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1 東京医科大学茨城医療センター第 21 号 2018 年 3 月発行 肝臓病教室ニュース 茨城県肝疾患診療連携拠点病院東京医大茨城医療センター 第 21 回肝臓病教室を開催しました 肝臓病教室で取り上げたテーマについて 教室での内容や質問に対する回答を掲載しています 第 21 回肝臓病教室が 2017 年 11 月 25 日 ( 土 ) に 医療福祉センターで開催されました 今回は 茨城肝炎治療コーディネーターのスキルアップ研修併催という事もあり 遠方からもたくさん参加があり 嬉しく思っております 今回は これまでの肝臓病教室 Q&Aコーナーで多く聞かれた内容を考慮し 肝臓病教室では初めて 免疫の異常で生じる肝疾患 というテーマで消化器内科教授池上正先生の講演を開催しました また ソーシャルワーカーの古谷野みどり先生からは 医療費のこと 制度のことしっていますか? というテーマで 肝疾患に関係する助成制度や手続き方法について講演していただきました 肝疾患に関する医療助成や身体障害者手帳の申請についてはあまり知られていない現状があります 医療費のことをはじめ どんなことでもいいので肝疾患相談支援センターへご相談ください Q&Aコーナーでは 毎回好評でたくさんのご質問が寄せられます このコーナーは 肝疾患について普段なかなか聞けないことを医療スタッフに聞くことが出来るとても良い機会だと思います 肝臓病教室でご理解いただけたことを今後の治療や日常生活の参考にしていただければと思います 今回は肝炎治療コーディネーターの方々の参加があり 実際に肝臓病教室に参加し 患者様やそのご家族様が生の声を聴くことが出来たことはたいへん勉強になりました という意見も聞かれ 充実した研修になりました 肝疾患相談支援センター担当鈴木満由美 次回 第 22 回肝臓病教室は 3 月 17 日 ( 土 ) 開催予定です 皆様の参加をお待ちしています

2 免疫の異常で生じる肝疾患 消化器内科池上正 はじめにいつもこの教室でお話ししているように 原因がなんであれ 慢性肝疾患が進行すると慢性肝炎から肝硬変に近づいていきます 今日は慢性肝疾患の原因として 今まであまり取り上げてこなかった 免疫異常によって生じると考えられている肝疾患についてお話しします 免疫とは? 免疫とはその字の通り疫 ( えき : 病気 ) から免れるための仕組みのことを言います 一般に自然免疫といわれる仕組みは 血液中の好中球やマクロファージ ナチュラルキラー細胞などにより細菌やウイルス がん細胞を認識し 攻撃を行いこれらを排除します さらにこの際に生じた信号により キラー T 細胞や B 細胞などの獲得免疫系が動き出し 攻撃を継続 あるいは同様の敵の襲撃に備えます このように免疫細胞がウイルスや細菌などを自分以外の敵とみなし攻撃するのですが 時にこの反応に異常が生じ 自分の体の一部を敵と間違えて攻撃してしまう事態が生じます このことを自己免疫と呼んでいます なぜ自己免疫が起こるのか 詳細なメカニズムはいまでもわかっていませんが 多くの疾患がこの状況のもとで発生すると考えられています 代表的な自己免疫性疾患を表 1 にあげます いわゆる膠原病と言われる全身性の疾患以外にも 特定の臓器が標的になる疾患がいくつかあります 今日はこれらの中から 肝臓が標的となる 3 つの病気 自己免疫性肝炎 原発性胆汁性胆管炎 原発性硬化性胆管炎について説明します ( 表 2) 表 1 関節リウマチ 全身性自己免疫疾患 代表的な臓器特異性自己免疫疾患 神経 筋 ギランバレー症候群重症筋無力症 循環器 高安動脈炎 全身性エリテマトーデス多発性筋炎 皮膚筋炎強皮症シェーグレン症候群 Ig G4 関連疾患血管炎症候群混合性結合組織病 肺腎臓血液代謝 内分泌皮膚眼消化器 グッドパスチャー症候群急速進行性糸球体腎炎自己免疫性溶血性貧血バセドウ病橋本病 1 型糖尿病天疱瘡膿疱性乾癬円形脱毛症原田病潰瘍性大腸炎クローン病原発性胆汁性胆管炎原発性硬化性胆管炎自己免疫性肝炎 表 2

