Real-time Tissue Elastographyを用いた非アルコール性脂肪肝炎における肝硬度測定の確立

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ゆあよどぎみ
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1 肝機能の診断慢性肝炎肝硬変の原因本日の目標肝臓胆のう膵臓内科越智裕紀肝機能異常の鑑別診断が出来る様になる慢性肝炎肝硬変の原因なぜができないか肝機能異常の種類鑑別疾患が多い何から診断すれば良いかわからない緊急性の判断ができないウィルス性肝炎の検査がよめない 1 の手順 1 の手順 1

2 慢性肝炎肝硬変の原因をする状況 1 救急外来 2 病棟患者の対応緊急性の有無を見極める高度上昇 (500U/L 以上 ) 中等度上昇 (100~ 500 U/L 以下 ) 軽度上昇 (100 U/L 未満 ) 肝機能異常を示す疾患鑑別疾患急性肝炎劇症肝炎ショック肝 ( ピーク時 ) 総胆管結石慢性肝炎自己免疫性肝炎薬物性肝障害脂肪肝閉塞性黄疸原発性胆汁性肝硬変アルコール性肝炎筋疾患 (AST ) 心筋梗塞 (AST ) 溶血性疾患 (AST ) 慢性肝炎肝硬変肝細胞癌脂肪肝自己免疫性肝炎薬物性肝障害甲状腺疾患をする手順 1 非肝疾患を除外心筋梗塞甲状腺機能筋疾患 2 肝外胆道疾患を除外総胆管結石膵癌などの閉塞性黄疸発熱と腹痛あれば緊急性あり 3 肝疾患の緊急疾患の除外急性肝不全 1 の手順 AST/ALT についてアミノ酸のアミノ基をケト酸のケトン基に転移させる酵素アミノ酸代謝に関与肝細胞が障害 ( 破壊や壊死 ) を受けたときに血中に逸脱する AST は広域に分布 ALT は肝に集中 AST/ALT の分布 AST 心臓肝臓 > 筋肉 > 腎臓 >> 膵臓 ALT 肝臓 >> 腎臓 >> 筋肉心臓膵臓 2

3 AST/ALT 異常を来す疾患心臓 : 心筋梗塞心不全 ( うっ血肝 ) etc 筋肉 : 横紋筋融解症皮膚筋炎 etc その他 : 甲状腺機能膵炎 ALP/γGTP に異常を来す疾患胆汁鬱滞 : 閉塞性黄疸 PBC( 肝内胆汁鬱滞 ) その他 : 甲状腺疾患骨疾患 ALP/γGTP について ALP 糖脂肪の吸収リン酸や Ca イオンの吸収と輸送核酸合成の調節骨の破壊と化骨に関与する肝細胞膜と毛細胆管に多く分布胆汁への排出障害胆肝内圧亢進による肝での生成亢進で血中濃度上昇 γ-gtp 肝の解毒抱合排泄機能に重要なグルタチオンの分解再合成に関与肝細胞のミクロソームや毛細胆管膜に局在アルコールや薬剤などで誘導を受け血中濃度が上昇する分画分布病態 ALP-1 肝 ( 高分子 ) 閉塞性黄疸 ( 胆管癌膵頭部癌総胆管結石 ) ALP-2 肝毛細胆管 ALP-1の病態に加え胆道感染ほとんど全ての肝胆道疾患 ALP-3 骨骨疾患骨代謝異常成長期 ALP-4 胎盤癌妊娠後期悪性腫瘍 ALP-5 小腸血液型 B 型 O 型の分泌型の人の食後 ALP-6 ALP に異常を来す疾患免疫グロブリン結合性 ALP 潰瘍性大腸炎の活動期関節リウマチ γ-gtp に異常を来す疾患 ChE について高度上昇 (200U/L 以上 ) 中等度上昇 (100~200U/L) 軽度上昇 (100U/L 以下 ) 病態アルコール性肝障害閉塞性黄疸慢性活動性肝炎薬物性肝障害肝内胆汁うっ滞アルコール性肝障害薬物性肝障害慢性活動性肝炎肝硬変肝癌脂肪肝胆道疾患アルコール性肝障害薬物性肝障害慢性肝炎脂肪肝肝細胞において合成され血中に分泌される酵素で肝細胞障害特に蛋白合成障害時に低下する肝疾患では多くの場合が血清 ALB と相関が見られ過栄養性の脂肪肝で高値を示す農薬やサリンなどの有機リン中毒で著明に低下する 3

