個人情報保護方針制定平成 17 年 3 月 1 日改訂平成 23 年 11 月 24 日改訂平成 27 年 10 月 1 日改訂平成 29 年 7 月 27 日赤城橘農業協同組合 ( 以下当組合といいます ) は組合員利用者等の皆様の個人情報を正しく取扱うことが当組合の事業活動の基本で

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ひさともひめい
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1 個人情報保護法に基づく公表事項等 JA 赤城たちばな 1

2 個人情報保護方針制定平成 17 年 3 月 1 日改訂平成 23 年 11 月 24 日改訂平成 27 年 10 月 1 日改訂平成 29 年 7 月 27 日赤城橘農業協同組合 ( 以下当組合といいます ) は組合員利用者等の皆様の個人情報を正しく取扱うことが当組合の事業活動の基本であり社会的責務であることを認識し以下の方針を遵守することを誓約します 1. 関連法令等の遵守当組合は個人情報を適正に取扱うために個人情報の保護に関する法律 ( 以下保護法といいます ) その他個人情報保護に関する関係諸法令および農林水産大臣をはじめ主務大臣のガイドライン等に定められた義務を誠実に遵守します個人情報とは保護法第 2 条第 1 項第 2 項に規定する生存する個人に関する情報で特定の個人を識別できるものをいい以下も同様としますまた当組合は特定個人情報を適性に取扱うために行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律 ( 以下番号法といいます ) その他特定個人情報の適正な取扱いに関する関係諸法令およびガイドライン等に定められた義務を誠実に遵守します特定個人情報とは番号法 2 条第 8 項に規定する個人番号をその内容に含む個人情報をいい以下も同様とします 2. 利用目的当組合は個人情報の取扱いにおいて利用目的をできる限り特定したうえあらかじめご本人の同意を得た場合および法令により例外として扱われるべき場合を除きその利用目的の達成に必要な範囲内でのみ個人情報を利用しますただし特定個人情報においては利用目的を特定しご本人の同意の有無に関わらず利用目的の範囲を超えた利用は行いませんご本人とは個人情報によって識別される特定の個人をいい以下同様とします利用目的は法令により例外として扱われるべき場合を除きあらかじめ公表するか取得後速やかにご本人に通知しまたは公表しますただしご本人から直接書面で取得する場合にはあらかじめ明示します 3. 適正取得当組合は個人情報を取得する際適正かつ適法な手段で取得いたします 2

3 4. 安全管理措置当組合は取扱う個人データ及び特定個人情報を利用目的の範囲内で正確最新の内容に保つよう努めまた安全管理のために必要適切な措置を講じ従業者および委託先を適正に監督します個人データとは保護法第 2 条第 6 項が規定する個人情報データベース等 ( 保護法第 2 条第 4 項 ) を構成する個人情報をいい以下同様とします 5. 第三者提供の制限当組合は法令により例外として扱われるべき場合を除きあらかじめご本人の同意を得ることなく個人データを第三者に提供しませんまた当組合は番号法 19 条各号により例外として扱われるべき場合を除きご本人の同意の有無に関わらず特定個人情報を第三者に提供しません 6. 機微 ( センシティブ ) 情報の取り扱い当組合はご本人の機微 ( センシティブ ) 情報 ( 要配慮個人情報並びに労働組合への加盟門地本籍地保健医療等に関する情報 ) については法令等に基づく場合や業務遂行上必要な範囲においてご本人の同意をいただいた場合等を除き取得利用第三者提供はいたしません 7. 開示訂正等当組合は保有個人データにつき法令に基づきご本人からの開示請求訂正等に応じます保有個人データとは保護法第 2 条第 7 項に規定するデータをいいます 8. 苦情窓口当組合は取扱う個人情報につきご本人からの苦情に対し迅速かつ適切に取り組みそのための内部体制の整備に努めます 9. 継続的改善当組合は適正な内部監査を実施するなどして本保護方針に基づき個人情報の取扱いについて継続的な改善に努めます以上 3

