心臓 ol.42 SUPPL メインテートÑ ワソランÑ タンボコールÑ 21 メインテートÑ アーチストÑ ヘルベッサーÑ メインテートÑ ワソランÑ ベプリコールÑ サンリズムÑ シベノールÑ プロノンÑ ピメノールÑ 2001年 2009年 1st session 心房中隔起源P

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1 case of focal atrial tachycardia arising from the posterior-inferior left atrium mimicking atrial fibrillation in the 12-lead ECG Key words

2 心臓 ol.42 SUPPL メインテートÑ ワソランÑ タンボコールÑ 21 メインテートÑ アーチストÑ ヘルベッサーÑ メインテートÑ ワソランÑ ベプリコールÑ サンリズムÑ シベノールÑ プロノンÑ ピメノールÑ 2001年 2009年 1st session 心房中隔起源PC 2nd session crista terminalis起源pc 図 1 臨床経過 HBE-R His bundle electrogram-right ventricular apex. RIP right inferiopulmonary vein. CS coronary sinus LO left anterior oblique BL ablation catheter PC 心房細動 Ⅲ ar sinus rhythm al af sec 図 2 12誘導心電図 心エコー所見 LDd 42mm LDs 36mm ISd 8 mm LPWd 8 mm EF 56 LD 42mm 胸部単純X線 CTR47 肺野に異常陰影なし 心電図 入院後も 正常洞調律からPCを契機と する心房細動への移行を繰り返し認めた 図 2 なお このPCのP波形は1ではわずかにプラス Ⅲ afでマイナスプラスの極性を示した 図 3

3

4 心臓 ol.42 SUPPL HBE5-6 HBE4-5 HBE3-4 HBE2-3 HBE1-2 R3-4 CS7-8 CS5-6 CS3-4 CS1-2 1sec 図 5 trial tachycardia 2 CS7-8 CS5-6 CS3-4 CS1-2 RIP9-10 RIP8-9 RIP7-8 RIP6-7 RIP5-6 RIP4-5 RIP3-4 RIP2-3 RIP1-2 Halo9-10 Halo8-9 Halo7-8 Halo6-7 Halo5-6 Halo4-5 Halo3-4 Halo2-3 Halo sec 図 6 Earliest activation site at RIP 周期は msecと多少の変動を伴うものの 心 内興奮順序は毎拍同様であり かつ細動波を認めなか った 図 5 ここから 本頻拍を頻拍周期の変動を 図 6 に再度 頻拍時心内心電図を示す 右下肺静 脈 RIP にLassoカテーテルが挿入してあり また 伴う心房頻拍と診断した ctivation mappingを行うと 右房 CS入口部に レーションを行ったため Haloカテーテルが三尖弁 輪に沿って留置してある 心内心電図ではRIPにお おいては十分な早期性が示されなかったため PFO を介し左房へカテーテルを進めた いて最も早期性を認めたがCS中間部でも同程度の早 期性が示され ここから頻拍起源または頻拍回路がこ mappingの途中で出現した通常型心房粗動に対しアブ

5 24 心臓 ol.42 SUPPL 図 7 ctivation mapping by CRTO merge P postero-anterior の両者の中間点上にある可能性が考えられた テノール投与ならびに いかなる誘発刺激によっても 左房内における頻拍の興奮伝播をより詳細に検討す るため CRTOTMによるmappingを行った 図 7 に 心房頻拍は誘発不能であった 現在 外来にて約 1 年のfollowを行っているが 抗 CRTO mergetmを用いた activation mappingを示 不整脈薬をすべて中止した現在でも 一度も頻拍の再 す Mapping時の心房波興奮周期は msecで あった CRTO mappingから左房後壁下部を中心と 発を認めていない するcentrifugalな興奮patternが示され 本頻拍を focal 心房頻拍と診断した 考察 12誘導心電図上 心房細動様心電図を示したが 実 なおpropagation mappingでは 左房から右房への 際には 左房後壁下部を起源とする心房頻拍であった 興奮伝播がCSとBachman bundleの 2 つの部位を介し て行われていることを示唆する興奮patternを認めた 図 8 60歳 女性の症例である 本症例は12誘導心電図上 irregularなrr間隔が示されたため 当初は心房細動 なお本頻拍は通常 1 1 の房室伝導比を認めていた と診断されていた 心内心電図では頻拍周期の変動を 伴うものの心内興奮順序は毎拍同様であり かつ細動 が 心内心電図では減衰伝導による房室伝導時間の延 波を認めなかったことから心房頻拍と診断された さ 長 ならびにWenchebach型度房室ブロックが観察 された 図 9 本症例が術前の12誘導心電図上心房 らにCRTO mappingにてcentrifugalな興奮pattern が示され ここからfocal心房頻拍と分類された 細動様に見えた原因として 心房頻拍であるが頻拍周 期の変化を認めること またもう 1 つは減衰伝導 な 本頻拍における心房興奮周期は msecと比 較的長く focal心房頻拍の特徴と考えられた1 この らびに房室ブロックに伴う多様な房室伝導時間の変化 が原因であると考えられた 比較的長い頻拍周期のために 1 1 の房室伝導が可能 であったと考えられるが 房室結節の十分な回復時間 続いてアブレーションカテーテルを用いてmapping がないために減衰伝導による房室伝導時間の延長 な を行った 最早期興奮部位であるRIPとCS中間部と の中間付近 左房後壁下部 における電位は RIPの らびにWenckebach型度房室ブロックが引き起こさ れていた 頻拍周期そのものの変化 多様な房室伝導 最早期興奮部位よりさらに30msec程先行していた 図 10 時間の変化という 2 つの理由のため 12誘導心電図上 心房細動様の多様なRR間隔が示されたと考えられた 同部位において通電を開始したところ 7.3秒にて Focal心房頻拍は上室性不整脈の10 を占めるとさ 頻拍は消失した 図11 頻拍の消失後は イソプロ れ 比較的 稀な心房性頻拍症の 1 つである2 focal

