薬局ヒヤリハット事例の分析薬局ヒヤリハット事例収集分析事業平成 24 年年報図表 5-1 共有すべき事例の公表を通知する電子メール (2012 年 12 月分より抜粋 ) (^-^)_θ 薬局ヒヤリハット共有すべき事例のお知らせ第 23 号 01 共有すべき事例 2012 年 12

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ねんたろうありはら
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1 薬局ヒヤリハット事例収集分析事業平成 24 年年報薬局ヒヤリハット事例の分析 5 はじめに本事業では報告されたヒヤリハット事例の中から特に広く医療安全対策に有用な情報として共有することが必要であると思われる事例を専門家によって共有すべき事例 1) として選定し専門家からの意見事例のポイントを付してホームページに掲載している平成 23 年年報では内服薬調剤薬剤取違えのうち処方せんに後発品不可と明記されていたことの確認が不十分であったことにより先発医薬品で調剤すべきところ後発医薬品を調剤した事例内服薬調剤処方せん監査間違いのうち FAXによりあらかじめ受け取っていた処方内容が処方せんで変更されていた事例疑義照会薬剤変更に関する事例のうち併用禁忌薬の処方に関する事例及び同一医療機関の異なる診療科による処方に関する事例の4つの再発類似事例を分析した平成 23 年年報に引き続き基本的で重要な内容の事例に関し繰り返し注意喚起して全国の薬局における医療安全の意識を高め安全な業務手順などの導入を促進することが重要であると考えられるため総合評価部会で再発類似事例について分析することになった本年報ではこれまで取り上げた共有すべき事例の中から複数規格についての知識不足のため規格剤形間違いを生じた事例製剤量原薬量に関する事例お薬手帳から薬効の重複 ( 同一医薬品を含む ) が判明した事例についての事例について注意喚起することとしたなお再発類似事例については今後も引き続き発生について注意喚起するとともにその推移に注目していく 1) 共有すべき事例について先述したように収集した多くのヒヤリハット事例の中から特に広く共有することが必要であると思われる事例を総合評価部会委員によって共有すべき事例として選定し委員からの意見を事例のポイントとして付し毎月 3-7 事例をホームページに掲載することにより情報提供している情報提供の方法は主に次の2つの方法による (1) 電子メール情報をホームページに掲載するとともに参加薬局に対し共有すべき事例を公表したことや事例の内容を簡潔に記した電子メールを送信している 245

薬局ヒヤリハット事例の分析薬局ヒヤリハット事例収集分析事業平成 24 年年報図表 5-1 共有すべき事例の公表を通知する電子メール (2012 年 12 月分より抜粋 ) (^-^)_θ 薬局ヒヤリハット共有すべき事例のお知らせ第 23 号 01 共有すべき事例 2012 年 12 月分を公開しました NEW (12 月分 )htp://www.yakkyoku-hiyari.

2 薬局ヒヤリハット事例の分析薬局ヒヤリハット事例収集分析事業平成 24 年年報図表 5-1 共有すべき事例の公表を通知する電子メール (2012 年 12 月分より抜粋 ) (^-^)_θ 薬局ヒヤリハット共有すべき事例のお知らせ第 23 号 01 共有すべき事例 2012 年 12 月分を公開しました NEW (12 月分 )htp:// 半錠予製の薬剤の取違えの事例などが報告されています共有すべき事例の各ページの右上段に表示されている当月の共有すべき事例 (PDF 形式 ) はこちらから事例毎の共有すべき事例をPDFとして出力することが可能ですのでぜひ薬局のスタッフ間での情報共有や研修学生実務実習の資料などに活用して下さい 02 共有すべき事例を含む報告して頂いた全ての事例を公開しています公開されている事例情報はホームページ公開データ検索から検索閲覧することが出来ます公開データ検索 htp:// (2) ホームページ本事業のホームページ ( 図表 5-2) の上段にある共有すべき事例ののリンクをクリックすると図 5-3の画面が現れ月別に共有すべき事例を閲覧することができる図表 5-2 本事業のホームページ 246

3 薬局ヒヤリハット事例収集分析事業平成 24 年年報薬局ヒヤリハット事例の分析図表 5-3 共有すべき事例のページ各共有すべき事例は html 形式とPDFファイルで閲覧することができる特にPDFファイルはダウンロードして印刷することもでき研修会の資料などに活用することが可能である図表 5-4ののリンクをクリックすると PDF 形式の共有すべき事例を閲覧することができる ( 図表 5-5) 図表 5-4 共有すべき事例 2012 年 12 月分 (html 形式 ) 247

4 薬局ヒヤリハット事例の分析薬局ヒヤリハット事例収集分析事業平成 24 年年報図表 5-5 共有すべき事例 2012 年 12 月分 (PDF 形式 ) 248

薬局ヒヤリハット事例収集分析事業平成 24 年年報薬局ヒヤリハット事例の分析 2) 共有すべき事例の選定状況ホームページには共有すべき情報の公表時期内容関連医薬品等を取りまとめた一覧を掲載しており図表 5-3ののリンクをクリックすることによりそのファイルを閲覧できる ( 図表 5-6) さらにファイル中の事例番号をクリックすることにより

5 薬局ヒヤリハット事例収集分析事業平成 24 年年報薬局ヒヤリハット事例の分析 2) 共有すべき事例の選定状況ホームページには共有すべき情報の公表時期内容関連医薬品等を取りまとめた一覧を掲載しており図表 5-3ののリンクをクリックすることによりそのファイルを閲覧できる ( 図表 5-6) さらにファイル中の事例番号をクリックすることによりデータベース中の当該事例にアクセスすることもできるので具体的な事例を参考にして薬局における安全のための体制や業務手順などを改善する際にご活用いただきたい図表 5-6 共有すべき事例の選定状況 (2012 年 10 月分 ~2012 年 12 月分 ) 次に平成 21 年から平成 24 年に取り上げられた共有すべき事例を事例の概要発生場面について集計した 249

