目 次 平成 30 年 8 月診療分からの主な変更点 ページ 制度の概要 ~3 レセプト請求の方法 ( 医科 歯科 調剤 ) 4 負担者番号の種類と一部負担金について 5 レセプト記載例 医科 ( 就学前児童 重 45 ひ 93) ( 就学前児童 重 ひ 93 94) ( 小学生以上で入

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1 北広島市 重度心身障がい者 ひとり親家庭等医療費助成制度 医療費請求の手引き 平成 30 年 8 月 健福祉部険年金課医療給付担当

2 目 次 平成 30 年 8 月診療分からの主な変更点 ページ 制度の概要 ~3 レセプト請求の方法 ( 医科 歯科 調剤 ) 4 負担者番号の種類と一部負担金について 5 レセプト記載例 医科 ( 就学前児童 重 45 ひ 93) ( 就学前児童 重 ひ 93 94) ( 小学生以上で入院 重 45 ひ 93) ( 小学生以上で通院 重 45 ひ 93) 6~8 9~ 3~5 6~8 歯科 ( 就学前児童重 45 ひ 93) ( 就学前児童重 ひ 93 94) ( 小学生以上で通院重 45 ひ 93) 9~ ~5 6~8 調剤 (3 歳未満重 45 ひ 93) (3 歳以上で非課税重 45 ひ 93) (3 歳以上 6 歳未満で課税重 ひ 93 94) ( 小学生以上で課税重 45 ひ 93) レセプト請求の方法 ( 指定訪問看護 ) 3~33 レセプト記載例 ( 指定訪問看護 ) 34~35 柔道整復 鍼灸 マッサージの請求の方法 重度心身障がい者医療費請求書 ( 記載例 ) 医療費及び請求事務手数料支払先指定金融機関届 医療機関からの Q&A 39 参考資料 ( 市民向けパンフレット )

3 平成 30 年 8 月診療分からの主な変更点 重度心身障がい者医療及びひとり親家庭等医療のレセプト併用化平成 30 年 8 月診療分からは 本書をもとに負担者番号をレセプトに記載し 医療費を請求してください なお 月遅れや過誤により 平成 30 年 7 月診療分以前のものを請求する場合は 従来どおり 重度心身障がい者医療費請求書 または ひとり親家庭等医療費請求書 ( 紙の請求書 ) にて請求してください 通院に係る月額上限の改正北広島市医療費助成事業における課税世帯の医療費 訪問看護利用料の月額上限を次のとおり引き上げます 平成 30 年 7 月診療分まで 4,000 円 平成 30 年 8 月診療分から 8,000 円 3 国との併用が可能今まで 医療機関の窓口では 特定医療費 ( 指定難病 ) 等と併用できませんでしたが 平成 30 年 8 月診療分からは併用が可能となります レセプトの記載例など詳しくは 北海道国民健康険団体連合会または社会険診療報酬支払基金北海道支部へお問い合わせください 4 指定訪問看護のレセプト併用化今まで 指定訪問看護事業者については 市と協定を締結したうえで 重度心身障がい者医療費請求書 または ひとり親家庭等医療費請求書 ( 紙の請求書 ) にて市へ直接請求していただいていましたが 平成 30 年 8 月診療分からは レセプト請求できるようになりました 市と協定を締結する必要はありません - -

4 北広島市 重度心身障がい者医療費助成制度の概要 制度の趣旨 重度心身障がい者の健康の向上と福祉の増進 医療にかかる経済的負担の軽減を図 ることを目的に実施しています 対象者と助成内容 ( 対象者 ) 身体障害者手帳 級 級 3 級の一部 ( 内部疾患 ) の方 療育手帳 A 判定の方 ( または 医師などにおいて重度の知的障がいと判定された方 ) 3 精神障害者健福祉手帳 級の方 いずれも所得制限があります ( 助成内容 ) の方 : 通院 入院 指定訪問看護 3 の方 : 通院 指定訪問看護 3 自己負担額 平成 30 年 8 月診療分から 区分 就学前 児童 小学生以上で 非課税世帯の方 小学生以上で課税世帯の方 通院 ( 調剤含む ) 初診時一部負担金 ( 医科 580 円 歯科 50 円 柔道整復 70 円 ) 総医療費の 割負担 ( 限度額 8,000 円 / 月 ) 入院 小学校就学前児童で 北広島 市内の医療機関を受診した場 合は無料 総医療費の 割負担 ( 限度額 57,600 円 / 月 多数回該当 44,400 円 ) 指定訪問 看護 訪問看護療養費の 割 ( 月限度額 : 非課税世帯 8,000 円 課税世帯 8,000 円 ) - -

5 北広島市 ひとり親家庭等医療費助成制度の概要 制度の趣旨 ひとり親家庭等の健康の向上と福祉の増進 医療にかかる経済的負担の軽減を図る ことを目的に実施しています 対象者と助成内容 ( 対象者 ) ひとり親家庭 ( 母子 父子家庭 ) 及び両親のいない家庭の 8 歳未満の子ども (8 歳以上の特例あり ) 上記 の子どもを監護している ひとり親家庭の母または父 ( 助成内容 ) の方 (8 歳未満の子ども ): 通院 入院 指定訪問看護 の方 ( 母または父 ): 入院 指定訪問看護 3 自己負担額 平成 30 年 8 月診療分から 区分 就学前 児童 小学生以上で 非課税世帯の方 小学生以上で課税世帯の方 通院 ( 調剤含む ) 初診時一部負担金 ( 医科 580 円 歯科 50 円 柔道整復 70 円 ) 総医療費の 割負担 ( 限度額 8,000 円 / 月 ) 入院 小学校就学前児童で 北広島 市内の医療機関を受診した場 合は無料 総医療費の 割負担 ( 限度額 57,600 円 / 月 多数回該当 44,400 円 ) 指定訪問 看護 訪問看護療養費の 割 ( 月限度額 : 非課税世帯 8,000 円 課税世帯 8,000 円 ) - 3 -

6 レセプト請求の方法 ( 医科 歯科 調剤 ) 受給者証に記載のある負担者番号を用いて レセプト請求してください 負担者番号の種類重度医療 :450059( 北海道医療給付事業の基準どおりの医療費助成 ) ( 北海道医療給付事業の基準に市で上乗せした医療費助成 ) ひとり親医療 :930050( 北海道医療給付事業の基準どおりの医療費助成 ) ( 北海道医療給付事業の基準に市で上乗せした医療費助成 ) 受給者証 ( 見本 ) 障初老初親初 医科 580 円 歯科 50 円 就学前児童が北広島市内の医療機関を 平成 4 年 月 受診した場合は無料 障課老課親課 総医療費の 割 月限度額通院 8,000 円 入院 57,600 円 有効期間内に番号 負担割合が変わる 場合や 入院 通院で異なる場合は 文言を 記載しています 必ずご確認ください 診療報酬明細書 ( レセプト )( 見本 ) 診療報酬明細書 ( レセプト ) に負担者番号と受給者番号を記載してください 診療報酬明細書 ( 医科入院外 ) 傷 病 名 負 担者番 号 都道府医療機関コード 県番号 医療の受 負 担者番 号 氏 名 職務上の事由 () () (3) 平成年月分 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 負担 給者番号 負担 医療の受 給者番号 特記事項 被険者証 被険者手 険医療 機関の 所在地 及び名 称 険者 番号 帳等の記号 番号 診 療 開 始 () () (3) 90 のみの方用 医 科 社 国 年月 年月 年月 転 帰 3 後期 4 退職 単独 併 3 3 併 治ゆ死亡中止 診 療 実 数 本外 4 六外 6 家外 給付割 合 険 公 費 公 費 8 高外一 0 高外 ( ) ( 床 ) 様式第二 ( 二 ) - 4 -

7 負担者番号の種類と一部負担金について 小学校就学前児童 区分入院 通院 一部負担金負担者番号 ( 患者負担 ) 3 歳未満 3 歳 ~ 就学前で住民税非課税世帯 ( 重度 ) 初診時一部負担金のみ ( 北広島市内の医療機関を受診した場合は無料 ) ( ひとり ) 北広島市内医療機関のみ初診時一部負担金を 受給者証記載例の表示医科 P6~8 歯科 P9~ 障初親初 で請求課税 非課税共通 3~6 歳未満で住民税課税世帯です ( 重度 )450059と の併用 調剤 P9 医科 P9~ 歯科 P~5 調剤 P30 ( ひとり )930050と の併用 注 課税世帯の子どもで 受給者証の有効期間内に小学 年生となる場合は 障課 親課 と記載されていますが 就学前の場合 窓口負担は初診時一部負担金のみとなります 小学生以上 区分 一部負担金 ( 患者負担 ) 負担者番号 受給者証の表示 記載例 入院 非課税世帯初診時一部負担金のみ 課税世帯総医療費の 割月限度額 57,600 円 ( 重度 ) ( ひとり ) 障初 老初 親初 障課 老課 親課 医科 P3~4 医科 P5 通院 非課税世帯初診時一部負担金のみ 課税世帯総医療費の 割月限度額 8,000 円 ( 重度 ) ( ひとり ) 障初 老初 親初 障課 老課 親課 医科 P6~7 歯科 P6~7 調剤 P9 医科 P8 歯科 P8 調剤 P3-5 -

