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たけなりくまじ
5 years ago
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仙台市立病院医誌索引用語 3重複癌 15 89 93 1995 治療比較的稀な組合わせの3重複癌4症例の検討郎則彦槻修一洋石幸廣英潔屋ヲ小天宣ウ八光ヲ平信高大赤平酒ラ井泉巻川沼統子造治佐山野森工洋淳利田原雄長甲状腺癌の術後約1カ月後心窩部痛背部痛を訴え再び来院した超音波にて胆嚢内に数個はじめに近年

1 仙台市立病院医誌索引用語 3重複癌治療比較的稀な組合わせの3重複癌4症例の検討郎則彦槻修一洋石幸廣英潔屋ヲ小天宣ウ八光ヲ平信高大赤平酒ラ井泉巻川沼統子造治佐山野森工洋淳利田原雄長甲状腺癌の術後約1カ月後心窩部痛背部痛を訴え再び来院した超音波にて胆嚢内に数個はじめに近年癌遺伝子1 癌抑制遺伝子2 の解明が進むの結石陰影を認め ERCPでは総胆管にも1個の中で多重癌の症例の解析が注目されている最近結石を認めたため胆嚢総胆管結石症の診断にて手では診断技術の進歩による早期癌の発見治療術を行った術中胆嚢壁の一部に腫瘍性病変を成績の向上に伴う延命及び平均寿命の延長などの認め術中迅速診断を行ったところ高分化腺癌が理由により重複癌症例の報告が年々増えている認められたため拡大胆嚢摘出術を行った組織我々の施設でもこれまで比較的稀な組み合わせ学的に粘膜内に限局した高分化型腺癌であり転の3重複癌の4症例を経験したので発生頻度重移は認められなかった図2 複の組み合わせと治療上の問題点等について若患者はいずれの癌についても1995年1月現在再発の兆候なく外来にて経過観察中である干の文献的考察を加え報告する症例2 胃癌乳癌膵癌例症症例1 乳癌甲状腺癌胆嚢癌 48歳女性家族歴母親が乳癌で死亡とし他医を受診した乳癌の診断の元に非定型 N 現病歴11977年 59歳時に他院で胃癌のため胃亜全摘術を行われた T2 現病歴 1991年 45歳時右乳房の腫瘤を主訴的乳房切除術を行われた T1 75歳女性家族歴特記事項なし I Ibで病理組織学的に漿膜浸潤を伴う低分化型腺癌 por INFβ ss ly n であった 1989年8月 71歳時左乳房のしこりを主訴にで組織学的に充実腺管癌であった術後MMC 5FU タモキシフェンによる補助療法が行われた乳癌の発生から20カ月後の1993年6月 47歳時頚部の腫脹と咳噺を主訴に当科を受診した頚部の腫脹については 10代の頃から自覚があったというサイログロブリンが88ng mlとやや高値を示す以外検査データに異常はなかった穿刺吸引細胞診にて乳頭癌と診断され 1993年10 月29日甲状腺全摘除術両側頚部リンパ節郭清を行った T Nlb IIIであり病理組織学的に分化型の乳頭癌であった図1 図1 仙台市立病院外科同病理科甲状線癌病理組織像症例1 分化型乳頭癌腫瘍細胞が乳頭状に増殖している

三難麟寧在ヘド汽ふロシトこA 咋べ轟詳薙へジ葛含ぺ二洛ど卜そダ夕簗ふべ芦し已パかご灘灘狛礁織蘇購避懇嘩譜パ灘欝燕釜鍵ジ鑑馨 90 声図2 胆嚢癌病理組織像症例1 高分化型腺癌粘膜内に限局した腫瘍細胞を認める図5 食道癌病理組織像症例3 中分化型扁平上皮癌基底細胞に類似した腫瘍

