海外療養費内容証明書 ( 邦訳 ) (2/2 枚目 ) 1. 傷病名 2. 症状の概要 3. 処方手術その他の処置の概要 4. 翻訳者記入欄氏名自署した場合には押省略可住所電話番号 032E 古河電工健康保険組合

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ゆいとももき
5 years ago
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1 海外療養費支給申請書 (1/2 枚目 ) 常務理事事務長担当平成月日会社名事業所記号 - 番号 - 拠点名メールアドレス被保険者氏名自署した場合には押省略可受診区分被保険者家族続柄齢才受診者氏名生月日昭和平成月日居住国名医療機関名傷病名発病又は負傷月日平成月日発病又は負傷の原因とその経過原因が他人の行為によるものですか? はいいいえ原因が通勤途上又は業務中によるものですか? はいいいえ診療期間平成月日 ~ 平成月日日間 / 継続中入院入院外の別入院外入院平成月日 ~ 平成月日日間総診療費通貨単位月月別費用明細金額月金額医科の場合の提出書類歯科の場合の提出書類海外療養費支給申請書(1/2 枚目 ) 海外療養費支給申請書(1/2 枚目 ) 海外療養費支給申請書(2/2 枚目 ) 内容明細邦訳海外療養費支給申請書(2/2 枚目 ) 内容明細邦訳領収証( 原本 ) 領収証( 原本 ) 別紙海外療養費内容明細書別紙海外歯科診療内容明細書別紙同意書別紙同意書医師病院担当者等に直接照会することに同意していただく書面となります医師病院担当者等に直接照会することに同意していただく書面となります 1 人 /1ケ月/1 医療機関 ( 外来入院別医科歯科別 ) ごとに必要となります 1 人 /1ケ月/1 医療機関 ( 外来入院別医科歯科別 ) ごとに必要となります海外に渡航した事実が確認できる書類の写し海外に渡航した事実が確認できる書類の写し旅券航空券パスポートなどの写し旅券航空券パスポートなどの写し邦訳文には邦訳者が署名し住所および電話番号を明記してくださいこの申請書による保険給付金の支払いは事業所経由で行うことに合意いたします被保険者氏名自署した場合には押省略可退職後に請求する場合 ( 任意継続の方は給付金受取指定口座へお振込いたしますので記入不要です ) 振込口座郵貯銀行郵便局ネット銀行以外の金融機関を記入してください銀行名銀行コード (4ケタ) 支店名支店コード (3ケタ) 預金種目普通口座口座番号口座名義 ( 漢字 ) 口座名義 ( カタカナ ) 健保記入欄受付日付支給金額円療養費支給額計算支払日平成月日換算レート : 発信者発信者発信者 032E 古河電工健康保険組合

2 海外療養費内容証明書 ( 邦訳 ) (2/2 枚目 ) 1. 傷病名 2. 症状の概要 3. 処方手術その他の処置の概要 4. 翻訳者記入欄氏名自署した場合には押省略可住所電話番号 032E 古河電工健康保険組合

3 1. This form is used for claiming the social insurance benefit. この様式は社会保険の給付の申請に使用されます (1/2) 2. This form should be completed and signed by the attending physician この様式は担当医が書きかつ署名して下さい 3. One form for each month, one form for hospitalization/ outpatient and home visit. 各月毎入院入院外毎に付この様式が 1 枚必要です Attanding physician s Statement 診療内容明細書 1. Name of patient(last,first) Age(Date of Birth) 患者名令 ( 生月日 ) 2. Date of First Diagnosis:, 初診日 3. Days of Diagnosis and Treatment: days 診療日数 4. Type of Treatment 治療の分類 Hospitalization:From, to ( days) 入院自至 ( 日間 ) out patient Home Visit:,, 入院外,, 5. Nature and Condition of Illness or Injury(in brief) 症状の概要 6. Prescription,operation and any treatments(in brief) 処方手術その他の処置の概要 7. Was the treatment required as a result of an accidental injury? 治療は事故の傷害によるものですか Yes No はいいいえ 8. Itemized Amounts paid to Hospital&/or Attending Physician.: (1) Fee for Initial Office Visit 初診料 $ (2) Fee for Follow-up Office Visit 再診料 $ (3) Fee for Home Visit 往診料 $ (4) Fee for Hospital Visit 入院管理料 $ (5) Hospitalization 入院費 $ Attanding physician s Statement 診療内容明細書 033B

4 (2/2) (6) Consultation $ 診療費 (7) Operration $ 手術費 (8) Professional Nursing $ 職業看護婦費 (9) X-Ray Examinations $ X 線検査費 (10) Laboratory Tests $ 諸検査費 (11) Medicines $ 医薬費 (12) Surgical Dressing $ 包帯費 (13) Anesthetics $ 麻薬費 (14) Operathing Room Charge $ 手術室費用 (15) The Others(Specify) $ $ その他 ( 特記せよ ) $ $ (16) Total $ 合計 Important : Exclude the amount irrelev and to the treatment,i,e,payment for luxurious room charge. room charge. 注意 : 高級室料当治療に直接関係ないものは除いて下さい Name and A ddress of A ttending Physician 担当医の名前及び住所 Name : Last First 名前性名 Addres : Home Phone 住所自宅 Office Phone 病院又は診療所 Date Signature 日付署名 Attanding physician s Statement 診療内容明細書 033B

