14.0×7.5cmに腫大した低異型度虫垂粘液性腫瘍の1例 第77巻07号1705頁

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1 日臨外会誌 77( 7 ), ,2016 症 例 cm に腫大した低異型度虫垂粘液性腫瘍の 1 例 愛媛県立今治病院外科 大 畠 将 義 脇 悠平 山本幸司 高 月 秀 典 松 田良一 症例は90 歳, 女性. 右下腹部痛, 高体温が出現し虫垂周囲膿瘍を疑われ当院を紹介された. 腹部造影 CT 検査で cmと腫大した虫垂を認め虫垂粘液嚢胞腺腫と診断した. 悪性の可能性を否定できず回盲部切除 (D2 郭清 ) の方針とした. 虫垂は著明に腫大し, 内部には淡黄色のゼリー状粘液が充満していた. また, 病理組織検査では嚢胞内腔面に高円柱上皮が乳頭状に増殖を示しており, 低異型度虫垂粘液性腫瘍 (low-grade appendiceal mucinous neoplasm: 以下 LAMN) と診断した. 大腸癌取扱い規約第 8 版では, 虫垂腫瘍のうちLAMNは旧規約上の粘液嚢胞腺腫の大部分と粘液嚢胞腺癌の一部に該当し新たに分類された.LAMNの治療方法に関しては現在明確なガイドラインが存在せず, 今後の症例の蓄積による検討が必要であり, 国際的な診断基準 ガイドラインの構築が望まれる. 索引用語 : 低異型度虫垂粘液性腫瘍, 虫垂粘液産生腫瘍, 虫垂粘液嚢胞腺腫 緒言虫垂腫瘍のうち低異型度虫垂粘液性腫瘍 (lowgrade appendiceal mucinous neoplasm: 以下 LAMN) は旧規約上の粘液嚢胞腺腫の大部分と粘液嚢胞腺癌の一部に該当し, 大腸癌取扱い規約第 8 版にて新たに分類された疾患である. 今回 LAMNと診断した 1 切除例を経験したので報告する. 症例症例 :90 歳, 女性. 主訴 : 右下腹部痛. 既往歴 : 高血圧. 現病歴 : 2 ~ 3 日前より右下腹部に鈍痛が出現. 食欲も低下し38 台の高体温が出現したため近医を受診. 虫垂周囲膿瘍を疑われ当科を紹介された. 入院時現症 : 体温 38.1 度, 脈拍 79 回 / 分, 血圧 128/77 mmhg, 右下腹部 ~ 下腹部正中に圧痛あり. 反跳痛なし. 筋性防御なし. 入院時血液検査所見 :WBC: /μl,crp:12.1 mg/dlと炎症反応の上昇を認めた. また, 腫瘍マーカ 2016 年 3 月 15 日受付 2016 年 4 月 19 日採用 所属施設住所 今治市石井町 ーは CEA:5.3ng/ml と軽度上昇を認めたが,CA19-9:3.2U/ml は正常範囲内であった. 造影 CT 検査所見 : 回盲部から連続する cm 大の管状構造を認め, 内容は液状であり, はっきりとした充実成分は認めなかった (Fig. 1). MRI 検査所見 :T1 強調像で低信号,T2 強調像で高信号であり, 充実成分は認めなかった (Fig. 2). 以上より虫垂腫瘍と診断し, 径が大きいため開腹手術の方針とした. 手術所見 :12cmの中腹部正中切開で開腹. 虫垂は著明に腫大 緊満し, 後腹膜 子宮と癒着していた. また, 腸間膜リンパ節は腫大 硬結を認めたため悪性の可能性も否定できず, 回盲部切除 (D2 郭清 ) を施行した (Fig. 3). 切除標本 : 虫垂は cm と著明に腫大し, 内腔には淡黄色のゼリー状粘液を含んでおり, 明らかな隆起性病変は認めなかった (Fig. 4). 病理組織学的検査所見 : 嚢胞内腔面に粘液産生型の高円柱上皮の増殖を認め, 乳頭状増殖を示していた. また, 間質浸潤や顕著な細胞異型などは認めず,LAMN と診断した (Fig. 5). 術後経過 : 術後 13カ月で再発兆候はなく,CEA 値は正常範囲内で経過観察中である. 107