6 薬局ヒヤリハット事例の分析薬局ヒヤリハット事例収集分析事業平成 24 年年報図表 5-7 平成 21 年から平成 24 年に取り上げられた共有すべき事例の事例の概要発生場面と報告件数事例の概要発生場面報告件数内服薬調剤 71 (47.0%) 調剤外用薬調剤 11 (7.3%) 注射薬調剤 3 (2.0%) 調剤その他の調剤に関する場面 9 (6.0%) 管理内服薬管理 2 (1.3%) 外用薬管理 1 (0.7%) 交付交付 11 (7.3%) 疑義照会 42 (27.8%) 特定保険医療材料 0 (0.0%) 医薬品の販売 1 (0.7%) 合計 151(100.0%) 割合については小数点第 2 位を四捨五入したものであり合計が100.0 にならないことがあるヒヤリハット事例全体の集計 (75 ページ ) と比較して疑義照会に関する事例が27.8%(42/151 件 ) と多く取り上げられていたまた医薬品の販売に関する事例は報告件数が少ないが共有すべき事例として1 件取り上げられていた特定保険医療材料については0 件であったこれらの事例を調剤に関する事例の事例の内容や疑義照会に関する事例の変更内容などについて集計した図表 5-8 共有すべき事例の報告内訳 ( 単位 : 件 ) 事例の概要および発生場面事例の内容または変更内容平成 24 年平成 23 年平成 22 年平成 21 年合計調剤調剤内服薬調剤調剤忘れ処方せん監査間違い秤量間違い数量間違い分包間違い規格剤形間違い薬剤取違え薬袋の記載間違いその他外用薬調剤調剤忘れ処方せん監査間違い規格剤形間違い薬剤取違え注射薬調剤規格剤形間違い薬袋の記載間違い

7 薬局ヒヤリハット事例収集分析事業平成 24 年年報薬局ヒヤリハット事例の分析事例の概要および発生場面事例の内容または変更内容平成 24 年平成 23 年平成 22 年平成 21 年合計その他の調剤に関する場面数量間違い規格剤形間違い薬剤取違えその他管理内服薬管理充填間違い外用薬管理充填間違い薬剤薬剤交付交付患者間違い説明間違い交付忘れその他疑義照会変更用量変更分量変更削除その他医薬品の販売説明間違い合計平成 21 年から平成 24 年に共有すべき事例として取り上げられた事例は調剤に関する事例では内服薬調剤薬剤取違えが24 件内服薬調剤処方せん監査間違いが13 件と多かった平成 24 年ヒヤリハット事例全体の集計 (76 ページ ) では調剤に関する事例の内容は数量間違いが特に多く次いで薬剤取違えが多いが ( その他を除く ) 共有すべき事例の選定はそのような件数の多さとは異なる傾向であったまた疑義照会に関する事例の選定数の合計は変更内容が薬剤変更の事例が17 件と多く平成 24 年ヒヤリハット事例全体の集計 (77 ページ ) の疑義照会に関する事例の件数と同様であった 3) 共有すべき事例の再発類似事例平成 23 年年報では共有すべき事例の中で多く選定されていた内服薬調剤薬剤取違え内服薬調剤処方せん監査間違い及び疑義照会に関する事例で変更内容が薬剤変更の事例の中から具体事例を選定しそれらの再発類似事例を検索検討したそして本分析では共有すべき事例として選定された件数が多かった調剤規格剤形間違い疑義照会分量変更疑義照会薬剤削除の再発類似事例を検索検討した規格剤形間違いについては調剤の全ての場面 ( 内服薬調剤外用薬調剤注射薬調剤その他の調剤に関する場面 ) について分析を行った 251

8 薬局ヒヤリハット事例の分析薬局ヒヤリハット事例収集分析事業平成 24 年年報 (1) 再発類似事例の考え方先述したように一度注意喚起を行った事例であっても再度報告されることがある発生場面や事例の内容が同じ事例でありかつ事例の内容や背景要因に記述されている内容のうち特に注目する点例えば事例の内容が先発医薬品で調剤すべきところ後発医薬品で調剤したという内容であり背景要因が処方せんの確認が不十分であったという点などが類似している事例を再発類似事例とした (2) 調剤規格剤形間違いに関する事例 ( 複数規格について知識不足のため規格剤形間違いを生じた事例 ) 調剤における規格剤形間違いに該当する共有すべき事例は 20 件であったその内容は薬局に在庫のない規格の医薬品に関する事例や複数規格を在庫しているがよく交付する医薬品あまり交付しない医薬品で取り間違えた事例などがあったそれらのうち複数規格についての知識が不十分であったことにより誤った医薬品を調剤したヒヤリハット事例を取り上げた (ⅰ) 共有すべき事例以下に共有すべき事例 ( 複数規格についての知識不足のため規格剤形間違いを生じた事例 ) を次に示す複数規格についての知識不足のため規格剤形間違いを生じた事例 ( 事例番号 : ) 事例の内容等 ( 事例の内容 ) クラビット点眼液に 1.5% のものがあると知らず 0.5% の方を投薬してしまった ( 背景要因 ) 3 人の薬剤師の内投薬した薬剤師は 1.5% の存在を知らず薬局にそれが在庫されているということもよく把握していなかった調剤した薬剤師も両方の規格があることを把握してなかったただ今回関わらなかった薬剤師だけは十分把握し間違う可能性があるかもと思っていたしかしその対策は何もなされておらずもし作業に関わっていれば防げたかもしれないがそうでは無かったため過誤を食い止めることが出来なかった ( 改善策 ) クラビット点眼液 0.5% の箱には別規格があるとの張り紙をしたそして今回の反省すべき点過誤が起きるかもと思っていたのに何もしていなかったことについて今後は即対応することそして情報を共有することこれを基本に過誤対策を講じていきたいと思う事例のポイント薬局業務に関わる人員が複数人の場合業務に関わる情報の共有は極めて重要である取り扱い医薬品配置場所表示方法保管方法容器添付文書名称規格包装等の変更等が行われた場合は即座にその情報が全員に伝わる仕組みを薬局内で構築することが重要である薬局では最新の医薬品情報の入手に努めるとともに朝夕の伝達会等で医薬品に関わる変更点やその日に発生したヒヤリハット事例危険を予知した点などの情報を共有し全員で事故防止に取り組むことは有効である 252