Bil のチェック問診診察採血画像問診診察バイタル確認 / 腹痛 / 黄疸の有無飲酒歴薬物歴 (2-3 ヶ月以内の新規開始 )

4 慢性肝炎肝硬変の原因肝機能検査をする手順 1 非肝疾患を除外心筋梗塞甲状腺機能筋疾患 2 肝外胆道疾患を除外総胆管結石膵癌などの閉塞性黄疸発熱と腹痛あれば緊急性あり 3 肝疾患の緊急疾患の除外急性肝不全 :PT.Bil のチェック問診診察採血画像問診診察バイタル確認 / 腹痛 / 黄疸の有無飲酒歴薬物歴 (2-3 ヶ月以内の新規開始 ) サプリメントの有無家族歴 ( 肝疾患の有無 ) 輸血歴入れ墨の有無生肉や生の海鮮類の摂取採血 CBC(PLT) AST/ALT/LDH/GTP/ALP Tbil( 直接間接も ) PT ChE( 蛋白合成の指標 ) ZTT/TTT HBs 抗原 HCV 抗体 4

HBV 脂肪肝 HCV HAV HEV 3. ヘルペス属など薬物発熱の有無 5.

その他 (HCV 抗体 ( 甲状腺 HBs 抗原など心疾患など ) ) 慢性肝炎肝硬変の原因

5 画像腹部超音波が最も大切腹部超音波 : 閉塞性黄疸 : 胆管拡張慢性肝疾患 : 肝の性状腹水肝腫瘍造影 CT : 閉塞性黄疸肝腫瘍慢性肝炎肝硬変の原因 1. 肝炎ウイルス 5. 自己免疫肝疾患 6. その他 ( 甲状腺心疾患など ) 慢性肝炎肝硬変の原因急性肝不全を来す疾患 1. 肝炎ウイルス ( 特に HBV) 5. 自己免疫肝疾患 (AIH) 6. その他 ( 甲状腺心疾患など ) 慢性肝炎肝硬変の原因 1. 肝炎ウイルス 2. HBV 脂肪肝 HCV HAV HEV 3. ヘルペス属など薬物発熱の有無 5. 自己免疫肝疾患問診採血 6. その他 (HCV 抗体 ( 甲状腺 HBs 抗原など心疾患など ) ) 慢性肝炎肝硬変の原因 4. 代謝異常飲酒歴 ( 鉄や銅肥満 ) 5. 自己免疫肝疾患 DMなどの生活習慣病 6. その他腹部超音波 ( 甲状腺心疾患など ) 慢性肝炎肝硬変の原因 1. 肝炎ウイルス 5. 自己免疫肝疾患薬物摂取歴サプリメントや髪染めなども 6. その他 ( 甲状腺心疾患など ) 5

