異常に関連する病態と出産後の出血に分類し 代表的な病態と画像所見のポイントを中心に述べる ただし 異所性妊娠に関しては他項に譲ることとする 妊娠中絶 流産に関連する病態 1. 流産流産は妊娠 21 週までと定義されている 流産の頻度は全妊娠の15% とされ 決して稀ではない 1) 子宮収縮と性器出血

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1 特集 妊婦 胎児 新生児の画像診断 1. 妊婦 1-4. 妊産婦の出血と画像診断 高濱潤子, 高橋亜希, 丸上永晃, 武輪恵, 伊藤高広, 北野悟, 吉川公彦 奈良県立医科大学 放射線科 Radiologic Imaging of Pregnancy-Related Genital leeding Junko Takahama M.D., ki Takahashi M.D., Nagaaki Marugami M.D., Megumi Takewa M.D., Takahiro Itoh M.D., Satoru Kitano M.D., Kimihiko Kichikawa M.D. Summary The disease spectrum of pregnancy-related genital bleeding is wide, including some severe critical situations. The appropriate choice of imaging tools is important for prompt treatment in critical genital hemorrhage. Department of Radiology, We describe the following 3 pathophysiologic situations. Genital bleeding occurring Nara Medical University after miscarriage or abortion is caused by gestational trophoblastic disease. bnormal adhesion of the placenta is a risk factor of severe life-threatening perinatal hemorrhage. NICHIDOKU-IHO irth canal damage is classified according to the anatomical site. n appropriate Vol.57 No (2012) diagnosis is important for treatment decisions, including surgical treatment and uterine arterial embolization. In this article, we show representative CT or MR imaging of pregnancy-related genital bleeding cases for each pathophysiologic situation. はじめに産科領域では異所性妊娠や前置胎盤など大量の出血によるショック状態に陥っている場合 臨床所見とベッドサイドのUSのみで緊急手術に向かわざるを得ないことがある 特に 周産期の大量出血は容易にDICに陥るため より迅速な処置が重要である 循環動態が保たれている場合は 正確な画像診断が適切な治療につながる 緊急症例ではより早く全体像がつかめる造影 CTが優先されるが 出血がコントロールできる状態であれば MRIは優れた組織分解能によりCT よりも威力を発揮する 症例により適切な画像診断ツールを選択することも重要である 妊婦の性器出血は妊娠初期 妊娠中期 ~ 後期 周産 期 産褥期 流産関連に分けて考えることができる ( 表 1) 本稿では これらのうちCT MRIが必要となる病態を中心に 妊娠中絶 流産に関連する病態 胎盤付着の 妊娠時期 妊娠初期 妊娠中期 後期 周産期 産褥期 流産後 表 1 妊婦性器出血の原因となる疾患 疾患名 流産, 異所性妊娠 ( 卵管, 頸管妊娠 ), 絨毛性疾患 ( 胞状奇胎など ) 切迫早産, 前置胎盤, 常位胎盤早期 離, 子宮破裂 胎盤付着部の異常 ( 癒着 陥入 穿通 ), 産道損傷, 遺残胎盤 ( 胎盤ポリープ ), 絨毛癌 遺残絨毛組織, 絨毛性疾患 3(3) 日獨医報第 57 巻第 1 号 3-3(2012)

