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ふさこてっちがわら
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1 第 290 号目次アルコール飲酒による吐物誤嚥 1 精神障害中の自殺 13 アルコール飲酒による吐物誤嚥東京高裁平成 26 年 4 月 10 日判決 ( 平 24( ネ )7655 号平 25( ネ )2859 号保険金請求控訴事件 ) 判時 2237 号 109 頁第 1 審 : 東京地裁平成 24 年 11 月 5 日判決 ( 平 23( ワ )9701 号保険金請求事件 ) 判例集未登載 [ 事実の概要 ] 本件は傷害保険契約 ( 海外旅行保険契約 ) の被保険者である訴外 Aが NHK の番組制作のために中国出張中宴席に参加して高濃度のアルコールを大量摂取した後に嘔吐し吐瀉物を詰まらせて窒息死したことから保険金受取人であるXら ( 原告被控訴人 ) が保険者であるYら ( 被告控訴人 ) に対し死亡保険金及び遅延損害金 ( 以下死亡保険金等という ) の支払いを求めた事案である X 1 は亡 Aの父であり X 2 は亡 Aの母である X 3 は放送番組の企画制作等を目的とする株式会社であり NHK から番組制作の業務の一部を委託されていた X 4 は放送番組の企画制作等を目的とする株式会社であり X 3 からさらに業務の全部または一部を再委託されていた亡 AはX 4 に勤務しロケ現場における音声照明スタッフ等の業務に従事していた本件は X 1 およびX 2 がY 1 との間で締結した Aを被保険者とする海外旅行保険契約に基づき X 3 がY 1 との間で締結したグループ傷害保険契約に基づき X 4 がY 2 との間で締結した普通傷害保険契約に基づき死亡保険金等の支払を求めた本件海外旅行保険契約では被保険者が旅行行程中に傷害を被りその直接の結果として傷害の原因となった事故の日からその日を含めて 180 日以内に死亡したときはこの特約条項および海外旅行保険普通保険約款の規定に従い保険証券記載の傷害死亡保険金額の全額を傷害死亡保険金として死亡保険金受取人に支払うとした上で傷害とは急激かつ偶然な外来の事故によって被った身体の傷害をいいこの傷害には身体外部から有毒ガスまたは有毒物質を偶然かつ一時に吸入吸収または摂取したときに急激に生ずる中毒症状 ( 継続的に吸入吸収または摂取した結果生ずる中毒症状を除く ) を含むとし疾病とは前記の傷害以外の身体の障害をいうただし妊娠出産早産および流産を除くと定義されているそれとともに被保険者の脳疾患疾病または心神喪失の場合には免責とされている本件グループ傷害保険契約では被保険者の就業中という点と疾病の定義が示されていない点以外は本件海外旅行保険契約とほぼ同様の内容である本件普通傷害保険契約では旅行行程中や就業中といった限定がない点と疾病の定義が示されていない点以外ほぼ同様の内容である ( 以下各保険契約を併せて本件各保険契約という ) 1

2 2 Aは平成 21 年 4 月 1 日から 10 日程度の予定で NHK が放映する放送番組の制作に際して NHK の職員 B Cの2 名と中国でロケを行った ( 以下本件中国出張という) 本件中国出張は日中戦争時に旧日本軍が中国に飛行場を建設したことの確認や同飛行場を基礎としてつくられた現在の飛行場の様子の撮影当時の様子を知る地元の人々へのインタビュー等を行うためであった同番組制作は日中戦争をテーマとするものであったことや旧日本軍が建設した飛行場を基礎にして造られたという軍事施設でもある飛行場の撮影も予想されるといったデリケートな問題を抱えていたそこで現地ロケの調整や中国語の通訳のためにロケクルーと同行する中国側の担当は通常の取材の場合と比べてより権限の強い共産党地方委員会に所属するDが行うことになった同番組取材は Dが好意的に地元住民や当局者に根回したため順調に進行していたが上記飛行場について撮影許可が出ていなかったので撮影できていなかった取材日程が大詰めをむかえた平成 21 年 4 月 8 日 Bら3 名の日本側スタッフと Dを始めとする中国側スタッフとの間で宴席が設けられることとなった