支援対象者個別情報

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1 記入例 2014 年度サービス管理責任者研修演習事例検討用紙 ( 知的 精神 ) 分野 所属先事業所 氏名 氏名 ( 仮名 ) 年齢 性別 歳性別 障害状況 しょうがい ( 手帳 級 ) 家族構成 例 : 両親 本人 兄弟 姉妹 ( 母親 脳梗塞のため入院中 ) 収入例 : 障害基礎年金 1 級 (, 円 ) 作業工賃 (, 円 / 月 ) 等金額まで記入 相談 支援 経過 対象者の今までの生活歴を簡略化して記入 また 最近の状況と相談に至るまでの経過を記入 1

2 フェイスシート 氏 名 ( 仮 ) 山田一郎 年齢 24 歳 性別 男性 経済状況 種 別 知的障害 自閉症 手 帳 療育手帳 B1 経済状況家族構成 障害基礎年金 2 級 64,400 円 / 月 作業工賃約 8,000 円 / 月 続柄 氏名 年齢 職業 学校 同居別居 特記事項 父 山田太郎 会社員 同居 母 山田花子 無職 同居 入院中 弟 山田次郎 会社員 別居 [ ジェノグラム ] 同居者は点線表示 父 母 弟 本人 障害者本人 年月日 学歴 職歴 病歴 障害歴 福祉サービス利用歴 年 月 F 県 I 市にて出生 年 月 I 市内の普通小学校へ入学 年 月 I 市内の普通中学校へ入学 年 月 I 市外の A 私立高校へ入学 年 月 B 職業訓練校へ入校 年 月 C 会社に就職 年 月 C 会社を離職 年 月 就業 生活支援センターに相談療育手帳取得 年 月 療育手帳取得 年 月 自立訓練 ( 宿泊型 ) と就労継続支援 B 型事業所 (5 日 / 週 ) を利用開始 生活歴 ( 出生から現在までの状況について詳細に記載してください ) の 概 要 2

3 医療機関利用状況 [ 現在の受診状況 受診科目 疾患名 頻度 主治医 服薬状況等 ] 例 :A 病院 科へ月 回通院中 毎食後 剤を服薬中 医療保険 被保険者 ( 本人 家族 ) 国民健康保険 健康保険 記号 番号 障害者医療 更生医療 自立支援医療その他 ( ) 現在使用している福祉用具 : 例 : 特になし 生活状況 [ 普通の一日の流れ ] 本人起床 朝食昼食夕食入浴就寝 介護者 : ヘルパー活動等 [ その他の一日の生活の流れ ] 休日 本人 介護者 希望する1 日の流れ本人起床 朝食 洗面通所サービス利用 夕食 入浴 就寝 [ ヘルパー利用 ] 介護者

4 家族の 希望する暮らし アセスメントの際に聴き取った 今後の希望等 本人の 希望する暮らし 当事者の 想い を記入 [ 家屋の見取り図 ] 持ち家 その他 トイレ 浴室位置や形状 玄関 道路までのアクセスや段差等の記入 ( 市営住宅 平屋 コーポ マンション ) 寝室 居間 玄関 物置 台所 浴室トイレ 施設入所等の場合は部屋の配置図で可 4

5 関わっている関係機関の情報 行政 (EX. 〇〇区役所保健福祉相談係 ) 相談支援事業所 医療機関 福祉サービス事業所 ( 通所施設 ) ヘルパー事業所等 エコマップ 社 会資 行政 医療機関 源 相談支援事業所 本人 父親 ヘルパー事業所 母親 通所施設 自立訓練宿泊型事業所 対応者所見 ( 注意すべき点 気になる点を含む ) 当事者の今までの生活歴や現在の状況 これからの事に関して必要な事や気になることを記入する 5