2 異常に関連する病態と出産後の出血に分類し 代表的な病態と画像所見のポイントを中心に述べる ただし 異所性妊娠に関しては他項に譲ることとする 妊娠中絶 流産に関連する病態 1. 流産流産は妊娠 21 週までと定義されている 流産の頻度は全妊娠の15% とされ 決して稀ではない 1) 子宮収縮と性器出血をきたし 最終的には脱落膜とともに胎 が経腟的に排泄される 診断は経膣エコーで行われ 胎 の有無 6 週以降では胎児心拍の有無を確認する 性器出血があり 病態からも流産が疑われる場合はCTや MRIは必要ない むしろ 胎 が不明瞭な場合に 異所性妊娠を疑ってMRIが施行されることがある 異所性妊娠ではなく 子宮腔内に枯死卵を同定できる場合や 流産した直後で胎 がどこにもみられない場合などもあり得る 十分な妊娠週数の聴取と病態を臨床医と共有することが重要である 2. 絨毛性疾患妊娠性絨毛性疾患 (gestational trophoblastic disease: GTD) は奇胎 絨毛癌 胎盤部トロホブラスト腫瘍 存 続絨毛症に分類される 奇胎は臨床的には全奇胎と部分奇胎に大きく分類され 病理組織学的にはさらに侵入奇胎を加えて三つに分類される 2) 全胞状奇胎は父親由来の染色体で構成される いわゆる雄核発生である それに対し 部分胞状奇胎は80% が3 倍体であり 2 精子受精など父親由来の二つの染色体と正常卵からなる染色体である 全奇胎では侵入奇胎が12.5% 絨毛癌 1.7% を続発するのに対し 部分奇胎はそれぞれ1.5% 0.2% と約 1/10の発生頻度とされている 3) 臨床症状としては性器出血が最も多いが 近年は無症状の妊娠早期から超音波検査により診断されるようになり 産科救急疾患として取り扱うことはほとんどない ただし 妊娠に気づきにくい若年者あるいは高齢者が不正出血を主訴に来院することがある 画像上は2~3mmの奇胎 胞が多数みられるため CTでは低濃度の 胞が内腔でびまん性に増殖する MRIではT2 強調像で高信号を示す多房性 胞性腫瘤が多数子宮内腔に充満するように増殖する 造影後は隔壁がより明瞭に描出される 4 5) ( 図 1) 全奇胎 部分奇胎 侵入奇胎の診断は基本的には病理組織学的に行われるよう提言されており 画像上でこれらの鑑別は問題にならない 絨毛癌も基本的には絨毛癌診断スコアを用いて臨床的に診断されるが画像診断の情報も大切である ( 表 2) 2) 図 1 胞状奇胎 T2 強調像 : 子宮内腔に高信号を示し, 網目状の隔壁を伴う腫瘤を認める. 造影後 T1 強調像 : 網目状の隔壁が濃染している. 3(3)

3 表 2 絨毛癌診断スコア スコア ( 絨毛癌である可能性 ) 0 ( 50%) 1 ( 60%) 2 ( 70%) 3 ( 80%) 4 ( 90%) 5 ( 100%) 先行妊娠胞状奇胎ーー流産ー満期産 潜伏期 6 ヵ月ーーー 6 ヵ月 3 年 3 年 原発病巣 子宮体部子宮傍結合織膣 ーー 卵管卵巣 子宮頸部 骨盤外 転移部位 なし 肺骨盤内 ーーーー 骨盤外 ( 肺を除く ) 肺転移巣 直径大小不同性個数 20mm なし 20 ーーー ーーー 20 30mm ーー ーありー 30mm ー 20 尿中 hcg 値 10 6 miu/ml miu/ml ー 10 7 miu/ml ーー T ( 月経周期 ) 不規則 1 相性 ( 不規則 ) ーーーー 2 相性 ( 調整 ) 4 点以下 臨床的侵入奇胎スコアあるいは転移性奇胎スコア ( 文献 2) より ) 5 点以上 臨床的絨毛癌スコア MRIでは腫瘤そのものや骨盤内の転移巣を描出可能であるが 病変の微小な筋層浸潤は診断困難である 6) ただし 肺転移巣など遠隔転移の描出にはCTが積極的に用いられている 流産後 あるいは人工中絶術後には稀に絨毛組織が子宮腔内に取り残され 遺残絨毛組織が認められる場合がある 持続する性器出血をきたし 経腟エコーで子宮腔内に遺残絨毛組織を思わせる不均一な異常エコー域が描出される 7) MRIではT2 強調像で高信号 造影後濃染する結節が子宮腔内にポリープ状に認められる ( 図 2) 胎盤付着の異常に関連する病態 1. 絨毛膜下血腫絨毛膜下血腫は妊娠初期の性器出血の原因の一つで 正常の妊娠でも起こりうる 原因としては絨毛が脱落膜に侵入する過程で 血管の破綻や絨毛もしくは胎盤の部分的 離が原因と考えられている 血液が子宮腔内に貯留した状態で 超音波検査で診断が可能である 妊娠初期では絨毛膜下血腫がみられても妊娠の継続の可能性は十分あるので 妊娠初期に被曝を伴うCTや安全性が確立されていないMRIは適応外である 一方 妊娠中後期に胎盤に生じる血腫は 胎児面よりそれぞれ羊膜下 絨毛膜下 絨毛間 胎盤後に分類される 絨毛膜下血腫は胎児発育不全との関連も議論されており 正確な部位を診断するためにMRIを施行される場合もある ( 図 3) 胎盤後血腫は常位胎盤早期 離にみられる絨毛膜と胎盤との間に生じる血腫である 羊膜下血腫は分娩時の臍帯牽引にできる血腫で MRIが必要となることはない 3(3)