2 1706 日本臨床外科学会雑誌 77 巻 Fig. 1 造影 CT 所見 : 回盲部から連続する cm 大の管状構造を認め, 内容は液状であり, はっきりとした充実成分は認めなかった. Fig. 2 造影 MRI 所見 :T1 強調像で低信号,T2 強調像で高信号であり, 充実成分は認めなかった. Fig. 3 術中所見 : 虫垂は著明に腫大 緊満し, 後腹膜 子宮と癒着しており, 腸間膜リンパ節は腫大 硬結を認めた. 考察虫垂粘液嚢腫は Rokitansky 1) が1866 年に初めて報告し, 本邦でも報告例が散見されている. 虫垂粘液嚢腫の頻度は虫垂切除例の0.08~4.1% で, 比較的稀である 2). 組織学的な分類としては未だにcontroversialとされている 3). 旧規約 ( 第 7 版補訂版 ) までの大腸癌取扱い規約では, 粘液嚢胞腺腫 (mucinous cystadenoma) と粘液嚢胞腺癌 (mucinous cyst adenocarcinoma) に分類されてきた. 一方,WHO 分類では虫垂粘液産生腫瘍はすべて悪性腫瘍 (adenocarcinoma) として取扱い, 明らかな細胞異型を伴うmucinous adenocarcinoma( 以下 MACA) とそれ以外の LAMN に分類されていた 4). そこで, 大腸癌取扱い規約第 8 版ではWHO 分類との整合性が考慮され, 低異型度虫垂粘液性腫瘍 (LAMN) が新たに分類された 5). 粘液嚢胞腺腫の大部分と粘液嚢胞腺癌の一部がLAMNに 108

3 7 号 cm に腫大した LAMN の 1 例 1707 Fig. 4 切除標本 : 虫垂開口部に粘液流出を認めた cmと著明に腫大し, 内部には淡黄色のゼリー状粘液を含んでおり, 明らかな腫瘤性病変は認めなかった. Fig. 5 病理組織 : 嚢胞内腔面に粘液産生型の高円柱上皮の増殖を認めた. 乳頭状増殖を示している ( 左図 ). 間質浸潤や顕著な細胞異型などは認めなかった ( 右図 ). 相当し, 腹膜偽粘液腫の原因になりうることよりbor- derline malignancyに相当する腫瘍と考えられる. LAMNは形態学上は粘液産生の多い胞体を有し, 異軽度の低い一層の円柱上皮細胞からなる腫瘍を指す. 腺腫と類似して増殖は穏やかだが, 時に虫垂壁外に浸潤して腹膜偽粘液腫の原因となり, 遠隔転移さえ起こすとされるが, リンパ節転移は稀とされる 4). 術前診断において良性 悪性の判断は困難であり, CTやMRIで嚢胞内部に乳頭状隆起や限局性の結節を認める場合は嚢胞腺癌の可能性もあるが確定診断に至らないことが多いとされている 6). また, 腫瘍マーカーでの良悪性の鑑別であるが, 栗山ら 7) の報告では良性でも腫瘍マーカー上昇を認めるため困難であるとされている. 以上より,LAMNの治療は外科的切除が原則であるが, その切除術式に関しては明確な基準がない 4). 旧規約における粘液嚢胞腺腫に対しては虫垂切除術もしくは盲腸部分切除で十分であるが, 粘液嚢胞腺癌に 対してはリンパ節郭清を伴う回盲部切除術以上の術式が必要である 8). しかし, 遺残虫垂に粘液嚢胞腺腫が発症した報告が散見され 9)10), 切除断端を確保するためには虫垂切除術のみでは不十分と思われる. 縮小手術を施行した場合, 術後の病理組織学的検討でMACAと診断された場合にはリンパ節郭清を含めた追加切除が必須になる. しかし,LAMNと診断された場合の追加治療についてのエビデンスがないため判断に難渋する 4). 海外の報告によると追加治療に関して, 粘液あるいは内皮細胞が虫垂粘膜下層以深へ浸潤する場合は腹膜偽粘液腫への移行リスクが高いため,cytoreductive surgery および温熱化学療法を施行すべきとされている 11). しかし, 相当な侵襲を有しているため, 若年者など年齢 performance status を十分考慮し検討すべき治療法であると考えられる. 医学中央雑誌にて low-grade appendiceal mucinous neoplasm をキーワードに1977 年から2015 年 12 月まで検索すると ( 会議録を除く ), 本症例を含め13 109

