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さやなこうじょう
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1 大腿骨近位部骨折のクリ二カルパス社会的要因のバリアンスに対する一解決策済生会西条病院看護部曽我部小百合秋山直美阿蘇京子木村好子藤井真由美リハビリテーション部明比統裕山内正雄 MSW 松田麻美整形外科藤井裕子白形陽生井関康武亀井節也井関康武

2 はじめに病院紹介人口 11 万人病床数病院 :150 床 ( うち回復期病床 :24 床 )

3 大腿骨近位部骨折治療の流れ入院 1~4 日手術 1 週間回復期病棟 3~4 週間退院

4 大腿骨近位部骨折骨接合術パス大腿骨頸部骨折骨接合術を受けられる方へ接合術パス月日 / / / / / / / / 病日入院当日手術前日手術前手術後術後 1 日目 2~3 日目 4~7 日目 8~14 日目 15~28 日目 21 時より食べることが食べることはできませんが水分を摂ることはできますできません食事自由です水分を摂ることはでき 7 時まで水分を夕より食事ができます自由ですます摂ることができます安静度ベッドの上では骨折している側の足を上げますそれ以外は自由ですベット上安静です回診後より座ったり立ったり車椅子に乗ることができます自由です ( 場合により看護師の見守りが必要なこともあります ) リハビリベット上でリハビリがありますリハビリはお休みですリハビリ再開しますベッド上で座ったり車椅子に乗ったりします医師理学療法士の指示に従って歩く練習をします杖やシルバーカーで歩く練習や階段や屋外で歩く練習をします排泄尿の管が入る場合がありますまたポータブルトイレ身障者用トイレが使えます手術室で尿の管が入ります尿の管を抜きますポータブルトイレ身障者用トイレを使用します歩くこと安定すればトイレに行くことができます清潔検査検温血圧内服点滴牽引をしていなければシャワー浴可能です入院時に血液検査と手術終了直後レントゲン心電図の検査をします心臓足の静脈エコー検査をします看護師が身体を拭きます朝血液検査が手術室でレントゲン朝血液検査がありますあります検査があります足の静脈エコー検査をします入院時に体温血圧 10 時に体温血圧 10 時と手術前に体温帰室後 18 時 21 時に 6 時 10 時 18 時にを測りますを測ります血圧を測ります測ります測ります朝 6 時から点滴を始めます 21 時に抗生剤手術前に抗生剤の点滴をしますの点滴をします午前中の回診後点滴を抜きます夕方に静脈血栓症予防のための皮下注射を行います傷口の管を抜いたら防水のフイルムを貼りシャワー浴可能です朝血液検査があります足の静脈エコー検査をすることがあります毎日夕方に静脈血栓症予防のための皮下注射を行います糸を抜いた後許可があれば入浴可能です朝血液検査があります手術をしたところのレントゲン検査があります 4 日目より 10 時に体温と血圧を測ります毎日夕方に静脈血栓予防のための皮下注射を行います朝血液検査があります手術をしたところのレントゲン検査があります治療処置説明備考外来で牽引療法をする場合があります血栓防止に弾性ストッキングをはきます医師より手術前の説明看護師より入院生活について説明があります入院診療計画書お薬の問診票を提出してください手術の必要物品など説明します手術衣に着替えます手術室の看護師が手術前後の説明をします手術承諾書を提出して下さい 2 日目に手術したところの管を抜きます 7 日目ごろに抜糸します入院費用は 3 割負担約円 1 割負担円となります ( 但し食費 (1 食 260 円 ) は別途また手術で使用する機材により金額の変動があります ) この経過説明は標準的なものであり年齢合併症により多少のズレを生じることもあります病棟医師済生会西条病院 H21 年 7 月改正退院がきまれば退院後の生活について説明があります退院証明書外来予約票緊急受診用診察カードをお渡しします