NHK の主催という体裁で午後 7 時ごろから開催され 6 名で大瓶 5 6 本のビールを飲む程度で午後 8 時ごろには終了したそこでは BはDに対しこれまでの尽力について礼を述べるとともに上記飛行場の撮影に改めて協力を要請したこれに対して Dから今後の取材が円滑に進められるように町の有力者たちを是非紹介したいとして宴席の返礼の誘いがあった Bら日本側スタッフは中国では宴席の返礼を断るのは失礼に当たることまた上記飛行場の撮影を実現させるためにもDや地元の有力者たちとの関係を深めておく必要があると考え宴席に出席した本件宴席は午後 8 時半ごろから開始され D の知人であり地元の有力者を含む7 8 人が出席していた Bは彼らにも撮影許可が下りるように働きかけ好意的な返答を得るなどしていた日本側スタッフは Dらに多数回乾杯を求められその度にアルコール度数が 50 度を超えるような白酒を水などで割ることもなく一気に飲み干した日本側スタッフは途中から乾杯するふりをしながらほとんど床にこぼすなどしてなるべく飲まないようにしていたものの結局合計で各自 10 杯程度の白酒を飲んだなおこのような乾杯は通常は小さな杯で行われるが本件宴席では普通のコップで行われた本件宴席は午後 10 時頃 Aが酔いつぶれたことから終了した日本側スタッフは午後 10 時半から午後 11 時頃宿泊先のホテルに戻ったがその時点でAは泥酔しており自力で歩行することができなかったため Bと中国人スタッフがAを部屋まで連れて行きトイレで2 回ほど吐かせた後ベッドに寝かせたところ Aはいびきをかいて寝ていたしかし翌朝午前 8 時頃心肺停止状態になっているAが発見され午前 9 時頃死亡が確認された Aの検死に当たった医師は A の死亡日時について平成 21 年 4 月 9 日午前 2 時頃死亡原因について飲酒後嘔吐物により食べ物の逆流にて窒息? という記載をした死亡医学証明書を発行した争点として 1Aの死亡が急激かつ偶然な外来の事故によるものか 2Aの死亡が就業中の事故によるものか 3 疾病免責の抗弁および4 心神喪失免責の抗弁がある本稿では保険事故の外来性と疾病心神喪失免責約款との関係に焦点を当てて検討する 1について Xらによれば Aが睡眠中に嘔吐中枢が刺激されて嘔吐したところ急性アルコール中毒による意識低下ないし気道反射の低下が生じていたため吐瀉物を誤嚥して気道閉塞が生じ窒息して死亡した一連の事象である本件事故は急激かつ偶然な外来の事故によるものであるとともに吐瀉物の誤嚥は外来の事故に該当するとの当審の審理中に示された最高裁判決平成 25 年 4 月 16 日判時 2218 号 120 頁 ( 以下平成 25 年最判という ) をも援用するこれに対して Y らによれば Aの死因が吐瀉物を誤嚥して気道閉塞が生じ窒息したことではなく急性アルコール中毒による呼吸麻痺あるいは急性アルコール中毒による脳中枢の麻痺による呼吸機能停止ないし心拍機能停止によるものであるから外来性の要件を満たさないとする原審は高濃度のアルコールの大量摂取これによる嘔吐中枢刺激による嘔吐急性アルコール中毒による意識低下気道反射低下による誤嚥窒息という一連の流れを一体ととらえアルコール摂取に外来性ありと判断した 3について Xらによれば一般に急性アルコール中毒は外因死とされており疾病に当たらないから疾病免責の対象とはならないこれに対して Yらによれば Aの死因が吐瀉物の誤嚥による窒息であるか呼吸麻痺等であるかに関わら

3 ずどちらも急性アルコール中毒という疾病によって生じたものであり疾病免責が適用されるとするなお原審では争点となっていない 4について Xらによれば Aは意思決定能力や判断能力の低下喪失によって誤嚥または咳嗽しなかったのではなくアルコールの影響による意識低下や気道反射の低下によって誤嚥が生じかつ咳嗽の反応が生じなかったに過ぎないこれに対して Yらによれば Aが心神喪失の状態にあったため気道に入った誤嚥物を咳嗽によって排出することができなかったことまた救助要請その他何らの措置も反応せずに窒息死したことから心神喪失による免責が適用されるとするなお原審では争点となっていない [ 判旨 ] 控訴棄却 ( 請求認容 ) 