2 三難麟寧在ヘド汽ふロシトこA 咋べ轟詳薙へジ葛含ぺ二洛ど卜そダ夕簗ふべ芦し已パかご灘灘狛礁織蘇購避懇嘩譜パ灘欝燕釜鍵ジ鑑馨 90 声図2 胆嚢癌病理組織像症例1 高分化型腺癌粘膜内に限局した腫瘍細胞を認める図5 食道癌病理組織像症例3 中分化型扁平上皮癌基底細胞に類似した腫瘍細胞が粘膜上皮内に限局して見られる轡無鞠鑛 t 図3 乳頭病理組織像症例2 硬癌腫瘍細胞が小塊状索状の配列で浸潤性に増殖している聖9 図6 胃癌病理組織像症例3 中分化型管状腺癌不規則な小腺管を形成する腫瘍細胞を認める編繰灘礁礪聖 h 図4 膵癌病理組織像症例2 中分化型管状腺癌管状嚢胞状に配列した腫瘍細胞を認めるぷ t t 一t t 二紅 ALP 瘍マーカでは CEAが U l 構造をとり増殖している当科を受診したこの際黄疸も指摘された生 mg dl γ一gtp 図7 肺癌病理組織像症例3 高分化型乳頭型腺癌腫瘍細胞が明瞭な乳頭状化学検査にて T bil U LDH 5151Uと上昇がみられ腫 ng rnlと上昇していた

91 精査の結果左乳癌および膵頭部癌の診断にて同症例4 乳癌甲状腺癌胃癌家族歴1特記すべきことなし年10月非定型的乳房切除術と膵頭十二指腸切除現病歴 1988年10月 41歳時左乳房の腫瘤が CA 19 9は34 u mlと正常範囲内であった術が施行された乳癌は T1 Nlb で組織型は硬癌であった図3 膵癌はT2 Rpo C DUo PVo Ao M 一型管状腺癌

3 91 精査の結果左乳癌および膵頭部癌の診断にて同症例4 乳癌甲状腺癌胃癌家族歴1特記すべきことなし年10月非定型的乳房切除術と膵頭十二指腸切除現病歴 1988年10月 41歳時左乳房の腫瘤が CA 19 9は34 u mlと正常範囲内であった術が施行された乳癌は T1 Nlb で組織型は硬癌であった図3 膵癌はT2 Rpo C DUo PVo Ao M 一型管状腺癌 INFβ Plx 一 II SI N1 IIで組織型は膵管癌中分化 lyl ne2 であった図 4 術後経過中 2年目に左腋窩に乳癌の転移を認 46歳女性に気づき乳癌の診断の元に11月に左乳房切断術およびリンパ節廓清が施行された T2 stage N IIで組織学的には充実腺管癌および硬癌を含む浸潤性乳管癌であった術後タモキシフェンテガフールによる補助療法を行った 1988年夏頃より咽頭の違和感があったが翌年 19 9も術後3年目でに甲状腺に腫瘤を触知し吸引細胞診にて乳頭癌高値を示す様により術後4年目の1993年4月にの疑いがもたれたため迅速診断後右甲状腺摘死亡した剖検の結果胃癌および乳癌の再発転出およびリンパ節廓清が施行された病理組織診め CEAの値は高値で CA 移は認めなかったが膵癌の肺転移癌性腹膜炎にて分化型乳頭癌であった 1992年1月頃の右乳肝ガス壊疽を認めた房の腫瘤に気づき吸引細胞診にて乳癌の診断が症例3 食道癌胃癌肺癌得られたため右乳房切断リンパ節廓清両側 67歳男性家族歴父姉が共に胃癌にて死亡卵巣摘出術を施行された病理組織検索にて左乳現病歴 1992年1月 64歳時検診の上部消化癌の転移と診断されたその後乳癌の全身転移管造影にて食道の異常を指摘された内視鏡で食を認め 1993年1月膿胸を合併して死亡した剖道 lm に0 IIc 胃 cardia にIIc病変を認め検の結果甲状腺の再発は認められず乳癌の転食道病変は扁平上皮癌胃の病変は腺癌であった移は肺左甲状腺胸膜肝骨子宮に認めら腫瘍マーカーではSCCは正常範囲内であったれたまた胃の前庭部にIIa病変が認められ粘が CEAは6 2 膜内に限局した高分化型腺癌であった ng mlと高値を示していた食道湾切除を行った食道癌はA N 一 Pl Iで組織学的には角化像が少ない中分化型の扁平上皮癌で m1 ie 一 ly 察考癌胃癌の診断にて4月胸部食道切除噴門小 n であっ重複癌の定義は現在ではWarrenおよびGates によるものが一般的である3 すなわち 1 各腫瘍は一定の悪性像を示す 2 各腫瘍は性質 Iaで組織型は中等度分化型管状腺癌 tub2 種類部位等が異なった別個の腫瘍であることた胃癌についてはTo INFβ sm ly n であった図5 6 部X腺にて左上肺野に異常陰影を指摘された年9月外来にて上記腫瘍経過観察中胸 CTにおいても辺縁不整でspiculationと血管の 07 まき込み像を伴った結節陰影を認め肺癌または 0 6 転移性腫瘍の診断にて11月左肺上葉切除術が施 05 行された T1 0 4 Iで組織型は高分化型の乳頭型腺癌で先行した 03 食道癌や胃癌の組織像とは異なり原発性肺癌と 02 考えられた図7 組織学的に肺門リンパ節への 0 1 Do Eo P 転移が認められた患者は 1995年1月現在いずれの癌についても再発の兆候なく外来にて経過観察中である図8 3重複癌の頻度の変遷一日本病理剖検輯報の統計による 1ト25

