untitled

Size: px

Start display at page:

Download "untitled"

ひさともつくとの
5 years ago
Views:

2007 5 N Engl J Med. 2002 PMID 12075059 LDH LDH 2 3 3 1 0.5 LDH LDH 0.6 1968 4 1972 Ann Intern Med.

1 N Engl J Med PMID LDH LDH LDH LDH Ann Intern Med PMID LDH Light s criteria ph 1 LDH LDH December 2017 A5210 3,600ISBN B5264 5,400ISBN A5244 3,500ISBN B5408 9,000ISBN B5232 8,000ISBN B5374 5,200ISBN B5704 5,800ISBN B5320 3,800ISBN B5176 3,500ISBN A444 2,400ISBN A4288 3,600ISBN A5244 2,600ISBN B5160 2,700ISBN B5328 4,200ISBN B5396 2,600ISBN A ,000ISBN B580 2,000ISBN

2 Light s criteria 1989 South Med J PMID better to be lucky than to be smart 16 Pleural DiseasesLWW Richard W. Light Old school Pleural Diseases 6 LWW Textbook of Pleural Diseases3 CRC Press

2017 年 12 月 4 日月曜日第 3251 号週刊医学界新聞 3 身体所見画像エビデンスで迫る呼吸器診療肺病変は多種多彩呼吸器診療では身体所見画像エビデンスを駆使する能力が試されます CASE をもとに名医の思考回路から思考の型を追ってみましょう第 6回

ルからカビが大量に生え床が抜けてしまっている CASE 60 歳女性 6 月中旬から労作時呼吸困難が出現 7 月初旬からは 37 の微熱乾性咳嗽が出現し近医で対症療法を受けていた 7 月末に労作時呼吸困難がさらに増悪し当院受診となった既往歴に気管支喘息があるが吸入薬の治療で安定している

9 血圧 94 68 mmhg 脈拍 100 回分 SpO2 92 室内気呼吸数 16 回分両側中下肺野に ﬁne crackles を聴取するがその他は特記すべき異常所見がない問診で詰める労作時呼吸困難と微熱の症例ですこの鑑別は実に多岐に及ぶため詳細な問診が必要となります基礎疾患に

康茶はありませんでした丁寧に問診を行った結果以下の 5 点が明らかとなりました外出すると微熱や呼吸困難感が改善し帰宅すると顕著になる同居している家族 3 人に同様の症状がある昨年も暑い夏に同様の症状があったが数か月で自然軽快した軽度の咳嗽微熱労作時呼吸困難は帰宅すると軽度出現し

crackles のみで疾患は絞りきれませんが症状が持続するなら特発性または二次性間質性肺炎も考慮する必要があります第 2 回 3236 号参照胸部 X 線画像では両側中下肺野を主体に淡い浸潤影を認め胸部 CT では斑状の GGO ground glass opacity

3 105 ml) とリンパ球の増加 88 CD4 CD8 比の低下を認め経気管支肺生検では小型の類上皮細胞肉芽腫の所見が得られました血清学的には抗トリコスポロンアサヒ抗体が陽性だったことから夏型過敏性肺炎と診断しました原因は自宅に夏型過敏性肺炎は 1973 年に本邦で

1982 年初診時の胸部 X 線左と CT 画像 A B 図 4 急性好酸球性肺炎の症例文献 3 より改変から 2016 年までの 24 家族 54 症例の報告があり関東から西日本で多く見られます図 2 高温多湿を好む T.

夏型過敏性肺炎と診断した場合主治医が患者宅に出向き原因箇所を探す 1 環境調査を行うことがあります図 3 この真菌への持続的な暴露が続くと慢性過敏性肺炎に移行する場合があります 2 慢性過敏性肺炎は種々の吸入抗原が知られており職歴にも注意が必要です進行すると特発性間質性肺炎

年の古民家で引っ越しの手伝いをして急性好酸球性肺炎となった男性の症例図 4 A です何らかの抗原を吸入したことによる肺炎像ですが 10 日の間に無治療で自然軽快しています図 4 B 急性好酸球性肺炎では末梢血の好酸球が必ずしも上昇せずまた上昇する場合でも肺炎像に遅れて出る場合も多く病歴が

