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1 2019 年度 外国人留学生入学試験 ( 前期実施 後期実施 ) 提出書式 立命館大学外国人留学生入学試験 ( 前期実施 後期実施 ) 入学志願票 外国人留学生入学試験 ( 前期実施 後期実施 ) 調査票 書式 A 志望理由書 書式 B-1 B-2 書式 C-1 C-2 志望学部提出が必要なもの理工学部 書式 B-1 B-2 および生命科学部 書式 C-1 C-2 ( 計 4 枚 ) 上記以外の学部 書式 B-1 B-2 ( 計 2 枚 ) 日本留学試験 成績通知書 ( または受験票 ) のコピー貼付用紙 書式 D 立命館大学外国人留学生入学試験 ( 前期実施 後期実施 ) 写真貼付用紙写真貼付用紙 書式 E 写真貼付用紙は 入学志願票の希望する試験地で 日本国外 を選択する者のみ提出してください 日本国内での受験を希望する場合は提出不要です 立命館大学

2 立命館大学外国人留学生入学試験 ( 前期実施 後期実施 ) 入学志願票 (2019 年度 ) 出願する日程に をつけること 前期実施 後期実施 希望する試験地に をつけること 日本国内 日本国外 韓国 ( ソウル ) 日本国外 中国 ( 上海 ) 受験番号 入学試験要項に記載の 入学志願票 記入上の注意事項および 入学志願票 調査票 記入例を参照して 太枠内を記入すること ( の欄は記入不要 ) 1. 漢字表記 * あれば記入 姓 (Family Name) 名 (First Name) ミドルネーム (Middle Name) 写真貼付欄 3cm 2.4cm 写真の裏面に 志望学部を記入すること 2. 生年月日年月日 3. 性別 5. 受験票 結果通知等送付先 住所 電話番号 携帯 日本国内 日本国外 男 1 4. 国籍 ( 地域 ) * 保有しているものを 女 2 全て記入すること 郵便番号 * マンション アパート名 部屋番号等も省略せず正確に記入すること * 日本国外の場合は で記入すること * 日本国内の場合は 必ず都道府県から住所を記入すること 自宅 6. 来日年月日 8. 高等学校卒業 修了 ( 見込 ) 年月 留学 在留資格 なし 99 在留年月日 ( 種類 ) 上記以外期限 20 年月日 ( ) 高等学校名 ( 証明書類 調査票と同じ記載にすること ) 年月 9. 保護者 連絡先 ( ) 住所 日本国内 日本国外 続柄 父 51 母 52 その他 ( ) 郵便番号 * 送付先住所 保護者連絡先が日本国外の場合は 必ず表記 ( あるいは pinyin) で記入 ( 漢字 ハングル記入不可 ) 10. 出身 ( 在籍 ) 日本語学校 電話携番号帯学校名 自宅電話番号 - - 在籍 ( 見込 ) 期間 11. 志望学部 学科等学部 学科 専攻等 志望コード 第 1 志望 経済学部経済学科国際専攻 理工学部 生命科学部を志望する場合のみ記入すること 第 2 志望 12. 日本留学試験受験番号 ニリソス * * 13. 語学能力試験 * 国際関係学部 経済学部経済学科国際専攻 生命科学部 薬学部を志望する者のみ記入すること 英語能力試験の種類 スコア 級 実用英語技能検定 ( 英検 ) ( ) 級 TOEFL ibt テスト ( ) 点 TOEFL PBTテスト ( ) 点 TOEIC Listening and Readingテスト ( ) 点 IELTS (Academic Module) ( ) GTEC for STUDENTS ( ) 点 GTEC (3 技能版 ) ( ) 点 14. 入学検定料納入の証明 コンビニエンスストア決済の場合 : 収納証明書を右の欄に貼付 クレジットカード決済の場合 : 収納証明書を右の欄に貼付 日本国外の金融機関からの日本円送金の場合 : 領収書 ( 送金依頼書 ) のコピーを出願書類に同封 収納証明書貼付欄

