部位別がん罹患数の年次推移 ( 全年齢 ) 男性 女性

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1 NTT 東日本札幌病院健康セミナー がん手術後の放射線治療 NTT 東日本札幌病院放射線科西岡井子 問い合わせ先 : NTT 東日本札幌病院医療連携室 放射線治療室 ( リニアック室 )

2 部位別がん罹患数の年次推移 ( 全年齢 ) 男性 女性

3 罹患数死亡数男性女性部位別がん罹患数と死亡数の推移 (40 歳以下 ) 年々死亡数が減少! 治る人が増えた!

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5 がん ってどんな病気なの? 正常細胞 突然変異 がん細胞 がん細胞の特徴 分裂 増殖能力が高い 細胞の寿命が長い もともとの組織以外でも増殖できる どんどん増えて腫瘤をつくる 転移する

6 がんはどんな臓器からでも発生する ただし 転移しても原発巣の細胞の性質を持ち続ける 例 : 肝臓がんにはホルモン剤は効かないが 乳癌が肝臓に転移するとホルモン剤が効く

7 < 今日のテーマ > がん手術後の放射線治療とは? 1. どのような時に?( 適応 ) 2. どんな効果が期待できる?( 効果 ) 3. どうやって?( 方法 ) 4. 気になる副作用と対策は?

8 手術したんだから もうそれで治療終了でいいんじゃない? 手術で病巣は 100% とりきれるか? 目で見える腫瘤はとりきれても 顕微鏡的レベルでは残存がありうる 切除範囲を広げる 補助療法を行う 放射線治療 化学療法

9 手術後の放射線治療の適応 1. 再発予防 ( 術後照射 ) 1. 残存腫瘍 ( 断端陽性 ) への照射 2. 原発巣の周囲への照射 3. 所属リンパ節領域への照射 2. 転移巣への照射

10 どうして放射線は癌細胞をやつけるの? 癌細胞 癌細胞 癌細胞 癌細胞 正常細胞は放射線の影響を受けないのだろうか? もちろん影響を受けます でも正常細胞のほうがダメージが少なく回復しやすいのです

11 短い波い放射線は光 ( 電磁波 ) の一種です 長長

12 細胞の中の原子に放射線が照射されると どんなことが起きる? 電離 放射線 電子 ー ー 原子核 +4 ー 電子 電子 ー 電子 電子が 1 個だけ どこかにはぐれていってしまいます そうすると マイナスとプラスがつりあわなくなってプラスイオンと電子ができます

13 癌細胞のほうが 細胞の中の原子に放射線が照射されると どんなことが起きる? 正常細胞より放射線に弱い 電子ー 攻撃! マイナスイオン 放射線 攻撃! DNA ー 1+ 原子核 +4 ー 電子 ー電子 プラスイオン 分裂中の細胞は放射線に弱い!

14 放射線治療装置 リニアック ライナック Linea-accelelator 高エネルギー X 線治療装置

15 1. 放射線治療の準備 放射線治療医の診察 治療計画 CT 治療時と同じ姿勢で CT を撮像します 皮膚に照射する位置の基準となるマークをつけます 治療台の上に横になってもらい 実際に放射線があたる位置を確認します

16 2. 放射線治療を受ける 患者さんは治療台の上に横になります 照射中はだれも治療室の中に入れません 1 部位の治療にかかる時間は 10~40 分です 実際に放射線が照射されるのは数秒 ~ 数分です 放射線治療は 1 日 1 回 決められた回数の治療が必要です

17 放射線治療された腫瘍の治癒経過の例 治療開始前の状態 腫瘍がなくなって もとの組織が再生される (a) 照射時途中 (b) 治療終了後 1 ヶ月 線量分布画像

18 放射線治療の適応 (1) 手術部位 リンパ節領域への 術後照射 局所再発予防

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20 乳がん放射線治療の適応 1. 術後照射 乳房温存療法後 残存乳腺への照射 リンパ節領域への予防照射 乳房切除術後 胸壁への予防照射 リンパ節領域への予防照射

21 乳腺内多発腫瘍の温存療法 どこを切除すればいいか?

