本人入院外目次 事例 No 区分 備考 事例 本人入院外 8 一般 事例 本人入院外 8 一般 事例 3 本人入院外 0 長 8 一般 事例 4 本人入院外 0 長 事例 5 本人入院外 6 長 事例 6 本人入院外 9 低所 事例 7 本人入院外 9 低所 事例 8 本人入院外 0 長 9 低所

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1 外来高額療養費の現物給付化に係る計算事例集 本人 平成 4 年 4 月

2 本人入院外目次 事例 No 区分 備考 事例 本人入院外 8 一般 事例 本人入院外 8 一般 事例 3 本人入院外 0 長 8 一般 事例 4 本人入院外 0 長 事例 5 本人入院外 6 長 事例 6 本人入院外 9 低所 事例 7 本人入院外 9 低所 事例 8 本人入院外 0 長 9 低所 事例 9 本人入院外 7 上位 事例 0 本人入院外 7 上位 事例 本人入院外 6 長 7 上位 事例 本人入院外 8 一般 5 事例 3 本人入院外 8 一般 5 事例 4 本人入院外 8 一般 5 事例 5 本人入院外 8 一般 5 事例 6 本人入院外 8 一般 5 事例 7 本人入院外 8 一般 5 事例 8 本人入院外 8 一般 5 事例 9 本人入院外 8 一般 5 事例 0 本人入院外 9 低所 5 事例 本人入院外 9 低所 5 事例 本人入院外 9 低所 5 事例 3 本人入院外 9 低所 5 事例 4 本人入院外 9 低所 5 事例 5 本人入院外 9 低所 5 事例 6 本人入院外 9 低所 5 事例 7 本人入院外 9 低所 5 事例 8 本人入院外 7 上位 5 事例 9 本人入院外 7 上位 5 事例 30 本人入院外 7 上位 5 事例 3 本人入院外 7 上位 5 事例 3 本人入院外 7 上位 5 事例 33 本人入院外 7 上位 5 事例 34 本人入院外 7 上位 5 事例 35 本人入院外 9 低所 5

3 事例 No 区分 備考 事例 36 本人入院外 9 低所 5 事例 37 本人入院外 9 低所 5 事例 38 本人入院外 9 低所 5 事例 39 本人入院外 9 低所 5 事例 40 本人入院外 9 低所 5 事例 4 本人入院外 9 低所 5 事例 4 本人入院外 9 低所 5 事例 43 本人入院外 7 上位 5 事例 44 本人入院外 7 上位 5 事例 45 本人入院外 7 上位 5 事例 46 本人入院外 7 上位 5 事例 47 本人入院外 7 上位 5 事例 48 本人入院外 7 上位 5 事例 49 本人入院外 7 上位 5 事例 50 本人入院外 7 上位 0 事例 5 本人入院外 7 上位 0 事例 5 本人入院外 7 上位 0 事例 53 本人入院外 9 低所 事例 54 本人入院外 8 一般 5 事例 55 本人入院外 9 低所 5

4 70 歳未満の自己 ( ) 負担限度額の算式 70 歳未満入院及び外来 長 特定疾患 生併用 併用 ( 長 生 特定疾患を除く ) の表記 7 上位 8 一般 9 低所 6 長 0 長 7 上位 8 一般 9 低所 7 上位 8 一般 9 低所 7 上位 8 一般 9 低所 自己 ( ) 負担限度額 50,000 +( 医療費 500,000 ) %( 多数回該当 83,400 ) 80,00 +( 医療費 67,000 ) %( 多数回該当 44,400 ) 35,400 ( 多数回該当 4,600 ) 0,000 0,000 50,000 +( 医療費 500,000 ) %( 多数回該当 83,400 ) 80,00 +( 医療費 67,000 ) %( 多数回該当 44,400 ) 35,400 ( 多数回該当 4,600 ) 35,400 80,00 +( 医療費 67,000 ) % 特定疾患の多数回該当については 入院療養に限ること

5 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 単独 本外 請 求 負担点数点 負担点数点

6 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 単独 本外 請 求 負担点数点 負担点数点 自己負担限度額

7 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 単独 本外 請 求 負担点数点 負担点数点 自己負担限度額

8 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 単独 本外 請 求 負担点数点 負担点数点 自己負担限度額

9 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 単独 本外 請 求 負担点数点 負担点数点 自己負担限度額

10 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 単独 本外 請 求 負担点数点 負担点数点

11 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 単独 本外 請 求 負担点数点 負担点数点 自己負担限度額

12 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 単独 本外 請 求 負担点数点 負担点数点 自己負担限度額

13 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 単独 本外 請 求 負担点数点 負担点数点

14 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 単独 本外 請 求 負担点数点 負担点数点 自己負担限度額