92 3 一方が他方の転移でないと考えられることでく次いで子宮癌 11 6 直腸癌 11 4 食あるこの3条件を満足した場合重複癌であると道癌 10 1 乳癌 8 6 舌咽頭癌 7 3 規定している本症例において症例1では乳癌甲条腺癌胆嚢癌がそれぞれ硬癌分化型乳肺癌 6 8 肝癌 6 2 の順になったいる4 頭癌高分化型管状腺癌と腫瘍の組織型が異なり

4 92 3 一方が他方の転移でないと考えられることでく次いで子宮癌 11 6 直腸癌 11 4 食あるこの3条件を満足した場合重複癌であると道癌 10 1 乳癌 8 6 舌咽頭癌 7 3 規定している本症例において症例1では乳癌甲条腺癌胆嚢癌がそれぞれ硬癌分化型乳肺癌 6 8 肝癌 6 2 の順になったいる4 頭癌高分化型管状腺癌と腫瘍の組織型が異なりな組み合わせは8例であったが症例4の組み合症例2では胃癌乳癌膵癌がそれぞれ低分化型腺癌硬癌中分化型管状腺癌であった症例例のみであった最近5年間の剖検例からみると症例3のようわせは2例であり症例1は1例で症例2は本症 3についても食道癌胃癌肺癌がそれぞれ中分重複癌の発生因子としては梶谷は 1 遺伝化型扁平上皮癌中分化型管状腺癌高分化型乳的体質的に癌を発生しやすいこと 2 癌に対し頭型腺癌で症例4では乳癌甲状腺癌胃癌がそれぞれ充実腺管癌分化型乳頭癌高分化型管ての早期発見早期治療が可能になったこと 3 状腺癌であり組織像から転移を疑わせるもので増加 4 癌の早期発見が可能でもまだ癌の予防タバコアルコール発癌物質などの環境因子のはなかったこれらより今回の4症例は皆 3重複法がない 5 高齢化社会 6 地球全体の環境汚癌であったと言える染 7 第1癌に対する治療により誘発される可 3重複癌の年次推移を日本病理剖検輯報の総能性のあること等を報告している5 また増淵剖検数から見ると年がらは 3重複癌異常のものでは遺伝的素因は不可年が年がO と著明な増加欠の条件であると述べており7 加藤らは 2人以がみられる図8 特に最近5年間の3重複癌上の癌の家族歴があるものはそうでないものににおいて今回の症例の7臓器癌についてその関比べて重複癌をもっ頻度は2 4倍と有意に高いと与する頻度を日本病理剖検輯報から見てみるとしている8 すなわち胚細胞における遺伝子の突胃癌が41 7 肺癌が31 8 甲状腺癌が19 1 然変異などによる多重癌の発生が考えられてお食道癌が11 6 膵癌が9 5 乳癌が7 4 胆り6 今後は遺伝子レベルでの検索が更に進めら嚢癌が3 9 であり胃癌が含まれる確率が最もれる高かった21 一 25 図9 自検例においても4例中3 今回の症例においても症例1と3は家族歴として癌で死亡した者がありこの要因の関与の可例に胃癌が含まれていた更に胃癌に合併する他臓器の癌としては胃と能性はかなり高いと思われる特に症例3におい他臓器の同時性および異時性重複癌の全国アンては少なくとも2人の癌の家族歴があり現在ケート調査によると結腸癌が152 と最も多遺伝子レベルの検索が進められている重複癌の治療における問題点として特に同時 45 性の場合治療の優先順位根治性をどこまで求めるか等が挙げられるがそれらを決定する因 40 子として個々の癌の進行度手術侵襲患者の 35 全身状態が問題になる三村らは同時性重複癌 30 の場合でも全身状態が許す限り一期的手術で 25 個々の癌に対する定型的根治術を行い一期的手 20 術が困難と考えられる場合は予後を左右する手 15 術を最優先させるべきであると述べている9 今 10 回の症例2は乳癌と膵癌の同時性重複癌であっ胃癌肺癌甲状腺癌食道癌膵癌乳癌胆嚢癌図9 3重複癌症例における各臓器別癌の割合一日本病理剖検輯報の統計によるたが患者の全身状態がこれらの手術に耐えられるものであることと疾患の予後から我々は膵癌に対する根治術から行った術後患者の全身

