【2018年桃山学院大学】免許状更新講習受講申込書

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1 平成 30 年度桃山学院大学免許状更新講習受講申込書 受講者本人記入欄 ふりがな 氏名 連絡先 ももやまはなこ 桃山花子 申込印 ( ) 大阪 都道 和泉 市区まなび野 1-1 府県 町村 (TEL) 生年月日 ( 携帯 ) 昭和 58 年 4 月 15 日 ( 西暦 1983 年 ) ( 顔写真 ) 縦 36~40 横 24~30 mm メールアドレス : koushin@andrew.ac.jp 受講対象者の区分 1~5 の中 から該当する 区分に記入し てください 1 幼稚園 小学校 中学校 義務教育学校 高等学校 中等教育学校 特別支援学校 幼保連携型認定こども園に勤務している教育職員 教育の職にある者 2 教員採用内定者 / 教員として任命又は雇用される ( 見込みのある ) 者 3 教員勤務経験者 ( 勤務校 ( 園 )) 立 高等学校 ( 職名 ) 該当職を で囲んでください 校長 ( 園長 ) 副校長 ( 副園長 ) 教頭主幹教諭指導教諭教諭助教諭講師養護教諭養護助教諭栄養教諭主幹保育教諭指導保育教諭保育教諭助保育教諭実習助手寄宿舎指導員学校栄養職員養護職員 ( 任命 雇用する ( 見込みのある ) 任命権者 学校法人 国立大学法人等勤務先 ) ( 任命 雇用していた任命権者 学校法人 国立大学法人等元勤務先 ) 4 認定こども園及び認可保育所の保育士 / 幼稚園と同一の設置者が設置する認可外保育施設に勤務する保育士 5 その他 ( 勤務先 ) ( 勤務先 ) ( 職名 ) 所持する免許状について記入してください 記入の方法は 所持する免許状の欄の書き方について を参照ください 免許状の種類中学校教諭一種高等学校教諭一種 教科 特別支援教育領域等 社会科地理歴史科 公民科 所持する免許状が上記以外にある場合 それらの免許状について ( 別紙 ) に記入し添付してください 修了確認期限 有効期間の満了の年月日平成 31 年 3 月 31 日 受講希望講習について記入してください 免許状更新講習規則の一部改正に伴う確認事項について もご参照ください 領域講習番号講習の名称開設日 A1 必修領域講習 必修 教育の最新事情 7 月 28 日 選択必修領域講習 B3 選択必修 道徳教育 8 月 4 日 C7 選択 国際ニュースの読み方を多角的に学ぶ 8 月 2 日 選択領域講習 C10 選択 成年年齢と法 8 月 7 日 C11 選択 生命倫理学 8 月 8 日 障害を有している方で 希望する配慮 支援内容があれば ( 別紙 ) にご記入し添付してください 証明者記入様式 に校長等により受講対象者であることの証明を受け本申込書に添付してください