5 (1/2) 1. This form is used for claiming the health insurance benefit. この様式は健康保険の給付の申請に使用されます 2. This form should be completed and signed by the attending physician この様式は担当医が書きかつ署名してください ATTENDING DENTISTS STATEMENT 歯科診療内容明細書 1. Name of Patient 患者名 2. Date of Birth 生月日 3..Sex 性別 M( 男 ) F( 女 ) 4. Initial office Visit 初診日 5. Days of Service 診療実日数 days 6..Hospitalization 入院 From 自 to 至 7. Out patient Home Visit 入院外 8. Nature and Condition of Illness or Injury(in brief) 症状の概要 9. Prescription,operation and any treatments(in brief) 処方手術その他の処置の概要 10. Was the treatment required as a result of an accidental injury? 治療は事故の傷害によるものですか? Yes はい No いいえ ATTENDING DENTISTS STATEMENT 歯科診療内容明細書 034B

6 (2/2) ATTENDING DENTISTS STATEMENT 歯科診療内容明細書 Tooth Number 歯式 Milky Tooth 乳歯 Permanent Tooth 永久歯 #A#B#C#D#E #F#G#H#I#J #1 #2 #3 #4 #5 #6 #7 #8 #9 #10 #11 #12 #13 #14 #15 #16 R E D C B A A B C D E L R L E D C B A A B C D E #T#S#R#Q#P #O#N#M#L#K #32#31#30#29#28#27#26#25 #24 #23 #22 #21#20 #19 #18 #17 Services 診療内容 Tooth No. 歯式 Fee 料金 Services 診療内容 Tooth No. 歯式 Fee 料金 1.Examination 診察 8.Filling 充塡 Amalアマルガム 1serf 2.X-rayレントケン診断 2serf Bite-Wings 咬翼型 3serf Periapical 標準型 Comp. 複合レシン 1serf Panoramic パノラマ 2serf Models スタテイモテル 3serf 3.Medication 投薬 Yes/No 9.Inlay / onlay 4.Prophylaxies 歯垢 /Scaling 歯石除去 10.Amal./ Comp.Bulid-up Fluoride フッ化物塗布アマルカム複合レシンによる支台築造 5.Extraction 抜歯 Post c core メタルコア 6.Periodontal Scaling 歯肉下歯石除去 11.Crown Porcelain/Gold /Root Planing 根面平滑化冠ホーセレン金 Gingival Curettage 盲義掻爬 Silver Alloy 銀合金 7.Pulp Cap 歯髄覆 Other その他 Pulpotomy 歯髄切断抜髄 12.Bridge Work フリッシ Abut 支台歯 Root Canal Therapy 根管治療 1.canal 2.canal 3.canal Pontic タミー根管 13.Plate Denture 有床義歯 14.Other その他 ( ) Total Fee 合計 Name and Address of Dentist / Office 歯科医師の氏名及び住所又は歯科病院の名称及び所在地 Date 日付 Signature 署名 ATTENDING DENTISTS STATEMENT 歯科診療内容明細書 034B

7 古河電工健康保険組合殿同意書古河電工健康保険組合が海外療養費を支給決定するにあたり当該海外療養を担当した者に海外療養の内容について照会を行い回答を受けることに同意します *1) 署名日平成月日記号 - 番号 - 被保険者氏名 *2) 受診者氏名自署した場合には押省略可 ( 代理人 ) 受診者との関係受診者が署名できない場合は代理人が署名捺をしてください代理人氏名 : 本人親権者 ( 本人が未成の場合 ) 成後見人 ( 本人が成被後見人の場合 ) 法定相続人 ( 本人が死亡している場合 ) その他 ( ) 住所 *1) 本同意書の有効期限は署名日から 6 ヵ月間です *2) 署名押は治療を受けた本人が行ってください受診者が署名できない場合は代理人が署名捺をしてください海外療養費同意書 035

Request to Attending Physician 担当医へのお願い Form A 様式 A 1. Please fill in this form so that the patient may claim the social insurance benefit. この様式は患者が社会

Request to Attending Physician 担当医へのお願い Form A 様式 A 1. Please fill in this form so that the patient may claim the social insurance benefit. この様式は患者が社会健康保険本人家族療養費支給申請書 ( 海外療養費 ) 被保険者が記入するところ 1 健康保険被保険者証の記号番号 2 被保険者の生年月日 3 事業所の名称 4 被保険者の氏名 ( フリガナ ) 6 0 0 0-0 0 0 1 7 傷病名 9 発病または負傷年月日 ( 療養開始日 ) 11 診療を受けた医療機関の名称等名称所在地 5000 999 12 診療の期間サンギョウケンイチ産業健一

海外療養費内容証明書 ( 邦訳 ) (2/2 枚目 ) 1. 傷病名 2. 症状の概要 3. 処方 手術その他の処置の概要 4. 翻訳者記入欄 氏 名 自署した場合には押省略可 住 所 電話番号 032E 古河電工健康保険組合

海外療養費内容証明書 ( 邦訳 ) (2/2 枚目 ) 1. 傷病名 2. 症状の概要 3. 処方手術その他の処置の概要 4. 翻訳者記入欄氏名自署した場合には押省略可住所電話番号 032E 古河電工健康保険組合