回実施各診療科および各センターにより医師会や医療機関とのセミナーや糖尿病教室骨盤低筋体操教室などが行われており適切である 8. チーム医療による診療ケアの実践受診に必要な情報はホームページや院内看板でわかりやすく提供されているまたモニター表示を用いるなど待ち時間への配慮もあり適切である外来患者の情報収集は問診票を用いて行われ共有されており診察は確実安全に実施されている糖尿病教室ストーマ外来など患者教育も実施され予防接種認知症女性泌尿器科褥瘡等の独自のセンターがあり地域に貢献する診療は高く評価できる診断的検査の必要性については外来担当医病棟主治医の医学的判断や症例カンファレンスでの検討に基づき実施されている入院は主治医あるいは上級医他科医と共に医学的判断のうえで決定されている患者家族の相談室となる患者相談窓口を掲示し医師認定看護師ソーシャルワーカー等で対応している医療支援センターの担当者により入院のご案内や病棟のオリエンテーションファイルを使用した説明や案内などが適切に行われている看護体制勤務体制は確立しており看護基準や手順は整備されているまた多職種との連携がとられており看護師の病棟業務は適切に行われている医師や病棟専従薬剤師などにより説明服薬指導など実施されている輸血と血液製剤の使用指針に基づき輸血の必要性とリスクを説明し同意を得ており投与中後の患者の状態の観察と記録輸血後の感染症検査も適切である手術麻酔の適応と方法は診療科カンファレンスで検討し患者家族に説明し同意を得ており術前術後の管理も適切に行われている患者の重症度に応じて HCU などの入室基準が整備され必要な診療ケアが実践されている褥瘡対策についてはマニュアルに沿ってアセスメント評価が行われ関連職種が関与して褥瘡の予防治療が実施されている入院時栄養スクリーニングを行い栄養管理計画書を作成患者の状態に応じた栄養管理と食事指導が行われている症状などの緩和については認定看護師専門看護師などの活動のもとで対応しておりおおむね適切である患者の状態に応じて必要なリハビリテーションが安全に実施されている患者の安全確保のため基準マニュアルに沿って取り組まれており適切である退院支援は院内のフローに沿って取り組まれ医療支援センターと病棟看護師でカンファレンスを行い適時ソーシャルワーカー等と連携している地域連携パス診療情報提供書各サマリーを活用し数多くの転院の調整がなされており高く評価できる医療支援センターの多職種にて連携先の病院施設と連携し計画的に退院支援を行っているターミナルステージの判定は定義を参考に主治医が行い患者家族の希望を重視して行われており臓器提供解剖承諾の手順も整備されている 4

5 9. 良質な医療を構成する機能薬剤管理機能は処方監査において PC ソフトを活用し確実にチェックし抗がん剤 IVH などは適切な環境で薬剤師が調剤している臨床検査機能は血液内科医師が部長を務め数多くの検査技師により 24 時間体制で臨床検査機能を発揮している画像診断機能は放射線科医師 1 名多数の技師で緊急事態も対応できている栄養管理機能は食材の検収から調理配膳下膳洗浄保管まで衛生的であり適切であるリハビリテーション機能は医師や病棟スタッフと連携し早期から適切に行われている診療情報管理は紙カルテは事務 2 課が担当し電子カルテは経営企画課が担当となって連携を取り運用管理されており適切である医療機器管理機能は臨床工学技士により一元的に管理され使用後点検定期点検ともに基準に沿って行われているまたマニュアルの整備使用者への教育指導も行っている洗浄滅菌機能は手術室看護主任と委託業者で連携し適切に行われている病理診断機能は常勤病理専門医と非常勤医師によりダブルチェックに加え大学や病理学会などへのコンサルテーションも行っている輸血血液管理機能は 24 時間供給が可能な体制となっており適切に機能が発揮されている手術麻酔機能は外科医麻酔科医看護師臨床工学技士等で連携し円滑安全に実施されている集中治療室機能はユニットの責任者は循環器内科部長責任医師は従来主治医であり入退室基準 HCU 運用マニュアルにて実施されている救急医療機能は二次救急病院として自院の診療機能に見合った救急医療が行われている 10. 組織施設の管理財務経営管理は予算管理会計処理経営状況の把握分析報告が適切に行われている医事業務は適切に行われ保険診療委員会査定委員会も機能している業務委託は委託の是非の検討がされ委託選定手順があり適切であるまた委託業務従事者も内外の研修に参加している主要な施設設備は日常点検と保守点検が行われ緊急時の対応院内の清掃廃棄物の処理も適切である購入物品の選定は医療材料審議会の決議を経て相見積にて行われており使用期限の管理棚卸は病院 SPD 委託業者でそれぞれ行われているまた棚卸を通じて定数配置の見直しも行われており適切である災害時の対応はマニュアルが整備されており防災訓練は消防署を交えての総合訓練や夜間休日想定の訓練も実施されており適切である保安業務は委託警備員 2 名で行われ業務報告書は院長まで報告がなされ緊急連絡網も準備されており適切である医療事故等は医療安全管理者 ( 看護師 ) と医療安全管理室長により院内事故調査委員会の開催弁護士への相談医療事故公表基準マスコミ対応に対応する仕組みがあり適切である 5