4 個人情報保護法等に基づく公表事項等個人情報保護に関する法律 ( 以下保護法といいます ) および行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律 ( 以下番号法といいます ) に基づき公表または本人が容易に知り得る状態に置くべきものと定めている事項および業界団体の自主ルールにより公表すべきこととしている事項を以下に掲載させていただきますのでご覧くださいますようお願い申し上げます 1. 当組合が取扱う個人情報の利用目的 ( 保護法第 18 条第 1 項および番号法第 29 条第 3 項関係 ) 特定の個人情報の利用目的が法令等に基づき限定されている場合には当該利用目的以外で利用致しません (1) 個人情報を取得する際の利用目的 ( 保護法第 18 条第 1 項関係 ) 事業分野利用目的信用事業 ( 注 1) 金融商品サービス利用申込の受付本人の確認利用資格等の確認金融商品サービスの提供に係る妥当性の判断契約の締結維持管理及び事後の管理契約等に基づく義務の履行権利の行使市場調査及び当組合が提供する商品サービスの開発研究業務遂行に必要な範囲で行う業務提携先等への提供受託業務の遂行当組合が提供する商品サービス( 注 2) に関する各種の情報のご提供等うち与信業務 ( 信用事業以外の与信を含む ) 融資等の申込の受付本人の確認利用資格等の確認金融商品サービスの提供に係る妥当性の判断与信の判断与信後の管理契約等に基づく義務の履行権利の行使当組合が加盟する個人信用情報機関への提供信用保証機関提携先の保険会社等への提供受託業務の遂行当組合が提供する商品サービスに関する各種の情報のご提供等共済事業申込の受付本人の確認 4

5 共済契約引受の判断共済契約の継続維持管理共済金等の支払い約款等に定める契約の履行その他契約者サービス市場調査及び当組合が提供する商品サービスの開発研究業務遂行に必要な範囲で行う業務提携先等への提供当組合の提供する商品サービスに関する各種の情報のご提供等購買事業 ( 注 3) 申込の受付注文品等の配達配送その他契約の締結履行業務遂行に必要な範囲で行う業務提携先等への提供費用代金の請求決済当組合の提供する商品サービスに関する各種の情報のご提供等農畜産物委託販売事業 ( 注 4) 申込の受付契約の締結契約に基づくサービスの提供業務遂行に必要な範囲で行う関係団体提携企業等への提供費用販売代金の請求決済当組合の提供する商品サービスに関する各種の情報のご提供等農作業受託事業( 注 5) 冠婚葬祭業自動車等整備業利用事業申込の受付契約の締結契約に基づくサービスの提供費用代金の請求決済当組合の提供する商品サービスに関する各種の情報のご提供等営農指導経営の指導その他それに付帯するサービスの提供経費の賦課与信の判断当組合の提供する商品サービスに関する各種の情報のご提供等福祉介護事業申込の受付契約の締結維持管理契約に基づくサービスの提供及びそれに伴うご家族等への連絡心身の状況説明介護保険事務に必要な範囲で行う関係機関等への届出資料の提出照会への回答費用代金の請求決済その他の内部管理 5

6 生活指導事業生活改善指導とそれに付帯するサービスの提供経費の賦課費用代金の決済当組合の提供する商品サービスに関する各種の情報のご提供等損害保険代理業受託業務組合員等管理損害保険契約の勧誘募集締結等委託先との契約に基づく業務の遂行会議催事等のご通知ご案内組合員資格の管理 ( 理事等の選出における手続き含む ) 当組合の提供する商品サービスに関する各種の情報のご提供等採用雇用管理採用の可否の判断雇用の維持管理健康保険組合等関係機関団体への提供身元保証人等に対する当組合からのご通知ご連絡等 ( 注 1) 日本標準産業分類の農林水産金融業に相当する事業 ( 注 2) 当組合が提供する商品サービスとは当組合が行っている全ての事業に係る商品サービスをいい以下の各項目において同じです ( 注 3) 同分類の各種の小売業に相当する事業 ( 注 4) 同分類の農畜産物卸売業に相当する事業 ( 注 5) 同分類の農業サービス業に相当する事業 (2) 特定個人情報を取得する際の利用目的 ( 番号法第 29 条第 3 項関係 ) 事業分野利用目的組合員等に係る個人番号関係事務出資配当金に関する支払調書作成事務金融サービスに関する支払調書等作成事務 ( 信用事業に関するもの ) 共済契約に関する支払調書作成事務 ( 共済事業に関するもの ) 取引先等に係る個人番号関係事務従業員等に係る個人番号作成事務報酬料金等に関する支払調書作成事務不動産の使用料等に関する支払調書作成事務源泉徴収票作成事務雇用保険届出事務健康保険厚生年金保険届出事務 2. 当組合が取扱う保有個人データに関する事項 ( 保護法第 27 条第 1 項第 2 号関係 ) (1) 当該個人情報取扱事業者 ( 当組合 ) の名称赤城橘農業協同組合 (2) すべての保有個人データの利用目的 6

