諸規程は整備され適切に周知されている職員の安全衛生管理については安全衛生委員会が機能しており適切である働きやすい職場作りに努められているが全職員対象の職員満足度調査の定期的な実施を期待したい職員の教育研修では職員教育委員会を中心に必要な全体研修が実施されているまた各部門での専門的

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しじんもちやま
5 years ago
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1 総括機能種別主たる機能種別一般病院 2 を適用して審査を実施した認定の種別書面審査および 6 月 29 日 ~6 月 30 日に実施した訪問審査の結果以下のとおりとなりました機能種別一般病院 2 認定改善要望事項機能種別一般病院 2 該当する項目はありません 1. 病院の特色貴院は戦前から医療は患者のためにあるを理念に岡山市における地域医療を担い幾つかの試練を乗り越えながら着実に役割を果たしてこられた新病院の竣工に伴い川崎医科大学総合医療センターとなり地域住民に信頼され安全安心な医療を提供できる病院を基本方針として救急医療高度専門医療リハビリテーションを柱に据え機能を発揮している患者中心の質の高い医療の提供に努めるとともに医療人の育成にも力を入れ医療と教育の分野での貢献に加え地域医療支援病院として地域の医療および介護施設と密な連携を構築し地域全体で住民を支える機能の柱となっているこの度の病院機能評価の受審では病院長を筆頭に病院幹部および職員が一体となって質の向上に努めている姿勢を確認することができたこれを契機に貴院がますます発展され地域からの高まる期待に応えていかれることを期待する 2. 理念達成に向けた組織運営学校法人の建学の理念を踏まえた病院理念と基本方針が明示され院内掲示やホームページなどにより適切に周知されている病院管理者幹部は各委員会への出席や院内巡視などを通して各部署の課題を把握するとともに病院の課題を明示して解決にリーダーシップを発揮している病院運営委員会を頂点として各種の会議や必要な委員会活動が効率的に実施され決定事項はイントラネットなどにより職員に周知されている情報の管理活用方針は明確であり情報管理と診療情報の管理を担当する部署が病院全体の情報を適切に管理しているまた文書管理についても規程が整備され一元的に把握管理されている病院の役割機能や施設基準に見合った人材が確保されている就業規則などの 1

2 諸規程は整備され適切に周知されている職員の安全衛生管理については安全衛生委員会が機能しており適切である働きやすい職場作りに努められているが全職員対象の職員満足度調査の定期的な実施を期待したい職員の教育研修では職員教育委員会を中心に必要な全体研修が実施されているまた各部門での専門的な研修や学会資格などの取得も積極的に行われている今後は全体研修の参加率の向上や研修テーマの工夫などに期待したい人事考課制度の運用や看護部におけるクリニカルラダーによる能力評価などが適切に実施されているが職員の専門的な能力評価や能力開発についての病院全体としての組織的な取り組み推進が期待される 3. 患者中心の医療患者の権利は適切な内容で明文化され周知に努められている説明と同意では行うべき範囲を明確にし看護師の同席ができなかった場合の対応手順を整備することが望まれる患者の医療への参加は適切に促進している患者相談機能は患者診療支援センターに設置され多職種による充実した人員体制で手厚い支援が行われている患者の個人情報プライバシーは適切に保護しており電子カルテの不必要な閲覧にも配慮している臨床における倫理的課題については組織的に検討する体制が構築されている臨床の現場における患者家族の倫理的課題等の把握に積極的に努めている総合案内を設置し患者見舞い客等に対応している建物内は全てバリアフリーであり玄関周辺にはフロア案内係が配置され高齢者や障害者に対する対策が取られている院内にはレストランコンビニエンスストアベーカリーカフェなどが設置され病棟では患者専用食堂が整備されている空調照明採光など配慮されており整理整頓も行き届いている提供される寝具類は清潔でありトイレ浴室シャワーも十分な数が確保されており清潔性安全性が保たれているまた屋上庭園は安らぎの空間を提供している受動喫煙の防止については敷地内禁煙を実施し禁煙外来も開設されており禁煙啓発ポスターを掲示している 4. 医療の質患者からの意見は多職種で検討され回答が本人への電話や院内掲示ホームページで示されている患者満足度調査は外来入院に分けて実施され接遇の向上待ち時間の短縮などの改善策が導入されるなど調査結果が有効に利用されている診療の質の向上に向けた活動では関係学会のガイドラインに基づいた診療が行われ種々の臨床指標を定めて活用している医療サービスの質改善についてはさらに充実した活動を行うためにケアプロセス委員会が発足し今後の成果が期待できる新たな診療治療方法や技術の導入では安全面と倫理面で審査する委員会は組織されているが審査する基準の整備が望まれる 2