5 人工骨頭置換術を受けられる方へ人工骨頭置換術パス月日 / / / / / / / / 病日入院当日手術前日手術前手術後術後 1 日目 2~3 日目 4~7 日目 8~14 日目 15~28 日目食事 21 時より食べることが食べることはできませんが水分を摂ることはできます自由ですできません水分を摂ることはでき 7 時まで水分を夕より食事ができますます摂ることができます自由です安静度ベッドの上では骨折している側の足を上げますそれ以外は自由ですベット上安静です回診後より座ったり立ったり車椅子に乗ることができます自由です ( 場合により看護師の見守りが必要なこともあります ) リハビリリハビリがありますリハビリはお休みですリハビリを再開しますベッド上で座ったり車椅子に乗ったりします医師理学療法士の指示に従って歩く練習をします杖やシルバーカーで歩く練習や階段や屋外で歩く練習をします排泄ポータブルトイレ身障者用トイレが使えます手術室で尿の管が入ります尿の管を抜きますポータブルトイレ身障者用トイレを使用します歩くことが安定すればトイレに行くことができます清潔検査検温血圧牽引をしていなければシャワー浴可能です看護師が身体を拭きます入院時に血液検査と手術終了直後レントゲン心電図の検査があります朝血液検査が手術室でレントゲン朝血液検査がありますあります検査があります入院時に体温血圧 10 時に体温血圧 10 時と手術前に体温帰室後 18 時 21 時に 6 時 10 時 18 時にを測りますを測ります血圧を測ります体温血圧を測ります体温血圧を測ります傷口に入っている管を抜いたら糸を抜いた後許可があれば入浴可能ですフイルム剤を貼りシャワー浴可能です朝血液検査があります足の静脈エコー検査をすることがあります朝血液検査があります手術したところのレントゲンの検査があります 4 日目より 10 時に体温と血圧を測ります朝血液検査があります手術したところのレントゲンの検査があります内服点滴朝 6 時から点滴を始めます 21 時に抗生剤手術前に抗生剤の点滴をしますの点滴をします午前中の回診後点滴を抜きます毎日夕方に静脈血栓予防のための皮下注射を行います毎日夕方に静脈血栓予防のための皮下注射を行います毎日夕方に静脈血栓予防のための皮下注射を行います治療処置説明備考合併症を予防するために禁煙してください血栓防止に弾性ストッキングをはいていただきます医師より手術前の説明看護師より入院生活について説明があります入院診療計画書お薬の問診票を提出してください手術の必要物品など説明します手術衣に着替えます手術室の看護師が手術前後の説明をします手術承諾書を提出して下さい 2 日目に傷口に入っている管を抜きます 7 日目ごろに抜糸します入院費用は 3 割負担約円 1 割負担円となります ( 但し食費 (1 食 260 円 ) は別途また手術で使用する器材により金額の変動があります ) この経過説明は標準的なものであり年齢合併症により多少のズレを生じることもあります病棟医師済生会西条病院 H21 年 7 月改正退院がきまれば退院後の生活について説明があります退院証明書外来予約票緊急受診用診察カードをお渡しします

6 当院の大腿骨近位部骨折パスの特徴 1 リハビリユニットパスを併用 2 リハビリにおいて術翌日から特に荷重制限をせず早期から立位歩行訓練開始 3 病棟においても看護師によって立位訓練を施行

7 リハビリユニットパス

8 立位訓練マニュアル OP 後 2 日より開始する理想は1 日 2 回リハビリが休みの日は3 回施行 1 両手で立位器を持ち患側下肢に荷重をかけて立位をとる持久力と痛みに応じて30 秒程度から開始 2 1 がしっかりできてきたら足踏みをする 10 回から開始 3 リハビリにおいて平行棒内歩行が可能となれば歩行器歩行開始歩行能力のアウトカム達成率 UP 在院日数短縮早期 ADL 獲得に有効大腿骨近位部骨折手術のクリニカルパス立位訓練マニュアル導入による効果 ( 秋山直美, 木村好子ら, 2008 年日本クリニカルパス学会で発表 )