1.Aの死亡が急激かつ偶然な外来の事故によるものかについて Aは吐瀉物を誤嚥し ( 吐瀉物が気管に入り ) 気道閉塞の結果窒息死したものと認めるのが相当であり Aが急性アルコール中毒による呼吸停止や心肺停止によって死亡したとするYらの主張を採用することはできず Aは吐瀉物の誤嚥という外来の事故によって死亡したものと認めるのが相当である外来性の要件については最高裁平成 25 年 4 月 16 日判決に照らしても Aの窒息をもたらした吐瀉物の誤嚥があったことによってその要件が満たされるものということができる吐瀉物の誤嚥が突発的に発生したもので窒息という傷害の結果が発生するまでに時間的間隔がなかったことやそのことにつき Aの故意によるものではないことは明らかというべきであるしたがって Aは急激かつ偶然な事故により死亡したものと認められる 2. 疾病免責の抗弁について本件各保険契約についてはいずれも被保険者の疾病によって生じた傷害に対しては保険金を支払わないものと定められているところここで疾病とは海外旅行保険契約において急激かつ偶然な外来の事故によって被った身体の傷害以外の身体の傷害をいうものと定められており他の本件グループ傷害保険契約及び本件普通傷害保険契約にはこれに応じた定義が定められてはいないものの契約の性質に共通する面があるため本件海外旅行保険契約におけるものと同様のものと認めることができるのであって単に病気というよりも広い概念であると解するべきであるそして Aについては本件認定事実により認められる飲酒量や本件宴席終了後及びその後に呈した症状等からして急性アルコール中毒の状態に陥ったものと認めて差し支えないところ事故はこの急性アルコール中毒によって生じたものと認めることができるから Aの急性アルコール中毒が疾病すなわち急激かつ偶然な外来の事故によって被った身体の傷害以外の身体の傷害といえるかについて検討する飲酒すなわち本件宴席における高濃度のアルコールの摂取は被保険者の身体の外部からの作用であるから急性アルコール中毒についても外来の事故によって生じた傷害であると認めることができる Aは本件宴席が終了する頃には急性アルコール中毒の状態に陥っていたものと認めることができるそして Aが急性アルコール中毒になることを意図してアルコール摂取を継続していたとまでは認められないというべきであるしたがって Aの急性アルコール中毒は急激かつ偶然な外来の事故によって生じた傷害であると認めるのが相当であるもっとも急激性の要件については時間的間隔の短さが重要であるとしても事故の発生を予見することができたか否かまた予見できた場合にその結果の発生を回避することができたか否かという観点から検討することも必要でありまた偶然性の要件についても同様のことが問題になりうるただし本件各保険契約では被保険者の重過失によって支払事由が生じた場合は免責事由とはされていないから本件各保険契約においては著しい不注意 ( 重過失 ) による事故招致であってもそれが故意によるものでなければ保険金が支払われるものであるそうすると予見可能性や結果回避可能性が問題になるとしてもそのような観点を念頭において検討することが必要であるそこでそのような観点から検討すると Aは本件宴席に参加するにあたり高濃度のアルコール飲料を立て続けに飲むことになるであろうと予見していたしかし急性アルコール中毒又はこれに類似する状態に陥ることまで予見しながら飲酒を重ねていたものと認めることはできない Aが急性アルコール中毒又はこれに類似する状態に陥ることを回避しようと努めたにもか 3

4 4 かわらず日常的にはあまり経験したことのない 50% という高いアルコール濃度の白酒を立て続けに飲み干すというものであったことなどからその酒量抑制の努力が奏功することなく急性アルコール中毒又はこれに類似する症状を呈してしまったものと推認することができる従って予見可能性や回避可能性の観点から考察しても Aについて上記の認定を妨げる事情はないものというべきである Aの急性アルコール中毒は急激かつ偶然な外来の事故によって被った身体の傷害ということができるから疾病に該当しない 3. 