3 外国人留学生入学試験 ( 前期実施 後期実施 ) 調査票 書式 A 以下の記入欄に すべて自筆で記入してください * 文字は日本語の漢字 カタカナ ひらがな または ( ブロック体 ) 数字は算用数字を使用してください 性別 男 女 志望先 学部 学科 学域 専攻 1. 学歴 第 1 志望の学科 学域 専攻のみ記入 これまで受けた正規の学校教育全て ( 小学校から最終学年まで ) について年代順に記入してください ( 日本語学校は学歴に含まない ) ( 注 ) 学校種別 : 小学校 中学校 高等学校 専科学校 大学等 * 高等学校 大学 専科学校および高等学校卒業程度認定試験 大学入学資格試験 国家統一試験等については 必ず証明書類 ( 原本 ) の提出が必要です 証明書類が提出できない場合 学歴欄に記入しないでください ( 注 ) 所在地卒業 修了 転出備考学校名学校種別在学期間 ( 国 地域 ) 中退 休学 見込 記入不要 以下の記入欄は 高等学校卒業 ( 修了 ) 証明書または卒業 ( 修了 ) 見込み証明書を提出できる者は 記入不要です 高等学校卒業程度認定試験等により大学入学資格が認められる者のみ記入してください 高等学校卒業程度認定試験試験名称 : 大学入学資格試験等 * 高等学校卒業時に受ける試験とは別に試験を受けた場合のみ記入 ( 例 :NCEA GCE 等 ) 受験 ( 取得 ) 年月 年 月 2. 日本語の知識 ( 自己評価 ) および日本語学習歴 読解力 Good Fair Poor 聴解力 Good Fair Poor 筆記力 Good Fair Poor 会話力 Good Fair Poor 日本語を学習した学校および期間 学校名学習期間 学校名 学習期間 3. 奨学金下記の1 2について あてはまるものを選択し で囲んでください * 記入していただいた内容は試験の選考とは関係ありません * 必ず1 2 両方について記入してください 記入がない場合はすべて いいえ と回答されたものとみなします 1 経済的支援が必要なため 立命館大学の 私費外国人留学生授業料減免 を希望する * 私費外国人留学生授業料減免 の概要は入学試験要項 P.37 参照 * 日本に在留するための資格 ( 在留資格 ) として 留学 を取得しない場合は いいえ を選択してください 2 立命館大学が提供する奨学金以外の奨学金を受給予定である はい と答えた場合 以下の該当欄にを付け その他を選択した場合は奨学金名を記入してください はい いいえ はい いいえ 文部科学省外国人留学生学習奨励費 (JASSO) その他 ( ) 2019 立命館大学

4 志望理由書 ( 全学部共通 ) 書式 B-1 志望先 書き出し 経済学部経済学科国際専攻 理工学部 生命科学部を志望する場合のみ記入 学部 第 1 志望 第 2 志望 学科学域専攻学科学域専攻 (1) 第 1 志望の学部 学科 学域 専攻の志望理由を記入しなさい 志望理由は 大学卒業後の将来設計 大学で学んだことをどのように役立てたいかを踏まえて記入しなさい ( 日本語 800 字以内 横書き 自筆で記入すること ) 理工学部 生命科学部その他の学部 1/4 ページ 次ページへ続く 1/2 ページ 2019 立命館大学

5 志望理由書 ( 全学部共通 ) 書式 B-2 (1) つづき 理工学部 生命科学部 その他の学部 2/4 ページ 2/2 ページ 2019 立命館大学

6 第 2 志望学科志望理由書 ( 理工学部 生命科学部志願者のみ ) 書式 C-1 志望先 志望する学部を で囲んでください 理工学部 生命科学部 第 1 志望 第 2 志望 学科 学科 (2) 第 2 志望の学科の志望理由を記入しなさい 志望理由は 大学卒業後の将来設計 大学で学んだことをどのように役立てたいかを踏まえて記入しなさい ( 日本語 800 字以内 横書き 自筆で記入すること ) 書き出し 理工学部 生命科学部 3/4 ページ次ページへ続く 2019 立命館大学