6 1. 肝炎ウイルス慢性肝炎肝硬変の原因 5. 自己免疫肝疾患 6. その他 ( 身体診察甲状腺心疾患など ) 採血慢性肝炎肝硬変の原因 5. 自己免疫肝疾患身体診察問診 ( 膠原病の有無など ) 採血をする手順 1 非肝疾患を除外心筋梗塞甲状腺機能筋疾患 2 肝外胆道疾患を除外総胆管結石膵癌などの閉塞性黄疸発熱と腹痛あれば緊急性あり 3 肝疾患の緊急疾患の除外急性肝不全 :PT.Bil のチェック問診診察バイタル確認 / 腹痛 / 黄疸の有無飲酒歴薬物歴 (2-3 ヶ月以内の新規開始 ) サプリメントの有無家族歴 ( 肝疾患の有無 ) 輸血歴入れ墨の有無生肉や生の海鮮類の摂取採血 CBC(PLT) AST/ALT/LDH/GTP/ALP Tbil( 直接間接も ) PT ChE( 蛋白合成の指標 ) ZTT/TTT HBs 抗原 HCV 抗体画像腹部超音波が最も大切腹部超音波 : 閉塞性黄疸 : 胆管拡張慢性肝疾患 : 肝の性状腹水肝腫瘍造影 CT : 閉塞性黄疸肝腫瘍 6

7 慢性肝炎肝硬変の原因 1. 肝炎ウイルス 5. 自己免疫肝疾患 6. その他 ( 甲状腺心疾患など ) 1 の手順 B 型肝炎の検査 B 型肝炎の検査 HBs 抗原 HBs 抗体 HBs 抗原 HBs 抗体 HBV-DNA HBV-DNA HBcrAg HBc 抗体 HBcrAg HBc 抗体 HBe 抗原 HBe 抗体 HBe 抗原 HBe 抗体遺伝子型 HBcrAg: HB コア関連抗原遺伝子型 HBcrAg: HB コア関連抗原 B 型肝炎の検査 B 型肝炎の検査 HBe 抗原 HBe 抗体 HBV-DNA HBe 抗原 / 抗体はウイルスの活動性 HBe 抗原 (+) HBe 抗体 (-) 活動性あり HBe 抗原 (-) HBe 抗体 (+) 活動性低い (10% は活動性あり ) ウイルスの量感染初期 :10 9 個以上 /ml 肝炎期 : 個以上 /ml 少ない方が肝がん発生を抑制 7

8 B 型肝炎の検査 HBs 抗原 HBcrAg HBs 抗原と HBV コア関連抗原は血液内だけでなく肝臓内のウイルス量を反映治療効果予測 B 型肝炎の治療対象慢性肝炎 ALT(GPT) が 30 以上ウイルスの量が多めの人 (HBV-DNA が 4.0 より多い人 ) 肝硬変 HBV-DNA が陽性の人 ( 日本肝臓学会 B 型肝炎診療ガイドライン第 2 版 ) B 型肝炎の治療対象 HBs 抗原消失が最終目標ペグインターフェロン治療 (48 週間 ) 20% で肝炎安定 12%/5 年で HBs 抗原消失核酸アナログ製剤テノホビルとエンテカビルテノホビルで HBs 抗原減少効果条件次第で中止できる場合あり ( 日本肝臓学会 B 型肝炎診療ガイドライン第 2 版 ) De novo Hepatitis B virus infection HBs 抗原陰性化に伴う HBs 抗体や HBc 抗体の出現以前は臨床的に HBV 治癒とされていた実際には微量の HBV が肝細胞内などに存在 HBs 抗原陰性,HBs 抗体又は HBc 抗体陽性例に化学療法, 免疫抑制などを行った場合に HBs 抗原陽性化及び肝炎の発症が見られることあり de novo HBV infection ( 日本肝臓学会 B 型肝炎診療ガイドライン第 2 版 ) 1 の手順 C 型肝炎について急性感染後 60~80% の確率で慢性化する急性肝不全を発症する確率は極めて低い HCV 抗体は感染後 2 から 3 ヶ月以内は陰性 HCV 抗体 HCVRNA C 型慢性肝炎陽性陽性既往感染陽性陰性治療対象 :HCVRNA 陽性 ALT31 以上特に PLT15 万以下は対象 8