7 データベース等の種類組合員等に関するデータベース利用目的会議催事のご通知ご連絡組合員資格の管理( 理事等の選出における手続き ) 組合員その他の利害関係者の閲覧請求への対応経費の賦課配当の事務出資金の管理当組合の提供する商品サービスに関する各種の情報のご提供等利用者に関するデータベース本人の確認与信の判断契約の維持管理取引内容履歴等の管理市場調査及び商品サービスの開発研究業務の遂行に必要な範囲で行う業務提携先等第三者への提供資産査定決算事務等内部管理当組合の提供する商品サービスに関する各種の情報のご提供等信用事業に関するデータベース金融商品サービス利用申込の受付本人の確認利用資格等の確認契約の締結契約等に基づく義務の履行権利の行使市場調査及び当組合の提供する商品サービスの開発研究当組合が提供する商品サービスに関する各種の情報のご提供与信の判断与信後の管理( 資産査定決算事務等を含む ) 当組合が加盟する個人信用情報機関への提供信用保証機関提携先の保険会社等への提供当組合が提供する商品サービスに関する各種の情報のご提供等共済事業に関するデータベース申込の受付本人の確認共済契約引受の判断共済契約の継続維持管理共済金等の支払い約款等に定める契約の履行その他契約者サービス市場調査及び当組合が提供する商品サービスの開発研究 7

8 購買事業に関するデータベース販売事業に関するデータベース営農指導に関するデータベース個人番号に関するデータベース業務遂行に必要な範囲で行う業務提携先等への提供当組合の提供する商品サービスに関する各種の情報のご提供等申込の受付注文品等の配達配送その他契約の締結履行業務遂行に必要な範囲で行う業務提携先等への提供費用代金の請求決済当組合の提供する商品サービスに関する各種の情報のご提供等申込の受付契約の締結契約に基づくサービスの提供業務遂行に必要な範囲で行う関係団体提携企業等への提供費用販売代金の請求決済当組合の提供する商品サービスに関する各種の情報のご提供等経営の指導その他それに付帯するサービスの提供経費の賦課与信の判断当組合の提供する商品サービスに関する各種の情報のご提供等個人番号関係事務の実施 (3) 開示等の求めに応じる手続開示等の求めに応じる手続は以下の通りですなお当組合が行うダイレクトメールや電話によるご案内等についてご本人または代理人の方から利用停止のお申し出があった場合には直ちにダイレクトメールや電話によるご案内のための個人情報の利用を中止いたします 1 開示等の求めのお申出先当組合の保有個人データに関する開示等のお求めは次の窓口までお申し出下さい北橘支所 TEL: 横野支所 TEL: しきしま支所 TEL: 受付時間営業日の午前 9 時 ~ 午後 3 時まで 2 お取引内容等に関するご照会は該当する各支所本所のお取引窓口にお尋ね下さい 2 開示等の求めに際して提出すべき書面の様式その他の開示等の求めの方式 P11~15 に記載しています 3 開示等の求めをされる方がご本人またはその代理人であることの確認の方法 8

9 ア本人確認来店による請求の場合窓口において直接的に本人であることを証明できる運転免許証健康保険の被保険者証写真付住民基本台帳カード旅券 ( パスポート ) 年金手帳実印および印鑑証明書 ( 交付日より6ヶ月以内のもの ) または外国人登録証明書を提示いただきます郵送またはFAXの場合郵送の場合には運転免許証またはパスポートの写しの他に住民票または請求書に実印の押印と印鑑証明書 ( 交付日より6ヶ月以内のもの ) を同封いただきます FAXによる場合には運転免許証又はパスポートの写しと請求書に実印の押印と印鑑証明書 ( 交付日より6ヶ月以内のもの ) の写しを送付いただきますイ代理人資格の確認法定代理人の場合請求者本人との続柄の証明できる住民票その他続柄を証明できるものにより確認させていただきます任意代理人の場合本人の印鑑証明書 ( 交付日より6ヶ月以内のもの ) 付きの請求書および委任状により確認させていただきます 4 利用目的の通知または開示を求める際の手数料の額および徴収方法手数料の額 1 件当たり 1,000 円徴収方法現金または当組合に貯金口座を開設済みの場合は貯金振替 (4) 保有個人データの取扱いに関し当組合が設置する苦情のお申出先窓口本所 TEL: 営農生活センター TEL: 北橘支所 TEL: 横野支所 TEL: しきしま支所 TEL: (5) 当組合が対象事業者である認定個人情報保護団体の名称および苦情の解決のお申出先現在当組合の所属する認定個人情報保護団体はありません 9