3 診療ケアの責任体制が明確であり責任者は実施状況を適切に把握し指導している診療記録の質を組織的に監査する仕組みが確立しており評価できる多職種からなる専門チームが積極的に活動し横断的なカンファレンスや診療科の枠を超えたキャンサーボード等が定期的に行われ方針の検討情報共有が行われている 5. 医療安全医療安全に関する組織体制は確立し必要なマニュアルや規程が整備されている院内の医療安全に関わる情報は適切に収集分析され改善に結びつける努力が行われている患者の誤認防止に向けてダブルチェックを徹底しているが侵襲的な検査においても確認手段の徹底が期待される情報伝達エラー防止対策では異常値パニック値迅速に対応すべき重要診断所見が確実に伝達される仕組みが構築されている薬剤の安全な使用では病棟における麻薬向精神薬の管理記録についての見直しなどが望まれる転倒転落の防止に向けたアセスメントを適切に実施しており行動制限は必要最低限に留めている医療機器の使用マニュアルは整備されており臨床工学技士による職員教育や医療機器の作動確認などが適切に実施されている患者の急変時の対応では救急カートの運用について再検討を望みたいまた職種や部署にかかわらず全職員の CPR の訓練状況を把握し定期的に受講できるような組織的な取り組みを期待する 6. 医療関連感染制御院内感染対策委員会と院内感染対策室が設置され病院長から権限を委譲された担当副院長のもと機動的かつ組織横断的な感染制御活動が行われているまたインフルエンザ流行期に実施される発熱者サーベイランスは成果を挙げており高く評価できる院内研修会開催の他擦式アルコール製剤や PPE の使用量調査が行われ標準予防策の徹底が図られているアウトブレイクへの対応は過去の経験を改善活動に活かし院内感染対策マニュアルに従って適切に行われている手指消毒や PPE 着用に積極的に取り組んでいる感染経路別の予防策に基づいた対応は適切になされている感染性廃棄物の取り扱いは適切である抗菌薬の採用使用については ICT が積極的に関与している 7. 地域への情報発信と連携病院の役割や機能についてはホームページや病院案内等で患者や地域の医療機関に広報しているまた患者用広報誌開業医向け広報誌の発行や地元放送局等への出演により情報発信を活発に行っている地域医療連携室ではスタッフが地域医療機関を訪問し自院の医療機能等の案内と地域の医療ニーズの把握に努めておりその情報は幹部に報告されている地域医療支援事業運営委員会では医師会看護協会消防局が委員として参加しており有効に機能している地域連携 3

4 クリティカルパスは脳卒中と大腿骨頸部骨折について策定されており事務局も病院が担い適切に運用されている地域の在宅療養支援として訪問看護ステーションに看護師を交代で出向させ在宅療養の理解と退院支援の促進に役立てるなど将来を見据えた活動は高く評価できる地域住民の健康増進に寄与する活動として市民公開講座を定期的に実施している地域の医療従事者を対象に研修会を定期的に開催し認定看護師によるサロン形式で実施する教育啓発活動も活発に行われており適切である 8. チーム医療による診療ケアの実践総合案内が機能し患者の円滑な受診に努めている外来診療では情報の共有初診患者への受診相談看護専門外来などが適切に実施されている診断的検査では侵襲のある検査の確認手段および患者急変への確実な対応について再検討が望まれる入院の決定から診療計画の作成は適切に行われている患者診療支援センターで相談機能を一元化し多職種による医療相談が実践されている患者が円滑に入院できるための病床管理は適切である医師および看護師は病棟業務を適切に行っている投薬注射では注射薬の調製混合誤認防止投与中の観察が手順に則って実施されている輸血血液製剤投与は手順に従い依頼から実施後の確認まで安全に行われ輸血後感染症検査についても取り組みがみられる周術期の対応では主治医麻酔科医看護師などが関わり安全な手術に努めている重症患者の病態により ICU HCU 一般病棟が適切に運用されている褥瘡の予防治療では形成外科医師を含めた複数診療科認定看護師その他多くの職種が関わっている全患者の評価から有効な栄養管理が実践されている多職種からなる緩和ケアチームが組織されておりがん患者以外にも対応している急性期のリハビリテーションでは必要な患者には確実に早期から実施できる体制が望まれる身体抑制は適切に運用されている早期から多職種が協働して退院支援が行われている地域を含め多職種が退院カンファレンスに参加して情報を共有し継続した診療ケアにつなげているターミナルステージへの対応は適切である 9. 良質な医療を構成する機能薬剤師は様々の資格取得に努めており薬剤管理は適切に機能が発揮されている臨床検査機能は精度管理に努めており異常値パニック値の対応も含めて適切である画像診断では精力的な診断が実践されており高く評価できる栄養管理機能では安全な食事の提供に努めている今後は選択食の導入や患者からの要望への対応などに一層の取り組みを期待したいリハビリテーション機能はおおむね適切であるが休日における対応はさらに充実することを期待する診療情報は適正に管理運用され質的監査も定着しており評価できる医療機器は ME センターでの中央化により適切に管理されている洗浄滅菌機能は確実に運用され評価できる活動が実践されている 4

