がん治療の現状

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1 神奈川県立がんセンター第 7 回市民公開講座 食道癌とは? その診断と外科治療 神奈川県立がんセンター消化器外科尾形高士

2 本日の内容 食道癌とは?( 総論 ) 食道癌の診断 食道癌の外科治療

3 本日の内容 食道癌とは?( 総論 ) 食道癌の診断 食道癌の外科治療

4 食道癌とは? その診断と治療を解説します 食道癌食道に発生する悪性腫瘍手術 化学療法 放射線療法 内視鏡治療など 様々な治療法があり またそれらを組み合わせた 集学的治療法 を行うこともある

5 食道癌の総論 食道癌の総論として 1) 疫学 2) 解剖 3) 診断 4) 進行度 ( ステージ ) その後 治療方法について解説してゆきます

6 食道癌の疫学 罹患率 : 世界第 8 位 毎年 人が罹患 80% は 開発途上国男性 : 女性 =2.4:1 死亡率 : 世界第 6 位 毎年 人が死亡死亡率 88% WHO-GLOCOCAN

7 国立がん研究センターがん対策情報センターがん情報サービス : 食道癌の疫学 男性では第 6 位 女性ではかなり稀

8 国立がん研究センターがん対策情報センターがん情報サービス : 食道癌の疫学 男性では第 7 位 女性ではかなり稀

9 食道癌の疫学 食道癌のリスク因子 飲酒毎日 1.5 合以上 喫煙毎日 30 本以上 発癌リスク 40 倍以上! 熱いもの 食道アカラシア 家族性因子 腐食性食道狭窄 Barrett 食道

10 受動喫煙防止条例 食道癌の疫学 神奈川県では受動喫煙による健康への悪影響から県民を守るため 神奈川県公共的施設における受動喫煙防止条例 を制定しています H22.4.1~ 施行

11 食道癌の総論 食道癌の組織形 扁平上皮癌 胸部食道に多い 飲酒 / 喫煙 / 熱いもの摂取がリスク因子治療方針が異なる 東アジア / 本邦で多い 本邦と欧米では組織型 / 発生部位が異なり 腺癌 接合部 ~ 下部食道に多い 胃食道逆流 / 肥満がリスク因子 欧米で急増中 本邦では?

12 食道癌の総論 食道の解剖と癌の分布 発生頻度 6% 上部 中部 下部 8.6% 51% 26.5% 6.5%

13 国立がん研究センターがん対策情報センターがん情報サービス : 食道癌の総論 食道の構造 第 1 層第 2 層第 3 層第 4 層

14 食道癌の総論 食道の解剖 周囲の重要臓器に隣接しており 癌が隣接臓器に浸潤しやすい

15 食道癌の総論 症状 / 兆候 無症状 (20%) しみる感じつかえる感じ胸部 背部痛嗄声 : 声のかすれ

16 本日の内容 食道癌とは?( 総論 ) 食道癌の診断 食道癌の外科治療

17 食道癌の診断 食道癌を疑ったら 下記の検査を行い ステージング ( 進行度 ) を決定し それに従って治療を選択します 1) 上部消化管造影検査 2) 上部消化管内視鏡検査 3) 頸 / 胸 / 腹部 CT 検査 4) その他治療に必要な一般検査 ( 採血 腫瘍マーカー検査 等 )

18 上部消化管造影検査 食道癌の診断

19 食道癌の診断 上部消化管内視鏡検査 経口 経鼻にてスコープを挿入し 組織を採取することが可能である これにより確定診断がなされる 内視鏡先端から生検鉗子をだしている

20 食道癌の診断 上部消化管内視鏡検査 左図の如く 1. 咽頭の麻酔 2. 追加の麻酔を経て 3. マウスピースを口に挿入した後 内視鏡検査となります 上部消化管内視鏡検査では 口腔 咽頭 食道 胃 十二指腸の一部が観察できます 検査の際 腫瘍などが発見された場合 組織を採取 ( 生検 ) することがありますので 検査前に抗血小板薬などの内服暦のチェックが必要です また検査中の食道の動きを止めるため注射をすることがありますが これもリスクのある患者さんには注意が必要です

21 食道癌の診断 通常観察 ヨード観察 食道の内視鏡検査で 他の臓器と異なる点は ヨード染色という有効な手段があることです 上の左の写真で 淡く発赤している部分が食道癌なのですが ヨード染色を行うと右の写真のように癌の範囲が不染帯となり よりはっきりと癌を認識できます

22 食道癌の診断 通常観察 ヨード観察 ただヨード染色は早期がん発見には有用であるが 刺激性が強く 検査後の不快感 胸痛などが問題です

23 食道癌の診断 通常観察 NBI 観察 近年 NBI(Narrow Band Imaging) 観察という 狭帯域光観察という技術を用いて がんを発見しやするする技術が開発されています これは画像協調内視鏡技術の一種です