心神喪失免責の抗弁について心神喪失とは一般に精神の障害により事物の理非善悪を弁識する能力がなく又はその弁識に従って行動する能力のない状態をいうところ本件各保険契約においてはいずれも被保険者の脳疾患疾病または心神喪失によって生じた傷害に対しては保険金を支払わないという文言が使用されており心神喪失免責が疾病免責とともに定められているから被保険者の傷害が急激かつ偶然な外来の事故によって生じたものとしても疾病を原因とする傷害と並んで被保険者が心神喪失による判断能力や行動制御能力を欠く状態にあることを原因として生じた傷害については保険給付の対象から排除されるこれは心神喪失状態にある者は意識しないうちにあえて自らを傷害が発生する危険性の高い状況に置いてしまうことがあるためその危険が実現して生じた傷害についてまで保険給付の対象とすることは適当ではないとの趣旨に基づくものであるところ Yらはあたかも自動車保険における酒酔い運転や無免許運転の場合のように発生した事故との間で直接の因果関係がなくてもそのような事由があれば保険金の支払いを免れる状態免責事由であると主張するようであるが独自の主張であって採用することはできないなぜなら酒酔い運転や無免許運転についてはそもそも運転そのものに常に一定の危険性が内在しており運転者において正常な判断能力を備えるとともにその判断に基づいて適切な運転操作をできる状態になければ事故発生の危険性が高まりいつ事故が発生しても不思議ではない状態にあるといえるところ酒に酔った状態では運転に必要な判断能力が減退するだけではなく適切な運転操作に必要な反射神経も鈍くなることが客観的に証明されておりまた無免許の者は運転に必要な技術や知識等が不足していたり交通法規等を遵守しようとする姿勢に欠けていたりすることが広く社会に知られていていずれも事故を発生させる危険性が高いものであってそのような行為によって発生した事故についても保険金を支払うものとすることは保険制度の趣旨に反して適切ではないと考えられるからこれらの酒酔い運転や無免許運転などを類型的に危険性の高い行為として酒酔い運転や無免許であるだけで免責事由とすることは一定の合理的な理由があるということができるこれに対して心神喪失については心神喪失状態にあれば常に何か一定の保険事故が発生する危険性の高いことが社会的に確立しているとかそのようなことを裏付ける客観的な資料等があるというわけではないから心神喪失状態にあるというだけで個別具体的な判断を要せずに類型的に保険金の支払いを免れさせなければならない合理的な理由はないしたがって本件における心神喪失免責条項は心神喪失と発生した保険事故との間に相当因果関係が認められる場合に免責されることを定めたものであって心神喪失であれば発生した保険事故との間に相当因果関係が認められなくても保険金の支払いが免責されることを定めているものと解することはできない Aにつき死亡という結果をもたらした吐瀉物の誤嚥事故は Aが飲酒による一時的な心神喪失状態又はその影響が残存している状態の下で発生したものであることは間違いないとしてもその前提となった嘔吐は嘔吐神経が刺激されたことによる反射によって胃の内容物が吐き出されたものと認められるところ本人の意思で制御できるものではなく精神の障害により事物の理非善悪を弁識する能力がないことやその弁識に従って行動する能力のない状態にあることを原因として発生したものということはできないそして嘔吐に続いて生じた誤嚥は一般に咀嚼能力や嚥下能力や気道反射の低下等によってもたらされるものであり意識が清明な状態でも起こりうるのであって心神喪失状態にあれば高い確率で発生するというものではない本件で問題となっている誤嚥事故は心神喪失状態にあったことが原因となって発生した事故とはいえない [ 研究 ] 1. 本判決の意義本判決は急性アルコール中毒により吐物を誤嚥したことによる窒息死の事例であるうつ病等

