結核第 84 巻第 8 号 2009 年 8 月 586 肺結核経気道散布性病変の鑑別診断 ) 2) 臨床現場で診断を急がなければならない症例は活動性結核である滲出期の肺結核は一般細菌による肺炎と同有無に対する問診が重要となる表 2 次の増殖期では融合傾向のある小葉中心性の粒状陰影

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しなつすえがら
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1 Kekkaku Vol. 84, No. 8: 585_590, ミニ特集肺抗酸菌症の画像, 2 2 要旨 X S 6 キーワーズはじめに S 6 caseous pneumonia tuberculous pneumonia 表. Air-bronchogram _ tanakah@sapmed.ac.jp Received Jun. 2009

結核第 84 巻第 8 号 2009 年 8 月 586 肺結核経気道散布性病変の鑑別診断 ) 2) 臨床現場で診断を急がなければならない症例は活動性結核である滲出期の肺結核は一般細菌による肺炎と同有無に対する問診が重要となる表 2 次の増殖期では融合傾向のある小葉中心性の粒状陰影が認められそれらの粒状陰影は比較的辺縁が鮮明であることが特徴である様に淡い

2 結核第 84 巻第 8 号 2009 年 8 月 586 肺結核経気道散布性病変の鑑別診断 ) 2) 臨床現場で診断を急がなければならない症例は活動性結核である滲出期の肺結核は一般細菌による肺炎と同有無に対する問診が重要となる表 2 次の増殖期では融合傾向のある小葉中心性の粒状陰影が認められそれらの粒状陰影は比較的辺縁が鮮明であることが特徴である様に淡い濃い肺野濃度の上昇で air-bronchogram を伴結節粒状陰性の性質では陰影の濃淡コントラスう結核性肺炎であるこの時期の肺結核の診断は一般トと大きさがある粒状影のコントラストは滲出性病細菌による肺炎気管支肺炎悪性リンパ腫などとの鑑変と繁殖性増殖性病変の割合で決定されるコントラ別が最も難しい患者の基礎疾患免疫抑制薬の投薬のストの高い結節陰影は肺結核じん肺肺胞微石症な表2 肺抗酸菌症の診断が遅れる臨床的要因抗酸菌感染の既往があるが画像で浸潤陰影内部の空洞や周囲の小葉性粒状陰影が存在せずいわゆる結核性肺炎所見を示し今回の感染は細菌性肺炎と診断してしまう潜在的免疫低下者に多い通常の抗菌薬で症状や陰影が改善するため細菌性と診断してしまう浸潤陰影を認識するが他の肺炎の検査が陽性であったため検査が遅れる特にマイコプラズマ感染症の特異 IgM 抗体は時に年以上前の感染でもまだ血中抗体価が陽性となることがあるのでペア血清で確かめる基礎疾患での発熱があり呼吸器症状が乏しいため胸部 X 線写真の撮影が遅れる結核の既往や感染者との接触がない場合鑑別疾患として思い浮かばない真菌感染など他の感染症との重複感染じん肺間質性肺炎慢性気管支炎などに合併した肺抗酸菌症の場合に基礎疾患の悪化の陰影との鑑別が難しい図気管支肺炎 40 歳代男性尋常性天疱瘡でプレドニゾロンとバクトラミンを内服中突然発熱両側に小葉中心性粒状陰影浸潤陰影および淡い肺野濃度の上昇がみられる融合傾向のある小葉中心性粒状陰影が上肺野に存在し免疫低下症例であることから画像からは肺結核を疑われたがミノマイシンと第 4 世代セフェム抗生剤投与し 4 日目右には陰影はほぼ消失

587 Radiological Differential Diagnosis / H. Tanaka et al.

が鑑別とし炎気管支肺炎などがあげられる肺結核における粒状てあげられる粒状陰影の大きさとしては直径 mm 以陰影は高コントラストであるのが特徴でありその理由下のものとしてはサルコイドーシス図 4 があるが

気管支壁の肥厚とコントラストの弱い大小の小葉中心性粒状陰影が認められる画像のみで肺結核非結核性抗酸菌症も考えられるが気管支肥厚病変が広範囲にわたっていることと臨床症状から鑑別可能かと思われる図 3 細気管支肺胞上皮癌 70 歳代男性