24 食道癌の診断 通常観察 拡大観察 拡大内視鏡技術を併用することにより 現在では食道癌の深達度 ( がんの浸潤の深さ ) を推定することも可能となっています

25 頸 胸 腹部 CT 検査 食道癌の診断 左図の如く CT 検査は器械の上に横になって 全身を Sacn する検査です 場合によっては造影剤を注射しながら検査を行う場合があります 強いアレルギーや気管支喘息を持っている方は造影検査は原則禁忌なので注意が必要です 食道癌の検査として 頚部から腹部にかけての CT 検査が重要となります それは食道の解剖学的特徴から 食道癌のリンパ節転移は 頚部リンパ節から腹部リンパ節までと幅広く分布するからです

26 食道癌のステージング N0 N1 N2 N3 N4 M1 T0 T1a 0 II II III IVa IVb T1b I T2 II III T 因子 : 腫瘍の深達度 T3 T4a III N 因子 : リンパ節転移の程度 III T4b IVa

27 食道癌のステージング T 因子 : 壁深達度 Tis T1a=M T1b=SM Tis-EP T1a-LPM T1a-MM SM1 SM2 SM3 食道表在癌 T2=MP T3=AD T4=AI T4a: 胸膜 / 心膜 / 横隔膜 T4b: その他

28 表在食道がんの T 因子 食道癌のステージング 粘膜筋板 T1a-EP~T1a-LPM は リンパ節転移がないとされ 内視鏡治療の良い適応!

29 N 因子 : リンパ節転移 食道癌のステージング 原発巣の占居部位別に所属リンパ節を群分類し どの程度のリンパ節に転移があるかを分類したもの N0: リンパ節転移を認めない N1: 第 1 群リンパ節転移のみに転移を認める N2: 第 2 群リンパ節まで転移を認める N3: 第 3 群リンパ節まで転移を認める N4: 第 3 群リンパ節より遠位のリンパ節 (4 群 ) に転移を認める

30 食道癌のステージング 食道癌占拠部位別リンパ節群分類 食道癌診断 治療ガイドラインより抜粋

31 M 因子 食道癌のステージング 領域外 ( 他臓器 ) に転移しているか 肺 肝臓 腹部大動脈周囲リンパ節など M0: 転移なし M1: 転移あり

32 食道癌治療のアルゴリズム 食道癌診断 治療ガイドラインより抜粋

33 本日の内容 食道癌とは?( 総論 ) 食道癌の診断 食道癌の外科治療

34 がん対策基本計画 がん対策基本法 (H18 年制定 ) に基づき 政府が策定した がん対策の計画である その重点項目として 放射線 化学療法 手術のさらなる充実 がんと診断された時からの緩和ケアの推進 がん登録の推進 働く世代や小児のがん対策の充実

35 食道癌の治療 現在の食道癌の治療法として 外科手術 化学療法 放射線療法 これが 3 本柱です!

36 私の主張 ただし がん治療に必要なことは 抗腫瘍治療 疼痛対策 栄養支持療法 これが必要です!

37 食道癌の手術 食道癌の手術 リンパ節郭清を伴う手術 基本は 3 領域 ( 頸部 / 胸部 / 腹部 ) 再建 臓器 : 基本は胃管再建 経路 : 胸骨後 / 後縦隔 / 胸壁前経路 アプローチ 開胸 / 開腹または胸腔鏡 / 腹腔鏡

38 リンパ節郭清とは? 頸部胸部 食道癌の手術 腹部

39 食道癌の手術 皮膚切開 左側臥位で胸部操作 背臥位で腹部操作 / 頸部操作

40 食道癌の手術 再建経路 1. 後縦隔経路再建 2. 胸骨後経路再建 3. 胸壁前経路再建

41 食道癌の手術 再建臓器 基本は胃管で再建胃術後等で胃が使用できない時は結腸を用いることがある これが胃管

42 食道癌の術後管理 手術侵襲が大きく 様々な工夫を要した術後管理が必要となる 近年では ERAS(early recovery after surgery) といった概念が取り入れられている 食道癌の手術

43 ERASプロトコールを用いた周術期管理 ( 進行食道癌患者を例に挙げる ) 外来初診時 術前化療 手術 退院 歯科医師受診 地区歯科医師会との協力 禁煙指導 禁煙外来受診 呼吸訓練 エキスパート Ns の関与 術前栄養サポート外来の活用 管理栄養士 栄養管理術中管理外来経過観察 NST 呼吸訓練口腔ケア 病棟 Ns NST 麻酔科医食道外科医 術後管理 食道外科医 ICU 医師 Ns 理学療法士 食道外科医 外来栄養相談 管理栄養士

44 多職種を中心とした周術期管理 周術期管理 手術室 精神科 Dr 外来口腔外科 Dr 外来 Ns エキスパートNs 栄養サポート外来院外医療相談支援室連携施設スタッフ歯科医師 食道外科医 麻酔科 Dr 手術室 Ns 臨床工学技士 ICU 病棟 ICU 科 Dr ICU Ns 臨床工学技士理学療法士 精神科 Dr 病棟 Ns NST 管理栄養士病棟薬剤師理学療法士