9 薬局ヒヤリハット事例収集分析事業平成 24 年年報薬局ヒヤリハット事例の分析 (ⅱ) 再発類似事例 1 複数規格についての知識不足のため規格剤形間違いを生じた医薬品平成 24 年に報告されたヒヤリハット事例から再発類似事例を検索したところ上記共有すべき事例を含め44 件あった以下に作用部位成分および医薬品の販売名を整理して示す図表 5-9 複数規格についての知識不足のため規格剤形間違いを生じた医薬品の組み合わせ作用部位成分処方された医薬品間違えた医薬品件数中枢神経系用薬レンドルミン錠 0.25mg レンドルミン D 錠 0.25mg 1 リスミー錠 1mg リスミー錠 2mg 1 デパケン R 錠 200 ( ハイリスク薬 ) デパケン R 錠 100 ( ハイリスク薬 ) カロナール錠 300 カロナール錠セレコックス錠 200mg セレコックス錠 100mg 2 カバサール錠 0.25mg カバサール錠 1.0mg 1 感覚器官用薬オドメール点眼液 0.02% オドメール点眼液 0.1% 1 循環器官用薬フルメトロン点眼液 0.1% フルメトロン点眼液 0.02% 1 ミケラン点眼液 1% ミケラン点眼液 2% 1 カタリン K 点眼用 0.005% カタリン点眼用 0.005% 1 ヒアレイン点眼液 0.3% ヒアレイン点眼液 0.1% 2 ベトプティック点眼液 0.5% ベトプティックエス懸濁性点眼液 0.5% クラビット点眼液 1.5% クラビット点眼液 0.5% 4 ミリカレット点鼻液 50μg28 噴霧用ミリカレット点鼻液 50μg56 噴霧用 1 ナゾネックス点鼻液 50μg112 噴霧用ナゾネックス点鼻液 50μg56 噴霧用 1 サンリズムカプセル 25mg ( ハイリスク薬 ) サンリズムカプセル 50mg ( ハイリスク薬 ) セララ錠 100mg セララ錠 50mg 1 ユベラ N ソフトカプセル 200mg ユベラ N カプセル 100mg 1 呼吸器官用薬アスベリン錠 20 アスベリン錠 10 1 アスベリンドライシロップ 2% アスベリン散 10% 1 シムビコートタービュヘイラー 60 吸入シムビコートタービュヘイラー 30 吸入 1 消化器官用薬ザンタック錠 150 ザンタック錠 75 1 ホルモン剤 ( 抗ホルモン剤を含む ) 泌尿生殖器官及び肛門用薬ドグマチールカプセル 50mg ドグマチール錠 50mg 1 重質酸化マグネシウムケンエー (0.5g 分包品 ) 重質酸化マグネシウムケンエー (1.0g 分包品 ) ヒューマトロープ注射用 6mg ヒューマトロープ注射用 12mg 1 エストリール錠 1mg*( 持田 ) エストリール錠 100γ 1 バイエッタ皮下注 5μg ペン 300 バイエッタ皮下注 10μg ペンエルサメット S 配合錠エルサメット配合錠ビタミン剤パントシン細粒 50% パントシン散 20% 1 ピドキサール錠 20mg ピドキサール錠 10mg

10 薬局ヒヤリハット事例の分析薬局ヒヤリハット事例収集分析事業平成 24 年年報作用部位成分処方された医薬品間違えた医薬品件数血液体液用薬トランサミンカプセル 250mg トランサミン錠 250mg 1 ワーファリン錠 0.5mg ( ハイリスク薬 ) ワーファリン錠 1mg ( ハイリスク薬 ) その他の代謝性医薬品エクジェイド懸濁用錠 125mg エクジェイド懸濁用錠 500mg 1 ユリノーム錠 50mg ユリノーム錠 25mg 1 フェブリク錠 20mg フェブリク錠 10mg 1 アレルギー用薬アイピーディカプセル 50 アイピーディカプセル漢方製剤クラシエ苓桂朮甘湯エキス細粒 (3.0g 分包品 ) クラシエ苓桂朮甘湯エキス細粒 (2.0g 分包品 ) 抗生物質製剤パンスポリン T 錠 100 パンスポリン T 錠オーグメンチン配合錠 250RS オーグメンチン配合錠 125SS 1 複数規格の知識不足のため規格剤形間違いを生じた事例で報告された医薬品の組み合わせについて集計したところ複数回報告された医薬品の組み合わせはクラビット点眼液 1.5% クラビット点眼液 0.5% が4 件セレコックス錠 200mg セレコックス錠 100mg ヒアレイン点眼液 0.3% ヒアレイン点眼液 0.1% が各 2 件であったこのうちクラビット点眼液 1.5% は2011 年 6 月にヒアレイン点眼液 0.3% は2010 年 11 月に規格が追加され発売された比較的新しい医薬品であったブランド名ではアスベリンが2 通り4 品目の報告があったなおアスベリンには現在 6 種類の異なる規格剤形が存在している ( アスベリン錠 10/ アスベリン錠 20/ アスベリン散 10%/ アスベリンドライシロップ2%/ アスベリンシロップ0.5%/ アスベリンシロップ調剤用 2%) また作用部位成分では感覚器官用薬が9 通りと最も多くすべて外用薬 ( 点眼液点鼻液 ) であった 2 実施の有無治療の程度治療の程度は患者に医薬品を交付したことを示す実施あり (31 件 70.5%) のうち軽微な治療が1 件 (2.3%) 治療なしが17 件 (38.6%) 不明が13 件 (29.5%) でありヒヤリハット事例全体の集計 (74 ページ ) と比較して実施ありの割合は多かった患者に医薬品を交付しなかったことを示す実施なしは13 件 (29.5%) であった図表 5-10 実施の有無治療の程度 ( 単位 : 件 ) 実施あり軽微な治療治療なし不明合計 44 実施なし合計 1 1 1(2.3%) 17(38.6%) 13(29.5%) 13(29.5%) 44(100.0%) 割合については小数点第 2 位を四捨五入したものであり合計が100.0 にならないことがある軽微な治療を要した事例の内容を以下に示す新人薬剤師にワーファリンの規格の知識がなく誤った規格を調剤し交付した事例であった 254

11 薬局ヒヤリハット事例収集分析事業平成 24 年年報薬局ヒヤリハット事例の分析事例 1 ( 事例の概要 ) 1. 思い込みでワーファリン0.5mg のところを1mg で取りそろえてしまった 2. 鑑査で規格の確認をせずにお渡ししてしまった 3.2 週間後視野異常両足の皮下出血を訴えクリニックへ来院規格ミスが発覚 ( 背景要因 ) 1.1mg が良く出る処方で上段の棚に入れてあり 0.5mg はあまり出ない為引き出しに入れてあった為思い込みで取りそろえてしまった 2. 鑑査した薬剤師は配属 7 日目の新人薬剤師でありワーファリンに規格違いがある事を知らなかったまた鑑査での注意事項をきちんと教育されていなかった ( 改善策 ) 1.0.5mg と1mgを同じ引き出しに並べて入れふたをするような形で0.5mg に黄色 1mgにピンクの札を取り付けた 2. 鑑査の際気をつけるべき事を再度教育ハイリスク薬の取り扱いについて事務職員も含め再度見直した (3) 疑義照会分量変更に関する事例 ( 製剤量原薬量に関する事例 ) 平成 24 年に共有すべき事例として選定された疑義照会分量変更に該当する事例は 10 件であったその内容は小児に対して分量が多いまたは少ないと判断した事例患者の合併症のため分量変更を提案した事例など様々な事例があったがそれらのうち製剤量原薬量に関する事例を取り上げた (ⅰ) 共有すべき事例以下に共有すべき事例 ( 製剤量原薬量に関する事例 ) を示す製剤量原薬量に関する事例 ( 事例番号 : ) 事例の内容等 ( 事例の内容 ) 1 歳の幼児に喘息発作が出たためにデカドロンエリキシル0.01%(0.1mg/mL) が処方された処方量が6mg となっていたが前回処方時は0.5mg であったので確認をしたら0.6mg と変更となる ( 背景要因 ) 処方せん発行機関で処方入力の際単位設定を行うのであるが第 1 単位が mg となっており処方医は製剤量 (ml) を入力していたために間違えているまた今後の処方せん記載においても製剤名で入力した場合の単位は製剤量成分名で入力した場合の単位は成分量となっているにもかかわらず過渡的時期にもあるためにその記載が医師に徹底されていないために起きた事例である ( 改善策 ) 処方せん記載について単位のところまでしっかりと徹底して入力を行うように病院薬剤部は全医師に指導を行う ( 人数が多いから徹底できないでは通用しない ) またその用量が成分量か製剤量なのか処方せんに記載するようにシステム改修をすべきある事例のポイント単位間違いは医薬品による事故で非常に多いとされている今回は調剤の基本行動である前回処方との比較と処方量が小児としては多過ぎるという薬剤師の薬剤知識により事故を防ぐことができた例である中には単位に気を配らない医師もいるため処方せんの記載ルールの徹底を求めていくことは重要である 255