8 北広島市重度 ひとり親医療記載例 都道府医療機関コード 診療報酬明細書県番号受給者証の上部に表示してい ( 医科入院外 ) 社 国 3 後期 単独 本外 8 高外一る受給者番号を記載する平成年月分医 併 4 六外科 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 険者療機関で給 付 割番号合 7 ( ) 負負担担者番 医療の受 初診料あり 被険者証 被険者号 給者番号 手帳等の記号 番号負負担担者番 医療の受 号 給者番号 ひとり 氏 重名 度 傷 病 名 負担者番号 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 0 歳から 3 歳未満で 初診料あり 3 歳以上 6 歳未満の非課税世帯で 初診料あり ( 就学前 ) 医療費の内訳 特記事項 負担者番号 に記載 受給者証の上部には 重度は負担者番号 45のみ ひとり親は93のみの表示で 全体の医療費 (0 割 ) は 9,00 円 険医療機関の所在地及び名称 () 診 () 年月転治ゆ死亡中止診険療療 () () 年月公すが 初診の際は 必ず開実費 (3) 始 (3) 年月 帰数 負担者番号 に重度は 46 ひとり親は 94 も記載してください 険者 9,00 円 8 割 =7,80 円 93(45) 9,00 円 割 -580 円 =,40 円 94(46) ( 初診時一部負担金 ) = 580 円 患者 0 円 北広島市内医 小学校就学前児童で 重度 45のみの方 ひとり親 93のみの方 ( 床 ) 障初 親初 様式第二 ( 二 ) 患者負担 : なし〇 一部負担金額 の欄 : 580 円を記載 初診料が複数回ある場合は 580 円 回数 割の金額が 580 円に満たない場合は 割 ( 円単位 ) の金額〇 一部負担金額 の欄 : 記載なし 負担者番号 に重度は 46 ひとり親は 94 を記載してください 険 請求点 決定点一部負担金額円 90 減額割 ( 円 ) 免除 支払猶予点 点円 580 点 点円 記載なし 備考. この用紙は 本工業規格 A 列 4 番とすること. 印の欄は 記入しないこと - 6 -

9 北広島市重度 ひとり親医療記載例 都道府 医療機関コード 診療報酬明細書県番号受給者証の上部に表示してい ( 医科入院外 ) 社 国 3 後期 単独 本外 8 高外一る受給者番号を記載する平成年月分医 併 4 六外科 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 険者療機関で給 付 割番号合 7 ( ) 負負担担者番 医療の受 初診料あり 被険者証 被険者号 給者番号 手帳等の記号 番号負負担 担 者 番 医療の受 号 給者番号 ひとり 氏 名重 男 女 明 大 3 昭 4 平 生負担者番号職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 度 傷 病 名 () 診 () 年月転治ゆ死亡中止診険療療 () () 年月公開実費 (3) 始 (3) 年月 帰数 0 歳から 3 歳未満で 初診料あり 3 歳以上 6 歳未満の非課税世帯で 初診料あり ( 就学前 ) 医療費の内訳 特記事項 受給者証の上部に表示している負担者番号を記載する 全体の医療費 (0 割 ) は 9,00 円 険医療機関の所在地及び名称 険者 9,00 円 8 割 =7,80 円 9,00 円 割 -580 円 =,40 円 患者 580 円 北広島市外医 小学校就学前児童で 重度 45のみの方 ひとり親 93のみの方 ( 床 ) 障初 親初 様式第二 ( 二 ) 患者負担 : 580 円〇 一部負担金額 の欄 : 580 円を記載 初診料が複数回ある場合は 580 円 回数 割の金額が 580 円に満たない場合は 割 ( 円単位 ) の金額 険 請求点 決定点一部負担金額円 90 減額割 ( 円 ) 免除 支払猶予点 点円 580 点 点円 備考. この用紙は 本工業規格 A 列 4 番とすること. 印の欄は 記入しないこと - 7 -

10 北広島市重度 ひとり親医療記載例 都道府 医療機関コード 診療報酬明細書県番号受給者証の上部に表示してい ( 医科入院外 ) 社 国 3 後期 単独 本外 8 高外一る受給者番号を記載する平成年月分医 併 4 六外科 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 険者機関共通給 付 割番号合 7 ( ) 負負担担者番 医療の受 再診 被険者証 被険者号 給者番号 手帳等の記号 番号負負担 担 者 番 医療の受 号 給者番号 ひとり 氏 名重負担者番号 男 女 明 大 3 昭 4 平 生職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 度 傷 病 名 () 診 () 年月転治ゆ死亡中止診険 () 療療 () 年月公開実費 (3) 始 (3) 年月 帰数 0 歳から 3 歳未満で 初診料なし ( 再診 ) 3 歳以上 6 歳未満の非課税世帯で 初診料なし ( 再診 ) ( 就学前 ) 医療費の内訳 特記事項 受給者証の上部に表示している負担者番号を記載する 全体の医療費 (0 割 ) は 9,00 円 険者 9,00 円 8 割 =7,80 円 9,00 円 割 =,80 円 患者 0 円 ( 床 ) 険医療機関の所在地及び名称 市内 市外医療 小学校就学前児童で 重度 45のみの方 ひとり親 93のみの方 障初 親初 様式第二 ( 二 ) 患者負担 : なし〇 一部負担金額 の欄 : 記載なし 険 請求点 決定点一部負担金額円 90 減額割 ( 円 ) 免除 支払猶予点 点円 記載なし 点 点円 備考. この用紙は 本工業規格 A 列 4 番とすること. 印の欄は 記入しないこと - 8 -

11 北広島市重度 ひとり親医療記載例 都道府医療機関コード 診療報酬明細書県番号受給者証の上部に表示してい ( 医科入院外 ) 社 国 3 後期 単独 本外 8 高外一る受給者番号を記載する平成年月分医 併 4 六外科 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 険者療機関で給 付 割番号合 7 ( ) 負負担担者番 医療の受 初診料あり 被険者証 被険者号 給者番号 手帳等の記号 番号負負担担者番 医療の受 号 給者番号 ひとり 氏 名重 男 女 明 大 3 昭 4 平 生職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 度 傷 病 名 負担者番号 特記事項 受給者証の上部に表示している負担者番号を記載する () 診 () 年月転治ゆ死亡中止診険療 () 療 () 年月公開実費 (3) 始 (3) 年月 帰数 3 歳以上 6 歳未満の課税世帯で 初診料あり ( 就学前 ) ( 床 ) 険医療機関の所在地及び名称 北広島市内医 小学校就学前児童で 重度 45 46の方 ひとり親 93 94の方 障初 親初 様式第二 ( 二 ) 医療費の内訳 全体の医療費 (0 割 ) は 9,50 円 険者 9,50 円 8 割 =7,30 円 9,50 円 割 =,830 円 患者 0 円 患者負担 : なし〇 一部負担金額 の欄 : 割 ( 円単位 ) の金額を記載 ただし 割が月 8,000 円を超える場合は 8,000 円と記載〇 一部負担金額 の欄 : 記載なし 険 請求点 決定点一部負担金額円 95 減額割 ( 円 ) 免除 支払猶予点 点円 95 点 点円 記載なし 備考. この用紙は 本工業規格 A 列 4 番とすること. 印の欄は 記入しないこと - 9 -

12 北広島市重度 ひとり親医療記載例 都道府医療機関コード 診療報酬明細書県番号受給者証の上部に表示してい ( 医科入院外 ) 社 国 3 後期 単独 本外 8 高外一る受給者番号を記載する平成年月分医 併 4 六外科 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 険者療機関で給 付 割番号合 7 ( ) 負負担担者番 医療の受 初診料あり 被険者証 被険者号 給者番号 手帳等の記号 番号負負担担者番 医療の受 号 給者番号 ひとり 氏 名重 男 女 明 大 3 昭 4 平 生職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 度 傷 病 名 負担者番号 特記事項 受給者証の上部に表示している負担者番号を記載する () 診 () 年月転治ゆ死亡中止診険療 () 療 () 年月公開実費 (3) 始 (3) 年月 帰数 3 歳以上 6 歳未満の課税世帯で 初診料あり ( 就学前 ) ( 床 ) 険医療機関の所在地及び名称 北広島市外医 小学校就学前児童で 重度 45 46の方 ひとり親 93 94の方 障初 親初 様式第二 ( 二 ) 医療費の内訳 全体の医療費 (0 割 ) は 9,50 円 険者 9,50 円 8 割 =7,30 円 9,50 円 割 -580 円 =,50 円 患者 580 円 患者負担 : 580 円〇 一部負担金額 の欄 : 割 ( 円単位 ) の金額を記載 ただし 割が月 8,000 円を超える場合は 8,000 円と記載〇 一部負担金額 の欄 : 580 円 険 請求点 決定点一部負担金額円 95 減額割 ( 円 ) 免除 支払猶予点 点円 95 点 点円 580 備考. この用紙は 本工業規格 A 列 4 番とすること. 印の欄は 記入しないこと - 0 -

13 北広島市重度 ひとり親医療記載例 都道府医療機関コード 診療報酬明細書県番号受給者証の上部に表示してい ( 医科入院外 ) 社 国 3 後期 単独 本外 8 高外一る受給者番号を記載する平成年月分医 併 4 六外科 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 険者療機関で給 付 割番号合 7 ( ) 負負担担者番 医療の受 初診料あり 被険者証 被険者号 給者番号 手帳等の記号 番号負負担担者番 医療の受 号 給者番号 ひとり 氏 名重 男 女 明 大 3 昭 4 平 生職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 度 傷 病 名 負担者番号 特記事項 受給者証の上部に表示している負担者番号を記載する () 診 () 年月転治ゆ死亡中止診険療 () 療 () 年月公開実費 (3) 始 (3) 年月 帰数 3 歳以上 6 歳未満の課税世帯で 初診料あり ( 就学前 ) ( 床 ) 険医療機関の所在地及び名称 総点数が 580 点に満たない場合 北広島市外医 小学校就学前児童で 重度 45 46の方 ひとり親 93 94の方 障初 親初 様式第二 ( 二 ) 医療費の内訳 全体の医療費 (0 割 ) は 5,650 円 険者 5,650 円 8 割 =4,50 円 5,650 円 割 = 565 円 患者 565 円 患者負担 : 570 円 ( 窓口では 円単位は四捨五入して領収 ) 〇 一部負担金額 の欄 : 割 ( 円単位 ) の金額を記載〇 一部負担金額 の欄 : と同じ金額を記載 険 請求点 決定点一部負担金額円 565 減額割 ( 円 ) 免除 支払猶予点 点円 565 点 点円 565 割と 580 円を比べて 低い方の金額を記載 備考. この用紙は 本工業規格 A 列 4 番とすること. 印の欄は 記入しないこと - -

