もくじ目的目標支援体制図 4 運用規準 ) 運用地域 ) 運用開始時期 ) 実施方法 4) 実施手順 5) 個人情報の取扱い 6) 運用に関する留意事項 5 資料精神障害者の治療中断 4 精神障害者の治療中断のアセスメント項目適用例考え方 6

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れんまかに
5 years ago
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1 精神障害者の治療中断予防のためのリスクアセスメント運用マニュアル平成 0 年 9 月福井県丹南健康福祉センター精神障害者の治療中断予防のための支援体制づくり事業ワーキング

2 もくじ目的目標支援体制図 4 運用規準 ) 運用地域 ) 運用開始時期 ) 実施方法 4) 実施手順 5) 個人情報の取扱い 6) 運用に関する留意事項 5 資料精神障害者の治療中断 4 精神障害者の治療中断のアセスメント項目適用例考え方 6

3 目的精神障害者が必要な治療を継続しながら地域で安定した生活を送ることができる精神障害者の治療中断予防のためのは関係機関が精神障害者の治療中断のリスクをアセスメントするための共通の指標である関係機関が精神障害者の状況や背景を的確に把握し立場の異なる関係機関相互の円滑な情報共有を図るとともに共通認識の上でケース対応に取り組むためのツールである目標 ) 関係機関が適切にアセスメントする各関係機関が治療中断を未然に防ぐため治療中断を必要時に活用しリスクアセスメント ( モニタリング含む ) ができ適切な支援ができる ) 関係機関が連携して支援する各関係機関が精神障害者の治療中断を活用し関係機関の相互の情報共有ができ連携してチームで関わることができる支援体制図訪問看護ステーション訪問看護計画等障害福祉サービス事業所等個別サービス計画等精神科病院ケア会議等入院計画等治療中断相談支援事業所等サービス等利用計画等精神科クリニック治療計画等健康福祉センター ( 丹南 ) 措置退院後支援計画等市町 ( 障害福祉担当課 ) 障害認定調査等

4 運用規準 ) 運用地域丹南地域 ( 鯖江市越前市池田町越前町南越前町 ) ただし丹南地域以外への情報提供も可能とする ) 運用開始時期平成 0 年 9 月 ~ ) 実施方法 () 支援を受ける対象者原則国際疾病分類 ICD-0によるF Fで継続した精神科治療が必要な精神障害者統合失調症統合失調症型障害及び妄想性障害(F0-F9) 気分[ 感情 ] 障害 (F0-F9)

4 4 運用規準 ) 運用地域丹南地域 ( 鯖江市越前市池田町越前町南越前町 ) ただし丹南地域以外への情報提供も可能とする ) 運用開始時期平成 0 年 9 月 ~ ) 実施方法 () 支援を受ける対象者原則国際疾病分類 ICD-0によるF Fで継続した精神科治療が必要な精神障害者統合失調症統合失調症型障害及び妄想性障害(F0-F9) 気分[ 感情 ] 障害 (F0-F9) ただし上記以外の精神障害者への使用も可能とする () 支援を提供する関係機関の担当者精神科医療機関相談支援事業所訪問看護ステーションその他の関係機関 () 実施時期入院時退院時モニタリング時( 必要に応じて ) 等 <の活用例 > 入院前入院中退院後医療機関入院計画治療計画地域の関係機退院前カンファレンス ( 保健所 ) 措置入院患者の退院後支援計画 ( 相談支援事業所 ) サービス等利用計画個別支援計画等モニタリングケア会議等関 ( 訪問看護ステーション ) 訪問看護計画等

5 4) 実施手順 () 患者家族との面接や関係機関からの情報収集等により治療中断を引き起こすと思われるリスク要因についての状況を把握する () 各アセスメント項目について該当する点数 (~0 点 ) を記入する () 各アセスメント項目の合計点数を記入しリスクの程度を評価する小項目別による評価 ~5の大項目別による評価( チャートグラフシートあり ) 項目の総合計点数による評価 (4) 記入したは関係機関と共有して活用するケース会議での活用や退院支援情報共有シートに添付し共有する等 5) 個人情報の取扱い個人情報保護の観点から個人情報の取扱いには十分に留意する () 支援対象者およびその家族の情報を関係機関に提供する際は原則として事前に同意を得る () 本事業で知り得た支援対象者およびその家族の情報は適切に管理し第三者に漏らさない () 個人情報の提供は必要最小限とし目的以外には決して利用しない 6) 運用に関する留意事項 () このは対象者のアセスメントをするための補助的指標であり定期的な概況把握や目安として関係機関が継続した支援を行う上での参考として活用することとする () 措置入院者については地方公共団体による精神障害者の退院後支援に関するガイドラインにより支援するこのは地方公共団体による精神障害者の退院後支援に関するガイドラインを補完するものとする () このは医療保護入院者の退院促進に関する支援において活用できる (4) 運用状況について定期的に検証し必要な見直しを行う