12 薬局ヒヤリハット事例の分析薬局ヒヤリハット事例収集分析事業平成 24 年年報 (ⅱ) 再発類似事例平成 24 年に報告されたヒヤリハット事例から再発類似事例を検索したところ以下の2 件があったセロクエルが減量になるところ増量され処方されたため疑義照会を行ったところ原薬量の記載間違いであった事が判明した事例テグレトール細粒 50% の分量が製剤量と原薬量を混同し処方されたため疑義照会を行った事例であった再発類似事例製剤量原薬量に関する事例事例 1 ( 事例の概要 ) 前回セロクエル25mg 錠が2 錠眠前で処方されていた今回セロクエル細粒 50% が60mg 眠前で処方されていたが患者との話しの中で先生は薬を減らすと言っていたとコメントがあった病院に問い合わせたところ 60mgの 50% だから30mg ではないのか? と医師から質問があった製剤の % に関わらず服用量を力価で記載していただいたらよい旨を伝え処方量が30mg の処方であることを確認した ( 背景要因 ) 記載なし ( 改善策 ) 記載なし事例 2 ( 事例の概要 ) 入院中の薬を退院後開業医から処方されることになった入院中の処方テグレトール細粒 50% 300 mg をテグレトール細粒 50% 0.3g と処方してしまった患者さんが入院中の処方せんのコピーと同時に処方せんを持参してくれたので処方元の医師に0.3g を0.6g に訂正してもらった ( 背景要因 ) 処方元の医師は日頃から処方を力価表示にしていなかった事務も力価表示に対する認識が薄い ( 改善策 ) 転院時に転院前の処方をするときは処方元の医療機関と薬局で情報を共有することが必要である病薬連携が大切である (ⅲ) 製剤量原薬量の記載方法製剤量原薬量の記載方法について内服薬処方せんの記載方法の在り方に関する検討会報告書 ( 平成 22 年 1 月 29 日 ) 2) は次のように内服薬処方せん記載の在るべき姿を取りまとめている 1) 薬名については薬価基準に記載されている製剤名を記載することを基本とする 2) 分量については最小基本単位である1 回量を記載することを基本とする 3) 散剤及び液剤の分量については製剤量 ( 原薬量ではなく製剤としての重量 ) を記載することを基本とする上記に基づき可及的速やかに着手しその後も継続に実施すべき方策について内服薬処方せんの記載方法の標準化に至る短期的方策を示している 256

13 薬局ヒヤリハット事例収集分析事業平成 24 年年報薬局ヒヤリハット事例の分析 3) 散剤及び液剤の薬名及び分量については従来 g(ml) 記載は製剤量 mg 記載は原薬量のように慣例的に重量 ( 容量 ) 単位により判別記載している例もあったが薬名を製剤名で記載し分量は製剤量を記載することを基本とする例外的に分量を原薬量で記載した場合には必ず原薬量と明示する上記方策を参考に事例 1 2の処方の在るべき姿を以下に示すので参考にしていただきたい事例 1 医師が意図した処方 : クエチアピンとして1 日 30mg(1 回 30mg) 処方の在るべき姿 : セロクエル細粒 50% 1 日 0.06g(1 回 0.06g) セロクエル細粒 50% 1 日 30mg(1 回 30mg) 原薬量事例 2 医師が意図した処方 : カルバマゼピンとして1 日 300mg( 1 回量は不明 ) 処方の在るべき姿 : テグレトール細粒 50% 1 日 0.6g テグレトール細粒 50% 1 日 300mg 原薬量 (4) 疑義照会薬剤削除に関する事例 ( お薬手帳から薬効の重複 ( 同一医薬品を含む ) が判明した事例 ) 平成 24 年に共有すべき事例として選定された疑義照会薬剤削除に関する事例に該当する事例は 9 件であったその内容はお薬手帳から医薬品の重複投与が判明した事例禁忌疾患を持つ患者への処方に関する事例などがあったがそれらのうちお薬手帳の情報から薬効の重複 ( 同一医薬品を含む ) が判明した事例を取り上げたなお 7 お薬手帳及び薬剤情報提供書に関するヒヤリハット (318 ページ ) においては疑義照会後に薬剤削除となった事例のうちお薬手帳薬剤情報提供書が関係する事例を取り上げ分析しているためご参照いただきたい (ⅰ) 共有すべき事例共有すべき事例 ( お薬手帳から薬効の重複 ( 同一医薬品を含む ) が判明した事例 ) を次に示す 257