14 北広島市重度 ひとり親医療記載例 都道府医療機関コード 診療報酬明細書県番号受給者証の上部に表示してい ( 医科入院外 ) 社 国 3 後期 単独 本外 8 高外一る受給者番号を記載する平成年月分医 併 4 六外科 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 険者機関共通給 付 割番号合 7 ( ) 負負担担者番 医療の受 再診 被険者証 被険者号 給者番号 手帳等の記号 番号負負担担者番 医療の受 号 給者番号 ひとり 氏 名重 男 女 明 大 3 昭 4 平 生職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 度 傷 病 名 負担者番号 特記事項 受給者証の上部に表示している負担者番号を記載する () 診 () 年月転治ゆ死亡中止診険療 () 療 () 年月公開実費 (3) 始 (3) 年月 帰数 3 歳以上 6 歳未満の課税世帯で 初診料なし ( 再診 ) ( 就学前 ) ( 床 ) 険医療機関の所在地及び名称 市内 市外医療 小学校就学前児童で 重度 45 46の方 ひとり親 93 94の方 障初 親初 様式第二 ( 二 ) 医療費の内訳 全体の医療費 (0 割 ) は 9,00 円 険者 9,00 円 8 割 =7,80 円 9,00 円 割 =,80 円 患者 0 円 患者負担 : なし〇 一部負担金額 の欄 : 割 ( 円単位 ) の金額を記載 ただし 割が月 8,000 円を超える場合は 8,000 円と記載〇 一部負担金額 の欄 : 記載なし 険 請求点 決定点一部負担金額円 90 減額割 ( 円 ) 免除 支払猶予点 点円 90 点 点円 記載なし 備考. この用紙は 本工業規格 A 列 4 番とすること. 印の欄は 記入しないこと - -

15 北広島市重度 ひとり親医療記載例 都道府 医療機関コード 診療報酬明細書 県番号 ( 医科入院 ) 社 国 3 後期 単独 本外 8 高外一 平成 年 月分 医 併 4 六外 科 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 険者給 付割 番号 合 7 ( ) 負負担担者番 医療の受 被険者証 被険者号 給者番号 手帳等の記号 番号負負担 担 者 番 医療の受 号 給者番号 重度 小学生以上で 入院 様式第二 ( 二 ) 氏 ひ名とり傷 病 名 負担者番号 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 特記事項 受給者証の上部に表示している負担者番号を記載する () 診 () 年月転治ゆ死亡中止診険療療 () () 年月公開実費 (3) 始 (3) 年月 帰数 小学生以上の非課税世帯で 初診料あり ( 床 ) 険医療機関の所在地及び名称 受給者証の上部に表示している受給者番号を記載する 障初 老初 医療費の内訳 後期高齢者医療の被険者以外 全体の医療費 (0 割 ) は 00,000 円 険者 00,000 円 7 割 =40,000 円 00,000 円 3 割 -580 円 = 59,40 円患者 ( 初診時一部負担金 ) = 580 円 親初 患者負担 : 580 円〇 一部負担金額 の欄 : 580 円を記載 精神障がい で重度医療の方は 入院は助成対象外です 険 請求点 決定点一部負担金額円 0,000 減額割 ( 円 ) 免除 支払猶予点 点円 580 点 点円 後期高齢者医療の被険者の記載例は 国連へお問い合わせください 備考. この用紙は 本工業規格 A 列 4 番とすること. 印の欄は 記入しないこと - 3 -

16 北広島市重度 ひとり親医療記載例 都道府 医療機関コード 診療報酬明細書 県番号 ( 医科入院 ) 社 国 3 後期 単独 本外 8 高外一 平成 年 月分 医 併 4 六外 科 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 険者給 付割 番号 合 7 ( ) 負負担担者番 医療の受 被険者証 被険者号 給者番号 手帳等の記号 番号負負担 担 者 番 医療の受 号 給者番号 重度 小学生以上で 入院 様式第二 ( 二 ) 氏 ひ名とり傷 病 名 負担者番号 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 特記事項 受給者証の上部に表示している負担者番号を記載する () 診 () 年月転治ゆ死亡中止診険療療 () () 年月公開実費 (3) 始 (3) 年月 帰数 小学生以上の非課税世帯で 初診料なし ( 再診 ) ( 床 ) 険医療機関の所在地及び名称 受給者証の上部に表示している受給者番号を記載する 障初 老初 医療費の内訳 後期高齢者医療の被険者以外 全体の医療費 (0 割 ) は 00,000 円 険者 00,000 円 7 割 =40,000 円 00,000 円 3 割 = 60,000 円 患者 0 円 親初 患者負担 : なし〇 一部負担金額 の欄 : 記載なし 精神障がい で重度医療の方は 入院は助成対象外です 険 請求点 決定点一部負担金額円 0,000 減額割 ( 円 ) 免除 支払猶予点 点円 記載なし 点 点円 後期高齢者医療の被険者の記載例は 国連へお問い合わせください 備考. この用紙は 本工業規格 A 列 4 番とすること. 印の欄は 記入しないこと - 4 -

17 北広島市重度 ひとり親医療記載例 都道府 医療機関コード 診療報酬明細書 県番号 ( 医科入院 ) 社 国 3 後期 単独 本外 8 高外一 平成 年 月分 医 併 4 六外 科 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 険者給 付割 番号 合 7 ( ) 負負担担者番 医療の受 被険者証 被険者号 給者番号 手帳等の記号 番号負負担 担 者 番 医療の受 号 給者番号 重度 小学生以上で 入院 様式第二 ( 二 ) 氏 ひ名とり傷 病 名 負担者番号 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 小学生以上の課税世帯 特記事項 受給者証の上部に表示している負担者番号を記載する 険医療機関の所在地及び名称 受給者証の上部に表示している受給者番号を記載する () 診 () 年月転治ゆ死亡中止診険療療 () () 年月公開実費 (3) 始 (3) 年月 帰数 ( 床 ) 障課 老課 医療費の内訳 全体の医療費 (0 割 ) は 00,000 円 険者 00,000 円 7 割 =40,000 円 00,000 円 割 = 40,000 円 患者 00,000 円 割 = 0,000 円 親課 患者負担 : 割 ただし 割が月 57,600 円を超える場合は 57,600 円を負担〇 一部負担金額 の欄 : 割 ( 円単位 ) の金額を記載 ただし 割が月 57,600 円を超える場合は 57,600 円と記載 精神障がい で重度医療の方は 入院は助成対象外です 一部負担金額と険の限度額が同額の場合は 負担がありません 険単独で請求してください 険 請求点 決定点一部負担金額円 0,000 減額割 ( 円 ) 免除 支払猶予点 点円 0,000 点 点円 後期高齢者医療の被険者の記載例は 国連へお問い合わせください 備考. この用紙は 本工業規格 A 列 4 番とすること. 印の欄は 記入しないこと - 5 -

18 北広島市重度 ひとり親医療記載例 都道府 医療機関コード 診療報酬明細書 県番号 ( 医科入院外 ) 社 国 3 後期 単独 本外 8 高外一 平成 年 月分 医 併 4 六外 科 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 険者給 付割 番号 合 7 ( ) 負負担担者番 医療の受 被険者証 被険者号 給者番号 手帳等の記号 番号負負担 担 者 番 医療の受 号 給者番号 重度 小学生以上で 通院 様式第二 ( 二 ) 氏 ひ名とり傷 病 名 負担者番号 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 特記事項 受給者証の上部に表示している負担者番号を記載する 小学生以上の非課税世帯で 初診料あり 険医療機関の所在地及び名称 受給者証の上部に表示している受給者番号を記載する () 診 () 年月転治ゆ死亡中止診険療療 () () 年月公開実費 (3) 始 (3) 年月 帰数 ( 床 ) 障初 老初 医療費の内訳 後期高齢者医療の被険者以外 全体の医療費 (0 割 ) は 0,000 円 険者 0,000 円 7 割 =4,000 円 0,000 円 3 割 -580 円 = 5,40 円患者 ( 初診時一部負担金 ) = 580 円 親初 患者負担 : 580 円〇 一部負担金額 の欄 : 580 円を記載 ひとり親医療の 親 は 通院は助成対象外です 険 請求点 決定点一部負担金額円,000 減額割 ( 円 ) 免除 支払猶予点 点円 580 点 点円 後期高齢者医療の被険者の記載例は 国連へお問い合わせください 備考. この用紙は 本工業規格 A 列 4 番とすること. 印の欄は 記入しないこと - 6 -

