255 腸 球 菌 性 心 内膜 炎 に 合併 した脳 膿 瘍 の1例 Fig. 1 Echocardiogram (arrow) on mitral showed Fig. 2 a vegetation showed valve. Enhanced CT low density scan area

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1 Key words: brain abscess, Enterococcus faecalis, infective endocarditis Table 1 MIC of various drugs against isolated E. faecalis

2 255 腸 球 菌 性 心 内膜 炎 に 合併 した脳 膿 瘍 の1例 Fig. 1 Echocardiogram (arrow) on mitral showed Fig. 2 a vegetation showed valve. Enhanced CT low density scan area on November in the right 5, 1991 basal gan- glia. Table か った (Table 軽度 の大動脈弁閉鎖不 全症 と 中 等 度 の 僧 帽 弁 閉 鎖 不 全 症 が あ り,左 の 拡 大 が み られ た.ま Clinical course 頭 部 造 影CT(入 1). 心 エ コ ー(Fig.1): た,矢 帽 弁 の 前 尖 に 疣 贅 を 認 め た. 平成6年2月20日 2 房 と左 室 印 で 示 し た よ うに 僧 院3日 核(側 脳 室 前 角 外 側)に 目,11月5日): 右 基底 脳 室 の圧 排 所 見 を伴 う類 円形 の 低 吸収 域 を 認 め た が,造 影 効 果 は み られ な か った (Fig.2). 髄 液 所 見 (入 院10日 目): 圧 は正 常 で あ っ た が,

3 256 増本 英男 他 Fig. 3 Enhanced low density right basal CT scan on November area with ring 13 showed enhancement た.な in the お,経 過 中 グ リセ オ ー ル や ス テ ロ イ ドは 使 用 し な か っ た. ganglia. 考 察 感 染 性 心 内 膜 炎 に 伴 う中 枢 神 経 合 併 症 の 頻 度 は 比 較 的 高 く,外 国 の 文 献 で は30% 4), 39% 5), 56% 6) な ど の 報 告 が あ り,中 枢 神 経 病 変 を 合 併 し た 場 合, 致 死 率 が 高 い と い わ れ て い る4)6).中 枢 神 経 合 併 症 の うち,脳 塞 栓 症 や 脳 内 出 血 は 多 い が,自 験 例の よ うな 脳 膿 瘍 や 髄 膜 炎 は 稀 と さ れ て い る4) 6). と こ ろ で,頭 部CTの み か ら は脳 膿 瘍 と脳 梗 塞 と の 鑑 別 が 困 難 な 症 例 も あ る が,自 CTの 圧 排 所 見 や 髄 液 所 見 な ど よ り脳 膿 瘍 が 最 も 考 え ら れ た.感 染 性 心 内 膜 炎 に 伴 う脳 膿 瘍 の 発 生 要 因 と し て,1) 細 胞 数 は 多 核 球350/3,リ ン パ 球600/3と い た.蛋 白 は110mg/dlと mg/dlと 正 常 で あ っ た.髄 な か っ た が,抗 増 加 して 上 昇 し て い た が,糖 は50 液 か ら細 菌 は 分 離 され 生 剤 投 与 後 の細 菌 性 髄 膜 炎 と して 矛 盾 し な い 所 見 で あ っ た. 離 さ れ,心 入 院 後 も39 を こ え る 液 培 養 で4回E.faecaliSが る 感 染 性 心 内 膜 炎 と診 断 し た.ま た,頭 や 髄 液 所 見 を 加 味 し て,脳 部CTで に 単 発 性 に 生 じ た こ と,2) 一 日 量8g投 後 徐 々 に 解 熱 し,炎 の 症 反 応 も 正 常 化 し て い っ た. 抗 生 剤 はABPC8g/日 を22日 間 投 与 し,さ embolismに 腸 球 菌 に はE.faecalisを ら に症 E.duransな 菌 の 殆 ど はE.faecalisで ABPCに 室 の1989年 μg/ml以 院11日 3)で は,右 目 (11月13日)の を28日 間 投 与 し 頭 部 造 影cT (Fig. 基 底 核 の 低 吸 収 域 の周 囲 に 被 膜 と思 わ れ る リ ン グ 状 の 造 影 効 果 を 認 め た.そ 瘍 周 囲 の 浮 腫 が 増 強 し た が,退 ぼ 消 失 し,髄 院 時には膿瘍 はほ 液 所 見 で も 多 核 球0/3,リ 3と 著 明 に 改 善 し た.心 の後一時膿 ン パ 球52/ エ コ ー で も 疣 贅 は 消 失 し, 患 者 は 何 ら 神 経 学 的 後 遺 症 を 残 す こ と な く退 院 し あ る8).E.faccalisは の デ ー タ で は78.9%の 株 がMIC1.0 下 で 阻 止 さ れ,25μg/ml以 る(Table の 後 は 退 院 時 まで 内膜 炎 の 起 炎 対 す る 感 受 性 が 高 く,長 崎 大 学 中 央 検 査 株 は 認 め て い な い が,耐 た.入 よ り右 基 底 核 は じ めE.faecium,E. ど が あ る が,心 に 減 量 し て27日 間 投 与 し た.そ (AMPC)1g/日 起 炎 菌 が黄 色 ブ ド 膿 瘍 に 発 展 して い った 可 能 状 お よ び 炎 症 反 応 の 軽 快 に 伴 っ て,ABPC4g/日 経 口 でamoxillin 細 菌 の着 床 には虚 血 性 が 高 い と思 わ れ た. 与 した と こ 目 に 血 液 培 養 は 陰 性 と な っ た.そ 験 毒 菌 で あ る腸 球 菌 で あ った こ に 塞 栓 症 を お こ し,脳 auim, 感 受 性 の あ るABPCを 発 性2)3) 脳 梗 塞 の 起 こ りや す い 基 底 核 と な ど よ り,bacterial 膿 瘍 と考 え ら れ た.つ 色 ブ ドウ や 腸 球 菌 に よ る 脳 膿 瘍6)の 報 告 は 稀 で あ る.自 ウ球 菌 で は な く,弱 瘍 が脳 室 に穿 破 した 結 果 と して の 髄 液 所 院10日 球 菌 に よ る 微 少 な 多 発 性 膿 瘍 が 多 ぐ),単 巣 が 必 要 と さ れ る こ と7),3) 見 と推 定 さ れ た, ろ,入 れ4),合 併 し た 脳 膿 瘍 の 特 徴 と し て は,黄 よ 室の圧排所見 感染菌 先 行 す る塞 栓 症 の 存 在 な ど が 挙 げ ら 分 エ コ の 所 見 も 併 せ てE.faecalisに み ら れ た 右 基 底 核 の 低 吸 収 域 は,脳 ま り,膿 の 毒 力,3) 敗 血 症 の 程 度 と期 間,2) 例 に お い て は,1) 入 院 後 経 過(Table2): 間 欠 熱 が 続 い た,血 験 例 で は頭 部 3).こ 上 の高 度 耐 性 性 化 の傾 向 が み られ て い の よ うに 現 時 点 で はE.fzecalis に よ る 心 内 膜 炎 の 第 一 選 択 剤 はABPCで streptomycinやgentamicinな あ る が, ど と の併 用 も推 奨 さ れ8)9),無 効 例 や ペ ニ シ リ ン ア レ ル ギ ー の 症 例 に 対 し て はvancomycinが た,MICの5 10倍 使 用 さ れ て い る8)10),ま の血 中濃 度 を保 つ よ うな抗 生 剤 の 大 量 投 与 が4 6週 間 は 必 要 と さ れ8)9),解 熱 し炎 症 反 応 が 正 常 化 した 後 も,経 投 与 が す す め ら れ て い る9).脳 口抗 生 剤 の 長 期 膿 瘍 に 対 し て は近 感 染 症 学 雑誌 第68巻 第2号