5 の抗うつ剤を飲んでの飲酒による吐物誤嚥が傷害保険における外来の事故に該当するとする平成 25 年最判は飲酒に伴う急性アルコール中毒による吐物誤嚥という本件をも射程に入れてよいのかという点は議論があるかもしれないが吐物誤嚥という点で共通しているので射程にあるものとして位置付けられる平成 19 年の一連の最高裁判決により疾病等が間接的な原因になっていることが疑われる類型では今後の主戦場になると指摘されていた疾病免責条項について 1) 吐物誤嚥も外来という平成 25 年最判が示されたことを受けて本件は傷害保険契約における疾病免責条項が急性アルコール中毒に適用されるのかについて取り扱った点に意義がある 2) しかし本件判旨で示された疾病概念は急激かつ偶然な外来の事故によって被った身体の傷害以外の身体の障害 3) という傷害の定義を表裏にした消極的な定義をもとにしながら単に病気というよりも広い概念であるというこれは疾病概念は傷害概念との相互関係から疾病と傷害は社会通念上違う意味内容を持つ概念であり疾病と傷害は重なり合うことはなく人の身体に発生した異常な状態のうちには傷害と疾病とがあり傷害に該当するものを除いた残りはすべて疾病であるという理解に基づいていたため疾病の意義は社会通念によるものの日常用語としての病気を意味する疾病よりは広い意味を有するものであるという約款の疾病保険契約法試案 (2005 年確定版 ) 理由書に基づいている可能性がある 4) 同試案 1 条では疾病保険契約 1) 中村心最判解説平成 19 年度 545 頁洲崎博史吐物誤嚥事件と傷害保険における外来性要件損害保険研究 75 巻 4 号 (2014 年 )133 頁 2) 本判決の評釈として白井正和判批損害保険研究 77 巻 1 号 (2015 年 )279 頁下級審について扱ったものとして洲崎博史前掲 109 頁植草桂子傷害保険の外来性要件について保険学雑誌 621 号 (2013 年 )173 頁小林道生判批判時 2259 号 155 頁天野泰隆判批共済と保険 686 号 (2015 年 )20 頁ほか 3) 日本語の定義のあり方として傷害と異なるものとして疾病を定義づけているにもかかわらず傷害の用語を使うのは適切ではないと思われることおよび海外旅行傷害保険約款における疾病の定義では障害の語句が使われているので本稿では障害を使う 4) 疾病保険契約法試案 (2005 年確定版 ) 理由書 186 頁 -188 頁 ( 生命保険法制研究会第 2 次 ) における保険事故が何であるかは個々の契約が定めるとことによるとして 5) 出産老衰など社会通念上疾病といえるかどうかが疑問の余地がないとはいえない事由に関して保険給付をなす趣旨から疾病に含まれるとしたこれは疾病保険の保険給付事由としての疾病概念について広くとらえるという趣旨であって傷害保険の疾病免責事由としてとらえるものではない仮に疾病免責事由にも疾病概念を広くとらえたときにはかなり広い免責領域を形成することになるこのような状況について疾病概念について定義の定められている海外旅行保険契約と定義規定のない傷害保険契約とで区別する考え方が示されているが 6) 疾病の定義の有無が同じ傷害を担保する両保険の疾病概念を区別する基準になりうるのか疑問であるうえ外来性急激性偶然性といった傷害保険の要件へのあてはめという枠組みから逃れられていない現在の疾病概念の定義づけでは平成 25 年最判が目指す簡明な解決にはつながらないであろう疾病免責条項が独自の存在意義意味を持たない確認的注意規定であると解されるときには外来性が認められる限り当然に疾病起因性は否定されるため両者は表裏の関係という整理のもと疾病概念を言い換えたに過ぎないかあるいは解説したに過ぎないと解釈されるのではなかろうかこれに対して疾病免責条項が免責規定として機能する場合には独自の存在意義を持つことから単純な表裏の関係ではなくなり何らかの意義が展開されていると考えられるかもしれないそこで本稿では外来性と疾病免責条項との関係について明らかにするため疾病概念についてその定義と単に病気というよりも広い概念の意義を確認するそして身体の内部に原因がないことが外来性要件に含まれると考えるときには疾病によって生じた傷害については保険金を支払わない旨の規定である疾病免責条項が飲酒によるアルコール中毒の状態老齢による体力低下や一時的な体調不良といった局面においてどのように適用されるのかといった点を 5)1 疾病にかかったこと 2 疾病により入院または治療を受けたこと 3 疾病により一定の身体状態になったこと 4 疾病により就業不能になったこと 5 疾病により要介護状態となったこと 6 疾病により要介護状態となり入院または治療を受けたことなど 6) 小林道生 (?) 前掲 161 頁天野泰隆前掲 25 頁 5