14 薬局ヒヤリハット事例の分析薬局ヒヤリハット事例収集分析事業平成 24 年年報お薬手帳から薬効の重複 ( 同一医薬品を含む ) が判明した事例 ( 事例番号 : ) 事例の内容等 ( 事例の内容 ) 他院よりセルテプノンロキソマリン錠 60mg が処方され現在服用中であることをお薬手帳患者からの申し出で確認したセレコックス錠 100mg レバミピド錠 100mg サワイが処方されていたので疑義照会したところ処方削除となった ( 背景要因 ) 患者自身は他の病院で痛み止めをもらっていることを医師に話さず痛みを訴えたためセレコックス錠 100mg レバミピド錠 100mg サワイが処方されたお薬手帳の活用方法については患者に説明しているが活用出来ている患者は少ないのが現状だった ( 改善策 ) お薬手帳の活用方法について再度患者に説明し薬局でもお薬手帳の内容チェックを徹底する事例のポイント医療機関が異なる場合医療機関では患者にどのような処方がされているかについての情報が集約しづらいのが現状である本事例では患者への聞取り並びにお薬手帳が有効に活用できた事例であり今後もこのような情報の一元化が期待される (ⅱ) 再発類似事例 1 疑義照会で薬剤削除となった事例で報告された処方された医薬品の成分名および薬効等平成 24 年に報告されたヒヤリハット事例から再発類似事例を検索したところ 64 件あった次に疑義照会で薬剤削除となった事例で報告された処方された医薬品の成分名および薬効等を整理した図表 5-11 疑義照会で薬剤削除となった事例で報告された処方された医薬品の成分名および薬効等 ( 単位 : 回 ) 薬効等成分名合計 1 中枢神経系用薬 11 2 催眠鎮静剤抗不安剤 1 3その他の催眠鎮静剤抗不安剤 1 ゾルピデム酒石酸塩 1 2 解熱鎮痛消炎剤 10 3フェニル酢酸系製剤 1 ジクロフェナクナトリウム 1 3その他の解熱鎮痛消炎剤 9 ロキソプロフェンナトリウム 9 1 感覚器官用薬 3 2 眼科用剤 3 3その他の眼科用剤 3 258

15 薬局ヒヤリハット事例収集分析事業平成 24 年年報薬局ヒヤリハット事例の分析薬効等成分名合計オフロキサシン 1 オロパタジン塩酸塩 1 ピレノキシン 1 1 循環器官用薬 1 2 血管拡張剤 1 3 冠血管拡張剤 1 アムロジピンベシル酸塩 1 1 呼吸器官用薬 8 2 鎮咳剤 1 3デキストロメトルファン製剤 1 デキストロメトルファン臭化水素酸塩 1 2 去たん剤 7 3システイン系製剤 7 カルボシステイン 7 1 消化器官用薬 22 2 消化性潰瘍用剤 22 3H2 遮断剤 7 ファモチジン 6 ラフチジン 1 3その他の消化性潰瘍用剤 15 イルソグラジンマレイン酸塩 1 オメプラゾール 1 テプレノン 4 ポラプレジンク 1 ランソプラゾール 3 レバミピド 5 1ホルモン剤 ( 抗ホルモン剤を含む ) 1 2 副腎ホルモン剤 1 3その他の副腎ホルモン剤 1 ベタメタゾン d-クロルフェニラミンマレイン酸塩 ( ハイリスク薬 ) 1 1 泌尿生殖器官及び肛門用薬 1 2その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬 1 タムスロシン塩酸塩 1 259

16 薬局ヒヤリハット事例の分析薬局ヒヤリハット事例収集分析事業平成 24 年年報薬効等成分名合計 1ビタミン剤 3 2ビタミンB 剤 ( ビタミンB1 剤を除く ) 3 3ビタミンB12 剤 3 メコバラミン 3 1その他の代謝性医薬品 1 2 酵素製剤 1 3その他の酵素製剤 1 リゾチーム塩酸塩 1 1 アレルギー用薬 12 2 その他のアレルギー用薬 12 オロパタジン塩酸塩 2 セチリジン塩酸塩 2 ベポタスチンベシル酸塩 1 モンテルカストナトリウム 1 レボセチリジン塩酸塩 5 ロラタジン 1 1 抗生物質製剤 3 2 主としてグラム陽性陰性菌に作用するもの 2 3 ホスホマイシン製剤 1 ホスホマイシンカルシウム 1 3 その他の主としてグラム陽性陰性菌に作用するもの 1 ファロペネムナトリウム 1 2 主としてグラム陽性菌マイコプラズマに作用するもの 1 3 その他の主としてグラム陽性菌マイコプラズマに作用するもの 1 クラリスロマイシン 1 1 化学療法剤 1 2 合成抗菌剤 1 3 ピリドンカルボン酸系製剤 1 レボフロキサシン 1 合注 ) 計 1: 作用部位成分 2: 主たる薬効 3: 薬効を示す (60 ページ参照 ) 注 ) 薬剤削除となった事例では複数医薬品が処方された医薬品として報告されるため報告事例数 (64 件 ) と報告回数 (67 回 ) は異なる 67 お薬手帳の確認により薬効重複が判明し薬剤削除となった事例で報告された処方された医薬品の薬効等を集計したところ消化器官用薬が22 回であり最も多かった次いでアレルギー用薬が12 回中枢神経系用薬が11 回呼吸器官用薬 8 回などが多かったなおハイリスク薬はホルモン剤 ( 抗ホルモン剤を含む ) の1 回であった 260

17 薬局ヒヤリハット事例収集分析事業平成 24 年年報薬局ヒヤリハット事例の分析成分名ではロキソプロフェンナトリウムが9 回であり最も多かった次いでカルボシステインが7 回ファモチジンが6 回レバミピドレボセチリジン塩酸塩が各 5 回などが多かった 2 疑義照会で薬剤削除となった事例で処方された医薬品の販売名図表 5-12 疑義照会で薬剤削除となった事例で処方された医薬品の販売名 ( 複数報告のあった医薬品 ) 販売名報告回数ザイザル錠 5mg 5 ロキソニン錠 60mg 5 ムコダイン錠 500mg 4 ロブ錠 60mg 3 ガスター D 錠 20mg 2 セループカプセル50mg 2 セルベックスカプセル50mg 2 タケプロンOD 錠 15 2 メチコバール錠 500μg 2 レバミピド錠 100mg EMEC 2 レバミピド錠 100mg NP 2 販売名を見るとザイザル錠 5mg ロキソニン錠 60mg が各 5 回と最も多く次いでムコダイン錠 500mg が4 回ロブ錠 60mg が3 回であったなおロキソニン錠 60mg ロブ錠 60mg は成分名ロキソプロフェンナトリウムセループカプセル50mg セルベックスカプセル50mg は成分名テプレノンレバミピド錠 100mg EMEC レバミピド錠 100mg NP は成分名レバミピドであり同一成分だが複数の医薬品が報告されていた主な事例の内容を次に示すいずれも処方された医薬品と同じ薬効の医薬品が別の医療機関からが処方されていることをお薬手帳で確認し疑義照会を行った事例である 261