6 心臓 ol.42 SUPPL B C D E F 図 8 Propagation mapping RPO right posterior oblique 25

7 26 心臓 ol.42 SUPPL Block Decremental Conduction 2 CS7-8 CS5-6 CS3-4 CS1-2 RIP9-10 RIP8-9 RIP7-8 RIP6-7 RIP5-6 RIP4-5 RIP3-4 RIP2-3 RIP1-2 Halo9-10 Halo8-9 Halo7-8 Halo6-7 Halo5-6 Halo4-5 Halo3-4 Halo2-3 Halo duration ms 1sec 図 9 trial tachycardia with decremental conduction 2 CS7-8 CS5-6 CS3-4 CS1-2 RIP9-10 RIP8-9 RIP7-8 RIP6-7 RIP5-6 RIP4-5 RIP3-4 RIP2-3 RIP1-2 Halo9-10 Halo8-9 Halo7-8 Halo6-7 Halo5-6 Halo4-5 Halo3-4 Halo2-3 Halo sec 図 10 Success site at the posterior L 心房頻拍は その頻拍周期が200msec以上と比較的ゆ っくりであり かつisoelectric intervalのあるものと activation mappingがなされており ここから心房間 の興奮伝播を比較的明瞭に観察することができた こ 定義され またその興奮起源は2cm以下の範囲である のように両心房をmappingした後に頻拍起源を同定す と定義されている1 本症例は頻拍周期の変動を伴っ ており比較的 稀な例ではあったが 定義からfocal る方法は有用と考えられている4 本症例においては 左房下部起源でありながらもBachman bundleを介し 心房頻拍と診断した なお本症例においては頻拍中左房 右房両者の た上部心房間での興奮伝播も観察されており 本症例 におけるP波形成立を考える時にその手がかりになる

8 心臓 ol.42 SUPPL RFC on 秒 Ⅲ Sinus Rhythm T ar al af sec 図 11 Termination of the T Total R Total L R CT P L L roof 1 Perinodal L pasterior 本症例 R.Septal 3 CS Body 3 2 L.Septum CS os 16 8 T Sup.M 8 4 Kistler PM, Reberts-Thomson KC, Haqqani HM JCC No 図 12 Location of the focal atrial tachycardia と考えられた 現在心房細動に対するカテーテルアブレーション 2006年 Kistlerらは197例のfocal心房頻拍の起源に ついて報告している4 これによると左房起源そのも は 拡大肺静脈隔離術がその主な治療方法となってい る 拡大肺静脈隔離術の場合 肺静脈のみならず そ のが全体の27 と稀であり また左房起源の多くは肺 静脈起源であるということであった 左房天蓋部起源 の周囲 前庭部 に存在する不整脈基質も同時に隔離す ることができるため より効果的な治療が可能である が 1 例あるものの本症例同様の左房後壁下部起源につ 5 同様に心房頻拍の起源が肺静脈近傍に存在する場 いては報告がなく focal心房頻拍の起源としては稀 であると考えられた 図12 合には 拡大肺静脈隔離術により結果的として心房細 動と同時に心房頻拍に対しての治療も行われる可能性

9 Eur Heart J 22 Heart Rhythm 1 PCE JCC 48 Circ J 71

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埼玉29.indb 16 Symposium 29 WPW 1 1 1 1 1 78 PSVT 4 cibenzoline 200mg, verapamil 80mg 2 OMI #7 100 X 51% HbA 1c 5.9% 12 1A 55/ V 1,2 Q 1B 116/ narrow QRS tachycardia av F V 1 P LVEDD/LVESD 55/38mm EF 58 PSVT RV His

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