4 日獨医報 図2 絨毛遺残 A T2強調像 子宮内腔にポリープ状に突出する二つの結節を認める 矢印 筋層との間に 明瞭なflow voidを伴っている 矢頭 B 造影後T1強調像 結節は強く濃染する 中期流産後に突然の性器出血をきたした 図3 絨毛膜下血腫 妊娠36週 A HSTE矢状断像 児頭に接して 胎盤と羊膜の間にT2強調像で低信号の血腫が描出さ れている 矢印 胎盤よりも胎児側に存在している B T1強調横断像 血腫は高信号を示す 矢印 2 常位胎盤早期 離 第57巻 第 1 号 2012 子宮壁から 離する疾患と定義されている 通常 全妊 常位胎盤早期 離は正常位置 子宮体部 に付着して 婦の に発症し なかでも0.1 が重症例とな いる胎盤が 妊娠中または分娩経過中の胎盤娩出前に る さらに産科DICは約50 にみられ 児死亡率は30 3 3

5 50% と高率である 8) 早期胎盤 離では 胎盤と子宮の間の 離面に血腫を形成し 胎盤の循環不全を起こすため 胎児は低酸素状態から仮死に容易に陥り また 母体側は出血によるショック DICに陥る 診断は臨床症状とUSで行われるが しばしば判断が難しく かつ 迅速な決断 ( 帝王切開や脂肪胎児の娩出 DIC 治療 ) が必要となる このような緊急の場面にはCTやMRIの出る幕はない しかし 無症状の症例や 離面が小さい場合は客観的な評価のためにMRIで胎盤後血腫を確認する場合がある 基本的にはT1 強調像と高速に撮影できるHSTE( あるいはSSFSE FSEなど ) を用いて胎盤付着部を中心に撮像する 血腫はT1 強調像で高信号域として同定でき HSTEなどと併せて胎盤付着部における血腫の範囲を評価できる 3. 前置胎盤前置胎盤 (placenta previa) は 胎盤が組織学的内子宮口を覆うか その辺縁が内子宮口にかかる状態と定義される 胎盤と内子宮口との位置関係で 子宮口に接しているが覆ってはいない辺縁前置胎盤 (marginal placenta previa) 辺縁が一部 内子宮口にかかっている部分前置胎盤 (partial placenta previa) 内子宮口を完全に覆っている全前置胎盤 (complete placental previa) に分類されている 妊娠早期では子宮が十分伸展していないため あたかも前置胎盤のように描出されてしまうことがあり 少なくとも16~20 週以降になってから判断すべきである 経腟エコーでの診断能も高く 95% 以上と報告されているが 筋腫などでみえにくい場合ではMRIが有用である MRIでは内子宮口と胎盤付着部との関係を明瞭に描出し 客観的に判断することが可能となる ( 図 4) 前置胎盤は後述する癒着胎盤を約 5% に合併するとされており 分娩時の大量出血の原因となる 9) 特に以前の帝王切開術後の切開創を覆うような前置胎盤は癒着胎盤の可能性が高く 29% に癒着胎盤を認めたとの報告もある 10) ると筋層からはがれにくくなり癒着胎盤となる 病理組織学的には胎盤が筋層に脱落膜を介さず直接接している状態を癒着胎盤 (placenta accreta) 筋層内に胎盤組織が浸潤している場合を陥入胎盤 (placenta increta) 胎盤組織が筋層 漿膜を穿通し 膀胱など周囲臓器へ浸潤している状態を穿通胎盤 (placenta percreta) と分類している いずれも出産時に胎盤の 離操作で大量出血をきたし さらには母体死亡にまで至る可能性のある救急疾患である 帝王切開や子宮内腔操作の機会が増えていることから近年は増加傾向にあり 2005 年の報告では533 分娩に1 例となっている 11) 超音波検査では筋層と胎盤の間の低エコー域である clear zone の消失や 胎盤内の液体貯留 placental lacunae などが癒着胎盤を反映した所見とされている 12) MRIの診断能に関しては 筋層との境界の不整像や断裂像 胎盤の不均一な信号などの形態学的な発表がなされており 実際に陥入 ~ 穿通胎盤のように筋層内への進展を伴うものではある程度の診断が可能と考えられる 13) ( 図 5) ただし MRI 診断の感度はUSとほぼ同程度の 80~88% 特異度 65~100% と報告されており 臨床上はまだまだ超音波検査を超える診断能があるとはいいがたい 14 15) 特に癒着胎盤では脱落膜の欠損像を指摘する必要があり 単純 MRIを用いた形態学的な診断のみでは限界があると考えられる 4. 癒着胎盤 陥入胎盤 穿通胎盤癒着胎盤とは 基底脱落膜が欠如して胎盤絨毛が子宮筋層に直接接するか 筋層内に侵入した状態と定義される 胎盤は文字通り子宮筋層との間に存在する脱落膜が出産時に 脱落 することでがれ落ちる これが欠如す 図 4 全前置胎盤 HSTE 矢状断像胎盤が内子宮口を完全に覆っている ( 矢印 ). 帝王切開で胎児を娩出した. 本症例は癒着は少なく, 胎盤の 離は容易であった. 0(0)