19 北広島市重度 ひとり親医療記載例 都道府 医療機関コード 診療報酬明細書 県番号 ( 医科入院外 ) 社 国 3 後期 単独 本外 8 高外一 平成 年 月分 医 併 4 六外 科 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 険者給 付割 番号 合 7 ( ) 負負担担者番 医療の受 被険者証 被険者号 給者番号 手帳等の記号 番号負負担 担 者 番 医療の受 号 給者番号 重度 小学生以上で 通院 様式第二 ( 二 ) 氏 ひ名とり傷 病 名 負担者番号 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 特記事項 受給者証の上部に表示している負担者番号を記載する 険医療機関の所在地及び名称 () 診 () 年月転治ゆ死亡中止診険療療 () () 年月公開実費 (3) 始 (3) 年月 帰数 小学生以上の非課税世帯で 初診料なし ( 再診 ) 受給者証の上部に表示している受給者番号を記載する ( 床 ) 障初 老初 医療費の内訳 後期高齢者医療の被険者以外 全体の医療費 (0 割 ) は 0,000 円 険者 0,000 円 7 割 =4,000 円 0,000 円 3 割 = 6,000 円 患者 0 円 親初 患者負担 : なし〇 一部負担金額 の欄 : 記載なし ひとり親医療の 親 は 通院は助成対象外です 険 請求点 決定点一部負担金額円,000 減額割 ( 円 ) 免除 支払猶予点 点円 記載なし 点 点円 後期高齢者医療の被険者の記載例は 国連へお問い合わせください 備考. この用紙は 本工業規格 A 列 4 番とすること. 印の欄は 記入しないこと - 7 -

20 北広島市重度 ひとり親医療記載例 都道府 医療機関コード 診療報酬明細書 県番号 ( 医科入院外 ) 社 国 3 後期 単独 本外 8 高外一 平成 年 月分 医 併 4 六外 科 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 険者給 付割 番号 合 7 ( ) 負負担担者番 医療の受 被険者証 被険者号 給者番号 手帳等の記号 番号負負担 担 者 番 医療の受 号 給者番号 重度 小学生以上で 通院 様式第二 ( 二 ) 氏 ひ名とり傷 病 名 負担者番号 男 女 明 大 3 昭 4 平 生 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 小学生以上の課税世帯 特記事項 受給者証の上部に表示している負担者番号を記載する 険医療機関の所在地及び名称 受給者証の上部に表示している受給者番号を記載する () 診 () 年月転治ゆ死亡中止診険療療 () () 年月公開実費 (3) 始 (3) 年月 帰数 ( 床 ) 障課 老課 医療費の内訳 全体の医療費 (0 割 ) は 7,50 円 険者 7,50 円 7 割 =,075 円 7,50 円 割 = 3,450 円 患者 7,50 円 割 =,75 円 親課 患者負担 : 割 ただし 割が月 8,000 円を超える場合は 8,000 円を負担〇 一部負担金額 の欄 : 割 ( 円単位 ) の金額を記載 ただし 割が月 8,000 円を超える場合は 8,000 円と記載 ひとり親医療の 親 は 通院は助成対象外です 険 請求点 決定点一部負担金額円,75 減額割 ( 円 ) 免除 支払猶予点 点円,75 点 点円 後期高齢者医療の被険者の記載例は 国連へお問い合わせください 備考. この用紙は 本工業規格 A 列 4 番とすること. 印の欄は 記入しないこと - 8 -

21 診療報酬明細書 3 ( 歯科 ) 平成受給者証の上部に表示してい年月分 歯 併 4 六外 る受給者番号を記載する 番号 割合 7( ) 負負担担ひ者番 医療の受 被険者証 被険者 号 給者番号 手帳等の記号 番号 とり 0 歳から 3 歳未満で 初診料あり 3 歳以上 6 歳未満の非課税世帯で 初診料あり ( 就学前 ) 医療費の内訳 円全体の医療費 (0 割 ) は 5,650 円 (565 点 0 点 ) 円険者 565 点 0 点 8 割 =4,50 円円 93(45) 565 点 0 点 割 -50 円 = 60 円 94(46) ( 初診時一部負担金 ) = 50 円患者 0 円 険者 特記事項届出険医氏療機関補管 歯援診名の所在 男 女 明 大 3 昭 4 平受給者証の上部に表示してい外来環 GTR 生地及び重職務上の事由負担者番号齲蝕無痛 職務上 下船後 3 月以内る負担者番号を記載する 3 通勤災害名称傷度 病 名 部 位 北広島市重度 ひとり親医療記載例 社 国 3 後期 単独 本外 8 高外一 科 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 開始診療実数 給付 年月 ( ) 転帰治ゆ死亡中止 患者負担 : なし〇 患者負担額 の欄 : 50 円を記載 割の金額が 50 円に満たない場合は 割 ( 円単位 ) の金額〇 摘要 欄 : 負担者番号 受給者番号を記載 北広島市内医療機関で 初診料あり 小学校就学前児童で 重度 45のみの方診療 ひとり親 93のみの方 障初 必ず 摘要欄に重度は 46 ひとり親は 94 を記載してください 親初 受給者証の上部には 重度は負担者番号 45 のみ ひとり親は 93 のみの表示ですが 初診の際は 必ず として重度は 46 ひとり親は 94 も記載してください 受給者証の上部に表示している受給者番号を記載する の患者負担額は記載しない 摘 要 負担者番号 ( ひとり ) ( 重度 ) 負担医療の受給者番号 記載なし 分請求点 点数決定 点円患者負担額 ( ) 高額療養費 50 合計 決定 円一部負担減額割 ( 円 ) 金額免除 支払猶予 565 点 円 円 -9-

22 診療報酬明細書 3 ( 歯科 ) 平成受給者証の上部に表示してい年月分 歯 併 4 六外 る受給者番号を記載する 番号 割合 7( ) 負負担担ひ者番 医療の受 被険者証 被険者 号 給者番号 手帳等の記号 番号 とり 0 歳から 3 歳未満で 初診料あり 3 歳以上 6 歳未満の非課税世帯で 初診料あり ( 就学前 ) 医療費の内訳 円全体の医療費 (0 割 ) は 5,650 円 (565 点 0 点 ) 円険者 565 点 0 点 8 割 =4,50 円円 565 点 0 点 割 -50 円 = 60 円患者 50 円 険者 特記事項届出険医氏療機関補管 歯援診名の所在 男 女 明 大 3 昭 4 平受給者証の上部に表示してい外来環 GTR 生地及び重職務上の事由負担者番号齲蝕無痛 職務上 下船後 3 月以内る負担者番号を記載する 3 通勤災害名称傷度 病 名 部 位 北広島市重度 ひとり親医療記載例 北広島市外医療機関で 初診料あり 社 国 3 後期 単独 本外 8 高外一 科 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 小学校就学前児童で 重度 45のみの方診療開始診療実数 ひとり親 93 のみの方 給付 年月 転帰治ゆ死亡中止 障初 親初 ( ) 患者負担 : 50 円〇 患者負担額 の欄 : 50 円を記載 割の金額が 50 円に満たない場合は 割 ( 円単位 ) の金額 摘 要 分請求点 点数決定 点円患者負担額 ( ) 高額療養費 50 合計 決定 円一部負担減額割 ( 円 ) 金額免除 支払猶予 565 点 円 円 -0-

23 診療報酬明細書 3 ( 歯科 ) 平成受給者証の上部に表示してい年月分 歯 併 4 六外 る受給者番号を記載する 番号 割合 7( ) 負負担担ひ者番 医療の受 被険者証 被険者 号 給者番号 手帳等の記号 番号 とり 0 歳から 3 歳未満で 初診料なし ( 再診 ) 3 歳以上 6 歳未満の非課税世帯で 初診料なし ( 再診 ) ( 就学前 ) 医療費の内訳 円全体の医療費 (0 割 ) は 5,650 円 (565 点 0 点 ) 円険者 565 点 0 点 8 割 =4,50 円 円 565 点 0 点 割 =,30 円 患者 0 円 険者 特記事項届出険医氏療機関補管 歯援診名の所在 男 女 明 大 3 昭 4 平受給者証の上部に表示してい外来環 GTR 生地及び重職務上の事由負担者番号齲蝕無痛 職務上 下船後 3 月以内る負担者番号を記載する 3 通勤災害名称傷度 病 名 部 位 北広島市重度 ひとり親医療記載例 市内 市外医療機関共通 再診 社 国 3 後期 単独 本外 8 高外一 科 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 小学校就学前児童で 重度 45のみの方診療開始診療実数 ひとり親 93 のみの方 給付 年月 転帰治ゆ死亡中止 障初 親初 ( ) 患者負担 : なし〇 患者負担額 の欄 : 記載なし 摘 要 分請求点 点数決定 点円患者負担額 ( ) 記載なし 高額療養費 合計 決定 円一部負担減額割 ( 円 ) 円 金額免除 支払猶予 565 点 円 --