10 3. 個人信用情報機関およびその加盟会員による個人情報の提供利用について (1) 当組合は個人信用情報機関およびその加盟会員 ( 当組合を含む ) による個人情報の提供利用について申込書契約書等により下記のとおり保護法第 23 条第 1 項に基づくお客様の同意をいただいております 1 当組合が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関にお客様の個人情報 ( 当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容返済状況等の情報のほか当該各機関によって登録される不渡情報破産等の官報情報等を含む ) が登録されている場合には当組合がそれを与信取引上の判断 ( 返済能力または転居先の調査をいうただし農業協同組合及び農業協同組合連合会の信用事業に関する命令第 14 条の 4 等により返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る以下同じ ) のために利用すること 2 下記の個人情報 ( その履歴を含む ) が当組合が加盟する個人信用情報機関に登録され同機関および同機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されること登録情報氏名生年月日性別住所 ( 本人への郵便不着の有無等を含む ) 電話番号勤務先等の本人情報借入金額借入日最終返済日等の契約の内容およびその返済状況 ( 延滞代位弁済強制回収手続解約完済等の事実を含む ) 当組合が加盟する個人信用情報機関を利用した日および契約またはその申込みの内容等不渡情報官報情報登録情報に関する苦情を受け調査中である旨本人確認資料の紛失盗難等の本人申告情報登録期間下記の情報のいずれかが登録されている期間契約期間中および契約終了日 ( 完済していない場合は完済日 ) から 5 年を超えない期間当該利用日から 1 年を超えない期間第 1 回目不渡は不渡発生日から 6 か月を超えない期間取引停止処分は取引停止処分日から 5 年を超えない期間破産手続開始決定等を受けた日から 10 年を超えない期間当該調査中の期間本人から申告のあった日から 5 年を超えない期間 (2) 当組合は当組合が加盟する個人信用情報機関において下記のとおり保護法第 23 条第 5 項第 3 号に基づく個人データの共同利用を行っておりますただし保護法 ( 旧法 ) が全面施行された平成 17 年 4 月 1 日後の契約については前記 (1) 10

11 に記載のとおりお客様の同意をいただいております 1 共同利用される個人データの項目官報に掲載された情報 ( 氏名住所破産等の旨日付等 ) 2 共同利用者の範囲全国銀行個人信用情報センターの会員および全国銀行協会 ( 注 ) 全国銀行個人信用情報センターは全国銀行協会が設置運営する個人信用情報機関でその加盟資格は次のとおりですア. 全国銀行協会の正会員イ. 上記ア以外の銀行または法令によって銀行と同視される金融機関ウ. 政府関係金融機関またはこれに準じるものエ. 信用保証協会法 ( 昭和 28 年 8 月 10 日法律第 196 号 ) に基づいて設立された信用保証協会オ. 個人に関する与信業務を営む法人で上記アからウに該当する会員の推薦を受けたもの 3 利用目的全国銀行個人信用情報センター会員における自己の与信取引上の判断 4 個人データの管理について責任を有する者の名称全国銀行協会 (3) 上記のほか上記の個人情報はその正確性最新性維持苦情処理個人信用情報機関による加盟会員に対する規則遵守状況のモニタリング等の個人情報の保護と適正な利用の確保のために必要な範囲内において個人信用情報機関およびその加盟会員によって相互に提供または利用される場合があります (4) 上記の個人信用情報機関は次のとおりです各機関の加盟資格会員名等は各機関のホームページに掲載されておりますなお個人信用情報機関に登録されている情報の開示は各機関で行います ( 当組合ではできません ) 1 当組合が加盟する個人信用情報機関全国銀行個人信用情報センター東京都千代田区丸の内 Tel ( 携帯電話の場合 ) ( フリーダイヤル ) 主に金融機関とその関係会社を会員とする個人信用情報機関 2 同機関と提携する個人信用情報機関日本信用情報機構東京都千代田区神田東松下町