6 日獨医報 出産後の出血 第57巻 第 1 号 2012 診断が重要となる 血腫の形成部位は①外陰血腫 尿生 殖隔膜より尾側の皮下血腫 ②膣壁血腫 内閉鎖筋と 1 産道損傷 膣壁の間の血腫 ③後腹膜血腫 膣壁から円蓋部より 産道損傷は頸管裂傷 膣壁裂傷などの狭義の軟産道の 頭側 後腹膜の血腫 がある 図6 外陰血腫は内陰部 損傷が多く 内診で直視下に出血点を把握し 止血 縫 動脈の分枝の下直腸動脈 会陰動脈 陰核動脈の損傷が 合が可能である しかし 膣壁表面からは観察困難な産 多く 膣壁血腫は子宮動脈下行枝が関与することが多い 道周囲に血腫をきたす場合は CTやMRIを用いた画像 ので 前述の血腫の存在部位を診断することは子宮動脈 C 肛門挙筋 尿生殖隔膜 図5 全前置胎盤 かつ穿通胎盤 帝王切開の既往あり 膀胱 矢頭 に直接胎盤が突出している 矢印 図6 血腫形成部位のシェーマ 正常女性のT2強調冠状断像 A 外陰 会陰 血腫 B 膣壁血腫 C 後腹膜血腫 尿生殖隔膜 矢印 より尾側の皮下に広がるのが外陰血腫 膣の 外側 肛門挙筋 矢印 との間に存在するのが膣壁血腫 膣壁血 腫はさらに子宮横靱帯を超えて後腹膜 C に広がることがある 図7 分娩後大量出血によりショックに陥った症例 A 造 影CT遅 延 相 横 断 像 膣 腔 内 は 拡 張 し て 軽 度 低 濃 度 を 示 し 造 影 剤 の extravasationを伴っている 矢印 膣壁血腫はやや高濃度を示して膣腔右側に存在 矢頭 B 造影CT早期相 冠状断像 膣腔 を右側から圧排する膣壁血腫 矢頭 膣内腔への extravasationも明瞭 矢印 この後UE施行され止血できた 1 1