18 薬局ヒヤリハット事例の分析薬局ヒヤリハット事例収集分析事業平成 24 年年報事例 1 販売名事例の内容等ザイザル錠 5mg ( 事例の内容 ) 患者が耳鼻咽喉科を受診した際ザイザル錠が処方された当該患者は別の医療機関からアレロック錠 5mg とアレグラ錠 60mg が処方されている事をお薬手帳で確認したため疑義照会したところザイザル錠が処方削除となった患者にお薬手帳は医院でも提出して頂き有効活用していくために声かけを行っていく ( 背景要因 ) 患者は医院ではお薬手帳を提出していなかった事により医師は重複に気付かなかった又その他の方法でも併用薬を伝えていなかったのではないかと考えられる ( 改善策 ) 患者にお薬手帳は医院でも提出して頂き有効活用していくために声かけを行っていく事例 2 ロキソニン錠 60mg ( 事例の内容 ) 患者が耳鼻咽喉科の処方せんを持参ロキソニン 60mg が処方されていたが患者は他の医療機関でセレコックスを服用中である旨お薬手帳より確認医療機関に疑義照会したところロキソニン 60mg は削除となる ( 背景要因 ) 患者は医療機関ではお薬手帳を提示していなかった ( 改善策 ) 記載なし事例 3 ムコダイン錠 500mg ( 事例の内容 ) お薬手帳により別医療機関にてサワテン錠 250mg 6 錠を投与中であった重複投与であることを処方医に情報提供したところムコダイン錠 500mg の処方が削除となった ( 背景要因 ) 患者が受診時にお薬手帳を示してなかったまた服用中であることを医師に伝えてなかった ( 改善策 ) 受診時にはお薬手帳を必ず示すよう指導した事例 4 レバミピド錠 100mg EMEC ( 事例の内容 ) 整形外科よりロキソニン錠とレバミピド錠が処方された患者に関して持参したお薬手帳を確認したところこの患者は他院でムコスタ錠をずっと服用中だった処方医に問い合わせしたところレバミピド錠が削除された ( 背景要因 ) 処方元の医院ではこの患者のお薬手帳のコピーをとっていたがムコスタ錠を見落としたと思われる ( 改善策 ) 服用中の薬を聞かれた患者の中には始めのうち胃薬も飲んでいると申告しない方が多いので遅くても投薬中に似たような胃薬をもらっていないか確認するようにしている 262

19 薬局ヒヤリハット事例収集分析事業平成 24 年年報薬局ヒヤリハット事例の分析 4) 医療事故情報収集等事業において公表している関連情報 (1) 再発類似事例の関連情報本分析において取り上げた 3つの再発類似事例つまり規格剤形間違いのうち複数規格についての知識不足のため規格剤形間違いを生じた事例疑義照会分量変更のうち製剤量原薬量に関する事例疑義照会薬剤削除のうちお薬手帳から薬効の重複( 同一医薬品を含む ) が判明した事例に関連し医療事故情報収集事業において公表された情報を掲載する (ⅰ) 複数規格についての知識不足のため規格剤形間違いを生じた事例医療事故情報収集等事業において公表している関連事例を以下に示す事例 1 トランサミン注 10% の複数の内容量 (2.5mL 10mL) ついて知識不足であった事例事例の内容トランサミン注 10%250mg を2アンプル払い出すべきところ誤って規格違いのトランサミン注 10% 1g2アンプルを払い出してしまった事例の背景要因の概要早朝夜勤帯時に A 薬剤師が調剤し払い出した注射剤について同日の日勤帯勤務時に病棟看護師から規格が違うとの連絡があり調剤過誤が発見された患者投与前に調剤過誤が発覚したため患者に実害はなかったその後誤って払い出した注射薬を回収し病棟看護師確認のうえ B 薬剤師が正しい医薬品を払い出した過誤に至った要因としては調剤者の経験年数が浅く知識不足であったさらに勤務状態として夜勤明けの朝であり注意力不足であったネオフィリン注の規格違い製剤が採用されていることは認識していたがトランサミン注は1g/10mL 製剤のほうが圧倒的に多く払い出されるため1g/10mL 製剤と思い込んでしまったまたトランサミン注と同様に規格違い製剤が採用されているサリペックス注アドナ注では処方せん上の表記として mg/ mlと内容量まで記載されるがトランサミン注の場合は成分量のみ (250mg か1g) 記載されることも過誤に至った要因の一つではないかと考えられる改善策トランサミン注の規格違い製剤が存在することを認識し以後調剤する際は容易に1g/10mL 製剤と思い込まず内容量に注意する事例 2 アバスチン点滴静注用の複数規格(100mg/4mL 400mg/16mL) について知識不足であった事例事例の内容アバスチン400mg/16mL を混注しなければならなかったところアバスチン100mg/4mLを 4Vで混注してしまった私自身が取りそろえをしそのまま混注し終えその後 ml 数混注し終えたバイアルを別の人に鑑査してもらったが気づかずに患者のところへいってしまった今回の事例では濃度は間違いないが違うものだったらアクシデントに繋がっていた事例の背景要因の概要混注前の薬品の確認 ( 規格 ) を怠ったアバスチン注の規格違い (400mg 100mg) があるのを知らなかった改善策混注前には一つ一つの薬品の間違いがないか確かめてから混注に取りかかる ( 医療事故情報収集等事業ホームページ公開データ検索 3) より事例検索して引用 ) 263

過量投与となった事例が報告されている量の記載が意味する内容の共通理解は医療機関と薬局の間においても確認されるべきことと考えられることから医療安全情報とその内容としての類似事例を以下に示す図表 5-13

20 薬局ヒヤリハット事例の分析薬局ヒヤリハット事例収集分析事業平成 24 年年報 (ⅱ) 製剤量原薬量に関する事例製剤量原薬量に関しては医療安全情報を提供したり報告書の個別のテーマの検討状況や再発類似事例の発生状況の項目において詳細に事例の内容や分析結果改善策を解説したりしている事例の中には処方内容のうち量の記載が製剤量と原薬量とのいずれを意味するのか医療機関内で共通の理解がないまま調剤投薬が行われ過量投与となった事例が報告されている量の記載が意味する内容の共通理解は医療機関と薬局の間においても確認されるべきことと考えられることから医療安全情報とその内容としての類似事例を以下に示す図表 5-13 医療事故情報収集等事業医療安全情報 No.9 製剤の総量と有効成分の量の間違い (2007 年 8 月 ) 4) また医療事故収集等事業第 33 回報告書においても再発類似事例の発生状況について報告しているためその部分を抜粋し次に示す 264