6 11. 臨床研修学生実習基幹型臨床研修病院であり卒後臨床研修の第三者評価の認定も受けている研修管理室長は副院長でプログラム責任者指導医 31 名の体制で臨床研修プログラムに沿った研修予定が研修医別に作成されている病院独自の評価票による評価が研修医自身各診療科の指導医各部門の担当者によって行われプログラムや指導医についての意見交換がありプログラムは毎年改訂されているなど医師の臨床研修を適切に行っている学生実習は看護師薬剤師など多くの学生を受け入れている学生の実習に関しては規程を定め病院の諸規則を遵守する指導個人情報に関する誓約書養成機関の評価票を用いて評価しており適切である 6

7 1 患者中心の医療の推進評価判定結果 1.1 患者の意思を尊重した医療患者の権利を明確にし権利の擁護に努めている A 患者が理解できるような説明を行い同意を得ている A 患者と診療情報を共有し医療への患者参加を促進している A 患者支援体制を整備し患者との対話を促進している A 患者の個人情報プライバシーを適切に保護している A 臨床における倫理的課題について病院の方針を決定している A 1.2 地域への情報発信と連携必要な情報を地域等へわかりやすく発信している A 地域の医療機能医療ニーズを把握し他の医療関連施設等と適切に連携している A 地域に向けて医療に関する教育啓発活動を行っている A 1.3 患者の安全確保に向けた取り組み安全確保に向けた体制が確立している A 安全確保に向けた情報収集と検討を行っている A 1.4 医療関連感染制御に向けた取り組み医療関連感染制御に向けた体制が確立している A 医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている S 1.5 継続的質改善のための取り組み患者家族の意見を聞き質改善に活用している A 診療の質の向上に向けた活動に取り組んでいる A 7

8 1.5.3 医療サービスの質改善に継続的に取り組んでいる B 倫理安全面などに配慮しながら新たな診療治療方法や技術を導入している A 1.6 療養環境の整備と利便性患者面会者の利便性快適性に配慮している A 高齢者障害者に配慮した施設設備となっている A 療養環境を整備している A 受動喫煙を防止している A 8

9 2 良質な医療の実践 1 評価判定結果 2.1 診療ケアにおける質と安全の確保診療ケアの管理責任体制が明確である A 診療記録を適切に記載している A 患者部位検体などの誤認防止対策を実践している A 情報伝達エラー防止対策を実践している A 薬剤の安全な使用に向けた対策を実践している B 転倒転落防止対策を実践している A 医療機器を安全に使用している A 患者等の急変時に適切に対応している B 医療関連感染を制御するための活動を実践している A 抗菌薬を適正に使用している A 患者家族の倫理的課題等を把握し誠実に対応している A 多職種が協働して患者の診療ケアを行っている A 2.2 チーム医療による診療ケアの実践来院した患者が円滑に診察を受けることができる A 外来診療を適切に行っている S 診断的検査を確実安全に実施している A 入院の決定を適切に行っている A 診断評価を適切に行い診療計画を作成している A 患者家族からの医療相談に適切に対応している A 患者が円滑に入院できる A 9

10 2.2.8 医師は病棟業務を適切に行っている A 看護師は病棟業務を適切に行っている A 投薬注射を確実安全に実施している A 輸血血液製剤投与を確実安全に実施している A 周術期の対応を適切に行っている A 重症患者の管理を適切に行っている A 褥瘡の予防治療を適切に行っている A 栄養管理と食事指導を適切に行っている A 症状などの緩和を適切に行っている B 急性期のリハビリテーションを確実安全に実施している B 安全確保のための身体抑制を適切に行っている A 患者家族への退院支援を適切に行っている A 必要な患者に継続した診療ケアを実施している A ターミナルステージへの対応を適切に行っている A 10

11 3 良質な医療の実践 2 評価判定結果 3.1 良質な医療を構成する機能薬剤管理機能を適切に発揮している A 臨床検査機能を適切に発揮している A 画像診断機能を適切に発揮している A 栄養管理機能を適切に発揮している A リハビリテーション機能を適切に発揮している A 診療情報管理機能を適切に発揮している A 医療機器管理機能を適切に発揮している A 洗浄滅菌機能を適切に発揮している A 3.2 良質な医療を構成する機能病理診断機能を適切に発揮している A 放射線治療機能を適切に発揮している NA 輸血血液管理機能を適切に発揮している A 手術麻酔機能を適切に発揮している A 集中治療機能を適切に発揮している A 救急医療機能を適切に発揮している A 11

12 4 理念達成に向けた組織運営評価判定結果 4.1 病院組織の運営と管理者幹部のリーダーシップ理念基本方針を明確にしている A 病院管理者幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している A 効果的計画的な組織運営を行っている A 情報管理に関する方針を明確にし有効に活用している A 文書を一元的に管理する仕組みがある B 4.2 人事労務管理役割機能に見合った人材を確保している A 人事労務管理を適切に行っている A 職員の安全衛生管理を適切に行っている A 職員にとって魅力ある職場となるよう努めている A 4.3 教育研修職員への教育研修を適切に行っている B 職員の能力評価能力開発を適切に行っている A 医師歯科医師の臨床研修を適切に行っている A 学生実習等を適切に行っている A 4.4 経営管理財務経営管理を適切に行っている A 医事業務を適切に行っている A 効果的な業務委託を行っている A 12