5 病理診断機能では安全な環境が整備され誤認防止にも十分に配慮している放射線治療機能は患者の不安軽減に努め適正な計画に基づいて実施されている輸血血液管理機能は輸血血液の適正な管理が徹底されて機能を発揮している手術麻酔機能は責任体制が確立し多職種が関与して安全な手術に取り組んでいる集中治療室では特定行為研修を修了した看護師理学療法士を常駐させるなどチーム医療により高い機能を発揮している救急医療では二次救急に加えて脳卒中ホットライン循環器ホットラインに対応しており適切に機能を発揮している 10. 組織施設の管理年次予算事業計画は病院運営会議で策定され大学事務局との合議の上で承認されて職員に周知される財務諸表の作成の他会計処理は学校法人会計基準に基づき適切に行われている外部監査も適切に実施されている窓口未収入金管理はマニュアルに沿って督促され督促状況も記録されているレセプト管理はレセプト債権管理システムで適切に管理されているレセプト点検は医師と共同で実施され査定なども医師にフィードバックされている業務委託では一元化管理など効率的な運用について検討を期待したい施設設備の管理は年次計画に沿って保守管理がなされている院内清掃と廃棄物処理では質の高い業務が行われている診療機器等の購入は病院事業計画に沿って各診療科と病院長がヒアリングを行い選定される医療材料等は物資管理委員会で審議されている大規模災害に備えた訓練については貴院での実施に向けて努力されたい保安業務では防犯カメラと定期的な院内巡回により院内での盗難事件が著しく減少するなど成果を挙げている医療事故については担当部署が確立し全死亡例を検討している 11. 臨床研修学生実習医科の臨床研修の責任体制は確立しており指導医も適切に確保されている研修環境はハードおよびソフトの面で優れた施設が整備されシミュレーション機器も充実している卒後臨床研修評価機構の審査を受けて改善に向けて取り組んでいる双方向の評価が実践されベスト指導医ベスト研修医の表彰が行われている研修医の評価は看護師長からも行われている今後は研修医からのプログラムや指導医に対する評価を研修の質の向上につなげるようなフィードバックのあり方について検討を重ねることを期待する医師看護師薬剤師検査技師の他多職種の実習が受け入れられ統括管理されている実習を受け入れる際には病院の方針として実習前にカリキュラムおよび指導内容について確認の上実習規則倫理指針個人情報の守秘適正な言動と態度清潔な服装などの厳守医療安全医療関連感染制御に関する教育を行っている実習中の事故については病院の医療事故防止マニュアル院内感染防止マニュアルに準じた対応を取ることを事前に依頼校と取り決めている 5

6 1 患者中心の医療の推進評価判定結果 1.1 患者の意思を尊重した医療患者の権利を明確にし権利の擁護に努めている A 患者が理解できるような説明を行い同意を得ている B 患者と診療情報を共有し医療への患者参加を促進している A 患者支援体制を整備し患者との対話を促進している A 患者の個人情報プライバシーを適切に保護している A 臨床における倫理的課題について病院の方針を決定している A 1.2 地域への情報発信と連携必要な情報を地域等へわかりやすく発信している A 地域の医療機能医療ニーズを把握し他の医療関連施設等と適切に連携している A 地域に向けて医療に関する教育啓発活動を行っている A 1.3 患者の安全確保に向けた取り組み安全確保に向けた体制が確立している A 安全確保に向けた情報収集と検討を行っている A 1.4 医療関連感染制御に向けた取り組み医療関連感染制御に向けた体制が確立している A 医療関連感染制御に向けた情報収集と検討を行っている A 1.5 継続的質改善のための取り組み患者家族の意見を聞き質改善に活用している A 診療の質の向上に向けた活動に取り組んでいる A 6