21 薬局ヒヤリハット事例収集分析事業平成 24 年年報薬局ヒヤリハット事例の分析医療事故情報収集等事業 5) 第 33 回報告書 (151 頁 ~ 2 製剤の総量と有効成分の量の間違い ( 医療安全情報 No.9) についてより抜粋 ) 図表 -3-2 製剤の総量と有効成分の量の間違いの報告件数 1~3 月 ( 件 ) 4~6 月 ( 件 ) 7~9 月 ( 件 ) 10~12 月 ( 件 ) 合計 ( 件 ) 平成 16 年 0 0 平成 17 年平成 18 年平成 19 年平成 20 年平成 21 年平成 22 年平成 23 年平成 24 年平成 25 年 (2) 事例概要本報告書分析対象期間に報告された事例概要を以下に示す事例内容 14:00 頃胸水貯留の患者に対しフロセミド細粒 4% 250mg 分 1 朝食後で処方し 14:30 看護師が経管栄養チューブより与薬したその後薬剤科より別患者のフロセミド細粒 4% 処方について問い合わせがあり当患者の処方が間違いであったことがわかった医師はフロセミド細粒 4% 0.25g 分 1 朝食後のつもりであった 21:00 一時的に血圧 70 台へ低下したため輸液を増量し昇圧剤を使用せずに患者は翌日回復した背景要因主治医は処方せんの記載について mg= 力価 ( 主薬量 )* g= 製剤量という認識がなかった主治医は0.25g=250mg なので薬剤の製剤量のつもりで 250mg と記載した薬剤師は力価 250mg は量が多いと思いカルテの指示を確認したがフロセミド細粒 250mg 開始と記載や腎臓内科患者であったことから量が多く投与される場合もあり医師へ直接確認しなかった * 力価( 主薬量 ) は当該医療機関で用いられていた表現であり有効成分の量( 原薬量 ) を示す (3) 事例が発生した医療機関の改善策事例が発生した医療機関の改善策として以下の事項が報告されている 1 処方時の記載のルール確認 2 薬剤師の疑義照会の徹底 3 電子カルテシステム入力の際の mg( 力価 ) という表示に単位マスタの変更を依頼したが不可能であったため12を徹底するこれまでの医療安全情報での情報提供を含め今回の事例を全体会議で周知 265

22 薬局ヒヤリハット事例の分析薬局ヒヤリハット事例収集分析事業平成 24 年年報 (ⅲ) お薬手帳から薬効の重複 ( 同一医薬品を含む ) が判明した事例医療事故情報収集等事業において公表している関連事例を以下に示す事例 1 診察前にお薬手帳が確認されず医薬品交付時に重複投与に気付いた事例事例の内容新患カンファタニンが処方され薬を渡す際に他院薬と一緒に飲んで大丈夫かと聞かれたお薬手帳を渡され確認すると他院処方でブルフェンを服用していた重複投与になるため外来へフィードバックし他院薬のブルフェンが中止になった患者はお薬手帳を診察前に提出しておりコピーしてカルテにはさんでいるはずなのにと言っていた電子カルテに他院薬記載なしコピーしたお薬手帳の情報が利用されていない外来で他院薬のチェックがきちんとされていないのではないか事例の背景要因の概要薬剤師が外来患者の持参するお薬手帳や他院の薬剤情報提供書を診察前に確認するシステムになっていない改善策上記の背景要因については検討課題である現行では診察介助看護師が医師の処方について確認をすることになっているがジェネリック等の問題もあり困難な問題になっており薬剤師がお薬をお渡しする段階で発見されるしかない状況である ( 医療事故情報収集等事業ホームページ公開データ検索より事例検索して引用 ) (2) 医療安全情報第 2 報 ( 再発類似事例に関する情報提供 ) 6) 医療事故情報収集等事業において公表している医療安全情報のうち同種事例が再度報告されかつ原則として新しく提供すべき情報がある場合にその情報も盛り込んだ第 2 報を作成提供しているこのパターンの医療安全情報はアクセス件数が比較的多いことが分かっているこのように繰り返し注意喚起されている内容であり薬局にとっても有用な情報であると考えられるため参考に第 2 報のタイトルを次に示すこれらの医療安全情報は本事業のホームページ (htp:// で閲覧することができる No. タイトル 41 処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い ( 第 2 報 ) 45 抗リウマチ剤 ( メトトレキサート ) の過剰投与に伴う骨髄抑制 ( 第 2 報 ) 50 手術部位の左右の取り違え ( 第 2 報 ) 66 インスリン含量の誤認 ( 第 2 報 ) 68 薬剤の取り違え ( 第 2 報 ) 77 ガベキサートメシル酸塩使用時の血管炎 ( 第 2 報 ) 82 PTPシートの誤飲 ( 第 2 報 ) 266

23 薬局ヒヤリハット事例収集分析事業平成 24 年年報薬局ヒヤリハット事例の分析 5) 改善策及び共有すべき事例のポイント前掲のように再発類似事例には必ずしも背景要因や改善策が十分に記載されていない事例も多いそこで共有すべき事例の事例のポイントも参考に改善策について以下にまとめた (1) 規格剤形間違いに関する事例 ( 複数規格についての知識不足のため規格剤形間違いを生じた事例 ) 薬局では最新の医薬品情報の入手に努めるとともに朝夕の伝達会等で医薬品に関わる変更点やその日に発生したヒヤリハット事例危険を予知した点などの情報を共有し全員で事故防止に取り組むことは有効である新人薬剤師が調剤業務に不慣れであるうちはベテラン薬剤師に比べてミスが多くなりがちである新人薬剤師が作業したことが識別出来るような工夫をすることは有効であると思われる調剤鑑査時に規格までしっかり確認をする冷蔵庫の棚に複数規格ありの注意シールを貼る新薬については研修会等でしっかり勉強し認識不足を改善し注意すべき点をあらかじめチェックしておくよう徹底する情報が入る前に新薬が処方されることも多いため現在販売されている規格は1 種類でも必ず確認する (2) 疑義照会分量変更に関する事例 ( 製剤量原薬量に関する事例 ) 単位間違いは医薬品による事故で非常に多いとされている今回は調剤の基本行動である前回処方との比較と処方量が小児としては多過ぎるという薬剤師の薬剤知識により事故を防ぐことができた例である中には単位に気を配らない医師もいるため処方せんの記載ルールの徹底を求めていくことは重要である転院時に転院前の処方をするときは処方元の医療機関と薬局で情報を共有することが必要である (3) 疑義照会薬剤削除に関する事例 ( お薬手帳から薬効の重複 ( 同一医薬品を含む ) が判明した事例 ) ムコダイン錠 250mg の後発医薬品にメチスタ錠 250mg サワテン錠 250mg ムコトロン錠 250mg などがある受診時に患者が医師に話していたとしても同じ薬剤であるかを見逃す可能性もある後発医薬品の使用量が増える事によりお薬手帳等の確認が非常に重要となる薬局に限らず医療機関でもお薬手帳を活用することが重要でありそのことを患者に周知することが必要であるお薬手帳は薬局で提示するもので診察時に医師に提示する必要はないと思い込んでいる患者さんもいるお薬手帳の役割について折に触れて患者さんに説明することも重要である薬剤師によるお薬手帳の確認を改めて徹底する当薬局と近隣薬局で後発医薬品が処方された際は先発医薬品名を合わせてお薬手帳へ記載することとした 267

