芸術文化振興基金助成金 要望書チェックシート

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1 平成 24 年度トップレベルの舞台芸術創造事業助成金募集案内助成金交付要望書等様式 本様式に沿って要望書等を作成してください パソコン等で作成してもかまいません 独立行政法人日本芸術文化振興会のホームページ ( ) で本様式をダウンロードすることができます

2 応募分野成形態平成 24 年度トップレベルの舞台芸術創造事業助成金 要望書チェックシート 受付日 受付番号 * 以下の太枠内をご記入ください 団体名 活動名 1. 音楽助2. 舞踊 3. 演劇 4. 伝統芸能 5. 大衆芸能 公演単位支援型 年間活動支援型 活動方針 事業計画 ( 別表 )(9 枚目 ) 以降は, 年間活動支援型のみの提出となります 記入例を参照のうえ 各項目の 欄にチェックを入れ, 提出書類に不備等がないことを最終確認してください 提出書類について ( 募集案内 19 ページを再度確認してください ) 募集案内 19 ページ記載のチェック項目に漏れはありませんか 実績要件が確認できるチラシは添付しましたか (1つの団体につき 1 セット ) 要望書 1 枚目 ( 助成金交付要望書総表 ) について 活動区分の欄に分野及びジャンルを記入しましたか 公演単位支援型 年間活動支援型の選択をしましたか 団体名に記入している団体が主催者ですか 団体名は正式な名称で記入していますか また, 代表者の職名を記入しましたか 押印されている印影と団体名 代表者職に食い違いがありませんか 芸術文化振興基金助成金に併願している活動はありませんか ( 芸術文化振興基金への併願はできません 併願が確認された場合 どちらも不受理扱いとなります ) 活動名は具体的な活動名を記入しましたか ( 名称冠公演 ( 特定の企業名等を付す活動 ) は, 助成の対象とはなりません ) 要望書 2 枚目 ( 助成金交付要望書個表 ) について 個表番号と活動名は総表の記載内容と同じですか 活動名は具体的な活動名を記入しましたか ( 名称冠公演 ( 特定の企業名等を付す活動 ) は, 助成の対象とはなりません ) 実施時期 実施会場 その所在地 実施回数を具体的に記入しましたか ( 具体的でないものは, 受理できない場合があります ) [ 創作初演, 新演出, 新振付, 翻訳初演, 再演, その他 ] の該当する箇所を で囲みましたか あらすじは記入しましたか 要望書 3 枚目 ( 支出予算書 ) について 個表番号は総表の記載内容と同じですか 記入した経費は助成対象経費一覧 (P14~) に記載がありますか ( 助成対象経費一覧に記載の無い経費は認められません ) 検算しましたか 要望書 5 枚目 ( 収支計画書 ) について 個表番号と活動名は総表の記載内容と同じですか その他 ( 伝統芸能分野に応募の方への確認 ) 重要無形文化財保持団体として認定された団体ですか? (1. はい 2. いいえ ) 控えとして, 提出物 ( 交付要望書等 ) の写しはとりましたか 押印が必要な書類は 押印済みの書類の写しを控えとして保管してください 提出した書類は全て控えを保管してください

3 様式第 1 号 ( 第 3 条関係 ) 独立行政法人日本芸術文化振興会理事長殿 平成 24 年度トップレベルの舞台芸術創造事業助成金交付要望書 住所 ( 所在地 ) 団体名 ( 主催者 ) 代表者職 氏名 - 平成 23 年 11 月日 印 総表 下記の活動を行いたいので 文化芸術振興費補助金による助成金交付要綱第 3 条の規定に基づき 助成金の交付を要望します 記 応募分野 音楽 舞踊 演劇 伝統芸能 大衆芸能 助成形態 公演単位支援型 年間活動支援型 活動一覧 個表番号 助成対象活動名 消費税等仕入控除税額の取扱い 担当者 所属 氏名 課税事業者 免税事業者及び簡易課税事業者 電話 ( 内線 ) FAX ( 時間外連絡先 ) A4 サイズ 1 枚に収まるように作成してください

4 対象活動の目的及び内個表 番号 活動名 活動区分分野音楽 舞踊 演劇 伝統芸能 大衆芸能ジャンル ( ふりがな ) 助成対象活動名 ( 趣旨 目的 ) 助成( 実施時期 実施会場 所在地 実施回数 ) ( 演目, 曲目, 幕構成, あらすじ, 主な出演者, 主なスタッフ等 ) 創作初演, 新演出, 新振付, 翻訳初演, 再演, その他 ( 該当する作品内容を で囲んでください )] 作品 ( 特記事項 ) 容共催者名 後援者名 協賛者名等とその役割

5 成対象経費支出予算書 番号 活動名 項目細目内訳 ( 円 ) 予算 ( 千円 ) 稽古費助音楽費 文芸費 会場費 舞台費 小計 (A) 消費税等仕入控除税額計 (B) (B)={ 小計 (A)- 課税対象外経費計 } 5/105 助成対象経費 (C) * 課税事業者は税額を控除する (A)-(B) 免税事業者及び簡易課税事業者は(A) 千円 千円 千円

6 成対象経費のうち課税対象外経費別紙 消費税等仕入控除税額予算書 ( 課税事業者用 ) 番号 項目細目内訳 ( 円 ) 予算 ( 千円 ) 稽古費 ( 出演費 ) 助音楽費 文芸費 会場費 舞台費 課税対象外経費計 千円 支出予算書の小計 (A) 千円 消費税等仕入控除税額計 (B) (B)={ 小計 (A)- 課税対象外経費計 } 5/105 千円