22 非浸潤癌とは 乳がんは 乳管や小葉の上皮細胞から発生します 最初 乳がんは発生した乳管や小葉の中に留まっています 基底膜を破って周囲の組織 ( 間質 ) への浸潤をしていないものを 非浸潤性乳がん と言います Stage 0 CIS non-invasive ductal carcinoma

23 非浸潤癌の手術

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25 乳房温存療法に対する照射法 乳房全体への接線照射 (X 線 ) 148~50 グレイ /24~25 回 週 5 回 5 週間 ( 札医大 他の多くの病院 ) 1 回線量 2.0Gy 245 グレイ /18 回 週 4 回 4.5 週間 ( 北大 他 ) 1 回線量 2.5Gy 手術創 ( 腫瘍床 ) へ追加 ( フ ースト ) 照射 10-20グレイ /5-10 回 ( 週 4または週 5 回 ) 電子線もしくはX 線で照射断端 (+) では意義大きい 断端 (-) で意義があるかは議論がある

26 乳房温存術後の放射線治療 Joint Center for Radiation Trial: 放射線治療なし群の局所再発率は 18 35%, 放射線治療群の局所再発率は 2 13% Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group(EBCTCG): 術後照射により乳房内再発には約 1/3に減少 日本: 術後放射線治療群 10 年局所再発率は 4.6~6.1%,10 年生存率 90.9~91.8%

27 照射開始のタイミング 術後 創部の状態がよく 腕が充分にあがるようになれば照射開始できる リンパ液のたまりが多いときは穿刺排液しリンパ液がたまらなくなってから開始する 術後 1~2 か月以内に照射開始するのが望ましい 適切な化学療法が施行された場合, 6 ヵ月程度の放射線治療の遅れは局所制御に影響しない

28 こんな時は照射できません すでに一定量の照射をした部位への照射 妊娠中の人への照射 膠原病の人への照射 患者が希望しない場合

29 乳房再建術

30 乳房切除後局所再発の高リスク群 原発腫瘍径が 5cm 以上 4 個以上の腋窩リンパ節転移 胸壁 リンパ節領域への照射が推奨される

31 リンパ節領域への照射 傍胸骨 (PS)+ 鎖骨上 (SCF) 術後リンパ節予防照射 40-50Gy/20-25f

32 術後補助療法が予後に及ぼす影響 閉経前では化学療法 (CMF) に術後照射を加えることにより 10 年生存率は 45% 54% に向上 ( 局所再発率は 32% から 9% に減少 ) デンマークの臨床試験 (DBCG 82b trial)

33 術後補助療法が予後に及ぼす影響 閉経後ではホルモン療法に術後照射を加えることにより 10 年生存率は 24% 36% に向上 ( 局所再発率は 32% から 9% に減少 ) デンマークの臨床試験 (DBCG 82b trial)

34 乳房温存術後の放射線療法副作用 < 急性期反応 > 放射線性皮膚炎 放射線酔い ( 軽い疲れや乗り物酔いのような症状 ) < 晩期反応 > 放射線肺炎 (100 人に数人程 3~6 ヶ月後 ) 咳や発熱 皮膚 脂肪の線維化 硬化 (6 ヶ月 ~ 数年 ) 照射した乳房からの腋の下の汗や皮脂がへって乾燥した感じが続く事があります

35 放射線性皮膚炎

36 放射線治療中の注意 照射範囲をこすらない 石けんで洗わない かゆいときはそっとたたく マークを消さない 書き足さない 自己判断で軟膏等を塗らない

37 放射線性肺炎の例 ( 術後照射後 2 ヶ月目に咳 発熱で発症 ) 東京慈恵医大放射線科青木学先生提供 ステロイド療法を 1 ヶ月施行し 症状改善 1 年後の CT

38 乳がん以外の術前 術後照射 肺がん 残存腫瘍に対する照射 縦隔リンパ節転移陽性例へのリンパ節領域照射 直腸がん 大腸がん 原発巣を縮小させ手術しやすくする術前照射 骨盤 仙骨周囲への術後照射 ( 局所再発予防 ) 食道がん 原発巣を縮小させ手術しやすくする術前照射 鎖骨上リンパ節領域への術後照射 断端陽性例への傍食道領域照射