24 診療報酬明細書 3 ( 歯科 ) 平成受給者証の上部に表示してい年月分 歯 併 4 六外 る受給者番号を記載する 番号 割合 7( ) 負負担担ひ者番 医療の受 被険者証 被険者 号 給者番号 手帳等の記号 番号 とり 位 北広島市重度 ひとり親医療記載例 3 歳以上 6 歳未満の課税世帯で 初診料あり ( 就学前 ) 険者 北広島市内医療機関で 初診料あり 社 国 3 後期 単独 本外 8 高外一 科 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 給付 特記事項届出険医氏療機関補管 歯援診名の所在 男 女 明 大 3 昭 4 平受給者証の上部に表示してい外来環 GTR 生地及び重職務上の事由負担者番号齲蝕無痛 職務上 下船後 3 月以内る負担者番号を記載する 3 通勤災害名称小学校就学前児童で 傷度 重度 45 46の方診療病年月開始名診療 ひとり親 93 94の方 ( ) 実数部転帰治ゆ死亡中止 障初 親初 医療費の内訳 円全体の医療費 (0 割 ) は 5,650 円 (565 点 0 点 ) 円険者 565 点 0 点 8 割 =4,50 円 円 565 点 0 点 割 =,30 円 患者 0 円 患者負担 : なし〇 患者負担額 の欄 : 割 ( 円単位 ) の金額を記載 ただし 割が月 8,000 円を超える場合は 8,000 円と記載〇 摘要 欄 : 負担者番号 受給者番号を記載 必ず 摘要欄に重度は 46 ひとり親は 94 を記載してください 受給者証の上部に表示している負担者番号を記載する 受給者証の上部に表示している受給者番号を記載する の患者負担額は記載しない 摘 要 負担者番号 ( ひとり ) ( 重度 ) 負担医療の受給者番号 記載なし 分請求点 点数決定 点円患者負担額 ( ) 高額療養費 565 合計 決定 円一部負担減額割 ( 円 ) 円 金額免除 支払猶予 565 点 円 --

25 診療報酬明細書 3 ( 歯科 ) 平成受給者証の上部に表示してい年月分 歯 併 4 六外 る受給者番号を記載する 番号 割合 7( ) 負負担担ひ者番 医療の受 被険者証 被険者 号 給者番号 手帳等の記号 番号 とり 位 北広島市重度 ひとり親医療記載例 3 歳以上 6 歳未満の課税世帯で 初診料あり ( 就学前 ) 険者 北広島市外医療給付 機関で 初診料あり 社 国 3 後期 単独 本外 8 高外一 科 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 特記事項届出険医氏療機関補管 歯援診名の所在 男 女 明 大 3 昭 4 平受給者証の上部に表示してい外来環 GTR 生地及び重職務上の事由負担者番号齲蝕無痛 職務上 下船後 3 月以内る負担者番号を記載する 3 通勤災害名称小学校就学前児童で 傷度 重度 45 46の方診療病年月開始名診療 ひとり親 93 94の方 ( ) 実数部転帰治ゆ死亡中止 障初 親初 医療費の内訳 円全体の医療費 (0 割 ) は 5,650 円 (565 点 0 点 ) 円険者 565 点 0 点 8 割 =4,50 円円 565 点 0 点 割 -50 円 = 60 円患者 50 円 患者負担 : 50 円〇 患者負担額 の欄 : 割 ( 円単位 ) の金額を記載 ただし 割が月 8,000 円を超える場合は 8,000 円と記載〇 摘要 欄 : 負担者番号 受給者番号 の患者負担額 (50 円 ) を記載 必ず 摘要欄に重度は 46 ひとり親は 94 を記載してください 受給者証の上部に表示している負担者番号を記載する 受給者証の上部に表示している受給者番号を記載する の患者負担額を記載する 摘 要 負担者番号 ( ひとり ) ( 重度 ) 負担医療の受給者番号 の患者負担額 50 円 分請求点点数決定 点 合計 円患者負担額 ( ) 565 決定 高額療養費 565 円 円一部負担減額割 ( 円 ) 円金額免除 支払猶予 点 -3-

26 診療報酬明細書 3 ( 歯科 ) 平成受給者証の上部に表示してい年月分 歯 併 4 六外 る受給者番号を記載する 番号 割合 7( ) 負負担担ひ者番 医療の受 被険者証 被険者 号 給者番号 手帳等の記号 番号 とり 位 北広島市重度 ひとり親医療記載例 3 歳以上 6 歳未満の課税世帯で 初診料あり ( 就学前 ) 医療費の内訳 円全体の医療費 (0 割 ) は,750 円 (75 点 0 点 ) 円険者 75 点 0 点 8 割 =,00 円 円 75 点 0 点 割 = 75 円 患者 75 円 険者 北広島市外医療給付 機関で 初診料あり 社 国 3 後期 単独 本外 8 高外一 科 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 特記事項届出険医氏療機関補管 歯援診名の所在 男 女 明 大 3 昭 4 平受給者証の上部に表示してい外来環 GTR 生地及び重職務上の事由負担者番号齲蝕無痛 職務上 下船後 3 月以内る負担者番号を記載する 3 通勤災害名称小学校就学前児童で 傷度 重度 45 46の方診療病年月開始名診療 ひとり親 93 94の方 ( ) 実数部転帰治ゆ死亡中止 総点数が 50 点に満たない場合 障初 親初 患者負担 : 80 円 ( 窓口では 円単位は四捨五入して領収 ) 〇 患者負担額 の欄 : 割 ( 円単位 ) の金額を記載〇 摘要 欄 : 負担者番号 受給者番号 と同じ金額を記載 必ず 摘要欄に重度は 46 ひとり親は 94 を記載してください 受給者証の上部に表示している負担者番号を記載する 受給者証の上部に表示している受給者番号を記載する 割と 50 円を比べて 低い方の金額を記載する 摘 要 負担者番号 ( ひとり ) ( 重度 ) 負担医療の受給者番号 の患者負担額 75 円 分請求点点数決定 点 合計 円患者負担額 ( ) 75 決定 高額療養費 75 円 円一部負担減額割 ( 円 ) 円金額免除 支払猶予 点 -4-

27 診療報酬明細書 3 ( 歯科 ) 平成受給者証の上部に表示してい年月分 歯 併 4 六外 る受給者番号を記載する 番号 割合 7( ) 負負担担ひ者番 医療の受 被険者証 被険者 号 給者番号 手帳等の記号 番号 とり 位 北広島市重度 ひとり親医療記載例 険者 3 歳以上 6 歳未満の課税世帯で 初診料なし ( 再診 ) ( 就学前 ) 市内 市外医療機関共通 再診 社 国 3 後期 単独 本外 8 高外一 科 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 給付 特記事項届出険医氏療機関補管 歯援診名の所在 男 女 明 大 3 昭 4 平受給者証の上部に表示してい外来環 GTR 生地及び重職務上の事由負担者番号齲蝕無痛 職務上 下船後 3 月以内る負担者番号を記載する 3 通勤災害名称小学校就学前児童で 傷度 重度 45 46の方診療病年月開始名診療 ひとり親 93 94の方 ( ) 実数部転帰治ゆ死亡中止 障初 親初 医療費の内訳 円全体の医療費 (0 割 ) は,750 円 (75 点 0 点 ) 円険者 75 点 0 点 8 割 =,00 円 円 75 点 0 点 割 = 550 円 患者 0 円 患者負担 : なし〇 患者負担額 の欄 : 割 ( 円単位 ) の金額を記載 ただし 割が月 8,000 円を超える場合は 8,000 円と記載〇 摘要 欄 : 負担者番号 受給者番号を記載 必ず 摘要欄に重度は 46 ひとり親は 94 を記載してください 受給者証の上部に表示している負担者番号を記載する 受給者証の上部に表示している受給者番号を記載する の患者負担額は記載しない 摘 要 負担者番号 ( ひとり ) ( 重度 ) 負担医療の受給者番号 記載なし 分請求点点数決定 点 合計 円患者負担額 ( ) 75 決定 高額療養費 75 円 円一部負担減額割 ( 円 ) 円金額免除 支払猶予 点 -5-

28 北広島市重度 ひとり親医療記載例 小学生以上で 通院 診療報酬明細書 3 ( 歯科 ) 平成 年 月分 歯 併 4 六外 社 国 3 後期 単独 本外 8 高外一 科 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 険者給付 番号 割合 7( ) 負負担担者番 医療の受号重 5 給者番号 被険者証 被険者 手帳等の記号 番号 度 特記事項届出険医氏療機関補管 歯援診名の所在外来環 GTR ひ 男 女 明 大 3 昭 4 平受給者証の上部に表 生地及び齲蝕無痛職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害名称 と傷り病 名 部 位 負担者番号 示している負担者番号を記載する 小学生以上の非課税世帯で 初診料あり 受給者証の上部に表示している受給者番号を記載する 転帰治ゆ死亡中止 障初 診療 開始診療実数 老初 年月 ( ) 医療費の内訳 後期高齢者医療の被険者以外円全体の医療費 (0 割 ) は 5,650 円 (565 点 0 点 ) 円険者 565 点 0 点 7 割 =3,955 円円 565 点 0 点 3 割 -50 円 =,85 円患者 ( 初診時一部負担金 ) = 50 円 親初 患者負担 : 50 円〇 患者負担額 の欄 : 50 円を記載 ひとり親医療の 親 は 通院は助成対象外です 後期高齢者医療の被険者の記載例は 国連へお問い合わせください 摘 要 分請求点 点数決定 点円患者負担額 ( ) 高額療養費 50 合計 決定 円一部負担減額割 ( 円 ) 金額免除 支払猶予 565 点 円 円 -6-

29 診療報酬明細書 3 ( 歯科 ) 平成 年 月分 歯 併 4 六外 番号 割合 7( ) 負負担担者番 医療の受号重 5 給者番号 被険者証 被険者 手帳等の記号 番号 度 特記事項届出険医氏療機関補管 歯援診名の所在外来環 GTR 男 女 明 大 3 昭 4 平受給者証の上部に表 生地及び齲蝕無痛職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害名称 ひと傷り病 名 部 位 北広島市重度 ひとり親医療記載例 負担者番号 示している負担者番号を記載する 険者 受給者証の上部に表示している受給者番号を記載する 小学生以上の非課税世帯で 初診料なし ( 再診 ) 小学生以上で 通院 社 国 3 後期 単独 本外 8 高外一 科 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 給付 転帰治ゆ死亡中止 障初 診療 開始診療実数 老初 年月 ( ) 医療費の内訳 後期高齢者医療の被険者以外円全体の医療費 (0 割 ) は 5,650 円 (565 点 0 点 ) 円険者 565 点 0 点 7 割 =3,955 円円 565 点 0 点 3 割 =,695 円患者 0 円 親初 患者負担 : なし〇 患者負担額 の欄 : 記載なし ひとり親医療の 親 は 通院は助成対象外です 後期高齢者医療の被険者の記載例は 国連へお問い合わせください 摘 要 分請求点 点数決定 点円患者負担額 ( ) 記載なし 高額療養費 合計 決定 円一部負担減額割 ( 円 ) 金額免除 支払猶予 565 点 円 円 -7-