3 原発性胆汁性胆管炎 (Primary Biliary Cholangitis: PBC) この疾患は我が国でおよそ 19,000 人程度の人が罹患しているとされています ( 厚労省データによる ) 発症時年齢の中央値は 50 歳代で 女性に多いのが特徴です 従来は原発性胆汁性肝硬変 (Primary Biliary Cirrhosis: PBC) といわれていましたが 診断基準に当てはまるものの肝硬変でない人の方が圧倒的に多く 病名が病像をうまく反映していないという反省から 欧米を中心に呼称が変更され 我が国でも 2016 年から 肝硬変 ではなく 胆管炎 とするようになりました 慢性進行性の胆汁うっ滞性肝疾患であり 血液検査では抗ミトコンドリア抗体が高いことが特徴とされています 臨床症状としてはかゆみなどの胆汁うっ滞に起因する症状が特徴的ですが 症状がなく 健康診断などで ALP( アルカリフォスファターゼ ) や GGT( ガンマジーティーピー ) などの上昇を指摘され診断される患者さんもいます 肝臓の組織学的な検査が重要であり 診断のためには肝生検を行うことが多いですが 肝組織での特徴的な変化 ( 慢性非化膿性破壊性胆管炎など ) で診断されます 症状もなく 緩徐にしか進行しない患者さんが圧倒的に多く (= 無症候性といいます ) 薬物療法でコントロールされ 無症候性の状態にとどまる限り 寿命は一般集団と変わらないとされていますが 一方で 食道静脈瘤が早期に発生し出血したり 黄疸が出現して肝不全に至り生体肝移植の対象となることがあります 治療にはまずウルソデオキシコール酸 ( 商品名ウルソ ) が処方されます この病気は胆管が破壊されて胆汁の流れが悪くなってしまうことで 本来であれば胆汁経由で排泄されるべき刺激物が肝細胞を壊してしまうというのが病気の本態であり ウルソは生体内にある刺激性の強い胆汁酸を希釈して毒性を下げる作用を持っています 胆汁と一緒に排泄され 小腸で吸収され肝臓に戻ってきますが このサイクルは一日 6 10 回転するとされており 胆汁中で有効なウルソの濃度を保つためにも 1 日 3 回の投与が推奨されています また ウルソで改善傾向の乏しい方に対しての治療が現在研究されています 自己免疫性肝炎 (Autoimmune hepatitis; AIH) この疾患には我が国ではおよそ 10,000 人の方が罹患しているとされており 発症年齢のピークは 60~70 歳代でやはり女性に多い病気です 近年ではもっと高齢で発症するケースも報告されています 先に述べた PBC では胆管 ( 詳しくいうと小葉間胆管と呼ばれる肝組織中に見られる胆管 ) が自己免疫の標的となりますが この自己免疫性肝炎では肝臓の役割の主役を担う肝細胞が標的となって破壊されます 血液検査では抗核抗体のようなマーカーが陽性となり また抗体としての働きを持つ免疫グロブリンのうち IgG と言われる分画が増加します 症状としては全身倦怠感などの非特異的なものがほとんどですが リウマチなど他の自己免疫疾患を合併する割合が高いとされています また 近年急性発症の AIH として 従来から指摘されていた特徴的な所見を示さない症例が増加していることが報告されています 肝細胞の脱落が激しいため 適切な治療が行われないと比較的早期に肝硬変や肝不全に進行することがあります 肝生検をするとインターフェイス肝炎や肝細胞ロゼット形成といった特徴的な変化が見られることが多く 診断に役立ちます 治療には一般的に副腎皮質ホルモン ( ステロイド ) が使用されることが多く 効果も良好ですが ステロイドホルモンには特有の副作用があり ( 表 3) 使用の継続が難しい患者さんがいます また ステロイドは通常は初期に比較的大容量を使用し 徐々に減量していきますが 減量の際に肝炎が再燃する症例があり これらの場合に様々な免疫抑制剤を使用することがあります