3 2017 年 12 月 4 日月曜日第 3251 号週刊医学界新聞 3 身体所見画像エビデンスで迫る呼吸器診療肺病変は多種多彩呼吸器診療では身体所見画像エビデンスを駆使する能力が試されます CASE をもとに名医の思考回路から思考の型を追ってみましょう第 6回アレルギーを考える皿谷健杏林大学呼吸器内科講師図 2 家族性夏型過敏性肺炎の分布文献 1 にデータ追加し改変図 3 夏型過敏性肺炎患者宅の環境調査文献 1 よりは家族性夏型過敏性肺炎の発生地黒色の人型は男性緑色は女性小さい人型は子どもを表す別症例の患者宅で撮影水回りのトラブルからカビが大量に生え床が抜けてしまっている CASE 60 歳女性 6 月中旬から労作時呼吸困難が出現 7 月初旬からは 37 の微熱乾性咳嗽が出現し近医で対症療法を受けていた 7 月末に労作時呼吸困難がさらに増悪し当院受診となった既往歴に気管支喘息があるが吸入薬の治療で安定している喫煙歴はなくここ数年来海外渡航歴や温泉入浴歴もないペット飼育歴はない初診時の身体所見は意識清明体温 36.9 血圧 mmhg 脈拍 100 回分 SpO2 92 室内気呼吸数 16 回分両側中下肺野に ﬁne crackles を聴取するがその他は特記すべき異常所見がない問診で詰める労作時呼吸困難と微熱の症例ですこの鑑別は実に多岐に及ぶため詳細な問診が必要となります基礎疾患に気管支喘息がありますがここ 10 年安定しており明らかな発作はなかったとのことでした第 1 回 3231 号で紹介した VIN DICATE による呼吸器疾患の分類をもとに最初に除外したい疾患は薬剤性肺炎 Iatrogenic です新たに開始した薬剤坐剤や貼付剤含むや健康茶はありませんでした丁寧に問診を行った結果以下の 5 点が明らかとなりました外出すると微熱や呼吸困難感が改善し帰宅すると顕著になる同居している家族 3 人に同様の症状がある昨年も暑い夏に同様の症状があったが数か月で自然軽快した軽度の咳嗽微熱労作時呼吸困難は帰宅すると軽度出現し明らかな喀痰はない自宅 1 階の脱衣所の床がカビで腐り抜けそうになっている臨床経過からの鑑別も重要です本症例では亜急性の比較的緩徐な経過を示しています感染症で注意すべきは抗酸菌感染症や真菌感染症が挙げられますが帰宅すると増悪するとい図 1 うエピソードが合致しません Fine crackles のみで疾患は絞りきれませんが症状が持続するなら特発性または二次性間質性肺炎も考慮する必要があります第 2 回 3236 号参照胸部 X 線画像では両側中下肺野を主体に淡い浸潤影を認め胸部 CT では斑状の GGO ground glass opacity を広範囲に認めました図 1 以上の問診および画像所見から夏型過敏性肺炎を疑い気管支鏡検査を施行しましたその結果気管支肺胞洗浄液中の総細胞数の増加 ml) とリンパ球の増加 88 CD4 CD8 比の低下を認め経気管支肺生検では小型の類上皮細胞肉芽腫の所見が得られました血清学的には抗トリコスポロンアサヒ抗体が陽性だったことから夏型過敏性肺炎と診断しました原因は自宅に夏型過敏性肺炎は 1973 年に本邦で初めて報告された疾患で過敏性肺炎の 70 を占めます 7 8 月をピークに 5 10 月に発症が多く気温 25 以上湿度 80 以上の高温多湿な環境で真菌である Trichosporon asahii の吸入により生じる III 型 IV 型アレルギーと考えられていますわれわれの検討によると 1982 年初診時の胸部 X 線左と CT 画像 A B 図 4 急性好酸球性肺炎の症例文献 3 より改変から 2016 年までの 24 家族 54 症例の報告があり関東から西日本で多く見られます図 2 高温多湿を好む T. asahii が生育しやすい地域に多く発症は暴露量に影響されているものと考えられます本症例では同居の家族 3 人にも同様の症状がありましたうち 2 人を精査したところ低酸素血症はありませんでしたが肺には陰影がびまん性に広がっていました本症例では施行しませんでしたが夏型過敏性肺炎と診断した場合主治医が患者宅に出向き原因箇所を探す 1 環境調査を行うことがあります図 3 この真菌への持続的な暴露が続くと慢性過敏性肺炎に移行する場合があります 2 慢性過敏性肺炎は種々の吸入抗原が知られており職歴にも注意が必要です進行すると特発性間質性肺炎との鑑別が最も問題となりますギー性気管支肺アスペルギルス症は有名ですね夏型過敏性肺炎および慢性過敏性肺炎では血清の抗トリコスポロンアサヒ抗体が必ずしも陽性となりませんので病歴が重要となりますもう一つ呼吸器領域では好酸球がかかわる疾患を考慮する必要があります 3 例えば築 100 年の古民家で引っ越しの手伝いをして急性好酸球性肺炎となった男性の症例図 4 A です何らかの抗原を吸入したことによる肺炎像ですが 10 日の間に無治療で自然軽快しています図 4 B 急性好酸球性肺炎では末梢血の好酸球が必ずしも上昇せずまた上昇する場合でも肺炎像に遅れて出る場合も多く病歴が診断に重要となります病歴にこだわる POINT アレルギー性疾患を疑ったら丁寧な問診が特に重要病歴や環境調査などから原因の特定をめざそうアレルギーで比較的よく遭遇する病態には秒分の単位で疾患が急速に進行する I 型アレルギー数時間数週の単位で進行または改善する III 型 IV 型アレルギーがあります I 型と III 型アレルギーが混在するアレル参考文献 1 BMC Res Notes PMID 和田翔子他胸部 CT において特発性間質性肺炎 ﬁbrotic nonspeciﬁc interstitial pneumonia との鑑別を要し胸腔鏡下肺生検で診断し得たトリコスポロン抗原吸入による慢性過敏性肺炎の 1 例日本胸部臨床 BMJ Case Rep PMID