30 北広島市重度 ひとり親医療記載例 小学生以上で 通院 診療報酬明細書 3 ( 歯科 ) 平成 年 月分 歯 併 4 六外 社 国 3 後期 単独 本外 8 高外一 科 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 険者給付 番号 割合 7( ) 負負担担者番 医療の受号重 5 給者番号 被険者証 被険者 手帳等の記号 番号 度 特記事項届出険医氏療機関補管 歯援診名の所在外来環 GTR ひ 男 女 明 大 3 昭 4 平受給者証の上部に表 生地及び齲蝕無痛職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害名称 と傷り病 名 部 位 負担者番号 小学生以上の課税世帯 示している負担者番号を記載する 受給者証の上部に表示している受給者番号を記載する 転帰治ゆ死亡中止 障課 診療 開始診療実数 老課 年月 ( ) 医療費の内訳 円全体の医療費 (0 割 ) は 5,650 円 (565 点 0 点 ) 円険者 565 点 0 点 7 割 =3,955 円円 565 点 0 点 割 =,30 円円患者 565 点 0 点 割 = 565 円 親課 患者負担 : 割 ただし 割が月 8,000 円を超える場合は 8,000 円を負担〇 患者負担額 の欄 : 割 ( 円単位 ) の金額を記載 ただし 割が月 8,000 円を超える場合は 8,000 円と記載 ひとり親医療の 親 は 通院は助成対象外です 後期高齢者医療の被険者の記載例は 国連へお問い合わせください 摘 要 分請求点点数決定 点 合計 円患者負担額 ( ) 565 決定 高額療養費 565 円一部負担減額割 ( 円 ) 円金額免除 支払猶予 点 円 -8-

31 北広島市重度 ひとり親医療記載例 調剤報酬明細書 都道府薬局コード県番号平成年月分険者 重度 45 のみの方 ひとり親 93 のみの方 4 社 国 3 後期 単独 本外 8 高外一 調 併 4 六外 剤 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 給付 様式第五 負負担担者番 医療の受号 給者番号 公 費 負 負担 担 者 番 医療の受 号 給者番号 重度 番号 被険者証 被険者 手帳等の記号 番号 割合 7( ) 氏 ひ名とり 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 険医療機関の所在地及び名称 負担者番号 都道府 点数表 医療機関 県番号 番号 コード 特記事項 受給者証の上部に表示している負担者番号を記載する 険医氏名 険薬 男 女 明 大 3 昭 4 平 生び名称 局の所受給者証の上部に表在地及 示している受給者番号を記載する 受険 付回 公数費 回 回 回 0 歳から3 歳未満 3 歳以上の非課税世帯 障初 老初 医療費の内訳 3 歳未満の場合 全体の医療費 (0 割 ) は 5,000 円 険者 5,000 円 8 割 =4,000 円 5,000 円 割 =,000 円 患者 0 円 親初 患者負担 : なし〇 一部負担金額 の欄 : 記載なし ひとり親医療の 親 は 通院は助成対象外です 険 請求点 決定点一部負担金額円調剤基本料点時間外等加算点薬学管理料点 500 減額割 ( 円 ) 免除 支払猶予点 点円点点点 記載なし 点 点円点点点 後期高齢者医療の被険者の記載例は 国連へお問い合わせください 備考. この用紙は 本工業規格 A 列 4 番とすること. 印の欄は 記入しないこと -9-

32 北広島市重度 ひとり親医療記載例 調剤報酬明細書 都道府薬局コード県番号平成年月分険者 重度 の方 ひとり親 の方 4 社 国 3 後期 単独 本外 8 高外一 調 併 4 六外 剤 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 給付 様式第五 番号負負担担者番 医療の受 被険者証 被険者号 給者番号 負負担手帳等の記号 番号担者番 医療の受 号 給者番号 重度 氏 ひ名とり 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 険医療機関の所在地及び名称 負担者番号 都道府 点数表 医療機関 県番号 番号 コード 特記事項 受給者証の上部に表示している負担者番号を記載する 険医氏名 険薬 男 女 明 大 3 昭 4 平 生び名称 局の所受給者証の上部に表在地及 示している受給者番号を記載する 受険 付回 公数費 割合 7( ) 回回回 3 歳以上 6 歳未満の課税世帯 ( 就学前 ) 障初 親初 医療費の内訳 全体の医療費 (0 割 ) は 5,000 円 険者 5,000 円 8 割 =4,000 円 5,000 円 割 =,000 円 患者 0 円 患者負担 : なし〇 一部負担金額 の欄 : 割 ( 円単位 ) の金額を記載 ただし 割が月 8,000 円を超える場合は 8,000 円と記載〇 一部負担金額 の欄 : 記載なし 険 請求点 決定点一部負担金額円調剤基本料点時間外等加算点薬学管理料点 500 減額割 ( 円 ) 免除 支払猶予点 点円点点点 500 点 点円点点点 記載なし 備考. この用紙は 本工業規格 A 列 4 番とすること. 印の欄は 記入しないこと -30-

33 北広島市重度 ひとり親医療記載例 調剤報酬明細書 都道府薬局コード県番号平成年月分険者 重度 45 のみの方 ひとり親 93 のみの方 4 社 国 3 後期 単独 本外 8 高外一 調 併 4 六外 剤 4 退職 3 3 併 6 家外 0 高外 7 給付 様式第五 番号 負負担担者番 医療の受 号 給者番号 被険者証 被険者 公 費 負 負担 手帳等の記号 番号 担 者 番 医療の受 号 給者番号 重度 氏 ひ名とり 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 険医療機関の所在地及び名称 負担者番号 都道府 点数表 医療機関 県番号 番号 コード 特記事項 受給者証の上部に表示している負担者番号を記載する 険医氏名 険薬 男 女 明 大 3 昭 4 平 生び名称 局の所受給者証の上部に表在地及 示している受給者番号を記載する 受険 付回 公数費 割合 7( ) 回回回 小学生以上の課税世帯障課老課 医療費の内訳 全体の医療費 (0 割 ) は 5,000 円 険者 5,000 円 7 割 =3,500 円 5,000 円 割 =,000 円 患者 = 500 円 親課 患者負担 : 割 ただし 割が月 8,000 円を超える場合は 8,000 円を負担〇 一部負担金額 の欄 : 割 ( 円単位 ) の金額を記載 ただし 割が月 8,000 円を超える場合は 8,000 円と記載 ひとり親医療の 親 は 通院は助成対象外です 険 請求点 決定点一部負担金額円調剤基本料点時間外等加算点薬学管理料点 500 減額割 ( 円 ) 免除 支払猶予点 点円点点点 500 点 点円点点点 後期高齢者医療の被険者の記載例は 国連へお問い合わせください 備考. この用紙は 本工業規格 A 列 4 番とすること. 印の欄は 記入しないこと -3-

34 レセプト請求の方法 ( 指定訪問看護 ) 受給者証に記載のある負担者番号を用いて レセプト請求してください 自己負担額と負担者番号の種類 区分患者の自己負担負担者番号記載例 非課税世帯 指定訪問看護療養費の 割月限度額 8,000 円 ( 重度医療 ) ( ひとり親医療 ) 小学校就学前児童の一部の受給者証に P34 は 負担者番号 ( 重度医療 ) 課税世帯 指定訪問看護療養費の 割月限度額 8,000 円 ( ひとり親医療 ) も表示されていますが 本市医療費助成事業の場合 指定訪問看護では は使用しません P35 国との併用 後期高齢者医療の被険者国と併用する場合や 後期高齢者医療の被険者のレセプトの記載例については 北海道国民健康険団体連合会または社会険診療報酬支払基金北海道支部へお問い合わせください - 3 -

35 受給者証 ( 見本 ) 非課税世帯の方 有効期間を必ずご確認ください 自己負担の限度額を必ずご確認ください 課税世帯の方 訪問看護療養費明細書 ( レセプト )( 見本 ) 訪問看護療養費明細書 ( レセプト ) に 負担者番号と受給者番号を記載し てください