2 証明者記入様式 校長等により受講対象者であることの証明を受けてください 証明の方法は 受講対象者の証明方法について を 参照ください ( 証明書類の添付でも可 ) ( 受講者 ) ふりがな 氏名 ももやまはなこ 桃山花子 生年月日 昭和 58 年 4 月 15 日 上記記載の受講者が受講対象者として該当している区分に を付けてください 受講対象者の区分教育職員 ( 主幹教諭 指導教諭 教諭 助教諭 養護教諭 養護助教諭 栄養教諭 主幹保育教諭 指導保育教諭 保育教諭 助保育教諭 講師 )( 免許法第 9 条の3Ⅲ1) 該当区分 校長 ( 園長 ) 副校長 ( 副園長 ) 教頭 実習助手 寄宿舎指導員 学校栄養 教育職員 教育の職 職員 養護職員 ( 免許状更新講習規則第 9 条 Ⅰ1) 指導主事 社会教育主事その他教育委員会において学校教育又は社会教育に関する専門的事項の指導等に関する事務に従事している者 ( 免許状更新講習規則第 9 条 Ⅰ2) 国 地方公共団体の職員等で 上記の者に準ずる者として免許管理者が定める者 ( 免許状更新講習規則第 9 条 Ⅰ3) その他文部科学大臣が定める者 ( 免許状更新講習規則第 9 条 Ⅰ4) 教員採用内定者 ( 免許法第 9 条の 3Ⅲ2) 教員採用内定者 教員採用内定者に準ずる者 教員勤務経験者 ( 免許状更新講習規則第 9 条 Ⅱ1) 認定こども園及び認可保育所の保育士 幼稚園と同一の設置者が設置する認可外保育施設に勤務する保育士 教育職員となることが見込まれる者 ( 臨時任用リスト搭載者等 ) ( 免許状更新講習規則第 9 条 Ⅱ3) 上記記載の者は上図該当区分のとおり 教育職員免許法第 9 条の 3 第 3 項又は免許状更新講習規則第 9 条に規定する受講対象者であることを証明する 平成 29 年 月 日 ( 機関名 役職名 ) 証明者名 立 学校 校長 ( 氏 名 ) 印 桃山学院大学の卒業生の方のみ記入してください 学部 研究科 ( 西暦 or 昭和 平成 ) 年卒業 修了 在席時の学籍番号 ( 覚えていれば記入してください ) 旧氏名 ( 在学時と氏名が異なる場合 )

3 ( 別紙 ) 障害を有している方で 希望する配慮 支援内容について記入してください 障害の種類 程度 症状等 希望する配慮 支援内容 免許状更新講習受講申込書 に記載できなかった免許状があれば記入してください 教科 特別支援教育領域等免許状の種類 受講申込書に記載された個人情報および修了認定試験等の個人情報については 本講習に関わる業務以外には利用しません なお ご参加された方に今後本学で実施する教職課程に関連するシンポジウム等の開催案内を送付させていただく場合がございます ご不要な方は以下に記載いただきますようお願いいたします 今後 桃山学院大学からの案内を希望しない

4 ( 参考 ) 所持する免許状の欄の書き方について 受講者本人記入欄 免許状の種類幼稚園教諭 ( 普通 ) 専修 一種 二種免許状小学校教諭 ( 普通 特別 ) 専修 一種 二種免許状中学校教諭 ( 普通 特別 ) 専修 一種 二種免許状 ( 特別のみ ) 教科 特別支援教育領域等 国語 社会 算数 理科 生活 音楽 図画工作 家庭 体育 国語 社会 数学 理科 音楽 美術 保健体育 保健 技術 家庭 職業 職業指導 職業実習 外国語 ( 英 語 ドイツ語 フランス語その他の外国語 ) 宗教 国語 地理歴史 公民 数学 理科 音楽 美術 工芸 書道 保健体育 保健 看護 看護実習 家庭 家庭実習 情報 情報実習 農業 農業実習 工業 工業実習 商業 商業実習 水産 水産実習 福祉 福祉実習高等学校教諭 ( 普通 特別 ) 商船 商船実習 職業指導 外国語( 英語 ドイツ語 フランス語その他の外国語 ) 宗教専修 一種免許状 ( 一種のみ ) 柔道 剣道 情報技術 建築 インテリア デザイン 情報処理 計算実務 特別支援学校教諭 ( 普通 ) 専修 一種 二種免許状特別支援学校自立教科教諭 ( 普通 特別 ) 一種 二種免許状特別支援学校自立活動教諭 ( 普通 特別 ) 一種免許状養護教諭 ( 普通 ) 専修 一種 二種免許状栄養教諭 ( 普通 ) 専修 一種 二種免許状 視覚障害者 聴覚障害者 知的障害者 肢体不自由者 病弱者理療 理学療法 音楽 理容 特殊技芸 ( 美術 工芸 被服 ) 視覚障害教育 聴覚障害教育 肢体不自由教育 言語障害教育授与年月日平成 年 月 日 免許状更新講習規則の一部改正に伴う確認事項について 受講者本人確認用 改正前 ( 平成 28 年 3 月まで 以下同じ ) の必修領域講習 (12 時間 ) の履修認定を受けた者は 改 正後 ( 平成 28 年 4 月から 以下同じ ) の必修領域講習 (6 時間 ) 及び選択必修領域講習 (6 時間 ) を あらためて受講する必要はありません ( ただし 所定の期間内の履修認定に限る )( 注 ) 改正前の選択領域講習の履修認定を受けた者は 改正後の選択領域講習のうち 同時間に限り あら ためて受講する必要はありません ( ただし 所定の期間内の履修認定に限る )( 注 ) 必修領域講習は 免許状の更新手続において 必修領域講習としてのみ使用できます選択必修領域講習は 免許状更新手続において 選択必修領域講習としてのみ使用できます選択領域講習は 免許状更新手続において 選択領域講習としてのみ使用できます ( いずれも 他の領域への振替えはできません ) ( 注 ) 免許状更新講習規則の一部を改正する省令附則第 2 項及び第 3 項に基づき 改正前の必修領域講習 (12 時間 ) の履修認定を受けた者については 改正後の必修領域講習 (6 時間 ) と選択必修領域講習 (6 時間 ) の履修認定を受けた者とみなします 改正前の選択領域講習 (6~18 時間 ) の履修認定を受けた者については 改正後の選択領域講習 (6~18 時間 ) の履修認定を受けた者とみなします