45 食道癌の手術 術後早期離床 第 1 病日抜管 ICU にて抜管 人工呼吸器の離脱をおこないます 第 1 病日歩行開始 ICU にて 1 日 100m 以上の歩行を目指します 第 2 病日一般病棟へ 一般病棟へ歩行にて帰室するとともに 1 日 200m 以上の歩行を目指します

46 食道癌の手術 安全な歩行のために 酸素ボンベも装着できます 第 1 病日初回歩行は医師を含め 2 名 その後は Ns1 名の介助にて転倒無く歩行をアシスト出来ます In 1POD

47 術後リハビリプログラム 食道癌の手術 理学療法士と共に作成したリハビリプログラムに基づき セーフティーウォーカーの使用から 胸腔ドレーン抜去後にはエアロバイクの使用を行っています

48 術後早期経腸栄養 食道癌の手術 手術中 再建胃管より経腸栄養チューブを挿入します ( 胸骨後経路再建の場合 ) 抜管前小腸造影 抜管が決定したら 薄めたガストログラフィンを経腸栄養チューブより注入し 小腸内の留置を確認すると共に 以降の腸蠕動確認の目安とする 経腸栄養開始 抜管 歩行が終了したら 第 1 病日午後より経腸栄養を開始します

49 経口摂取開始 1 日目手術の後は手術の影響で以前のように飲み込むことが難しくなっています 食事を始めるために 少ないゼリーで意識して飲み込む訓練を行います 以下の方法でゼリーを食べていきます スライスゼリーの作り方 垂直にまっすぐ 上図のように ゼリーの真ん中にスプーンを垂直にまっすぐ差し込み 切り込みを入れる まずは飲む込む訓練から 21 で入れた切り込みから 3mm くらい後ろにずらして スプーンをまっすぐ差し込む 食べ方のポイント 正しい姿勢で ゴクンと飲込むことを意識して食べましょう ゆっくり食べることを意識して 少し傾けるとすくいやすい このようなスライスを作ります 3 容器を少し傾け スライスされたゼリーをすくい取る 4 同様にして 49 3mm 位に切り取っていく

50 食道術後の食事のすすめかた 食道の術後は嚥下が難しくなるため ゼリー食から食べる練習を始めていきます 経口摂取開始 1 日目 経口摂取開始 2 日目 経口摂取開始 3 日目 エンゲリードミニはこのスプーンを使ってスライス法 ( 別紙参照 ) で食べてくださいスプーンは トレーにのせて返却してください エンゲリード アイオールソフトは お手持ちのスプーンで食べて構いません 1 回量を少なめにして スプーンに山盛りにしないように気をつけてください 食事アップのスケジュール 術後 6 日目 7 日目 8 日目 9 日目 10 日目 11 日目 12 日目 13 日目 14 日目 朝 造影検査 三分粥三分粥五分粥五分粥全粥 10 時間食間食間食間食間食 昼三分粥三分粥五分粥五分粥全粥全粥 15 時間食間食間食間食間食間食 夜三分粥三分粥五分粥五分粥全粥全粥 食べ方のポイント 写真は実物大です 姿勢を正しくして食べましょう 一口量を少なめに ゆっくり時間をかけて食べましょう 食後はすぐに横にならず 30 分くらいは座っていましょう しばらく座っていましょう 又はベッドの頭側を上げておきましょう

51 食道 5 回食三分粥 (1/2) 食道 5 回食五分粥 (1/2) 例 ) 例 ) クリーム煮 卵とじ クリーム煮 高野豆腐の卵とじ 三分粥 みそスープ ゼリー このように食形態が変化していきます 例 ) 五分粥みそスープフルーツ缶 食道 5 回食全粥 (1/2) 魚の照り焼きじゃがいもの煮物クリーム煮 1 回の食事提供量は通常の 1/2 量です 1 度に食べられる量が減ってしまうので 10 時と 15 時に間食で栄養摂取量を補います 全粥 みそスープ

52 食道癌の術後合併症 リスク 出血量 食道癌の手術 JCOG9907 phase III 術前化学療法後の手術合併症 450ml 循環不全 2.6% 肺炎 14% 創感染 10% 縫合不全 Minor 8.6% 縫合不全 Major 6.0% 乳び胸 1.1% 膿胸 4.3% 反回神経麻痺 17.3% 高ビリルビン血症 2.1% 手術死亡 0.7%

53 食道癌の手術 食道がんの予後 2003 年食道学会全国集計

54 食道癌の手術 食道癌術後の生存率の推移 全国がんセンター協議会 2012 年集計 JCOG9204 手術単独 JCOG9204 手術 + 術後化療 JCOG9907 手術 + 術後補助化学療法 JCOG9907 術前補助化学療法 + 手術 I 78.7% II 44.0% 52% 61% 43% 55% III 26.2% ct1-2:79% ct3:45% IV 8.7%

55 ご清聴ありがとうございました! 55

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