9 006年7 立位訓練の開始日と在院日数の変化手術歩行器歩行開始杖シルバーカー歩行開始応用歩行開始退院 2005ル導立位訓練開始年入平均 4.0 日 49 例ア4前群在院日数0ニュ4 日 8 日日 28 日2退院マ49 例 42.9 日在院日数平均 42.9日 2 マュアル導立位訓練開始入平均日0日 69 後日7群69 例例ニ在院日数平均 35.5 日大腿骨近位部骨折手術のクリニカルパス立位訓練マニュアル導入による効果 ( 秋山直美, 木村好子ら, 2008 年日本クリニカルパス学会で発表 )

10 退院が延長してしまう理由術後合併症併発他疾患の多発骨折受傷 (42 日以上 ) 加療を要した入院前と同じ状態でないと 9% 自宅への退院家には受け入れられない社会的理由 9% 41% 膝関節症など併存 23% こんな状態では帰れない脳梗塞など併存 9% 9% 転院施設待ち大腿骨近位部骨折手術のクリニカルパス立位訓練マニュアル導入による効果 ( 秋山直美, 木村好子ら, 2008 年日本クリニカルパス学会で発表 )

11 目的カレンダー様式の日程表カレンダー様式の日程表の作成と活用の提案大腿骨頸部骨折骨接合術を受けられる方へ月日病日 / / 入院当日手術前日 21時より食べることができません水分を摂ることはできます自由です食事 / 手術前食べることはできませんが食べることはできませんが 7時まで水分を手術後夕より食事ができますベット上安静です清潔入院時に血液検査と自由です自由です場合により看護師の見守りが必要なこともあります回診後より座ったり立ったり車椅子に乗ることができます医師理学療法士の指示に従って歩く練習をします朝血液検査が心臓足の静脈エコー検査をします尿の管を抜きますポータブルトイレ身障者用トイレを使用します看護師が身体を拭きます傷口の管を抜いたら防水のフイルムを貼りシャワー浴可能ですあります 10時に体温血圧 10時と手術前に体温手術室でレントゲン検査があります帰室後 18時 2１時に朝血液検査があります朝血液検査があります足の静脈エコー検査をすることがあります足の静脈エコー検査をします足の静脈コ検査をしますを測ります内服点滴血圧を測ります外来で牽引療法をする場合があります血栓防止に弾性ストッキングをはきます測ります朝6時から点滴を始めます 21時に抗生剤手術前に抗生剤の点滴をしますの点滴をします朝血液検査があります朝血液検査があります手術をしたところ手術をしたところののレントゲン検査がレントゲン検査がありますあります測ります午前中の回診後点滴を抜きます夕方に静脈血栓症予防のための皮下注射を行います手術衣に着替えます毎日夕方に静脈血栓症予防のための皮下注射を行います 2日目に手術したところの管を抜きます手術室の看護師備考糸を抜いた後許可があれば入浴可能です４日目より10時に体温と血圧を測りますを測ります説明歩くこと安定すればトイレに行くことができます 6時 10時１８時に検温血圧治療処置杖やシルバーカーで歩く練習や階段や屋外で歩く練習をします手術終了直後レントゲン心電図の検査をします入院時に体温血圧 / １５２８日目手術室で尿の管が入ります牽引をしていなければシャワー浴可能です検査 / ８ 14日目リハビリ再開しますベッド上で座ったり車椅子に乗ったりしますリハビリはお休みです尿の管が入る場合がありますまたポータブルトイレ身障者用トイレが使えます排泄 / ４７日目摂ることができますベット上でリハビリがありますリハビリ / 2 ３日目水分を摂ることはできますベッドの上では骨折している側の足を上げますそれ以外は自由です安静度 / 術後１日目入院診療計画書お薬の問診票を提出してください説明をします但し食費 1食260円は別途また手術で使用する機材により金額の変動があります手術承諾書を提出して下さいこの経過説明は標準的なものであり年齢合併症により多少のズレを生じることもあります 7日目ごろに抜糸します入院費用は 3割負担約395000円 1割負担 44400円となりますが手術前後の医師より手術前の説明手術の必要物品な看護師より入院生活について説ど説明します明があります毎日夕方に静脈血栓予防のための皮下注射を行います病棟医師済生会西条病院 H21年7月改正退院がきまれば退院後の生活について説明があります退院証明書外来予約票緊急受診用診察カードをお渡しします