7 塞栓術施行前に重要である ( 図 7) 2. 弛緩出血弛緩出血は分娩後 24 時間以内の異常出血の80% を占める 16) 多胎妊娠による子宮筋の過伸展や陣痛誘発などによる子宮筋疲労のために 分娩後の子宮筋の収縮不全が生じ 胎盤付着部の螺旋動静脈の止血が不十分となる 画像所見は腫大した子宮と子宮内腔の血腫 胎盤付着部に螺旋動脈が描出される 臨床的には遺残胎盤組織の有無 産道裂傷との鑑別が重要である 形態から胎盤ポリープとも呼ばれる ( 図 9) 治療方法はいまだ標準化されておらず 経過観察で脱落をもつ メトトレキサート投与 子宮鏡下切除術などさまざまな方法がとられている 遺残胎盤組織の血流量が多く 接着範囲が広い症例は自然脱落する可能性は低く 出血や感染のリスクも高くなる傾向がある 17) 当院では遺残胎盤 3. 遺残胎盤出産後も胎盤組織が子宮内に残存する状態が遺残胎盤である 癒着胎盤によることが多い 娩出した胎盤に欠損 あるいは胎盤の娩出がない場合は明らかであるが 娩出胎盤を観察してもはっきりと胎盤組織の欠損がわからないこともある 分娩後 1 週間以上経過してから突然の性器出血で初めて気づかれることもある 遺残胎盤は超音波検査で診断可能であるが 子宮腔内の血腫や復古不全などのために観察が困難な場合はMRIが有用である MRIで血流のある胎盤組織はT2 強調像で高信号を示し 造影後は早期からよく濃染する ( 図 8) 17 18) 胎盤組織に変性を伴い内腔にポリープ状に突出したものは 図 9 胎盤ポリープ帝王切開後,2 週間経過して多量の性器出血をきたし来院. 子宮底部に T2 強調像で高信号を示す遺残胎盤組織 ( いわゆる胎盤ポリープ ) を認める ( 矢印 ). 図 8 遺残胎盤産褥期出血が持続 T2 強調像 : 子宮腔内には高信号を示す部分と低信号を示す部分が混在した軟部影が充満. 遺残胎盤組織と考えられた. 造影後 T1 強調像 :T2 強調像で高信号を示した部分が主に濃染している. 造影されない胎盤組織はすでに梗塞に陥っていると考えられる. 2(2)

8 症例には積極的に造影 MRIを施行し 血流量の多寡や胎盤の容積 筋層付着部の状態などを評価している まとめ 妊産婦の出血は迅速な診断と対応が必要となる症例が多い また 妊婦と胎児という 二人 の命を救わなければならない局面もある 放射線診断医は適切な画像診断ツールの選択から積極的に関わり 必要十分な画像診断を行うことが重要である 参考文献 1) 北川道弘 ( 編 ): 頚管妊娠. 産科救急の初期診療, 大阪, 永井書店,2008 2) 日本産科婦人科学会 日理会 ( 編 ): 絨毛性疾患取り扱い規約. 東京, 金原出版,1995 3) Matsui H, Iizuka Y, Sekiya S:Incidence of invasive mole and choriocarcinoma following partial hydatidiform mole. Int J Gynaecol Obstet 53:63-64, ) llen SD, Lim K, Seckl MJ, et al:radiology of gestational trophoblastic neoplasia. Clin Radiol 61: , ) Powell MC, uckley J, Worthington S, et al:magnetic resonance imaging and hydatidiform mole. r J Radiol 59: , ) Szolar DH, Ranner G, Lax S, et al:mri appearance of gestational choriocarcinoma within the myometrium. Eur J Radiol 18:61-63, ) Zalel Y, Cohen S, Oren M, et al:sonohysterography for the diagnosis of residual trophoblastic tissue. J Ultrasound Med 20: , ) 木下勝之 : 産科周術期管理のすべて. 東京, メジカルビュー, ,2005 9) Saitoh M, Ishihara K, Sekiya T, et al:nticipation of uterine bleeding in placenta previa based on vaginal sonographic evaluation. Gynecol Obstet Invest 54:37-42, ) Miller D, Chollet J, Goodwin TM:Clinical risk factors for placenta previa-placenta accreta. m J Obstet Gynecol 177: , ) Wu S, Kocherginsky M, Hibbard JU:bnormal placentation: twenty-year analysis. m J Obstet Gynecol 192: , ) Comstock CH:ntenatal diagnosis of placenta accreta:a review. Ultrasound Obstet Gynecol 26:89-96, ) Palacios Jaraquemada JM, runo CH:Magnetic resonance imaging in 300 cases of placenta accreta: surgical correlation of new findings. cta Obstet Gynecol Scand 84: , ) Dwyer K, elogolovkin V, Tran L, et al:prenatal diagnosis of placenta accreta:sonography or magnetic resonance imaging? J Ultrasound Med 27: , ) Warshak CR, Eskander R, Hull D, et al:ccuracy of ultrasonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of placenta accreta. Obstet Gynecol 108: , ) COG Practice ulletin:clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 108: , ) Takahama J, Kitano S, Marugami N, et al:retained placental tissue: role of MRI findings in diagnosis and clinical assessment. bdom Imaging 36: , ) Tanaka YO, Shigemitsu S, Ichikawa Y, et al:postpartum MR diagnosis of retained placenta accreta. Eur Radiol 14: , (3)

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