7 宣伝費助成の対象とならない経費対象とならない経費収支計画書 番号 活動名 ( 収入 ) 項目内訳 ( 円 ) 予算 ( 千円 ) 項目内訳 ( 円 ) 予算 ( 千円 ) 協賛金 入場料収入 共催者負担金 補助金 助成金寄付金 その他の収入 自己負担金 合計 ( 支出 ) 項目内訳 ( 円 ) 予算 ( 千円 ) 項目内訳 ( 円 ) 予算 ( 千円 ) 助成対象経費 出演 音楽 文芸費 助成の謝金 旅費 会場設営費 その他 の支出 合計 A4 用紙 1 枚に収まるように作成してください

8 団体設立年月年月法人設立年月年月 ( 主務官庁名 : ) 目的組織沿革公演実績団体概要 ( 平成 23 年 11 月 1 日現在 ) ( ふりがな ) 団体コード ( ふりがな ) 団体名代表者職 氏名 電話 住所 ( 所在地 ) ホームヘ ーシ アト レス FAX 団体の種類 特例民法法人一般社団 財団公益社団 財団特定非営利活動法人それ以外の法人任意団体 役職員団体構成員及び加入条件等 監査 平成 2 1 年度平成 2 2 年度平成 2 3 年度応募 : 文化庁件基金件応募 : 文化庁件基金件応募 : 文化庁件基金件 文化庁又は振興会助成公演 上記以外の団体が自ら主催した公演 展示等 企画制作したが主催ではない公演及び第三者から依頼を受けて行った公演等 ( いわゆる売り公演等 ) 総 収入千円千円千円 計本 ( 事業費千円 ) 本 ( 事業費千円 ) 本 ( 事業費千円 ) 財政状況総支出千円千円千円 当期損益千円千円千円 各種補助金 助成金等受領実績 ( 文化庁及び振興会の支援 助成を除く ) 千円 千円 千円 千円 A4 サイズ 1 枚に収まるように作成してください

9 個人略歴 ( 代表者及び芸術上の中核となる者 ( 芸術監督 プロデューサー等 ) の個人略歴をそれぞれ作成してください ) ( 平成 23 年 11 月 1 日現在 ) 氏名 ( 本名 ) ふりがな 個人コード ( 芸名等 ) ふりがな 性別 男 女 生年月 年 月 住所 ( 自宅 ) - TEL FAX ( 事務所 連絡先 ) - TEL ( 内 ) FAX 現職 ( 専門分野 ) 経歴年月職歴 芸術団体所属歴等 主な芸術活動歴 受賞歴等 年月主な芸術活動歴年月主な受賞歴等

10 活動方針 計画 団体名 1. 観客数を増やすための取り組みについて 2. 自己収入を増やすための取り組みについて 3. 助成金を得ることによって得られる効果 ( 利益 ) を国民に還元するための取り組みについて 4. 団体の運営及び経理を適正に行うため ( 不正受給等の不正防止のため ) の取り組みについて

11 活動名ジャンル日程会場予算 ( 千円 ) 平成25年度合計平成26年度活動方針 計画 ( 別表 )( 年間活動支援型 ) 団体名 年間活動支援型で応募する団体のみ提出 合計 今後 3 年間の活動方針

12 平成 24 年度トップレベルの舞台芸術創造事業会計状況調書 ( 年間活動支援型 ) 年間活動支援型で応募する団体のみ提出 独立行政法人日本芸術文化振興会理事長殿 平成年月日 住所 ( 所在地 ) 団体名 ( 主催者 ) 代表者職 氏名 印 当団体の会計状況について下記の通り確認します 記 確認事項 1. 法人格 法人格を有していること 法人格の種類 特例民法法人 特定非営利活動法人 一般社団 財団法人 公益社団 財団法人 株式会社 有限会社 その他 ( ) 法人設立年西暦年 2. 監査を行う者次のいずれかの要件を満たしていること 要件 1 監事等 監査を行う者のうち 1 名は外部の者であること 外部の者とは公認会計士 税理士 又は外部の企業等に所属し経理事務に 5 年以上従事している者でなければならない 該当 記入箇所 1 2 平成 23 年 12 月 31 日までに 1 の要件を満たす予定であること 2 3 既に監査法人による外部監査を受けていること 3

13 1 監事等 監査を行う者のうち 1 名は外部の者である 氏名 職名 所属 外部監事等の業務内容 ( 具体的に記入すること ) 外部監事等の経歴 ( 要件を満たしていることが分かるように記入すること ) 公認会計士 税理士 又は外部の企業等に所属し経理事務に 5 年以上従事 していることが分かるように具体的に記入する 必須添付資料 外部監事等の就任状況が分かる資料を添付すること 公益法人の場合 それ以外の法人の場合 役員名簿 登記簿等

14 2 平成 23 年 12 月 31 日までに 1 の要件を満たす予定である 実施予定日 予定している者 予定している職名 所属 外部監事等の業務内容 ( 具体的に記入すること ) 予定している外部監事等の経歴 ( 要件を満たしていることが分かるように記入すること ) 公認会計士 税理士 又は外部の企業等に所属し経理事務に5 年以上従事していることが分かるように具体的に記入する

15 3 既に監査法人等による外部監査を受けている 契約している監査法人等名 外部監査の内容 ( 具体的に記入すること ) 直近の外部監査報告書の提出日 年月日 3. 財務諸表等財務諸表等を公表していること 法定により作成している財務諸表等名 ( 全て記入 ) 公表又は閲覧 公表公表公表公表公表公表 閲覧閲覧閲覧閲覧閲覧閲覧 公表又は閲覧の方法 ( 具体的に記入すること ) ホームページで公表している場合はホームページのアドレスを必ず記入すること 担当者所属 氏名 電話 ( 内線 ) FAX ( 時間外連絡先 )

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