12 Tel 主に貸金業クレジット事業リース事業保証事業金融機関事業等の与信事業を営む企業を会員とする個人信用情報機関シーアイシー東京都新宿区西新宿新宿ファーストウエスト 15 階 Tel ( 携帯電話の場合 ) ( フリーダイヤル ) 主に割賦販売等のクレジット事業を含む企業を会員とする個人信用情報機関 4. 第三者提供に関するオプトアウト制度の事項 ( 保護法第 23 条第 2 項関係 ) 保護法第 23 条第 2 項は第三者に提供される個人データ ( 機微情報は除く ) についてご本人の求めに応じてご本人が識別される個人データの第三者への提供を停止することとしている場合であってあらかじめ 1 第三者への提供を利用目的とすること 2 第三者に提供される個人データの項目 3 第三者への提供の手段または方法 4 ご本人の求めに応じて当該本人が識別される個人データの第三者への提供を停止すること 5 ご本人の求めを受け付ける方法につきご本人が容易に知り得る状態においているときおよび個人情報保護委員会に届け出たときは個人データを第三者に提供することができることを定めていますこの規定に基づき当組合では宅地建物の不動産取引に関する個人データについてはその取引の仲介斡旋等のために第三者に提供することとしていますので詳しい内容はお取引の窓口におたずね下さい 5. 共同利用に関する事項 ( 保護法第 23 条第 5 項第 3 号関係 ) 保護法第 23 条第 5 項第 3 号は第三者提供の例外として個人データを特定の者との間で共同して利用する場合であってその旨および一定の事項を本人が容易に知り得る状態に置いているときは第三者提供にいう第三者に該当せずあらかじめご本人の同意を得ないでその共同利用者に個人データを提供できることを定めていますこの規定に基づき当組合が共同して利用する場合については次のとおりです (1) 全国共済農業協同組合連合会との間の共同利用 1 共同利用する個人データの項目氏名性別生年月日住所電話番号資産その他の基本情報共済契約内容契約関係者氏名告知内容事故報告その他の共済契約関連情報 12

13 決済口座掛金払込共済金等支払の取引内容その他の取引関連情報その他共同利用する者の利用目的のために必要な情報 2 共同利用する者の範囲当組合および全国共済農業協同組合連合会 3 共同利用する者の利用目的共済契約引受の判断共済契約の継続維持管理共済金等の支払約款等に定める契約の履行その他契約者サービス市場調査および当組合が提供する商品サービスの開発研究業務遂行に必要な範囲で行う業務提携先等への提供当組合の提供する商品サービスに関する各種の情報のご提供等 4 個人データの管理について責任を有する者当組合 (2) 農林中央金庫との間の共同利用 1 共同利用するデータの項目氏名性別年齢続柄生年月日住所電話番号職業勤務先等借入金残高貯金残高等信用事業取引の内容がわかる情報等 2 共同して利用する者の範囲当組合農林中央金庫 3 共同利用する者の利用目的 JAバンクグループとしての金融機能不正利用防止に向けた取り組み 4 個人データの管理について責任を有する者当組合 (3) 群馬県農業信用基金協会等との共同利用 1 共同利用する個人データの項目氏名性別年齢続柄生年月日住所電話番号職業勤務先家族構成住居状況等の属性に関する情報契約の種類申込日契約日商品名契約額毎月の支払金額支払方法振替口座等の契約に関する情報支払開始後の利用残高月々の支払状況等取引の現状および履歴に関する情報 ( 代位弁済後の求償権裁判調停等により確定した権利完済等により消滅した権利およびこれらの権利に付随した一切の権利等に関する情報を含む ) 支払能力を調査するためまたは支払途上における支払能力を調査するための資産負債収入支出事業の計画実績および下記 2に掲げる共同利用先との 13