6 精神障害者の治療中断 08. 丹南健康福祉センター患者氏名診断名医療機関生年月日最終入院形態期間措置医療保護任意大項目小項目適用例 ( 以下のようなことがあれば該当 ) 点数 / / / 備考治療中断歴病気や治療内容の理解受容 0 (5) 病気の病気の理解が不十分病識や病感がない 5 理解受容なし病識はないが病感がある場合は点 () 治療中断歴あり受診予定日からヶ月経過しても受診しない主剤内服をヶ月以上中断している治療の理解受容なし過去年または 5 年以内に回でも治療中断したことがある医師からの指示中止は含まない ) 年以内 0 点 5 年以内 5 点治療内容の理解が不十分受診や治療の必要性を理解していない治療について納得していない薬や病院に悪いイメージを持っている治療効果を感じていない受診の必要性のみ理解できている場合は点小計 5 () 現在またはこれまでに副作用が出現した経験がある副作用 4 治療の副作用ありに関する不安がある 0 治療状況精神症状薬を飲まない捨てる吐く等の行為あり 5 拒薬あり自己判断で減薬する薬の飲み方時間や分量などが分からない服薬管理支援者 6 服薬管理能力なしがいない支援があればできる場合は点 () 身体疾患によるコントロール不良な疾患がある精神治療に影響を及ぼす疾 7 影響あり患合併症がある倦怠感や疲労感がある精神症状による 8 妄想幻聴幻覚等により行動が左右されている影響あり小計 0 9 不規則な生活不眠睡眠リズムが崩れている日常生活動作 ( 食事排泄入浴整容衣移動等 ) に関する 0 ADLの低下支援が必要である IADLの低下手段的日常生活動作 ( 買物や掃除等の家事金銭管理交通機関電話の利用等 ) ができない ( 服薬管理は 6 で評価 ) 支援があればできる場合は点 () 4 本人の生活能力状況通院困難通院手段がない遠い職場の理解が得られない仕事や学校を休むことができない経済困難一定の収入がない生活が困窮している等何らかの経済的な問題がある日本語の理解が得られない 4 意思疎通困難外国人知的言語聴覚障害等 5 住所不定者居住地が決まっていない一時滞在者 6 ひとり暮らし同居者がいない小計家族等支援者がいない支援してもらえる状況にない家族や 7 家族等の支援者なし親戚等と音信普通支援者が遠距離で協力が得られにくい家族への被害妄想や暴言暴力等があり家族が支援しにくい支援状況家族等の理解家族が病気や治療の必要性について理解できていない家族 8 受容なしが本人との関わりを拒否する傾向にある 4 近隣住民との近隣者とのトラブルがある近隣者が対象者を理解していな 9 関係不良い拒否的 0 社会資源の利用なし地域の支援者とつながっていない地域で利用している ( 利用予定 ) サービスがないサービスを利用しているが不足している場合は点小計各項目の合計点数 () 記入者地域の社会資源関係機関相談支援事業所居宅介護支援事業所訪問看護ステーション就労支援事業所市町丹南健康福祉センターその他 4

7 精神障害者の治療中断リスクアセスメント評価患者氏名アセスメント大項目アセスメント小項目番号治療中断歴 0 病気や治療内容の理解受容 ~ 0 治療状況精神症状 4~8 0 4 本人の生活能力状況 9~6 0 5 支援状況 7~0 0 合計最大点数 / / / 50 5 支援状況 7~0 治療中断歴ハイリスク病気や治療内容の理解受容 ~ 4 本人の生活能力状況 9~6 治療状況精神症状 4~8 ( 備考 ) 5

8 精神障害者の治療中断のアセスメント項目適用例考え方 ) 大項目 :5 項目 (~5) 大項目小項目番号最大点数治療中断歴 0 病気や治療内容の理解受容 ~ 0 治療状況精神症状 4~8 0 4 本人の生活能力状況 9~6 0 5 支援状況 7~0 0 ) 小項目 : 下記 0 項目小項目 ( 点数 ) 治療中断歴あり (0 点 or 5 点 ) 受診予定日からヶ月経過しても受診しない主剤内服をヶ月以上中断している病気の理解受容なし (5 点 or 点 ) 適用例 ( 以下のようなことがあれば該当 ) 過去年または 5 年以内に回でも治療中断したことがある ( 医師からの治療指示中止は含まない ) 年以内 0 点 5 年以内 5 点病気の理解が不十分病識や病感がない病識はないが病感はある場合は点考え方過去に治療中断歴がある場合再度中断する可能性が高い支援方法を検討する上で中断した理由についてもアセスメントする必要があるアドヒアランスが不良であると服薬の自己中断の可能性が高いと考えられる治療の理解受容なし (5 点 or 点 ) 4 治療の副作用あり ( 点 ) 5 拒薬あり ( 点 ) 治療内容の理解が不十分受診や治療の必要性を理解していない治療について納得していない薬や病院に悪いイメージを持っている治療効果を感じていない受診の必要性のみ理解できている場合は点現在またはこれまでに副作用が出現した経験がある副作用に関する不安がある薬を飲まない捨てる吐くなどの行為がある自己判断で減薬する副作用の経験がある場合副作用について過度の不安を感じ服薬継続が困難になったり自己中断してしまうことがある一時の行動であっても長期にわたる治療中断につながる可能性があり行動に注意 6