4 2017 年 12 月 4 日月曜日第 3251 号週刊医学界新聞本来は適応のない画像検査念のための画像検査

検査のメリットデメリットのバランスを見極める目を養い賢い選択をしましょう賢く使う画像検査 A 腹部領域第８回

49 歳男性来院 1 時間前にから揚げを食べたという研修医 A が診察したところ右季肋部に一致した圧痛がみられ採血では白血球数

0 mg dl と高値であった急性胆囊炎を疑い確定診断のための画像診断として CT 検査を行うことを指導医 B に提案した

急性胆囊炎診断基準 TG13 1 では身体所見と検査所見を併せた診断基準が提唱されており表感度 91.2 特異度 96.

CT 検査へのアクセスが良いことから超音波検査に先んじて CT 検査が施行される場面も見掛けますが急性胆囊炎の診断においては CT 検

39 2 コレステロール系の結石や混合石の場合 CT では胆汁とのコントラストがつきにくく偽陰性となってしまうことがあるのに対して

空間分解能が高い超音波検査のほうが優れていますさらに超音波プローブによる胆囊圧迫時の疼痛 sonographic Murphy s

3 とされ 3 取得する画像データ以外にも診断に有用な情報が得られます加えて超音波には放射線被ばくがなく

炎が疑われるすべての症例に超音波検査を行うべきであるとしています推奨度 1 強い推奨実施することを推奨するエビデンスレベル A

① Murphy s sign ②右上腹部の腫瘤触知自発痛圧痛 B 全身の炎症所見 ①発熱 ② CRP 値の上昇 ③白血球数の上昇 C

症例の超音波 CT MRI 検査 A 超音波画像 5 8 mm 大の結石 5 個と砂粒状の結石ないし胆砂の貯留を認める B 単純 CT

D MRI 検査の T2 強調画像胆囊内腔に 8 mm 大の結石と砂粒状の結石ないし胆砂の貯留を認める査の特徴的所見として胆囊腫大長

れ胆囊周囲浸出液貯留胆囊壁 sonolucent layer 不整な多層構造を呈する低エコー帯やドプラシグナルが追加項目とされています

の局所合併症が疑われる場合には CT 検査を施行すべきとされています推奨度 2 弱い推奨実施することを提案するエビデンスレベル C

て診断能が変わることがあるため熟練した施術者がいない場合には他のモダリティを検討すべきかもしれませんまた超音波検査は胆囊管結石の

る必要があります 5 MRCP は非侵襲的に胆管系膵管系の描出ができる MRI 検査であり胆管系の T2

や超音波内視鏡を手術を前提とした場合の胆管結石のスクリーニング胆道系の解剖の把握のためには MRCP CT 胆道造影などが

被ばくや造影剤の副作用などのデメリットがあるという認識を持ち緊急で施行できないことも多い MRI 検査は精査

ベッドサイドでも施行可能な超音波検査の診断能を最大限に高められるように医師技師など各自が超音波検査の経験を積んでおく必要があると考

4 年 12 月 4 日月曜日第 3251 号週刊医学界新聞本来は適応のない画像検査念のための画像検査オーダーしていませんか本連載では放射線科医の立場から医学生研修医にぜひ知ってもらいたい画像検査の適切な利用方法をレクチャーします検査のメリットデメリットのバランスを見極める目を養い賢い選択をしましょう賢く使う画像検査 A 腹部領域第８回防衛医科大学校曽我茂義放射線医学日本大学医学部岡田真広放射線医学分野症例発熱と腹痛を訴え来院した熱と腹痛を訴え痛来院した 49 歳男性来院 1 時間前にから揚げを食べたという研修医 A が診察したところ右季肋部に一致した圧痛がみられ採血では白血球数 μl CRP 8.0 mg dl と高値であった急性胆囊炎を疑い確定診断のための画像診断として CT 検査を行うことを指導医 B に提案した急性胆囊炎の画像検査の第一選択は超音波急性胆囊炎は胆囊に生じた急性の炎症性疾患のことでありその多くは胆石に起因します急性胆囊炎診断基準 TG13 1 では身体所見と検査所見を併せた診断基準が提唱されており表感度 91.2 特異度 96.9 と高い診断能を有します画像検査で特徴的所見を認めることが確定診断の条件で急性胆囊炎の画像診断の第一選択は超音波検査です近年 CT 検査へのアクセスが良いことから超音波検査に先んじて CT 検査が施行される場面も見掛けますが急性胆囊炎の診断においては CT 検 B 順天堂大学医学部隈丸加奈子放射線診断学講座査よりも超音波検査のほうが優れています特に感度が高く超音波検査 83 CT 検査 39 2 コレステロール系の結石や混合石の場合 