13 4.5 施設設備管理施設設備を適切に管理している A 物品管理を適切に行っている A 4.6 病院の危機管理災害時の対応を適切に行っている A 保安業務を適切に行っている A 医療事故等に適切に対応している A 13

14 I 病院の基本的概要 I-1 病院施設 I-1-1 病院名 : I-1-2 機能種別 : 一般病院 2 I-1-3 開設者 : 年間データ取得期間 : 2015 年 4 月 1 日 ~ 2016 年 3 月 31 日時点データ取得日 : 2016 年 11 月 1 日名古屋鉄道健康保険組合名鉄病院健康保険及びその連合会 I-1-4 所在地 : 愛知県名古屋市西区栄生 I-1-5 病床数許可病床数稼働病床数増減数 (3 年前から ) 病床利用率 (%) 平均在院日数 ( 日 ) 一般病床療養病床医療保険適用介護保険適用精神病床結核病床感染症病床総数 H11591 I-1-6 特殊病床診療設備稼働病床数 3 年前からの増減数救急専用病床集中治療管理室 (ICU) 冠状動脈疾患集中治療管理室 (CCU) ハイケアユニット (HCU) 脳卒中ケアユニット (SCU) 新生児集中治療管理室 (NICU) 周産期集中治療管理室 (MFICU) 放射線病室無菌病室 0-2 人工透析小児入院医療管理料病床回復期リハビリテーション病床地域包括ケア病床特殊疾患入院医療管理料病床特殊疾患病床緩和ケア病床精神科隔離室精神科救急入院病床精神科急性期治療病床精神療養病床認知症治療病床 I-1-7 病院の役割機能等 : DPC 対象病院 (Ⅲ 群 ) I-1-8 臨床研修 I 臨床研修病院の区分医科 1) 基幹型 2) 協力型 3) 協力施設 4) 非該当歯科 1) 単独型 2) 管理型 3) 協力型 4) 連携型 5) 研修協力施設非該当 I 研修医の状況研修医有無 1) いる医科 1 年目 : 6 人 2 年目 : 5 人歯科 : 0 人 2) いない I-1-9 コンピュータシステムの利用状況電子カルテ 1) あり 2) なし院内 LAN 1) あり 2) なしオーダリングシステム 1) あり 2) なし PACS 1) あり 2) なし 1

15 H11591 I-2 診療科目医師数および患者数 I-2-1 診療科別医師数および患者数平均在院日数診療科名医師数 ( 常勤 ) 医師数 ( 非常勤 ) 1 日あたり外来患者数 ( 人 ) 外来診療科構成比 (%) 1 日あたり入院患者数 ( 人 ) 入院診療科構成比 (%) 新患割合 (%) 平均在院日数 ( 日 ) 医師 1 人 1 日あたり外来患者数 ( 人 ) 医師 1 人 1 日あたり入院患者数 ( 人 ) 内科呼吸器内科循環器内科消化器内科 ( 胃腸内科 ) 腎臓内科神経内科糖尿病内科 ( 代謝内科 ) 血液内科皮膚科小児科外科消化器外科 ( 胃腸外科 ) 0 0 泌尿器科脳神経外科整形外科眼科耳鼻咽喉科婦人科リハビリテーション科 0 0 放射線科麻酔科病理診断科 1 0 救急科 1 0 予防接種センター中央臨床検査部 0 0 研修医 11 全体 I-2-2 年度推移実績値対前年比 % 昨年度 2 年前 3 年前昨年度 2 年前年度 ( 西暦 ) 日あたり外来患者数日あたり外来初診患者数新患率日あたり入院患者数日あたり新入院患者数

高知赤十字病院総括機能種別主たる機能種別一般病院 2 を適用して審査を実施した認定の種別書面審査および10 月 7 日 ~8 日に実施した訪問審査の結果以下のとおりとなりました機能種別 : 一般病院 2 認定改善要望事項機能種別一般病院 2 該当項目はありません 1. 病院の特

高知赤十字病院総括機能種別主たる機能種別一般病院 2 を適用して審査を実施した認定の種別書面審査および10 月 7 日 ~8 日に実施した訪問審査の結果以下のとおりとなりました機能種別 : 一般病院 2 認定改善要望事項機能種別一般病院 2 該当項目はありません 1. 病院の特総括機能種別主たる機能種別一般病院 2 を適用して審査を実施した認定の種別書面審査および10 月 7 日 ~8 日に実施した訪問審査の結果以下のとおりとなりました機能種別 : 一般病院 2 認定改善要望事項機能種別一般病院 2 該当項目はありません 1. 病院の特色 1928 年に日本赤十字社高知県支部療院として開設されて以来その時の医療需要に合わせて地域に医療を提供している