6 中心に検討する 2. 外来性の意味に関する従来の判例学説傷害保険における外来の意味は傷害の原因が被保険者の身体の外部から作用することとされているそして外来の要件は身体の内部にある原因による事故を除外する趣旨で疾病保険とその保障範囲を区別する基準にもなるとされてきた 7) そこから傷害保険契約における外来性の要件が単なる外来か否かということを超えて疾病を排除するための基準たらんとして傷害保険における外来性に関して疾病等が間接的な原因になっている場合について長く議論されてきた疾病免責条項の位置づけは請求原因説か抗弁説かによって変わってくるとされる 8) 請求原因説では外来性要件は被保険者の疾病によって生じた傷害を保険事故から除外する機能を果たすものとして設けられたものであるという経緯を踏まえ外来の事故とは傷害の原因が身体の外部からの作用であることのほかに身体の内部に原因がないこと ( 疾病が傷害の直接の原因ではないことのみならず傷害の直接の原因である身体の外部からの作用が生じた原因 < 原因の原因間接原因 >が疾病ではないこと ) を要件とするしたがって傷害の原因が疾病であるか否かは外来性要件該当性の場面で判断されてしまうので疾病免責条項の適用の有無を改めて判断する必要はないため疾病免責条項が独自の存在意義を持たない確認的注意的規定に過ぎないことになるこのように解されるときには外来性が認められる限り当然に疾病起因性は否定されるため表裏の関係という整理のもと急激かつ偶然な外来の事故によって被った身体の傷害以外の身体の障害という疾病概念になるしたがって本件判旨が示す単に病気というよりも広い概念の位置づけは疾病概念を言い換えたに過ぎないかあるいは解説したに過ぎないと解釈されるであろうこれに対して抗弁説では事故の外来性要件の判断に際して外部からの被保険者の身体への作用があったか否かのみが重視されるべきであり外部からの被保険者の身体への作用があったと認められかつそれによって被保険者に身体障害をもたらした場合には事故の外来性は肯定され当該外来の事故を招来した原因が何であるかは外来性の存否の判断を左右するものではなく当該原因はもっぱら保険者の免責の有無を決定する場合にのみ考慮されるべきものであるしたがって間接的な原因が身体の内部の疾病であるか否かは疾病免責条項の問題であって外来性要件の問題ではない判例の動向は平成 19 年に相次いで公表された最高裁判決により傷害保険における外来性要件の理解が大きく転換し抗弁説に立つことが明らかになった 9) 1 食べた餅がそのままのどに詰まった事案である最判平成 19 年 7 月 6 日民集 61 巻 5 号 1955 頁では規約の文言や構造に照らせば請求者は外部からの作用による事故と被共済者の傷害との間に相当因果関係があることを主張立証すれば足り被共済者の傷害が被共済者の疾病を原因として生じたものではないことまで主張立証すべき責任を負うものではないとした 2 風呂溺の事案である最判平成 19 年 7 月 19 日 (LEX/DB ) では被保険者以外の者の行為が作為義務を負担する者の不作為であればそれは作為義務を負担しない者の不作為とは異なり被保険者の身体の傷害の主要な原因となりうる者であって作為による行為と同等に評価すべきであるからそれによって生じた事故は外来の事故に当たるとした 3 狭心症の被保険者が車両ごとため池に転落して溺死した事案である最判平成 19 年 10 月 19 日判時 1990 号 144 頁では被保険者の疾病によって生じた運行事故も ( 保険事故 ) に該当するしかしこの時点では吐物誤嚥の場合について明らかではなかったこの傷害保険の外来性という要件がいかに適用されるかという学説の対立について飲食物 ( 吐物も含む ) の誤嚥により窒息が生じるというケースのように傷害と疾病が重なっているような複合的な要因により保険事故が発生したような場合において以下のような整理がなされている 10) 1いったん胃の内容物になったものが嘔吐誤嚥により窒息を引き起こした場合は外来性を否定する考え方経口摂取した物が直接窒息を引き起こしたケースでは飲食物がのどや気道につまり 6 7) 竹濵修執筆山下友信ほか保険法第 3 版補訂版 ( 有斐閣アルマ 2015 年 )351 頁 8) 中村心前掲頁 9) 一連の判決の位置づけを整理したものとして木下孝治私法判例リマークス 50(2015 上 )106 頁ほか 10) 洲崎博史前掲頁