CT では胆汁とのコントラストがつきにくく偽陰性となってしまうことがあるのに対して超音波検査ではその多くを確認可能です図また急性胆囊炎の診断に重要な所見である壁肥厚の有無についても CT 検査より空間分解能が高い超音波検査のほうが優れていますさらに超音波プローブによる胆囊圧迫時の疼痛 sonographic Murphy s sign の感度は信頼区間特異度は信頼区間とされ 3 取得する画像データ以外にも診断に有用な情報が得られます加えて超音波には放射線被ばくがなく簡便であり外来診察でもベッドサイドでも即座に施行できるメリットがあります急性胆管炎胆囊炎診療ガイドライン 2013 では急性胆囊炎が疑われるすべての症例に超音波検査を行うべきであるとしています推奨度 1 強い推奨実施することを推奨するエビデンスレベル A 予想される効果が強く信頼できる 4 なお急性胆囊炎における超音波検表急性胆囊炎診断基準 TG13 文献 1 より A 局所の臨床徴候 ① Murphy s sign ②右上腹部の腫瘤触知自発痛圧痛 B 全身の炎症所見 ①発熱 ② CRP 値の上昇 ③白血球数の上昇 C 急性胆囊炎の特徴的画像所見疑診 A のいずれかと B のいずれかを認めるもの確診上記疑診に加え C を認めるもの C 図 D 症例の超音波 CT MRI 検査 A 超音波画像 5 8 mm 大の結石 5 個と砂粒状の結石ないし胆砂の貯留を認める B 単純 CT 胆囊に腫大を認めるものの胆囊壁肥厚はなく胆囊内腔に結石も確認できない C 造影 CT B と同様に胆囊内腔の拡大のみで結石は指摘されない D MRI 検査の T2 強調画像胆囊内腔に 8 mm 大の結石と砂粒状の結石ないし胆砂の貯留を認める査の特徴的所見として胆囊腫大長径 8 cm 短径 4 cm 壁肥厚 4 mm sonographic Murphy s sign 嵌頓胆囊結石デブリエコーが主項目とされ胆囊周囲浸出液貯留胆囊壁 sonolucent layer 不整な多層構造を呈する低エコー帯やドプラシグナルが追加項目とされています超音波以外の検査を行うときは賢い選択かどうか判断を超音波検査で急性胆囊炎の確定診断が困難な場合や重症例膿瘍形成などの局所合併症が疑われる場合には CT 検査を施行すべきとされています推奨度 2 弱い推奨実施することを提案するエビデンスレベル C 予想される効果は限定的である真の効果は効果の推定値と実質的に異なるかもしれない 4 超音波検査は施術者の熟練度によって診断能が変わることがあるため熟練した施術者がいない場合には他のモダリティを検討すべきかもしれませんまた超音波検査は胆囊管結石の描出能は 13 と不良ですので胆囊管結石を疑う場合には MR cholangiopancreatography MRCP を考慮する必要があります 5 MRCP は非侵襲的に胆管系膵管系の描出ができる MRI 検査であり胆管系の T2 強調画像において結石を低信号ないし無信号として描出します急性胆囊炎の背景に胆囊癌などの悪性腫瘍を疑う場合には造影 CT や超音波内視鏡を手術を前提とした場合の胆管結石のスクリーニング胆道系の解剖の把握のためには MRCP CT 胆道造影などが有用であると考えられますしかしながら急性胆囊炎を疑う場合の第一選択は超音波検査です CT 検査では結石検出感度が劣るのみならず被ばくや造影剤の副作用などのデメリットがあるという認識を持ち緊急で施行できないことも多い MRI 検査は精査に用いるという意識で使うことが大事です超音波検査で診断に到達しない場合に CT 検査や MRI 検査を考慮するのが賢い選択でしょうベッドサイドでも施行可能な超音波検査の診断能を最大限に高められるように医師技師など各自が超音波検査の経験を積んでおく必要があると考えられます症例への対応指導医導医 B はその場ははその場で腹部超音波で腹部超検査を施行し胆囊の腫大と壁肥厚 sonographic Murphy s sign に加えて頸部に嵌頓する結石を確認した急性胆囊炎の診断で治療を開始した腹部領域画像検査適応のポイント急性胆囊炎を疑った場合の画像検査の第一選択は超音波検査 CT 検査では描出できない結石がある参考文献 1 J Hepatobiliary Pancreat Sci PMID Radiology PMID J Clin Ultrasound PMID 急性胆管炎胆囊炎診療ガイドライン改訂出版委員会他編 TG13新基準掲載急性胆管炎胆囊炎診療ガイドライン2013 医学図書出版 Radiology PMID