15 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 単独 本外 請 求 負担点数点 負担点数点 自己負担限度額

16 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 併 本外 請 求 負担点数点 負担点数点

17 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 併 本外 請 求 負担点数点 負担点数点

18 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 併 本外 請 求 負担点数点 負担点数点 ( 医 特疾 )

19 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 併 本外 請求 負担点数点 負担点数点 ( 医 特疾 ) 自己負担限度額

20 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 併 本外 請求 負担点数点 負担点数点 ( 医 特疾 )

21 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 併 本外 請求 負担点数点 負担点数点 ( 医 特疾 ) 自己負担限度額

22 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 併 本外 請求 負担点数点 負担点数点 ( 医 特疾 ) 高額療養費 自己負担限度額

23 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 併 本外 請求 負担点数点 負担点数点 ( 医 特疾 ) 高額療養費 自己負担限度額

24 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 併 本外 請 求 負担点数点 負担点数点

25 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 併 本外 請 求 負担点数点 負担点数点

26 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 併 本外 請 求 負担点数点 負担点数点 ( 医 特疾 )

27 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 併 本外 請求 負担点数点 負担点数点 ( 医 特疾 ) 自己負担限度額

28 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 併 本外 請求 負担点数点 負担点数点 ( 医 特疾 )

29 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 併 本外 請求 負担点数点 負担点数点 ( 医 特疾 ) 自己負担限度額

30 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 併 本外 請求 負担点数点 負担点数点 ( 医 特疾 ) 高額療養費 自己負担限度額

31 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 併 本外 請求 負担点数点 負担点数点 ( 医 特疾 ) 高額療養費 自己負担限度額

32 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 併 本外 請 求 負担点数点 負担点数点

33 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 併 本外 請 求 負担点数点 負担点数点

34 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 併 本外 請 求 負担点数点 負担点数点 ( 医 特疾 )

35 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 併 本外 請求 負担点数点 負担点数点 ( 医 特疾 ) 自己負担限度額

36 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 併 本外 請求 負担点数点 負担点数点 ( 医 特疾 )

37 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 併 本外 請求 負担点数点 負担点数点 ( 医 特疾 ) 自己負担限度額

38 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 併 本外 請求 負担点数点 負担点数点 ( 医 特疾 ) 高額療養費 自己負担限度額

39 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 併 本外 請 求 負担点数点 負担点数点

40 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 併 本外 請 求 負担点数点 負担点数点

41 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 併 本外 請 求 負担点数点 負担点数点 ( 医 更生 )

42 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 併 本外 請求 負担点数点 負担点数点 ( 医 更生 ) 自己負担限度額

43 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 併 本外 請求 負担点数点 負担点数点 ( 医 更生 )

44 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 併 本外 請求 負担点数点 負担点数点 ( 医 更生 ) 自己負担限度額

45 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 併 本外 請求 負担点数点 負担点数点 ( 医 更生 ) 高額療養費 自己負担限度額

46 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 併 本外 請求 負担点数点 負担点数点 ( 医 更生 ) 高額療養費 自己負担限度額

47 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 併 本外 請 求 負担点数点 負担点数点

48 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 併 本外 請 求 負担点数点 負担点数点

49 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 併 本外 請 求 負担点数点 負担点数点 ( 医 更生 )

50 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 併 本外 請求 負担点数点 負担点数点 ( 医 更生 ) 自己負担限度額

51 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 併 本外 請求 負担点数点 負担点数点 ( 医 更生 )

52 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 併 本外 請求 負担点数点 負担点数点 ( 医 更生 ) 自己負担限度額

53 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 併 本外 請求 負担点数点 負担点数点 ( 医 更生 ) 自己負担限度額

54 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 併 本外 請求 負担点数点 負担点数点 ( 医 結核 ) 自己負担限度額

55 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 併 本外 請求 負担点数点 負担点数点 ( 医 結核 )

56 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 併 本外 請求 負担点数点 負担点数点 ( 医 結核 ) 自己負担限度額

57 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 併 本外 請 求 負担点数点 負担点数点 負担限度額

58 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 3 3 併 本外 請求 負担点数点 負担点数点 ( 医 特疾 ) 負担限度額

59 負担者番号 負担者番号 受給者番号 受給者番号 者番号 医科 社 3 3 併 本外 請求 負担点数点 負担点数点 ( 医 特疾 ) 負担限度額 負担限度額

平成 7 年 月高額療養費の自己負担限度額の見直しに係る計算事例目次 事例 No 区分 備考 本人入院 6 区ア 本人入院 6 区ア 3 本人入院 7 区イ 4 本人入院 8 区ウ 5 本人入院 9 区エ 6 本人入院 30 区オ 7 本人入院 6 区ア 多数回該当 8 本人入院 7 区イ 多数回該

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