山子様手術日 6 月 2 日退院日 6 月 30 日 2008 年 6 月日月火水木金土 1 2 3 4 5 6 7 手術日立つ練習から始めましょう試験外泊

21 杖歩行練習試験外泊採血レントケン 22 23 24 25 26 27 28 応用歩行練習試験外泊試験外泊 29 30 退院採血レントケン

12 山子様手術日 6 月 2 日退院日 6 月 30 日 2008 年 6 月日月火水木金土手術日立つ練習から始めましょう試験外泊糸を抜きます歩行器歩行練習回復リハへ転棟歩行の練習を頑張りましょう採血レントケン介護保険申請杖歩行練習試験外泊採血レントケン応用歩行練習試験外泊試験外泊退院採血レントケンおめでとうございます!! *6 月 21 日 ~6 月 22 日まで *6 月 28 日 ~6 月 29 日まで退院準備を兼ねて外泊をしてみましょう主治医藤井裕子担当看護師曽我部小百合本人署名

13 対象対象期間 2007 年 4 月 ~2009 年 5 月大腿骨近位部骨折骨接合術人工骨頭置換術 125 例カレンダー様使用前使用後式の日程表 73 例 52 例

14 結果術後平均在院日数使用前, 40 使用後, 日数

15 結果歩行能力目標達成率歩行能力の目標 : 受傷前の歩行能力を維持もしくは 1 ランクダウンまでの獲得使用前, 14% 使用後, 40% 0% 10% 20% 30% 40% 50%

16 退院状況使用前使用後転院 14% 施設 12% 施設 17% 転院 12% 自宅 74% 自宅 71%

17 意識の相違患者側 : 在院日数延長の要因リハビリとはリハビリの先生とリハビリの時間にすること入院しているのだから安静にしていないと今後退院後の生活に対する不安在院日数の延長

18 今までのパスの問題点患者用オーバービューは高齢者にとって難しいパスを見ても術後の生活イメージができない患者用オーバービューが活用されていない人は目標や期限があると達成するために努力するしかしゴールのみえないものに対してモチベーションを維持するのは難しい ( 宮川和子 : ナースからみた整形外科病棟,2005)

19 整形外科クリニカルパス一覧平成 22 年 6 月現在大腿骨近位部骨折骨接合術足関節骨折骨接合術人工骨頭置換術下腿骨骨折骨接合術 TKA( 人工膝関節置換術 ) 膝関節鏡視下手術 THA( 人工股関節置換術 ) 上腕骨近位部骨折骨接合術腰椎椎間板手術手根管症候群腰椎後方手術橈骨遠位端骨折腰椎圧迫骨折プレート固定術腰部神経根ブロック抜釘術 ( 上肢用 ) 高位脛骨骨切り術抜釘術 ( 下肢用 ) アキレス腱縫合術弾発指手術全身麻酔ユニットパス腰椎麻酔ユニットパス伝達麻酔ユニットパスパス使用率 84% 伝達麻酔ユニットパス ( 平成 21 年度 )

20 結語 1 カレンダー様式の日程表を使用することで患者家族スタッフが共通目標を持つことができた 2 患者家族の治療に対する理解度が向上したことがリハビリ意欲やモチベーションアップにつながり早期の自宅復帰が達成できた

佐久病院・腎移植患者様用パス

佐久病院・腎移植患者様用パス腎臓移植が安心して行なえるよう入院から退院までのパンフレットです 4 階東病棟入院時手術前日 ~8 日まで手術 7 日前手術 6 5 日前日程月日月日 ~ 月日月日免疫抑制剤の内服が始まると食事グレープフルーツは禁止となります ( グレープフルーツのジュースも中止になります ) 蛋白を制限した食事です入院前と同じ水分制限です水分免疫抑制剤のプログラフとセルセプトが内服開始になります 7