5 B5308 ISBN B5264 ISBN , No.12a No.11p No p shoin.co.jp/seigo/201706_01. html MEDLINE 8 Trail Making Test A B ,500 ISBN C ACP PBC IgG4 NAFLD Author Bias EBM

62017 12 4 3251 B5400 14,000 ISBN978 4 260 02521 8 Meyers 6 3 6 CT Meyers Dynamic

II 110 clinical questions CQ 1990 2015 3 2 A5248 4,200 ISBN978 4 260 03029 8 CT MRI

6 B ,000 ISBN Meyers CT Meyers Dynamic Radiology of the Abdomen CT CT CT B5352 5,400 ISBN I II 110 clinical questions CQ A5248 4,200 ISBN CT MRI ION NMO AQP4 MS NMO 2 MEDSi CQ CQ MOG NMO CQ

7 A5172 3,400 ISBN Q & A PEACE B ,000 ISBN NPO GIM medicina !! Capnocytophaga granulosa C. granulosa Capnocytophaga 7 C. granulosa 60 TAFRO 1 70!! 5 Whipple 1 Seizure 1 Epilepsy & Behavior GIM

8 年 12 月 4 日月曜日週刊医学界新聞広告取扱医学書院 PR 部広告担当 FAX 第 3251 号 pr@igaku-shoin.co.jp

BMP7MS08_693.pdf

BMP7MS08_693.pdf 106 第IX章写真 1 胆囊捻転症症例 1 重症胆囊炎) ａｂｃｄａ. 術中写真 1 ｂ. 術中写真 2 ｃ. 腹部超音波検査ｄ. 浮遊胆囊 Gross の分類写真 2 胆囊捻転症症例 2 重症胆囊炎) ａｂｃａ. CT 胆囊壁の肥厚と造影不良(A) 胆囊周囲液体貯留(B) ｂ. MRI T 2強調像における pericholecystic high signal 矢印