7 1.5.3 医療サービスの質改善に継続的に取り組んでいる A 倫理安全面などに配慮しながら新たな診療治療方法や技術を導入している B 1.6 療養環境の整備と利便性患者面会者の利便性快適性に配慮している A 高齢者障害者に配慮した施設設備となっている A 療養環境を整備している A 受動喫煙を防止している A 7

8 2 良質な医療の実践 1 評価判定結果 2.1 診療ケアにおける質と安全の確保診療ケアの管理責任体制が明確である A 診療記録を適切に記載している A 患者部位検体などの誤認防止対策を実践している A 情報伝達エラー防止対策を実践している A 薬剤の安全な使用に向けた対策を実践している B 転倒転落防止対策を実践している A 医療機器を安全に使用している A 患者等の急変時に適切に対応している B 医療関連感染を制御するための活動を実践している A 抗菌薬を適正に使用している B 患者家族の倫理的課題等を把握し誠実に対応している A 多職種が協働して患者の診療ケアを行っている A 2.2 チーム医療による診療ケアの実践来院した患者が円滑に診察を受けることができる A 外来診療を適切に行っている A 診断的検査を確実安全に実施している B 入院の決定を適切に行っている A 診断評価を適切に行い診療計画を作成している A 患者家族からの医療相談に適切に対応している A 患者が円滑に入院できる A 8

9 2.2.8 医師は病棟業務を適切に行っている A 看護師は病棟業務を適切に行っている A 投薬注射を確実安全に実施している A 輸血血液製剤投与を確実安全に実施している A 周術期の対応を適切に行っている A 重症患者の管理を適切に行っている A 褥瘡の予防治療を適切に行っている A 栄養管理と食事指導を適切に行っている A 症状などの緩和を適切に行っている A 急性期のリハビリテーションを確実安全に実施している B 安全確保のための身体抑制を適切に行っている A 患者家族への退院支援を適切に行っている A 必要な患者に継続した診療ケアを実施している A ターミナルステージへの対応を適切に行っている A 9

10 3 良質な医療の実践 2 評価判定結果 3.1 良質な医療を構成する機能薬剤管理機能を適切に発揮している A 臨床検査機能を適切に発揮している A 画像診断機能を適切に発揮している S 栄養管理機能を適切に発揮している A リハビリテーション機能を適切に発揮している A 診療情報管理機能を適切に発揮している A 医療機器管理機能を適切に発揮している A 洗浄滅菌機能を適切に発揮している A 3.2 良質な医療を構成する機能病理診断機能を適切に発揮している A 放射線治療機能を適切に発揮している A 輸血血液管理機能を適切に発揮している A 手術麻酔機能を適切に発揮している A 集中治療機能を適切に発揮している A 救急医療機能を適切に発揮している A 10

11 4 理念達成に向けた組織運営評価判定結果 4.1 病院組織の運営と管理者幹部のリーダーシップ理念基本方針を明確にしている A 病院管理者幹部は病院運営にリーダーシップを発揮している A 効果的計画的な組織運営を行っている A 情報管理に関する方針を明確にし有効に活用している A 文書を一元的に管理する仕組みがある A 4.2 人事労務管理役割機能に見合った人材を確保している A 人事労務管理を適切に行っている B 職員の安全衛生管理を適切に行っている A 職員にとって魅力ある職場となるよう努めている B 4.3 教育研修職員への教育研修を適切に行っている B 職員の能力評価能力開発を適切に行っている B 医師歯科医師の臨床研修を適切に行っている A 学生実習等を適切に行っている A 4.4 経営管理財務経営管理を適切に行っている A 医事業務を適切に行っている A 効果的な業務委託を行っている A 11

12 4.5 施設設備管理施設設備を適切に管理している A 物品管理を適切に行っている A 4.6 病院の危機管理災害時の対応を適切に行っている B 保安業務を適切に行っている A 医療事故等に適切に対応している A 12