14 取引状況に関する情報取引上必要な本人資格の確認の提示等を受けた運転免許証パスポート住民票の写しまたは記載事項証明書等により得た本人資格確認のための情報 ( センシティブ情報を除く ) 2 共同して利用する者の範囲当組合群馬県農業信用基金協会独立行政法人農林漁業信用基金および社団法人全国農協保証センター 3 共同利用する者の利用目的借入契約および債務保証委託契約に関連する全ての与信判断ならびに与信後の管理代位弁済後の求償権の管理裁判調停等により確定した権利の管理完済等により消滅した権利の管理上記権利に付随した一切の権利等に関する管理 4 個人データの管理について責任を有する者当組合 (4) 手形交換所等との間の共同利用手形小切手が不渡となりますと手形所持人や取引銀行等に多くの弊害を与えることになりますこのため手形小切手の円滑な流通を確保する等の観点から手形小切手が不渡となり取引停止処分となったときは一定期間取引を差し控える等の措置をとっておりますつきましては不渡となった手形小切手の振出人または引受人であるお客様および当座取引開始をご相談されたお客様の個人データについては手形交換所等に提供され参加金融機関等で下記 1に掲げる情報の還元や当座取引開設のご相談時の取引停止処分者の照会において共同利用を行っておりますのでご承知おきくださいますようお願い申し上げます 1 共同利用する個人データの項目不渡となった手形小切手の振出人 ( 為替手形については引受人です以下同じです ) および当座取引開設の依頼者にかかる情報で次のとおりですア. 当該振出人の氏名 ( 法人については名称代表者名代表者肩書 ) イ. 当該振出人について屋号があれば当該屋号ウ. 住所 ( 法人については所在地 )( 郵便番号を含みます ) エ. 当座取引開設の依頼者の氏名 ( 法人については名称代表者名代表者肩書屋号があれば当該屋号 ) オ. 生年月日 14

15 カ. 職業キ. 資本金 ( 法人の場合に限ります ) ク. 当該手形小切手の種類および額面金額ケ. 不渡報告 ( 第 1 回目不渡 ) または取引停止報告 ( 取引停止処分 ) の別コ. 交換日 ( 呈示日 ) サ. 支払金融機関 ( 部支店名を含みます ) シ. 持出金融機関 ( 部支店名を含みます ) ス. 不渡事由セ. 取引停止処分を受けた年月日ソ. 不渡となった手形小切手の支払金融機関 ( 店舗 ) が参加している手形交換所および当該手形交換所が属する銀行協会 ( 注 ) 上記ア~ウにかかる情報で不渡となった手形小切手に記載されている情報が支払金融機関に届けられている情報と相違している場合には当該手形小切手に記載されている情報を含みます 2 共同して利用する者の範囲各地手形交換所各地手形交換所の参加金融機関全国銀行協会が設置運営している全国銀行個人情報信用情報センターおよび全国銀行協会の特別会員である各地銀行協会 ( 各地銀行協会の取引停止処分者照会センターを含みます ) ( 注 ) 共同利用者の範囲の詳細につきましては全国銀行協会のホームページをご覧下さい 3 共同利用する者の利用目的手形小切手の円滑な流通の確保および金融機関における自己の与信取引上の判断 4 個人データの管理について責任を有する者不渡となった手形小切手の支払銀行 ( 店舗 ) が参加している手形交換所が所在する地域の銀行協会 6. 備考当組合がご本人への通知ご利用約款等のご承認の方法により別途利用目的等を個別に示させていただいた場合等にはその個別の利用目的等の内容を以上の記載に優先させていただきますことにつきご了承下さい以上 15

16 ( 別紙 1) ( 組合記入欄 ) 受付番号 ( ) 受付年月日平成年月日個人情報開示請求書赤城橘農業協同組合御中貴組合が保有している私の保有個人データにつきその内容および利用目的を確認したく以下のとおり請求します ( 注 1) 太線の枠内のみご記入下さい本人であることを印鑑証明書によって証明する場合には印鑑登録をしている実印を押印して下さい ( 注 2) 代理人によって請求される場合には次の区分に応じて代理権を証する書類の提出をお願いします 1 法定代理人の場合請求者本人との続柄の証明できる住民票その他続柄を証明するもの 2 任意代理人の場合本人の印鑑証明書 ( 交付日より3ヶ月以内のもの ) 付きの請求書および委任状 ( 注 3) 受付窓口においては本人確認のための書類提示等をお願いします 16

17 1. 開示請求者氏名フリガナ印開示対象者との関係本人親権者後見人代理人その他 ( ) 住所 ( - ) 連絡先電話番号 2. 開示対象者 ( 開示請求者と同一の場合には氏名住所連絡先欄は同上と記入 ) フリガナ明治本人氏名印生年月日大正昭和平成年月日住所 ( - ) 連絡先電話番号 ( 備考 ) すでに当組合に届け出た住所または氏名と異なる場合には前住所または旧姓を本備考欄に記入して下さい前住所 : 旧姓 : 17