Direct Acting Antivirals(DAAs) 一覧 C 型治療の変遷と効果ウイルス陰性化率 (%) 100 80 60 40 C 型肝炎の撲滅 20 0 IFN 単独 24 週 IFN 単独 48 週 IFN RBV ペグ IFN RBV ペグ IFN RBV DAA DAAs 脂肪肝の分類脂肪肝 1 の手順アルコール性単純脂肪肝非アルコール性 (NAFLD) 脂肪肝炎

9 Direct Acting Antivirals(DAAs) 一覧 C 型治療の変遷と効果ウイルス陰性化率 (%) C 型肝炎の撲滅 20 0 IFN 単独 24 週 IFN 単独 48 週 IFN RBV ペグ IFN RBV ペグ IFN RBV DAA DAAs 脂肪肝の分類脂肪肝 1 の手順アルコール性単純脂肪肝非アルコール性 (NAFLD) 脂肪肝炎 (NASH) 非アルコール性の定義一日当たりの飲酒量が 20g 以下症例血液検査結果症例 68 歳女性主訴なし ( 精査目的 ) 既往歴 18 歳 : 虫垂炎手術家族歴特記事項なし生活歴飲酒 : 機会飲酒喫煙 : なし現病歴 30 歳時に耐糖能異常を指摘されていた平成 18 年 8 月糖尿病の内服治療を開始した HbA1cは8% 前後で推移していた身体所見身長 :145 cm体重 :69kg BMI:32.3kg/m² 腹囲 :96cm ( 最大体重 :70kg (58 歳 ) 20 歳 :50kg) 血圧 :145/81mmHg 脈拍 :73/min 体温 :36.6 WBC 6,100 / l RBC 454 x10 4 / l Hb 14.0 g/dl Hct 42.7 % Plt 19.8 x10 4 / l PT 81.8 % TP 7.3 g/dl Alb 3.7 g/dl T.Bil 0.7 mg/dl ChE 269 U/L AST 51 IU/l ALT 47 IU/l LDH 229 IU/l ALP 313 IU/l GTP 34 IU/l TG 152 mg/dl T.Cho 192 mg/dl HDL-C 42 mg/dl LDL-C 115 mg/dl Na 140 meq/l K 3.7 meq/l Cl 102 meq/l BUN 14 mg/dl Cre 0.44 mg/dl CRP 0.07 mg/dl Glu 221 mg/dl HbA1c 8.8 % HBs 抗原 (-) HCV 抗体 (-) ANA (-) 9

10 血小板数 (x10 4 /μl) 2016/10/21 線維化と血小板の関係 NASH による発癌 20 万以下では進行した NASH を疑う肝細胞癌の併発 NASH (68) 11.3%/5 年 HCV (69) 30.5%/5 年生命予後 NASH (68) 75.2%/5 年 HCV (69) 73.8%/5 年 (Yatsuji S, Hashimoto E, et al:j Gastroenterol & Hepatol) (Eguchi, et al. J Gastroenterol. 46: , 2011) NASH(F3~4)89 名平均 44 か月観察 5 名で発癌 20%/5 年累積発癌率 (Hashimoto E, Yatsuji S, et al: Hepatol Res33:72,2005) 10

肝疾患のみかた

肝疾患のみかた肝疾患の診断肝臓胆のう膵臓内科眞柴寿枝肝障害の原因と鑑別診断に有用な検査慢性肝炎肝硬変の原因 1. 肝炎ウイルス 2. アルコール 3. 薬物 4. 代謝異常 5. 免疫異常 6. その他 B 型肝炎と C 型肝炎は? B 型肝炎約 140 万人 C 型肝炎約 180 万人 2014 年 1 月 : 日本総人口 1 億 2722 万人 320 万人 /1.3 億人 2.5% 40 人に

Real-time Tissue Elastographyを 用いた非アルコール性脂肪肝炎に おける肝硬度測定の確立

Real-time Tissue Elastographyを用いた非アルコール性脂肪肝炎における肝硬度測定の確立