24 薬局ヒヤリハット事例の分析薬局ヒヤリハット事例収集分析事業平成 24 年年報 6) 考察 (1) 共有すべき事例の選定状況本事業では報告されたヒヤリハット事例の中から特に広く医療安全対策に有用な情報として共有することが必要であると思われる事例を専門家によって共有すべき事例として選定し専門家からの意見事例のポイントを付してホームページに掲載している平成 21 年から平成 24 年に取り上げられた共有すべき事例を発生場面について集計したところヒヤリハット事例の概要の集計と比較して疑義照会に関する事例が42 件 (27.8%) と多く取り上げられていたこれらは薬剤師が誤った医薬品の交付を防いだ事例として専門家が医療安全に有用な情報と判断したと考えられる共有すべき事例の発生場面等別においては調剤に関する事例では内服薬調剤薬剤取違えが24 件内服薬調剤処方せん監査間違いが13 件と多かった平成 24 年ヒヤリハット事例全体の集計では調剤に関する事例の内容は数量間違いが特に多く次いで薬剤取違えが多いが ( その他を除く ) 共有すべき事例の選定はそのような件数の多さとは異なる傾向であったまた疑義照会に関する事例の選定数の合計は変更内容が薬剤変更の事例が17 件と多く平成 24 年ヒヤリハット事例全体の集計の疑義照会に関する事例の件数と同様であった (2) 共有すべき事例の再発類似事例共有すべき事例の中で多く選定されていた調剤規格剤形間違い疑義照会分量変更及び疑義照会薬剤削除の事例の中から具体的に複数規格についての知識不足のため規格剤形間違いを生じた事例製剤量原薬量に関する事例お薬手帳から薬効の重複 ( 同一医薬品を含む ) が判明した事例の3つの内容の事例を取り上げその再発類似事例を検索した複数規格についての知識不足のため規格剤形間違いを生じた事例は44 件であった医薬品の組み合わせについて集計したところ複数回報告された医薬品の組み合わせはクラビット点眼液 1.5% クラビット点眼液 0.5% が4 件セレコックス錠 200mg セレコックス錠 100mg ヒアレイン点眼液 0.3% ヒアレイン点眼液 0.1% が各 2 件であったブランド名ではアスベリンが2 通り4 品目の報告があったまた軽微な治療を要した事例を紹介した事例の内容は新人薬剤師にワーファリンの規格の知識がなく誤った規格を調剤し交付した事例であった特にハイリスク薬などは規格間違いのため健康被害が起こりうると考えられ交付を防ぐために必要な教育情報共有が重要であると考えられた製剤量原薬量に関する事例は2 件でありセロクエルが減量になるところ増量され処方されたため疑義照会を行ったところ原薬量の記載間違いであった事が判明した事例テグレトール細粒 50% の分量が製剤量と原薬量を混同し処方されたため疑義照会を行った事例であった処方せんの表記は慣例ではなく内服薬処方せんの記載方法の在り方に関する検討会報告書などのように統一され医療機関薬局において周知されることが望まれる 268

25 薬局ヒヤリハット事例収集分析事業平成 24 年年報薬局ヒヤリハット事例の分析お薬手帳から薬効の重複 ( 同一医薬品を含む ) が判明した事例は64 件であった処方された医薬品の薬効等の報告回数を集計したところ消化器官用薬が22 回であり最も多かった次いでアレルギー用薬が12 回中枢神経系用薬が11 回呼吸器官用薬 8 回などが多かった成分名ではロキソプロフェンナトリウムが9 回であり最も多かった販売名ではザイザル錠 5mg ロキソニン錠 60mg が各 5 回と最も多かった複数診療科から処方される医薬品の重複が防がれ薬局においてお薬手帳が有効活用されていると考えられた (3) 医療事故情報収集等事業が公表した関連情報本分析において取り上げた 3つの再発類似事例に関連し医療事故情報収集事業において公表された情報を掲載した製剤量原薬量に関する事例においては医療事故情報収集事業第 33 回報告書においても分析が行われているため本分析の中でその結果を掲載した (4) 改善策及び共有すべき事例のポイント再発類似事例には必ずしも背景要因や改善策が十分に記載されていない事例も多かったが共有すべき事例の事例のポイントも参考に改善策についてまとめた多くは事例のポイントを改めて整理して示したものであるこのように共有すべき事例を繰り返し活用することの重要性が示唆されたそのために共有すべき事例を掲載している媒体としてホームページ 1 事例ごとのPDFファイル共有すべき事例のタイトルの一覧のPDFファイルなどを周知することが重要であると考えられた 7) まとめ平成 21 年 4~6 月分の事例から医療事故防止のために特に有用な事例を共有すべき事例として以降毎月報告された事例の中から選定し情報提供してきたこのような教訓に富んだ事例を繰り返し活用して日頃の調剤業務の安全性の向上に努めることが重要であるそこで共有すべき事例の再発類似事例を抽出し分析したその中で共有すべき事例の選定状況や特に着目した共有すべき事例の再発報告件数や具体的な事例の紹介改善策のまとめなどを行った本年報で紹介した共有すべき事例やその再発類似事例を活用するとともに過去に提供した共有すべき事例やその中の事例のポイントを薬局において今一度確認活用していただくことが望まれる参考資料 1) 公益財団法人日本医療機能評価機構薬局ヒヤリハット事例収集分析事業." 共有すべき事例 ". htp:// 参照 ). 2) 厚生労働省医政局." 内服薬処方せんの記載方法の在り方に関する検討会報告書 ". 厚生労働省 htp:// 参照 ). 269

26 薬局ヒヤリハット事例の分析薬局ヒヤリハット事例収集分析事業平成 24 年年報 3) 公益財団法人日本医療機能評価機構医療事故情報収集等事業." 公開データ検索 ". htp:// 参照 ). 4) 公益財団法人日本医療機能評価機構医療事故情報収集等事業. 医療安全情報 No.9 製剤の総量と有効成分の量の間違い htp:// 参照 ). 5) 公益財団法人日本医療機能評価機構医療事故情報収集等事業. 第 33 回報告書 htp:// 参照 ). 6) 公益財団法人日本医療機能評価機構医療事故情報収集等事業. 医療安全情報. htp:// 参照 ). 270

201601

201601 2016年1月事例１内服薬調剤規格剤形間違いに関する事例事例番号 000000045723 後発医薬品への変更を希望している患者今回マイスリー錠５ｍｇから１０ｍｇに変更になったが入力者調剤者ともに変更に気付かずゾルピデム酒石酸塩錠５ｍｇＤＳＰにて入力調剤したまた鑑査者も規格の変更に気付かなかった交付時に患者から指摘を受けて間違いがわかり訂正した患者は処方日数の調整を希望し