3 587 Radiological Differential Diagnosis / H. Tanaka et al. どがあり淡い肺野濃度やコントラストの低い粒状陰影ムである点が抗酸菌症とは異なる 2 5 mm のものはは一般細菌による気管支肺炎図マイコプラズマ小葉中心性粒状陰影を呈する肺結核マイコプラズマ肺肺炎図 2 3) 細気管支肺胞上皮癌図 3 が鑑別とし炎気管支肺炎などがあげられる肺結核における粒状てあげられる粒状陰影の大きさとしては直径 mm 以陰影は高コントラストであるのが特徴でありその理由下のものとしてはサルコイドーシス図 4 があるがとして気管支肺炎やマイコプラズマ肺炎では滲出性病粒状陰影の小葉内分布が小葉中心性ではなくアトランダ変細気管支肺胞上皮癌では粘液が主体であるのに対し 4) 図 2 マイコプラズマ肺炎 20 歳代男性右と 30 歳代女性左ともに発熱と強い咳嗽があり気管支壁の肥厚とコントラストの弱い大小の小葉中心性粒状陰影が認められる画像のみで肺結核非結核性抗酸菌症も考えられるが気管支肥厚病変が広範囲にわたっていることと臨床症状から鑑別可能かと思われる図 3 細気管支肺胞上皮癌 70 歳代男性慢性咳嗽が症状経過で徐々に増加する空洞を伴った多発陰影があり喀痰検査では異常所見なく開胸肺生検で診断空洞は腫瘍中心の粘液が気道と交通して排泄されできたものと考える図 4 サルコイドーシス 40 歳代女性左の粒状陰影は小葉中心性の分布ではなく小葉隔壁や気管支に接した部位にも分布しておりこの点から肺抗酸菌症との鑑別が可能である 50 歳代男性右ではさらに厚壁空洞を合併しまれであるが肺結核類似の陰影を呈することがある

588 84 8 2009 8 3 3 4 3 5) 6) 非結核性抗酸菌症の鑑別疾患 5 M.

4 ) 6) 非結核性抗酸菌症の鑑別疾患 5 M.avium 6 7) 孤立結節陰影を呈する肺結核 FDG-PET ground glass opacity 表 3. CT S 6 4. 図 5 50 M.avium X CT PCR M.avium

Radiological Differential Diagnosis/H.Tanaka et al. 589 図 6 0 20 粟粒結核 2 5 mm おわりに文,. Up to Date 2,, 献,,, 2005, 4 _ 28. 2,,,.,,,, 2008, 266 _ 272. 3,.. 2007 ; 23 : 622 _ 635. 4.,,,,, 2006, 230 _ 234.

5 Radiological Differential Diagnosis/H.Tanaka et al. 589 図粟粒結核 2 5 mm おわりに文,. Up to Date 2,, 献,,, 2005, 4 _ 28. 2,,,.,,,, 2008, 266 _ , ; 23 : 622 _ ,,,,, 2006, 230 _ ,,,, 2008, 273 _ Fujita J, Higa F, Tateyama M : Radiological findings of mycobacterial diseases. J Infect Chemother ; 3 : 8 _ 7. 7 Sugiyama Y : Diffuse panbronchiolitis. Clin Chest Med. 993 ; 4 : 765 _ 772.

6 Current Topics: Medical Images of Pulmonary Mycobacterioses DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF PULMONARY MYCOBACTERIAL INFECTION; RADIOLOGICAL FINDINGS MIMICKING TUBERCULOUS OR NONTUBERCULOUS MYCOBACTERIAL PNEUMONIA Hiroshi TANAKA,, 2 Yuichi YAMADA, and 2 Eiji ITO Abstract Radiological imaging is one of the important clues for diagnosis of pulmonary mycobacterial infection. Differential diagnosis of pulmonary tuberculosis and nontuberculous mycobacterial infection is following ; bacterial pneumonia, bronchopneumonia, mycoplasma pneumonia, pulmonary fungal infection, diffuse panbronchiolitis, sinobronchial syndrome, sarcoidosis, Wegener s granulomatosis, bronchiolealveolar carcinoma, pulmonary malignant lymphoma, and pneumoconiosis. Characteristic findings of bronchial tuberculosis are chronic productive cough with no radiological finding, lobar atelectasis, or mucoid impaction of bronchi. Radiologic findings of pulmonary mycobacterial infection are multiple infiltration, centri-lobular nodules which sometime adhere, cavity, and solitary nodule, however, these findings mimic bacterial pneumonia and bronchopneumonia especially in case of immunosuppressive patients. Pulmonary tuberculosis predominantly appears in upper lobe and the top of lower lobe of S 6. Nontuberous mycobacterium pulmonary infection predominantly affects middle lobe and lingual lobe, accompanying with bronchial wall thickness and bronchiectasis. It is difficult to diagnose pulmonary mycobacterial infection using pulmonary imaging alone, therefore bacterial examination from sputum or bronchoalveolar lavage fluid should be necessary. Key words : Centri-lobular nodule, Cavity, Tuberculous pneumonia, Differential diagnosis, Immunosuppressant Third Department of Internal Medicine, Sapporo Medical University School of Medicine, 2 Department of Respiratory Medicine, Kushiro City General Hospital Correspondence to: Hiroshi Tanaka, Third Department of Internal Medicine, Sapporo Medical University School of Medicine, South _, West _ 6, Chuo-ku, Sapporo-shi, Hokkaido 060 _ 8543 Japan. ( tanakah@sapmed.ac.jp)

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