5 受講対象者の証明方法について 証明者記入様式 受講対象者の区分証明の方法 ( 注 ) 教育職員 教育の職 教育職員 ( 主幹教諭 指導教諭 教諭 助教諭 養護教公立学校諭 養護助教諭 栄養教諭 主幹保育教諭 指導保育教諭 保育教諭 助保育教諭 講師 ) 国立学校 ( 免許法第 9 条の3Ⅲ1) 私立学校校長 ( 園長 ) 副校長( 副園長 ) 教頭 実習助手 寄宿舎指導員 学校栄養職員 養護職員共同調理場に勤務 ( 免許状更新講習規則第 9 条 Ⅰ1) する学校栄養職員指導主事 社会教育主事その他教育委員会において学校教育又は社会教育に関する専門的事項の指導等に関する事務に従事している者 ( 免許状更新講習規則第 9 条 Ⅰ2) 国 地方公共団体の職員等で 上記の者に準ずる者として免許管理者が定める者 ( 免許状更新講習規則第 9 条 Ⅰ3) その他文部科学大臣が定める者 ( 免許状更新講習規則第 9 条 Ⅰ4) 教員採用内定者 ( 免許法第 9 条の3Ⅲ2) 校長の証明 校長本人の場合は教育委員会校長の証明 校長本人の場合は法人の長校長の証明 校長本人の場合は法人の長場長の証明 場長本人の場合は教育委員会任命権者の証明任命権者又は雇用者の証明その者の任命権者 雇用者の証明任用又は雇用予定の者の証明 教員勤務経験者 ( 免許状更新講習規則第 9 条 Ⅱ1) 任用又は雇用していた者の証明教員採用内認定こども園及び認可保育所の保育士定者 当該施設の長の証明 教員採用内幼稚園と同一の設置者が設置する認可外保育施設に勤務する保育士定者に準ず当該施設の設置者の証明 る者教育職員となることが見込まれる者 ( 臨時任用リスト搭載者等 )( 免許状更新任用又は雇用する可能性がある者の証明講習規則第 9 条 Ⅱ3) ( 注 ) 証明者については例示であり 受講申し込みを行う者の任命権者が定めた者による証明であれば差し支えない ( 例えば 現職の公立学校教諭の証明者が校長ではなく教育委員会の教育事務所長であった場合など )