4 1708 日本臨床外科学会雑誌 77 巻 例の LAMN 報告例が認められた (Table 1) 3)13)~23). Table 1 本邦における LAMN 報告例 No. 報告者報告年年齢性別術前診断大きさ (mm) 術式再発 1 Tanaka ら 14) 女 腹膜偽粘液腫 不明 虫垂切除, 右付属器切除, 播種結節除去 術後 4 年あり 2 西野ら 15) 男 虫垂粘液腫 回盲部切除術,D2 郭清 術後 5 カ月なし 3 矢野ら 13) 男 虫垂粘液嚢腫 最大径 25 腹腔鏡下回盲部切除術,D2 郭清 記載なし 4 末田ら 16) 男 虫垂粘液嚢腫 腹腔鏡下回盲部切除術,D3 郭清 記載なし 5 岩室ら 17) 女 虫垂粘液嚢腫 長径 4 腹腔鏡下盲腸切除術 記載なし 6 光岡ら 18) 女 虫垂粘液嚢腫 長径 40 腹腔鏡下回盲部切除術,D3 郭清 記載なし 7 河毛ら 19) 女 肉芽腫あるいは虫垂粘液癌 回盲部切除術 術後 2 年なし 8 代市ら 3) 男 虫垂悪性腫瘍 回盲部切除術,D3 郭清 術後 7 カ月なし 9 根岸ら 20) 女 虫垂粘液嚢腫 最大径 21 腹腔鏡下回盲部切除術,D2 郭清 術後 7 カ月なし 10 西山ら 21) 男 虫垂膿瘍形成 回盲部切除術,D1 郭清 記載なし 11 野崎ら 22) 女 傍卵巣のう胞 長径 57 腹腔鏡下虫垂切除術 記載なし 12 吉岡ら 23) 女 卵巣腫瘍 長径 100 回盲部切除術,D2 郭清 術後 1 年なし 13 本症例 女 虫垂粘液嚢胞腺腫 回盲部切除術,D2 郭清 術後 13 カ月なし 大きさに関しては,LAMNと報告された中で本症例が最大であった. 過形成, 腺腫, 腺癌の順に大きくなるという報告はある 12) が, 大きさと悪性度との相関関係について統計的に論じた文献は検索しえなかった. 術前 術中の良悪性の判断ができないことにより,13 例中 10 例でリンパ節郭清を伴う回盲部切除術が施行されていた. 再発は 1 例で, 術前から腹膜播種をきたしていた症例であった. 本症例では腫瘍径が大きいため, 摘出する際の創の大きさ, 損傷のリスクを考慮し小開腹でのリンパ節郭清を伴う回盲部切除術を行った. 近年, 虫垂粘液嚢腫に対する腹腔鏡下手術が積極的に施行されている. 粘液漏出に注意するなど愛護的に手術操作を行うことはもちろん重要であるが, 本症例のように腫瘍径を考慮し摘出するための創が大きくならなければ, 転移を含めた腹腔内の観察が可能である利点などを考慮すると, 腹腔鏡下手術は良い適応であると考える 6)13). 現在, 明確な基準のないLAMNの治療法については潜在的に悪性であることを考慮すると, 十分なマージンを確保した外科的切除を行うことが必要であり, また術後経過観察も厳重に行う必要があると考える. 術式および術後の経過観察に関しては今後の症例の蓄積による検討が必要であり, 国際的な診断基準 ガイドラインの構築が望まれる. 結語今回われわれは巨大 LAMNの 1 切除例を経験した. 潜在的に悪性であることより, 術式および術後の経過観察に関して, 今後の症例の蓄積により十分検討する必要があると考えられた. 文献 1)Rokitansky KF : Beitrage zur Erkrankungen der Wurmfortsantzndung. Wien Medizinische Presse 1866 ; 26 : ) 綿貫喆 : 虫垂. 現代外科学大系 36B, 小腸 結腸, 虫垂, 中山書店, 東京,1970,p ) 代市拓也, 奥野厚志, 若林康夫他 :Low-grade appendiceal musinous neplasm の 1 例. 日臨外会誌 2014;75: )Carr NJ, Sobin LH : Adenocarcinoma of the appendiceal tumors : clinical review. Ed. by Bosman FT, Carnerio F, Hruban RH, et al : WHO Classification of Tumors of the Digestive System, IARC Press, Lyon, 2010, p ) 大腸癌研究会 / 編 : 大腸癌取扱い規約. 第 8 版, 110