4 表 3 原発性硬化性胆管炎 (Primary Screlosing Cholangitis: PSC) 今回お話した 3 つの肝疾患の中では最も頻度が少なく 全国でも 400 人程度が登録されているにすぎません 発症年齢には若年者と高齢者に二つのピークがあること また上 2 つの疾患と異なり どちらかというと男性に多いことが知られています PBC で標的となる胆管よりもう少し太い 肝臓の内外の胆管が自己免疫の攻撃を受け障害され 狭窄を起こしたりします MRI を利用した胆道撮影 (MRCP) や 逆行性内視鏡的胆管造影 (ERC) で特徴的な画像が得られることが多く診断手段として有用です また 理由はわかっていませんが 大腸の病気である潰瘍性大腸炎の合併が多いことが知られており PSC と診断されたら大腸ファイバーで検査をすべきです 胆管通過障害があることから 胆道系酵素 (ALP や GGT) の上昇や 時に胆管炎による発熱 腹痛などを経験することがあります PBC と同様ウルソなどが治療薬として用いられ 肝機能データを改善することが知られていますが 長期的に予後を改善できるかどうかはまだ定まった見解がありません 治療法未確立の疾患として現在も新たな治療薬の開発が進められています おわりに今回取り上げた 3 つの疾患は比較的頻度が低く まだわかっていないことが多いのが現状です 正確な診断が必要となるため 専門的な施設での検査をお勧めしています また これらの疾患はいわゆる難病に指定されており 症状の強い方や経済的負担の大きい方については 申請の上難病指定を受け経済的負担を軽減する方法があります きちんと診断し コントロールをしていきましょう

5 医療費のこと 制度のこと知っていますか? ソーシャルワーカー古谷野みどり 高額療養費制度 医療費が高額になったときに経済的負担を軽減する制度として高額療養費制度があります 高額療養費制度とはひと月に支払った医療費が高額となった場合決められた上限額を超えた場合 保険者が払い戻す制度で 決められた上限額 ( 自己負担限度額 ) は年齢や所得によって異なります 実際に高額療養費として戻ってくるまでには 3 ヶ月位かかります 限度額適用認定証 70 歳未満の方は 限度額適用認定証 を提示することで窓口の支払いが自己負担限度額までになります 申請した月の 1 日から利用できるようになります 70 歳以上のかたで 低所得 非課税世帯の方は ご自分で 限度額適用 標準負担額減額認定証 の手続をとらないと 低所得の区分となりません 申請先 : 保険者 原則 申請月の 1 日から適用 ( 前月にさかのぼらないので 月末入院の場合は注意 ) 肝炎治療費助成制度 B 型 C 型肝炎に行われる 抗ウイルス治療 に対する医療費の助成制度です 申請を行うことで 抗ウイルス治療の治療費の自己負担を軽減することができます 助成の対象となる方 ( 次の 3 つの要件のすべてに該当している方 ) 1C 型ウイルス性肝炎の根治を目的として行われるインターフェロン治療及びインターフェロン治療並びに B 型ウイルス性肝炎に対して行われるインターフェロン治療及び核酸アナログ製剤治療を行う方で認定基準を満たす方 2 茨城県に住民登録している方 3 国民健康保険等各種医療保険に加入しているか方

6 肝炎治療費の助成制度を利用した場合 自己負担限度額が 1 万円または所得に応じて 2 万円となります 助成の範囲 1 C 型ウイルス性肝炎の根治を目的として行われるインターフェロン治療及びインターフェロンフリー治療並びに B 型ウイルス性肝炎に対して行われるインターフェロン治療並びに B 型ウイルス性肝炎に対して行われるインターフェロン治療及び核酸アナログ製剤治療に係る保険診療の患者負担額から 下記 4 の自己負担限度額 ( 月額 ) を除いた額を助成します 2. 当該治療を行うために必要となる初診料 再診料 検査料 入院料は助成の対象となりますが 当該治療と無関係な治療は助成の対象とはなりません 3. 健康保険から支給される高額療養費等は助成額に含まれません 4. 保険診療以外の費用 ( 室料差額など ) は助成の対象となりません 申請先 : お住まいを管轄する保健所 申請の流れ : 保健所に手続きをして認定されると 肝炎治療受給者証 が交付されます 交付まで 2 ヶ月程度かかります 対象となる助成期間が治療方法によって異なります 難病医療助成制度 2017 年 4 月現在で 330 疾病が 指定難病 となっています 肝臓病に関する対象疾患 自己免疫性肝炎 原発性胆汁性胆管炎 原発性硬化性胆管炎 胆道閉鎖症 特発性門脈圧亢進症 乳幼児肝巨大血管腫 バッド キアリ症候群 指定難病の医療費助成を受けるためには 医療受給者証 が必要です 対象となっている疾病と診断された場合は 診断書と必要書類をあわせて申請します 申請後 認定されると 医療受給者証 が交付されて 指定医療機関に提示することで 医療費の助成が受けられます 申請先 : お住まいを管轄する保健所助成制度を利用する場合 自己負担割合が 2 割負担へ軽減されます ( もともと 1 割の場合は 1 割です ) 所得に応じて 1 ヵ月の自己負担額の上限額が決まっています その他 身体障害者手帳 ( 肝臓機能障害 ): 認定基準があり障害が固定してより対象となります 申請できるかどうかは主治医にまず確認してください 手帳を取得することによって障害の種類や程度に応じて福祉サービスを利用できるようになります 障害年金 : 身体障害者手帳の要件や基準とは異なります