39 放射線治療の適応 (2) 転移巣に対する放射線治療 症状緩和 延命効果

40 脳転移による頭痛 脳浮腫が頭痛の原因 全脳照射 脳定位照射 ガンマナイフ

41 単発脳転移に対する脳定位照射の効果 脳転移が単発か数個の場合は γ ナイフや脳定位照射でその部分だけに放射線を集中してあてて 病変を治すことができる

42 多発脳転移に対する全脳照射の効果 腫瘍は縮小し脳浮腫も改善 照射後 1 ヶ月 頭痛 嘔気も消失した 30Gy/10 回 ( 週 4 回 )

43 骨転移による疼痛緩和 腫瘤や骨の変形による神経圧迫 骨膜への刺激が疼痛の原因 短期照射 (1 回照射 25GY/5 回 30GY/10 回 ) 通常照射 (40GY/20 回 50GY/25 回 )

44 骨は再生する!!

45 左大腿骨転移 照射前と照射後 1 ヶ月目の CT の比較 左大腿骨転移へ 25Gy/5f 照射 左の大腿骨は再生してきた! 現在は杖なしで歩行可能

46 骨破壊のない骨転移の例 このような例では照射後も画像上ではほとんど変化がないが 痛みは軽減する場合が多い

47 骨シンチで異常が発見しずらい骨転移もある

48 骨転移による脊髄麻痺に対する照射の効果 腫瘍によって脊髄が圧迫 腫瘍は消失し脊髄の圧迫もとれた 大腸癌術後骨転移 治療開始前 両足が麻痺して動かない 治療後 2 週間 治療開始後 4 日目から足があがるようになった 治療開始後 2 週間目から歩行器で歩行練習開始

49 骨転移に対する照射のタイミング 腫瘤形成型 できるだけ早めに ( 痛くなる前 変形が起きる前に ) 骨硬化型 痛みがあるときに ( ビスフォスフォネート剤無効時など ) 虫食い型 病的骨折の起きる前に 骨浸潤型 ( 多発性骨髄腫など ) 化学療法の効果が期待出来ない時 痛みが強い時

50 多発骨転移の照射の優先順位 < 疼痛のある骨転移 > 神経症状 ( 麻痺 しびれ ) を伴う部位を先に 椎体後面は早めに 脊髄圧迫予防 痛みの強い順に < 疼痛のない骨転移 > 荷重のかかりやすい部位 ( 股関節 腰椎 ) 骨折のおそれがある部位 ( 大腿骨 上腕骨 ) 腫瘤増大傾向のある部位

51 動体追跡照射 (RTRT) 装置 肺や肝臓のような動く臓器に放射線をかけるときに使う 2mm の純金マーカー 体内に埋め込んだマーカーの動きを追跡しながら照射できるので 正確に目標を狙い撃ちすることができる

52 動体追跡装置による肺腫瘍への照射 BEAM ON BEAM OFF 腫瘍が照射野内にある時だけ放射線が照射される! 腫瘍照射野

53 動体追跡照射後の経過 ( 無症状の放射線性肺炎 ) 肺癌 (Adeno Ca.)48Gy/8f 照射 a 治療前 b 治療後 2 ヶ月 c d

54 電子線照射の適応と実際 皮膚の病変へ照射 ( 深部は照射されない ) 皮膚転移 乳がん術後胸壁照射 ケロイド再発予防 ( ピアス跡など ) 口唇など 皮膚転移

55 皮膚 胸壁転移への電子線照射 皮膚病変へ照射 ( 深部は照射されない ) 皮膚転移に対する電子線照射は効果があるが 照射しても次から次へと病変がひろがっていくことが多く 皮膚転移はとても制御しにくい 皮膚転移は非常に予後が悪く PS も低下させる 皮膚転移を未然に防ぐためにハイリスク症例では術後胸壁への予防照射 (50-70Gy) を行う

56 いろいろな放射線の種類

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58 いろいろな新しい装置 ガンマナイフ トモセラピー サイバーナイフ 陽子線 重粒子線 動体追跡照射装置 ロボットリニアックなどなど 病変に放射線をあてるという原理はみな同じ 正確に照射するための方法が違う 装置ごとに得意 不得意がある 新しいから良いというものではない!

59 転移巣を早くみつけて治療する ~ 画像診断をうまく利用しよう ~ FDG-PET CT MRI 骨シンチなど 必要に応じて検査

60 放射線治療室は怖いところではありません いつでも気軽に相談しに来てください ろ

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