5 7 号 cm に腫大した LAMN の 1 例 1709 金原出版, 東京,2013 6) 川口耕, 國場幸均, 中西正芳他 : 虫垂粘液嚢胞腺癌に対する腹腔鏡下手術の経験. 日内視鏡外会誌 2011;16: ) 栗山直久, 世古口務, 山本敏雄他 : 虫垂粘液嚢腫 11 例の検討. 日臨外会誌 2003;64: )Stephenson JB, Brief DK : Mucinous appendiceal tumors : clinical review. J Med Soc N J 1985 ; 82 : ) 黨和夫, 古川克郎, 柴崎信一他 : 虫垂切除断端に発生した虫垂粘液嚢胞腺腫に対する腹腔鏡補助下回盲部切除の 1 例. 日内視鏡外会誌 2014; 19: ) 石原博雅, 片岡政人, 長谷川和也他 : 術後遺残虫垂に発生した粘液嚢胞腺腫の 1 例. 日臨外会誌 2013;74: )McDonald JR, O Dwyer ST, Rout S, et al : Classification of and cytoreductive surgery for lowgrade appndiceal mucinous neoplasms. Br J Surg 2012 ; 99 : ) 山中秀高, 杉浦友則, 川井覚他 : 虫垂粘液嚢胞腺腫破裂と非破裂の 2 例. 日臨外会誌 2002; 63: ) 矢野琢也, 吉満政義, 垰本純哉他 : 単孔式内視鏡手術 (TANKO) により回盲部切除を行った虫垂粘液嚢腫の 1 例. 手術 2012;66: )Tanaka H, Kobayashi T, Yoshida K, et al : Lowgrade appendiceal mucinous neoplasm with disseminated peritoneal adenomucinous involving the uterus, mimicking primary mucinous endometrial adenocarcinoma : a case report. J Obset Gynaecol Res 2011 ; 37 : ) 西野豪志, 片山和久, 高橋裕兒他 : 急性腹症で発症した虫垂粘液嚢腫の 2 例. 手術 2011;65: ) 末田聖倫, 能浦真吾, 大植雅之他 : 腹腔鏡下回盲部切除術にて安全に切除しえた虫垂粘液嚢腫の 1 例. 日外科系連会誌 2013;38: ) 岩室雅也, 松本朝子, 高田尚良他 : 大腸内視鏡検査にて診断しえた虫垂粘液嚢腫の 1 例. 尾道市民病医誌 2013;28: ) 光岡明人, 桑原博, 渡邊秀一他 : 高 CEA 血症を呈したLow-grade Appendiceal Mucinous Neoplasm(LAMN) による腸重積に対し腹腔鏡下に治療した 1 例. 癌と化療 2013;40: ) 河毛利顕, 田原浩, 長谷諭他 : 鼠径ヘルニア術後のメッシュを含み腸管膀胱瘻を形成した虫垂粘液嚢腫の 1 例. 日臨外会誌 2014;75: ) 根岸宏行, 四万村司, 吉田有徳他 :Low-grade appendiceal mucinous neoplasm の 1 例. 日本大腸肛門病会誌 2015;68: ) 西山岳芳, 丸山修一郎, 奥本龍夫他 : 腫瘤内に気腫を有し穿孔性虫垂炎と術前診断された虫垂粘液嚢腫の 1 例. 日臨外会誌 2015;76: ) 野崎敬博, 深澤宏子, 笠井剛他 : 傍卵巣嚢胞の診断で腹腔鏡下手術を施行した低位異軽度虫垂粘液性腫瘍の 1 例. 山梨産婦会誌 2015; 5 : ) 吉岡貴裕, 公文剣斗, 村田年弘他 : 虫垂粘液嚢腫により生じた絞扼性イレウスの 1 例. 日臨外会誌 2015;76: A CASE OF LOW-GRADE APPENDICEAL MUCINOUS NEOPLASM Masayoshi OBATAKE, Yuhei WAKI, Kouji YAMAMOTO, Hidenori TAKATSUKI and Ryouichi MATSUDA Department of Surgery, Ehime Prefectural Imabari Hospital The classification of an appendiceal mucinous tumor is controversial. Low-grade appendiceal mucinous neoplasm (LAMN) is newly classified in the Japanese Classification of Colorectal Carcinoma, Eighth Edition. Here, we report a case of LAMN. A 90-year-old woman suspected to have ileocecal abscess was admitted to our hospital. Abdominal computed tomography showed cystic dilatation of the appendix to 7.5 cm in diameter. We diagnosed appendiceal mucinous tumor and performed ileocecal resection with lymph node dissection (D2) because the possibility of mucinous cystadenocarcinoma could not be ruled out. Mucus was accumulated within the lumen. The pathological diagnosis indicated LAMN. Recent research has found that LAMN is potentially malignant ; however, a treatment strategy has not been established. Therefore, appropriate surgical intervention with careful postoperative surveillance should be considered. Key words: low-grade appendiceal mucinous neoplasm,appendiceal mucinous tumors, appendiceal mucinous cystadenoma 111

( 7 5) 虫垂粘液嚢胞腺癌の 1切除例 F g 5 H s t l g lf d g sshwdm s y s t d r m ( H E s t ) 考 型度粘液腫蕩で再発リスクが低い ) C I低異型度を示 察 す粘液産生腫蕩で 腫蕩成分を含む粘液が虫垂以外に 原発性虫垂癌は全大腸癌手術件数の 8 3 %で 大 存在する群(低異型度粘液腫蕩で再発リスクが高い ) 腸癌取扱い規約 却によると

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