7 第 2 志望学科志望理由書 ( 理工学部 生命科学部志願者のみ ) 書式 C-2 (2) つづき 理工学部 生命科学部 4/4 ページ 2019 立命館大学

8 書式 D 2019 年度立命館大学外国人留学生入学試験 ( 前期実施 後期実施 ) 日本留学試験 成績通知書( または受験票 ) のコピー貼付用紙 学部学科 学域 専攻 志望先 第 1 志望の学科 学域 専攻のみ記入 日本留学試験 成績通知書 ( または受験票 ) のコピー貼付欄 受験番号 名前 性別 生年月日 国 地域 受験科目 点数 写真 が分かるように 日本留学試験 成績通知書 ( または受験票 ) のコピーを貼付してください < 参考 > 各学部の定める日本留学試験受験必須科目 ( 外国人留学生入学試験要項 ( 前期実施 後期実施 ) より抜粋 ) 学部法学部 産業社会学部 国際関係学部 文学部 映像学部 経営学部 政策科学部 総合心理学部 スポーツ健康科学部 食マネジメント学部経済学部理工学部情報理工学部 生命科学部 薬学部 受験必須科目 1 日本語( 記述問題含む ) 2 総合科目 または 数学( コース 1 またはコース 2) のいずれか 1 科目 1 日本語( 記述問題含む ) 2 総合科目 3 数学( コース 1 またはコース 2) 1 日本語( 記述問題含む ) 2 数学( コース 2) 3 理科( 物理 化学の 2 科目 ) 1 日本語( 記述問題含む ) 2 数学( コース 2) 3 理科( 物理 化学 生物から 2 科目選択 ) 2019 立命館大学

9 書式 E 2019 年度立命館大学外国人留学生入学試験 ( 前期実施 後期実施 ) 写真貼付用紙 この用紙は 志願票で日本国外の試験地を選択する場合のみ提出してください 日本国内の試験地を選択する場合は提出不要です 写真貼付欄 3cm 2.4cm 写真裏面に 志望学部を記入すること 性別 男 女 生年 月日 年月日 志望先 学部学科 学域 専攻 第 1 志望の学科 学域 専攻のみ記入 以下の事務局記入欄は 記入不要 < 事務局記入欄 > 受験票写真事務局サイン確認日 年 月 日 備考 2019 立命館大学

10 速達 日本郵便新大阪郵便局留 立命館大学特別入試願書受付センター行 簡易書留速達 引受番号 提出すべき書類がそろっているか確認し 封入した書類にチェックを入れてください 注意郵便局窓口で簡易書留速達の手続を行ってください ポストへの投函不可! < 全員提出する書類 > 入学志願票 ( 顔写真貼付済 入学検定料納入済であること ) 調査票 ( 書式 A) 志望理由書 ( 書式 B-1 B-2 理工学部 生命科学部を志望する場合は C-1 C-2 も提出 ) 高等学校卒業 修了 ( 見込 ) 証明書 高等学校の全学年の成績証明書 パスポートのコピー 日本留学試験 成績通知書 ( または受験票 ) のコピー ( 書式 D) < 該当者のみ提出する書類 > 写真貼付用紙 ( 書式 E) 日本国外での受験を希望する者のみ 日本円送金の領収書のコピー 語学能力試験の成績証明書等のコピー 大学 専科学校等の卒業 修了 ( 見込 ) 証明書 大学 専科学校等の成績証明書 大学入学のための準備教育課程 の修了 ( 見込 ) 証明書 大学入学のための準備教育課程 の成績証明書 第 1 志望学部等 志願者 志願者住所 年度外国人留学生入学試験 ( 前期実施 後期実施 ) 出願書類在中 学部 学科 学域専攻

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