6 生活支援アセスメント票 情報提供者 : 山田次郎 ( 父親 ) / 主たる介護 援助者 : 山田花子 ( 母親 ) 入院前 < 記載上の留意点 > 1) 情報提供者を明確にしておく : 本人のか 介護者のか 2) 配慮面 面の欄の記載で 配慮すべきこと 希望すること 気づいたこと等を記載していく 3) 援助者 : 家族 近隣 ボランティア等のインフォーマルサービス提供者 生活支援サービスの聴取項目 1. 日常生活に関する領域 項目 実 態 援助有無 要 の場合の特記事項 起床時間 起床時間 (7 時 00 分 ) ( 目覚まし 起こされる ) 具体的に記入する 例 : 目覚し時計をセッ HHの身体介護 / 助言 指導 / トし 自分で起床 配慮 就寝時間 就寝時間 (23 時 0 分 ) 具体的に記入する 例 :TVを見て遅くなりが HHの身体介護 / 助言 指導 / ちのため 声かけが必要 配慮 屋内移動 具体的に記入する 例 : 屋内の間取りを理解し 自分で移動する HHの身体介護 / 助言 指導 / ことができる 衣服着脱 具体的に記入する ( 衣服を出し 着脱 衣服の整容 衣服の 例 : 着脱は自分でできるが 同じ服を繰り返 HHの身体介護 / 助言 指導 / 補修まで ) し着ている 例 : 衣類の選択に対する援助が必要 整容行為 ( 洗顔 歯磨き 髪 をとくなど ) 具体的に記入する 例 : 面倒くさがり 声かけや確認をしないとやっていないことが多い HHの身体介護 / 助言 指導 / 配慮例 : 洗顔 歯磨きを習慣づけることが必要 6

7 食事行為 ( 介護者の調理 自炊 外食の有無 または自炊の場合の調理 買い物 後片付けの行為 ) 排泄行為 朝食 昼食 夕食 排尿 排便 入浴準備入浴行為 ( 浴室清掃から入浴 髪 体を洗い 風呂を上がって服を着るまでの行為 ) 洗濯 ( 介護者 ) ( 本人の場合 汚れ 物を洗濯機に入れ 操 作 干す 取り込むまでの一連の行為 ) 掃除 ( 介護者 ) ( 本人の場合 その掃除行為の内容 ) 具体的に記入する 例 : 母親が主に行なっていたが 時々手伝いをさせられており 材料を切る 炒める等の簡単な調理はできる 具体的に記入する 例 : 自分で行うことが出来る 失敗は無い 具体的に記入する 例 : 自分で行うことが出来る 失敗は無い 例 : 簡単な調理は出来るため 買い物や保存方法を身に付ければ自炊も可能と思われる 例 : 簡単な調理は出来るため 買い物や保存方法を身に付ければ自炊も可能と思われる 例 : 簡単な調理は出来るため 買い物や保存方法を身に付ければ自炊も可能と思われる HHの身体介護 / 助言 指導 / 具体的に記入する 具体的に記入する 例 : 洗濯機の操作方法は理解できており 自分でできるが干す時は 助言を要する 具体的に記入する 洗濯物の干し方を助言し 繰り返し練習すれば可能 本人は 洗濯を一人でできるようになりたい 教えてほしい と意欲的である 例 : ごみの分別や片付け方について援助が必要 7