36 北広島市重度 ひとり親医療記載例 非課税世帯の方 都道府訪問看護ステーショ 訪問看護療養費明細書 6 負担者番 重 号 負度 担者番号 平成年月分 負担医療の受給者番号 負担医療の受給者番号 氏受給者証の上部に表示して特記事項訪問看護ステー負担者番号いる負担者番号を記名 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生ションの訪問した 載する載する住所地及住所び名称 ひとり 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 9 単独 本人 社 国 3 後期 8 高齢一県番号ンコード訪 併 4 六歳 0.. 問 4 退職 3 3 併 6 家族 0 高齢 7 険者給 番号付 7 ( ) 被険者証 被険者手帳等の記号 番号 受給者証の上部に表示している受給者番号を記 主たる傷病名 心身の状態 指示期間. 訪問終了 軽快 施設 3 医療機関 4 死亡. の状況 5 その他 ( ) 死亡の 3. 時刻年月午前 午後時状況基準告示第 のに規定する疾病等の有無 別表 7 別表 8 3 無訪問開始年月該当年月実険 分 指示期間 訪問終了午前年月時分 年月時刻午後数年月 ~ 年月 / 年月 ~ 年月主治医の属する医療機関の名称 ( 特別指示期間 ) 年月 ~ 年月 / 年月 ~ 年月 精神指示期間年月 ~ 年月 / 年月 ~ 年月主治医の氏名 ( 精神特別指示期間 ) 年月 ~ 年月 / 年月 ~ 年月 対象となる人 受給者証の表示 非課税世帯の方 障初 親初 医療費の内訳 小学生以上の場合 全体の医療費 (0 割 ) は 0,550 円 険者 0,550 円 7 割 =4,385 円 0,550 円 割 = 4,0 円 患者 0,550 円 割 =,055 円 患者負担 : 割 ただし 割が月 8,000 円を超える場合は 8,000 円を負担〇 負担金額 の欄 : 割 ( 円単位 ) の金額を記載 特記事項 他 他 3 従 4 特地 5 介 6 支援 7 同一 8 同一緊急 9 退支 0 連 ただし 割が月 8,000 円を超える場合は 8,000 円と記載 ( 老初 ) の方は 医療費助成分はありません 合険 計 請求円 決定円負担金額円 高額療養費 0,550,055 円 円円 負担金額円備考 円 円円 負担金額円 -34-

37 北広島市重度 ひとり親医療記載例 課税世帯の方 都道府訪問看護ステーショ 訪問看護療養費明細書 6 負担者番 平成年月分 負担医療の受給者番号 負担医療の受給者番号 重 号 負度 担者番号 氏受給者証の上部に表示して特記事項訪問看護ステー負担者番号いる負担者番号を記名 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生ションの訪問した 載する載する住所地及住所び名称 ひとり 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 主たる傷病名 心身の状態 指示期間 被険者証 被険者手帳等の記号 番号. 訪問終了 軽快 施設 3 医療機関 4 死亡. の状況 5 その他 ( ) 死亡の 3. 時刻年月午前 午後時分状況基準告示第 のに規定する疾病等の有無 別表 7 別表 8 3 無訪問開始年月該当年月実険訪問終了午前年月時分午後数 年月時刻指示期間年月 ~ 年月 / 年月 ~ 年月主治医の属する医療機関の名称 ( 特別指示期間 ) 年月 ~ 年月 / 年月 ~ 年月 精神指示期間年月 ~ 年月 / 年月 ~ 年月主治医の氏名 ( 精神特別指示期間 ) 年月 ~ 年月 / 年月 ~ 年月 単独 本人 社 国 3 後期 8 高齢一県番号ンコード訪 併 4 六歳 0.. 問 4 退職 3 3 併 6 家族 0 高齢 7 険者給 番号付 7 ( ) 受給者証の上部に表示している受給者番号を記 課税世帯の方 医療費の内訳 小学生以上の場合全体の医療費 (0 割 ) は 00,000 円 障課 険者 00,000 円 7 割 =40,000 円 00,000 円 割 = 40,000 円 4,000 円 患者 00,000 円 割 = 0,000 円 8,000 円 老課 親課 患者負担 : 割 ただし 割が月 8,000 円を超える場合は 8,000 円を負担〇 負担金額 の欄 : 割 ( 円単位 ) の金額を記載 特記事項 他 他 3 従 4 特地 5 介 6 支援 7 同一 8 同一緊急 9 退支 0 連 ただし 割が月 8,000 円を超える場合は 8,000 円と記載 後期高齢者医療の被険者の記載例は 国連へお問い合わせください 合険 計 請求円 決定円負担金額円 高額療養費 00,000 8,000 円 円円 負担金額円備考 円 円円 負担金額円 -35-

38 柔道整復 鍼灸 マッサージの請求の方法 受給者証に記載している負担区分に応じて 次頁の 重度心身障がい者医療費請求書 ( または ひとり親家庭等医療費請求書 ) で請求してください 柔道整復 支払い方式現物給付 請求事務手数料 (6 円 ) はお支払いいたします 必要書類 市指定の医療費請求書 ( 重度心身障がい者医療費請求書等 ) 療養費支給申請書 ( レセプト ) の写し 鍼灸 マッサージ 支払い方式委任払い 必要書類 市指定の医療費請求書 ( 重度心身障がい者医療費請求書等 ) 療養費支給申請書 ( レセプト ) の写し 3 医療費の請求 受領について 患者が施術機関へ委任する 委任状 険者へ提出する療養費の支給申請 受領に係る委任状の写しでも可としています ( 医療費助成用の委任状でなくても結構です ) 委任払い のため 請求事務手数料 (6 円 ) のお支払いの対象とはなりませんので ご了承 願います 受給者証 ( 見本 ) 障初老初親初 柔道整復 70 円 鍼灸マッサージはかかりません 障課老課親課 総医療費の 割 月限度額通院 8,000 円 受給者番号は こちらをご確認ください

39 北広島市柔整 鍼灸 マッサーシ 記載例 代表者印を押印 北広島市 〇〇〇〇〇〇〇 〇〇市〇〇町〇丁目〇 〇〇〇整骨院代表者〇〇〇〇〇〇〇〇 〇〇〇 〇〇〇〇 8,000 円,70 43 円 に訂正する 鍼灸 マッサージの場合は 記載しないでください 円 に訂正する 円 30 8 〇〇〇〇 9, , 記載なし

40 北広島市医療費助成事業に係る 医療費及び請求事務手数料支払先指定金融機関届 医療機関コード 医療機関名 住 所 代表者名 印 電話番号 F A X 金融機関名 支店名 本店 支店 種 別 普通 当座 その他 口座番号 フリガナ 名義人 ゆうちょ銀行の場合は振込み専用口座を記載してください

41 医療機関からの Q&A ( 医科 歯科 調剤 ) Q. 受給者証に番号が重度 と ( ひとり親は と ) の 種類表示がありますが 45(93) のみの記載ですか? 両方とも記載しますか? A. 両方とも記載してください Q. この4 月に小学生になるお子さんで 受給者証の表示が 障課親課となっていますが まだ小学校就学前のお子さんです 窓口負担は 割ですか? A. 割負担ではありません 3 月までは初診時一部負担金のみですが 小学校に入学する4 月からの負担区分を表示しています ( 受給者証の有効期間の下部に 注意書きが記載してありますので ご確認ください ) Q. 学校 ( 育園 ) でのケガですが 受給者証は使えますか? A. 原則 使うことはできません 3 割 ( 割 ) を領収し 学校 ( 育園 ) へスポーツ振 興センターの災害給付を請求するよう案内してください Q. 同じ月内に 学校病の診療と学校病以外の診療がありました 学校病以外の診療はひとり親医療の対象となりますが どのように請求しますか? A. 学校病以外の診療分のみ ひとり親医療でレセプト請求できます レセプトの記載例は 北海道国民健康険団体連合会または社会険診療報酬支払基金北海道支部へお問い合わせください Q. 後期高齢者医療制度の被険者のレセプト記載例はありますか? A. 本市の重度医療は 後期高齢者医療制度に加入する年齢の方は 北海道基準での助成内容となっています レセプトの記載例は 北海道国民健康険団体連合会のホームページに掲載されていますので そちらをご確認ください -39-

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43 平成 30 年 8 月診療分から自己負担の月限度額を改正しました 険点数が記載されているもの 対象となる方 () 身体障害者手帳の交付を受け 等級が次のいずれかに該当する方 級 級 3 級の一部 ( 心臓 じん臓 呼吸器 ぼうこう 直腸 小腸 ヒト免疫不全ウイルスによる免疫または肝臓の機能障がい ) () 療育手帳 A 判定の交付を受けている方または 医師などにおいて重度の知的障がいと判定 ( または診断 ) された方 知能指数がおおむね35 以下 ただし 肢体不自由 盲 ろうあなどの障がいがあり常生活で介護を必要とする方は おおむね50 以下 (3) 精神障害者健福祉手帳の 級 の交付を受けている方 医療費助成の対象範囲対象者助成内容上記 () か () に該当の方通院 入院及び指定訪問看護上記 (3) に該当の方通院 指定訪問看護 自己負担額. 受給者証に障初または老初と表示されている場合 小学校就学前児童 と 市民税非課税世帯に属する 方初診で受診した場合の初診時一部負担金医科 580 円歯科 50 円柔道整復等 70 円なお 期間内に就学する子で 課税世帯の場合は障課の表示ですが 3 月までは初診時一部負担金のみです 小学校就学前児童 が北広島市内で受診した場合に限り 無料です. 受給者証に障課または老課と表示されている場合小学生以上で市民税課税世帯に属する方総医療費の 割月の限度額 : 通院 ( 平成 30 年 7 月診療分まで )4,000 円 ( 平成 30 年 8 月診療分から )8,000 円 8 月 ~ 翌年 7 月の年間限度額 44,000 円 ( 年間限度額は変わりません ) 入院 57,600 円 多数回該当 44,400 円 3. 受給者証の表示障初 老初 障課 老課 共通 指定訪問看護を受けた場合訪問看護療養費の 割 月の限度額 : 非課税世帯 8,000 円 課税世帯 ( 平成 30 年 7 月診療分まで )4,000 円 ( 平成 30 年 8 月診療分から )8,000 円 課税世帯の方の限度額は 医療費と訪問看護利用料を合算します 医療険の適用を受けないもの ( 予防接種 健康診断料 容器代 おむつ代 入院時の食事代 病衣代 など ) は助成対象外です