18 3. 開示を希望される保有個人データについてお求めに速やかに対応できるよう対象となる貴殿に係る当組合の保有個人データを特定する事項につき下表の所要事項をチェックするとともに必要な事項をご記入下さい ( 当組合から必要に応じ対象となる保有個人データが特定できる事項についてご照会させていただく場合がありますのでよろしくご協力願います ) 1. 事業部門と具体的事業名信用事業 ( ) 共済事業 ( ) 購買事業 ( ) 販売事業 ( ) 営農指導事業 ( ) 生活指導事業 ( ) その他 ( ) 2. 事業所本店 ( 本所 ( 店 ))( 事業所 : ) 支店 ( 支所 ( 店 )) 3. 年度 ( 平成年度分 ) 4. その他 ( その他できるだけ対象が特定できる事項を下欄に具体的にご記入下さい ) 18

19 ( 代理人による請求の場合の委任状の様式 ) 平成年月日赤城橘農業協同組合御中委任状私は貴組合が保有している私の保有個人データに関し個人情報保護法に基づく (1. 開示 2. 利用目的の通知 3. 訂正等 4. 利用停止 5. 消去 ) の請求についての一切の権限を ( 住所 : 氏名 : ) に委任します氏名 : 住所 : 印 ( 注 1) かっこ内は請求項目の番号をで囲んで下さい ( 注 2) 印鑑は実印を押印のうえ印鑑証明書 ( 交付日より 3 ヶ月以内のもの ) を添付して下さい 19

20 ( 別紙 2) ( 組合記入欄 ) 受付番号 ( ) 受付年月日平成年月日個人情報の訂正利用停止消去等請求書赤城橘農業協同組合御中貴組合が保有している私の保有個人データの訂正等につき以下のとおり請求します ( 注 1) 太線の枠内のみご記入下さい本人であることを印鑑証明書によって証明する場合には印鑑登録をしている実印を押印して下さい ( 注 2) 代理人によって請求される場合には次に区分に応じて代理権を証する書類の提出をお願いします 1 法定代理人の場合請求者本人との続柄の証明できる住民票その他続柄を証明するもの 2 任意代理人の場合本人の印鑑証明書 ( 交付日より3ヶ月以内のもの ) 付きの請求書および委任状 ( 実印を押印すること ) ( 注 3) 受付窓口においては本人確認のための書類提示等をお願いします 1. 開示請求者氏名フリガナ印開示対象者との関係本人親権者後見人代理人その他 ( ) 住所 ( - ) 連絡先電話番号 20

21 2. 開示等対象者 ( 請求者と同一の場合には氏名住所連絡先欄は同上と記入 ) フリガナ明治本人氏名印生年月日大正昭和平成年月日住所 ( - ) 連絡先電話番号 3. 請求内容 ( いずれかにを付しその下欄にご請求の内容等を具体的にご記入下さい ) 1. 利用の停止 2. 消去 3. 訂正等 ( 変更削除追加 ) 訂正等の内容 ( 注 ) 住所電話番号ファクシミリ番号電子メールアドレスその他 ( 具体的に ) 4. 変更および追加 ( 以下の余白に具体的に記載して下さい ) 21

ご本人の場合 1. 来店による請求の場合窓口において直接的に本人であることを証明できる運転免許証健康保険の被保険者証写真付住民基本台帳カード旅券 ( パスポート ) 年金手帳実印及び印鑑証明書 ( 交付日より6ヶ月以内のもの ) または在留カード特別永住者証明書の提示をお願いします 2.

ご本人の場合 1. 来店による請求の場合窓口において直接的に本人であることを証明できる運転免許証健康保険の被保険者証写真付住民基本台帳カード旅券 ( パスポート ) 年金手帳実印及び印鑑証明書 ( 交付日より6ヶ月以内のもの ) または在留カード特別永住者証明書の提示をお願いします 2. 個人情報保護法に基づく公表事項等に関するご案内個人情報保護に関する法律 ( 以下保護法といいます ) および行政手続きにおける特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律 ( 以下番号法といいます ) 等に基づき公表または本人が容易に知り得る状態に置くべきものと定められている事項を以下に掲載させていただきますのでご覧下さいますようお願い申し上げます ( 用語等は当社の個人情報保護方針と同一です