5 93 的な経過観察が重要なことは言うまでもないが特に一度癌に罹患した者で家族歴のあるものは第2癌第3癌の発生により注意が必要である藤梶谷 5 6 Fishel homolog 田らの報告によると 3重複癌において 1癌と2 itary 癌の間隔は平均2 81年 2癌と3癌は1 05年と比較的短期間内に発生している1 今回の症例にと3癌が同時性で症例3においても1癌と2癌が同時性 2癌と3癌が2年2カ月であった症例 9 8 et al The its 最新医学 nonpolyoposis human mutater association colon with cancer gene hered Cell 他子宮癌を含む重複癌について癌の臨床加藤育子他重複癌の疫学一癌登録より最新医学三村卓司他一時的根治手術が可能であった胃癌と腎細胞癌の同時性重複癌の一例では1癌と2癌の間が1年 2癌と3癌は4年で藤田博正他原発性三重癌の手術一症例報告ならびに本邦報告例の分析日臨外会誌その間隔については詳細不明であるこのように重複癌になる場合には比較的短期間で発症するため家族歴も含め遺伝子学的な解明がなされるとより効果的な検査等が可能にたに人道的な問題癌遺伝子の保有者への告知な 1977 日本病理学会日本病理剖検輯報第21輯杏林書院東京なるであろうしかし遺伝子検索が進むとあら第22輯杏林書院東京第23輯杏林書院東京 1980 ども生まれるので慎重に対処する必要がある 14 結 R MSH2 増淵一正 7 おいても症例1では第1癌の乳癌と第3癌の胆嚢癌の間隔は2年4カ月であり症例2では 2癌あったが胃癌の病変は剖検時に発見されたため鎧重複癌一将来への展望第24輯杏林書院東京 1981 語 15 3重複癌症例の組み合わせとして稀な4症例を経験したので報告し 3重複癌の態様発生要 16 例は更に増加すると思われる重複癌に関わる遺 17 第26輯杏林第27輯杏林書院東京伝子検索を含め早期診断早期治療がますます必要になる第25輯杏林書院東京 1983 因発現までの期間治療上の要点につき論述した平均寿命の延長にともない今後多重複癌症書院東京 1982 第28輯杏林書院東京第29輯杏林書院東京 1986 献文 1 Bishop uses M Cellular Annu 2 Knudson cal oncogenes of 21 Proc NatL 22 S et tumors A tistical study survey al Multiple of AM the J primary Iiterature Cancer malignant a 23 第31輯杏林第32輯杏林 sta 第33輯杏林書院東京第34輯杏林書院東京吉田肇一書院東京 1989 Sci Warren 第30輯杏林書院東京 1988 cancer statisti retinoblastoma 書院東京 1987 retrovir Biochem A G Mutation study Acad Rev 20 他胃と他臓器の同時性及び異時性重複癌日癌治書院東京 1992 第35輯杏林

1)表紙14年v0

1)表紙14年v0 NHO µ 医師が治療により回復が期待できないと判断する終末期であると医療チームおよび本人家族が判断する患者の意志表明は明確であるか? いいえはい意思は文書化されているか? はい患者には判断能力があるか? 医療チームと患者家族で治療方針を相談する患者の意思を推量できる場合にはそれを尊重するはいはい患者の意思を再確認するはい合意が得られたか? はいいいえ倫理委員会などで議論する