7 教室で寄せられた質問 Q1: 肝臓病の人は 肝臓の働きが低下し 皮膚のかゆみ が発症するケースもあると聞いていますが 乾燥肌とは別の症状なのでしょうか? もしそうであれば なぜ肝臓病でかゆみが起こるのでしょうか? A1: 肝臓病でかゆみを訴える人は多くて 外来受診の時にかゆみについて確認すると 中にはもちろん乾燥肌の人もいると思いますが 4 割ぐらいの人が ( 日常生活が困るほどのかゆみではないけれども ) 何かしらかゆみを訴えられます 最近の研究では肝臓病の患者さんの全身中に特異的な物質が貯留し それがどうもかゆみの原因ではないかということが考えられ研究が進んできています 今日少しお話しさせていただいた胆汁酸も古くからかゆみの原因ではないかとされてきた物質です 他の物質でもかゆみの原因ではないかと考えられているものがありますが まだ決定的なことは言えないのが実情のようです 一般的に肝臓病でかゆみが出た場合には できるだけ保湿をする 抗アレルギー剤を使用する それでも効かない場合は 先ほども紹介しましたがかゆみを感じている神経中枢に効果を示すナルフラフィン ( 商品名 レミッチ ) というお薬を使うと比較的かゆみがとれることがあります Q2: 原発性胆汁性胆管炎と診断されています 今回の講義を聞いて病気をよくわかってよかったです ウルソを飲み始めてから消化不良をおこすのですが どうしたら良いですか? A2: ウルソの副作用として 胃腸障害があげられています 一般的には強い副作用ではないので そのまま継続している方が多いようですが 胃のもたれ感や下痢が強くて服用できないという方を時々経験します 副作用かどうかを確かめるのはウルソを一度やめてみるのが一番分かりやすいと思います PBC の治療において ウルソは基本になるお薬なので どうしても胃のむかつきが強い場合は主治医と相談して例えば量を減らしてみるということもひとつやってみてもいいかもしれませんね またウルソで効果が乏しい場合やウルソを必要量使用できない患者さんについては中性脂肪を低下させるために用いるベザフィブラートの投与が行われることがあります ( 保険適用外使用 ) 第 22 回肝臓病教室 次回の肝臓病教室は 3 月 17 日 ( 土 ) 13 時 30 分より 医療福祉センター (2 階 ) にて開催します 事前登録の必要や入場料は不要です 第 22 回目の教室のテーマは C 型肝炎が治ったらどうするか? 消化器内科教授池上正先生 未来の治療を生むために ~ 治験とは何だろう ~ 臨床治験コーディネーター男庭直美先生です 好評の Q&A コーナーもありますので 活発なご質問 ご討議をお待ちしています ご不明な点については 下記までご連絡ください 東京医科大学茨城医療センター 総務課担当宮本 電話 : 代表 (029) 肝臓病教室は 患者さんやそのご家族に 肝臓病についての理解を深めていただくことを目的として開催しています また 肝臓病診療に関わるさまざまな医療スタッフや地域肝炎治療コーディネーターとのコミュニケーションの場と考えています みなさんお誘い合わせてご参加ください

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