13 I 病院の基本的概要 I-1 病院施設 I-1-1 病院名 : I-1-2 機能種別 : 一般病院 2 I-1-3 開設者 : 年間データ取得期間 : 2015 年 4 月 1 日 ~ 2016 年 3 月 31 日時点データ取得日 : 2017 年 2 月 1 日川崎医科大学総合医療センター学校法人 I-1-4 所在地 : 岡山県岡山市北区中山下二丁目 6-1 I-1-5 病床数許可病床数稼働病床数増減数 (3 年前から ) 病床利用率 (%) 平均在院日数 ( 日 ) 一般病床療養病床医療保険適用介護保険適用精神病床結核病床感染症病床総数 H11737 I-1-6 特殊病床診療設備稼働病床数 3 年前からの増減数救急専用病床 9-6 集中治療管理室 (ICU) 8 +2 冠状動脈疾患集中治療管理室 (CCU) ハイケアユニット (HCU) 脳卒中ケアユニット (SCU) 6 +6 新生児集中治療管理室 (NICU) 周産期集中治療管理室 (MFICU) 放射線病室無菌病室 2 +2 人工透析小児入院医療管理料病床回復期リハビリテーション病床地域包括ケア病床特殊疾患入院医療管理料病床特殊疾患病床緩和ケア病床精神科隔離室精神科救急入院病床精神科急性期治療病床精神療養病床認知症治療病床 I-1-7 病院の役割機能等 : 地域医療支援病院, エイズ治療拠点病院,DPC 対象病院 (Ⅲ 群 ) I-1-8 臨床研修 I 臨床研修病院の区分医科 1) 基幹型 2) 協力型 3) 協力施設 4) 非該当歯科 1) 単独型 2) 管理型 3) 協力型 4) 連携型 5) 研修協力施設非該当 I 研修医の状況研修医有無 1) いる医科 1 年目 : 13 人 2 年目 : 7 人歯科 : 0 人 2) いない I-1-9 コンピュータシステムの利用状況電子カルテ 1) あり 2) なし院内 LAN 1) あり 2) なしオーダリングシステム 1) あり 2) なし PACS 1) あり 2) なし 1

14 H11737 I-2 診療科目医師数および患者数 I-2-1 診療科別医師数および患者数平均在院日数診療科名医師数 ( 常勤 ) 医師数 ( 非常勤 ) 1 日あたり外来患者数 ( 人 ) 外来診療科構成比 (%) 内科皮膚科小児科心療内科外科泌尿器科脳神経外科整形外科形成外科眼科耳鼻咽喉科産婦人科リハビリテーション科放射線科麻酔科病理診断科臨床検査科歯科脳卒中科総合健診センター医師 1 人医師 1 人 1 日あた入院診平均在 1 日あた 1 日あたり入院新患割療科構院日数り外来り入院患者数合 (%) 成比 (%) ( 日 ) 患者数患者数 ( 人 ) ( 人 ) ( 人 ) 研修医 20 全体 I-2-2 年度推移実績値対前年比 % 昨年度 2 年前 3 年前昨年度 2 年前年度 ( 西暦 ) 日あたり外来患者数日あたり外来初診患者数新患率日あたり入院患者数日あたり新入院患者数

高知赤十字病院総括機能種別主たる機能種別一般病院 2 を適用して審査を実施した認定の種別書面審査および10 月 7 日 ~8 日に実施した訪問審査の結果以下のとおりとなりました機能種別 : 一般病院 2 認定改善要望事項機能種別一般病院 2 該当項目はありません 1. 病院の特

高知赤十字病院総括機能種別主たる機能種別一般病院 2 を適用して審査を実施した認定の種別書面審査および10 月 7 日 ~8 日に実施した訪問審査の結果以下のとおりとなりました機能種別 : 一般病院 2 認定改善要望事項機能種別一般病院 2 該当項目はありません 1. 病院の特総括機能種別主たる機能種別一般病院 2 を適用して審査を実施した認定の種別書面審査および10 月 7 日 ~8 日に実施した訪問審査の結果以下のとおりとなりました機能種別 : 一般病院 2 認定改善要望事項機能種別一般病院 2 該当項目はありません 1. 病院の特色 1928 年に日本赤十字社高知県支部療院として開設されて以来その時の医療需要に合わせて地域に医療を提供している