9 6 服薬管理能力なし ( 点 ) 7 身体疾患による影響あり ( 点 ) 8 精神症状による影響あり ( 点 ) 9 不規則な生活 ( 点 ) 0 ADL の低下 ( 点 ) IADL の低下 ( 点 or 点 ) 通院困難 ( 点 ) 薬の飲み方時間や分量などが分からない服薬管理支援者がいない支援があればできる場合は点コントロール不良な疾患がある精神治療に影響を及ぼす疾患合併症がある倦怠感や疲労感がある妄想幻聴幻覚等により行動が左右されている不眠睡眠リズムが崩れている日常生活動作 ( 食事排泄入浴整容衣移動等 ) に関する支援が必要である手段的日常生活動作 ( 買物や掃除等の家事金銭管理交通機関電話の利用等 ) ができない ( 服薬管理は 6 で評価 ) 支援があればできる場合は点通院手段がない遠い職場の理解が得られない仕事や学校を休むことができないしていく必要がある家族や関係者でどの程度服薬支援できるか把握する必要がある合併症や内服している薬の副作用が精神治療に悪影響を及ぼす治療中断につながる可能性があるためコントロールが確実に行われているか確認する必要がある精神症状に左右されて拒薬行動を起こす可能性がある生活が不規則だと服薬する時間が定まりにくく服薬を忘れる可能性が高い服薬が習慣化しないことは飲み忘れにつながり服薬中断のリスクが高いと考えられる能力の低下により自力でできることが少なくなり服薬管理や通院などに影響がでてくる通院に関する問題が退院後の服薬継続を困難にさせる場合がある経済困難 ( 点 ) 一定の収入がない生活が困窮している等何らかの経済的な問題がある医療費や交通費が払えずに治療が中断してしまうなどのリスクが考えられる 7

10 4 意志疎通困難 ( 点 ) 5 住所不定者 ( 点 ) 日本語の理解が得られない * 外国人知的障害言語障害聴覚障害等居住地が決まっていない一時滞在者個人差が大きいが日本語の理解が十分できず服薬の重要性を伝えることが困難であったり習慣の違い等もあることから意思疎通が困難な人は服薬中断のリスクがあると考えられる住所不定者の場合継続的な服薬習慣を維持できない場合も多く治療中断のハイリスク因子と考えられる 6 ひとり暮らし ( 点 ) 7 家族等の支援者なし ( 点 ) 同居者がいない家族等支援者がいない支援してもらえる状況にない家族や親戚と音信不通支援者が遠距離のため協力が得られにくい家族への被害妄想や暴言暴力等があり家族が支援しにくい支援者がいないと日常生活が不規則になったり服薬の飲み忘れが生じやすい支援可能な人がいるかどの程度の支援が可能なのかを把握する必要がある単身や別居でも支援者になる人がいるとよい 8 家族等の理解受容なし (4 点 ) 9 近隣住民との関係不良 ( 点 ) 家族が本人との関わりを拒否する傾向にある家族が病気治療の必要性について理解できていない近隣とのトラブルがある近隣者が対象者を理解していない拒否的近隣との関係性が精神症状に影響を及ぼす可能性があるまた精神症状により人間関係を良好に保つことができずトラブルを起こす可能性がある 0 社会資源の利用なし ( 点 or 点 ) 地域の支援者とつながっていない地域で利用している ( 利用予定 ) サービスがないサービスを利用しているが不足している場合は点サービス機関等の支援者がいることで服薬中断や症状悪化に早期に気づき対応することができる 8

訪問介護事業所の役割 1 訪問介護計画や手順書への記載居宅サービス計画に通院介助及び院内介助の必要性が位置付けられている場合に限り訪問介護サービスとして介助が必要な利用者が自宅から病院受診手続きから診察薬の受け取り帰宅までの一連の行為を円滑に行うために訪問介護員が行うべき援助内容を訪問介

訪問介護事業所の役割 1 訪問介護計画や手順書への記載居宅サービス計画に通院介助及び院内介助の必要性が位置付けられている場合に限り訪問介護サービスとして介助が必要な利用者が自宅から病院受診手続きから診察薬の受け取り帰宅までの一連の行為を円滑に行うために訪問介護員が行うべき援助内容を訪問介 6 訪問介護における通院介助及び院内介助の取扱い訪問介護サービスは利用者の居宅において提供されるサービスのため居宅以外の場所だけで行われる介助は介護保険サービスとして認められません居宅サービスとして認められるには居宅において行われる外出先へ行くための準備行為を含む一連のサービス行為とみなされることが必要ですそのため居宅介護支援事業所や訪問介護事業所の役割として確認すること記録すること