4 Table 3 Incidence of resistant strains of E. faecalis (Nagasaki University) 4) Lerner, P.I.: Neurologic complications of infective endocarditis. Med. Clin. North Am., 69: , ) Pruitt, A. A., Rubin, R. H., Karchmer, A. W. & Duncan, G. W.: Neurologic complications of bacterial endocarditis. Medicine, 57: , ) Le Cam, B., Guivarch, G., Boles, J. M., Garre, M. & Cartier, F.: Neurologic complications in a group of 86 bacterial endocarditis. Eur. Heart J., 5(Suppl. C): , ) Bharucha, N. E. & Bharucha, E. P.: Infections of the nervous system. In Neurology in Clinical Practice. Vol.II. (Bradley, W. G., ed.), p.1062 Butterworth-Heinemann, Boston, ) Megran, D. W.: Enterococcal endocarditis. Clin. Infect. Dis., 15: 63-71, ) Barriere, S. L., Lutwick, L. I., Jacobs, R. A. & Conte, J. E.: Vancomycin treatment for enter- meningitis. Arch. Neurol., 42: 686 ococcal

5 A Case of Brain Abscess Associated with Enterococcal Endocarditis Hideo MASHIMOTO1), Shigefumi MAESAKI1), Jun ARAKI1), Sadahiro ASAI1), Katsuhiko SAWATARI2), Mitsuo KAKU3), Hironobu KOGA3), Shigeru KOHNO3) & Kohei HARA3) Department of Internal Medicine, Sasebo City General Hospital Laboratory of Microbiology, Sasebo City General Hospital The Second Department of Internal Medicine, Nagasaki University School of Medicine Enterococcal infections involving the central nervous system are uncommon clinical entities. A 74-year-old male was admitted to our hospital on November 3, 1991 for high fever. Nuchal rigidity was observed at neurological examination. All four blood cultures yielded E. faecalis. The MIC value of ABPC against the isolated E. faecalis was 0.25,ƒÊg/ml. Vegetation on the mitral valve and mitral regurgitation were revealed by an echocardiogram. Enhanced CT scan showed low density area with ring enhancement in the right basal ganglia and a CSF examination suggested bacterial meningitis. He became better after ABPC 8 g/day was intravenously administered. Then the vegetation on the mitral valve and the brain abscess disappeared. He was discharged with no complications. We reported a rare case of brain abscess associated with enterococcal endocarditis.

図 表 1 1,000 万 円 以 上 高 額 レセプト ( 平 成 25 年 度 ) 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷

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