44 受給者証は道内の医療機関で使用できます 医療機関の窓口で受給者証の提示ができなかった場合や 道外の医療機関では受給者証を使用することができません 後 領収書 ( 険点数が記載されているもの ) 印鑑 受給者証 受給者名義の預金通帳を持参の上 助成申請を行ってください その場合 端数処理の関係で実際の窓口支払額と 0 円未満の違いが発生する場合があります 障初 老初の方が 指定難病等にて診療を受け 医療機関の窓口にて自己負担した場合は 市の窓口にて助成申請を行ってください 65 歳以上の方は 65 歳以上 75 歳未満の方が 重度心身障がい者医療の対象となるためには現在の健康険から 後期高齢者医療 に加入しなければなりません 窓口負担や健康険料などの違いがありますの で お問い合わせください 受給者証は 後期高齢者医療において窓口負担が 3 割と判定された方 市民税非課税世帯の方に 交付します 後期高齢者医療で窓口負担が 割と判定された方で 市民税課税世帯の場合は 後期 高齢者医療の一部負担金が重度心身障がい者医療の窓口負担と同じため 受給者証は交付されませ ん ( 受給資格は登録 ) か月の自己負担が限度額を超えた場合 ( 障課と老課の方 ) 同じ受給者が同じ月内に 医療機関で支払った自己負担額 ( 割 ) が限度額 を超えた場合 超え た分が申請により支給されます なお 限度額は医療費と訪問看護利用料を合算します 限度額 入院 : か月 57,600 円 ( 過去 か月以内に 3 回以上限度額に達した場合は 4 回目から 44,400 円 ) 通院 : か月平成 30 年 7 月診療分まで 4,000 円 平成 30 年 8 月診療分から 8,000 円 申請に必要なもの 健康険証 (8 月から翌年 7 月までの年間限度額 44,000 円 ) 身体障害者手帳 療育手帳または精神障害者健福祉手帳 3 生計維持者の所得課税証明書 道民税市民税特別徴収税額通知書 道民税市民税の納税通知書のい 所得制限 ずれか ( 北広島市に 月 現在 住民登録がない場合に必要です ) なお 月 ~7 月の申請の場合は 前年度の所得課税証明書等が必要となります 生計維持者の所得が下表の額以上の場合 受給資格の対象となりません 扶養親族人数 0 人 人 人 3 人 所得額 6,87,000 円 6,536,000 円 6,749,000 円 6,96,000 円 給与収入額の目安 8,407,000 円 8,684,000 円 8,9,000 円 9,57,000 円 扶養親族 人につき所得 万 3 千円が加算されます 高額療養費について ( お願い ) 険診療にかかる か月の自己負担額が高額療養費の限度額を超えたとき 加入している医療険から給付を受ける場合があります 重度心身障がい者医療受給者の場合には 高額療養費を含む自己負担額を北広島市が医療機関に支払っています 直接 医療険から受給者の皆さんに支給された場合には 高額療養費を市へ納めていただくことになります 事前に高額療養費の 限度額適用認定証 の発行を! このような手続きを不要にするため 加入医療険から 限度額適用認定証 の交付を受けていただき医療機関に提出すると 原則 返金等の手続きは不要となります 重度心身障がい者等通院 交通費助成のお知らせ 受給者の方が 特定疾病療養受療証 特定医療費 ( 指定難病 ) 受給者証 小児慢性特定疾病受給者証 ウイルス性肝炎進行防止 橋本病重症患者対策医療受給者証 障害者自立支援法に該当する医療受給者証をお持ちの場合は 通院交通費助成制度があります 詳しくはお問い合わせください お問い合わせ先北広島市健福祉部険年金課医療給付担当 ( 平成 30 年 8 月改訂 )

45 平成 30 年 8 月診療分から自己負担の月限度額を改正しました 対象となる方ひとり親家庭 ( 母子 父子家庭 ) 及び両親のいない家庭の8 歳未満 8 歳になる年度の末 (3 月 3 ) の子どもと 8 歳未満の子どもを監護または扶養しているひとり親家庭の母または父が対象です また 母または父が重度の障がい者の場合にも対象となる場合があります 8 歳以上の特例 ~ ひとり親家庭の母または父が 8 歳以上の子どもを扶養している場合には 0 歳に達したの属する月の末まで助成対象となります 医療費助成の対象範囲対象者助成内容 子ども 母または父 通院 入院及び指定訪問看護 入院 指定訪問看護 注意育園や学校内でのケガ等により 本スポーツ振興センター から医療費が助成される場合は ひとり親家庭等医療の助成対象外となりますので 受給者証を使用することができません 自己負担額. 受給者証に親初と表示されている場合 小学校就学前児童 と 市民税非課税世帯に属する 方初診で受診した場合の初診時一部負担金医科 580 円歯科 50 円柔道整復等 70 円なお 期間内に就学する子で 課税世帯の場合は親課の表示ですが 3 月までは初診時一部負担金のみです 小学校就学前児童 が北広島市内で受診した場合に限り 無料です. 受給者証に親課と表示されている場合小学生以上で市民税課税世帯に属する方総医療費の 割月限度額 : 通院 ( 平成 30 年 7 月診療分まで )4,000 円 ( 平成 30 年 8 月診療分から )8,000 円 8 月 ~ 翌年 7 月の年間限度額 44,000 円 ( 年間限度額は変わりません ) 入院 57,600 円 多数回該当 44,400 円 3. 受給者証の表示親初親課共通指定訪問看護を受けた場合訪問看護療養費の 割 ( 月の限度額 : 非課税世帯 8,000 円 課税世帯 8,000 円 ) 課税世帯の方の限度額は 医療費と訪問看護利用料を合算します 医療険の適用を受けないもの ( 予防接種 健康診断料 容器代 入院時の食事代 病衣代など ) は全額自己負担となります 受給者証は道内の医療機関で使用できます 医療機関窓口で受給者証の提示ができなかった場合や 道外の医療機関では使用できませんので 一旦 総医療費の 割 ( 未就学児 ) または3 割 ( 小学生以上 ) を支払い 後 領収書 ( 険点数が記載されているもの ) 印鑑 受給者証 護者名義の預金通帳を持参の上 助成申請を行っていただきます その場合 端数処理の関係で実際の窓口支払額と 0 円未満の違いが発生する場合があります

46 か月の自己負担が限度額を超えた場合 ( 親課の方 ) 同じ受給者が同じ月内に 医療機関で支払った自己負担額 ( 割 ) が限度額 を超えた場合 超えた分が申請により支給されます なお 限度額は 医療費と訪問看護利用料を合算します 限度額 入院 :か月 57,600 円 ( 過去 か月以内に3 回以上限度額に達した場合は 4 回目から 44,400 円 ) 通院 : か月平成 30 年 7 月診療分まで 4,000 円 平成 30 年 8 月診療分から 8,000 円 (8 月から翌年 7 月までの年間限度額 44,000 円 ) 認定の申請に必要なもの 戸籍謄本 ( 全部事項証明 ) 児童扶養手当証書( 北広島市発行のものに限る ) 又は遺族年金証書など ひとり親家庭等であることを証明できる書類 健康険証 ( 親 子ども ) 3 生計維持者の所得課税証明書 道民税市民税特別徴収税額通知書 道民税市民税の納税通知書のいずれか ( 北広島市に 月 現在 住民登録がない場合に必要です ) なお 月 ~7 月の申請の場合は 前年度の所得課税証明書等が必要となります 8 歳以上の特例に該当する場合は 客観的に扶養の状況を判断できる次のいずれかの書類などが必要です 在学証明書 国民健康険を除く健康険証 税法上の扶養を確認できるもの 所得制限生計維持者の所得が下表の額以上の場合 受給資格の対象となりません 扶養親族人数 0 人 人 人 3 人所得額,360,000 円,740,000 円 3,0,000 円 3,500,000 円給与収入額の目安 3,75,000 円 4,00,000 円 4,675,000 円 5,50,000 円 ( 扶養親族 人につき所得 38 万円が加算されます ) お子さんの父 ( 母 ) から養育費を受け取っている場合 その 8 割相当額が所得に加算されます お願い 住所や口座 加入している健康険などが変更となった場合には 忘れずに変更の届け出を行ってくだ さい また 転出及び婚姻するなど 資格を喪失する方は届け出と受給者証の返還をお願いします 高額療養費について ( お願い ) 険診療にかかる か月の自己負担額が高額療養費の限度額を超えたとき 加入している医療険から給付を受ける場合があります ひとり親家庭等医療受給者の場合には 高額療養費を含む自己負担額を北広島市が医療機関に支払っています 直接 医療険から受給者の皆さんに支給された場合には 高額療養費を市へ納めていただくことになります 事前に高額療養費の 限度額適用認定証 の発行を! このような手続きを不要にするため 医療険から 限度額適用認定証 の交付を受けていただき医療機関に提出すると 原則 返金等の手続きは不要となります 重度心身障がい者等通院 交通費助成のお知らせ お子さまが 特定疾病療養受療証 特定医療費 ( 指定難病 ) 受給者証 小児慢性特定疾病受給者証 ウイルス性肝炎進行防止 橋本病重症患者対策医療受給者証 障害者自立支援法に該当する医療受給者証をお持ちの場合は 通院交通費助成制度があります 詳しくはお問い合わせください お問い合わせ先北広島市健福祉部険年金課医療給付担当 ( ) ( 平成 30 年 8 月改訂 )

47 重度心身障がい者 ひとり親家庭等医療費助成制度 医療費請求の手引き 平成 30 年 7 月発行北広島市健福祉部険年金課医療給付担当 06-9 北広島市中央 4 丁目 番地 電話 ( 内線 04 0)