8 2. 健康に関する領域項目 実 態 援助有無 要 の場合の特記事項 病気へ留意 具体的に記入する 体力服薬管理食事管理 例 : 腹痛が度々ある様子 自分から訴えをせず 自宅にある市販の薬を種類関係なく服用する HHの通院等介助 / 訪問看護の利用援助 / 管理栄養士の定期指導 / 保健師の定期訪問 / 助言 指導 / 3. 社会生活技能に関する領域項目実態援助有無 要 の場合の特記事項 屋外活動 ( 近距離移動 ) ( 遠距離移動 ) ( 通学 通勤 公共機関の利用の有無 ) 金銭管理 ( 金銭理解 使用状況 貯金管理 他 ) 危機管理 ( 戸締り ) ( 連絡 ) 具体的に記入する 例 : 初めての場所でも一人で行くことが出来る HHの身体介護 / 助言 指導 / 配慮 具体的に記入する 父親 例 : 目的や用途に応じ 成年後見制度利用援助 / 小分けしてお金を渡し 権利擁護事業利用援助 / たり 使用方法の説明 助言 指導 / が必要 配慮 例 : 両親も高齢であり 成年後見制度等の利用が 必要になると考えられる 具体的に記入する 助言 指導 / 配慮 4. 生活基盤に関する領域 項目 実 態 援助有無 要 の場合の特記事項 経済環境 ( 家族扶養 年 具体的に記入する 例 : 障害基礎年金 2 級 金 所得 工賃等 ) を受給している ( 月 円 ) 住環境 ( 持ち家 賃貸 住宅改造の有無 住環境の改善点等 ) 具体的に記入する 住環境の改善 / 住居転居 / 助言 指導 / 8

9 5. 家族 近隣支援に関する領域項目実態援助有無 要 の場合の特記事項 家族 介護者支例 : 母親は 入院中 援状況とその関退院の目途は無し 父係親も高齢 本人に対す ( 介護支援 レスパる支援は難しいと考えイト その他 ) ている 例 : 全くかかわりがな近隣支援の状況い とその関係性 ショートステイ利用 / レスパイト支援 / 助言 指導 / 配慮例 : 母親の見舞いに行くと号泣する 母親に対する想いは強い ) 無し 要助言 指導 / 利用者の状況 6. コミュニケーションスキルに関する領域 項目 実 態 援助有無 要 の場合の特記事項 意志伝達手段意 具体的に記入する 思表示の程度 ( 身振り 音声 対 HHの身体介護 / 助言 指導 / 話の状況 )( 意思表示 の行為内容 ) 配慮 言語理解の程度 ( 依頼 言語説明理解等 ) 電話 FAX 筆記 パソコン ワープロの使用対人関係及び問題行動 具体的に記入する HHの身体介護 / 助言 指導 / 例 : 予定やスケジュールを伝える際は メモや用配慮紙を用いて行うと理解しやすい 具体的に記入する HHの身体介護 / 助言 指導 / 配慮 具体的に記入する HHの身体介護 / 助言 指導 / 例 : 質問に対してほとんど はい と答える為 配慮理解できているかの確認が必要 9

10 7. 社会参加に関する領域項目実態援助有無 要 の場合の特記事項 レクレーション 趣味 旅行等 当事者団体 各種社会的活動の参加とその役割 具体的に記入する ) 無し 要 HH の身体介護 / 助言 指導 / 具体的に記入する 例 : 特に参加なし HHの身体介護 / 助言 指導 / 8. 教育 就労に関する領域 項目 実 態 援助有無 要 の場合の特記事項 学校教育または生涯学習 ( 料理 具体的に記入する 教室等 ) への要配慮望 就労に関する 具体的に記入する ) 無し 要 障害者雇用支援センター利用援助 / 障害者職業センター利用援助 / 助言 指導 / 例 作業遂行時のコミュニケーションがうまく出来れば 就労可能と思われる 9. 育児 養育に関する領域 * 子ども有 無 有の場合第 1 子男 女 歳 第 2 子男 女 歳 第 3 子男 女 歳 第 4 子男 女 歳 項目 実 態 援助有無 要 の場合の特記事項 生活について ( 食事 入浴 衣類 洗顔 歯磨き 頭髪などの整容行為等 ) 医療に関すること ( 病気への留意 服薬管理 病院への連絡など ) 保育所 学校などの関係について 助言 指導 / 食事 入浴 衣類 整容 環境 その他 ( ) 助言 指導 / 助言 指導 / ) 無し 要 ) 無し 要 10

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