7 それを吐き出せず窒息に至った原因が疾病であったかどうかにより傷害保険金が支払われるかが決まるが吐物誤嚥の場合にはそもそも外来性を欠き傷害があったとは認められないと考える 2 嚥下した物が食道ではなく気道に入るという誤嚥のプロセス自体に外来性を認め嚥下した物がのどや気道に詰まって窒息が生じた以上は当該物が体外から直接摂取されたものであるかいったん胃の内容物になったものが嘔吐により口腔内に戻ったものであるかを問わず外来性を肯定する考え方外来性は常に肯定されるため傷害保険金の支払いは実質的には疾病免責条項による免責が認められるか否かによる 3 嘔吐から窒息までの経過を一体のものとして捉えその経過が外部からの作用によって生じたものといえるかどうかにより外来性を判断する考え方窒息という傷害結果がどのように引き起こされたかを問う老衰等による身体機能の低下が主な原因となって生じた場合には原因事故に外来性があったとはいえないということになるとされる 11) そして平成 25 年最判では誤嚥は嚥下した物が食道にではなく気管に入ることをいうのであり身体の外部からの作用を当然に伴っているのであってその作用によるものというべきであるから本件約款にいう外来の事故に該当すると解することが相当であるこの理は誤嚥による気道閉塞を生じさせた物がもともと被保険者の胃の内容物であった吐物であるとしても同様であるという吐物誤嚥の外来性を認める決定的な判断を下し 1 学説を完全に否定したこれを受けて判旨において疾病免責条項の適用が取り上げられた 2と3についていずれも疾病免責条項の適用を考慮することになるが 3は疾病免責条項の適用を拡げる解釈の余地を見出そうとしているようである平成 25 年最判に対して学説には吐物の誤嚥は傷害保険における外来の事故に該当するという判断の根拠が薬の服用飲酒窒息といった経緯のうちどこまでの経過を考慮するかなど明確でなく 12) 仮に一般的な医学用語に基づく解釈で 11) 老衰等により身体機能が低下して外部からの作用により身体への影響を受けやすくなれば外来性が認められないという判断には疑問がある事故の一連の経過によっては外来性が認められる場合もある少なくとも協働は認められるべきである 12) 山下友信傷害保険と事故の外来性の意義金判 1419 あるとしても一般人を基準とした解釈をすべき約款解釈の手法としては適切でないという批判がある 13) これに対して外来の事故について一連の経過を考慮するのではなく端的に誤嚥と窒息という直近の一局面に絞って外来性を判断するという簡明な解決策を示すことで保険金請求者の立証負担の軽減など保険消費者を保護する意図があったのではないかとの指摘もある 14) 原審との関係について吐物誤嚥に関する外来性の判断基準が示されたことでその基準に沿うという判断になったがのちに検討する疾病免責条項の判断枠組みでは相当因果関係に基づく一連の事故に至る経緯を考察するという齟齬をきたすことになった傷害保険の外来性についてはこれほどまでに議論になっているにもかかわらずどのような場合に保険金が支払われどのような場合には支払われないのかといった基本的な事柄が明確ではないということは保険商品のあり方として保険契約者側の信頼を損ねることであると考える保険商品の支払い基準を明確化するということは不明確な基準で不毛な争いを終了するためにも非常に重要な価値があると思われる平成 25 年最判は傷害と疾病が重なっているような複合的な要因により保険事故が発生した場合に傷害保険の外来性要件では決定的な解決を見出せない保険法の議論に対して人体にとっての外来性とは何かを医学的基準に基づいて突きつけたといえるのではなかろうかその意味では疾病起因性排除基準としての外来性の要件としての意義は失われたのではなかろうか 3. 疾病免責条項 3.1. 本件判旨の内容本件判旨は疾病免責条項の適用に関して急激かつ偶然な外来の事故によって被った身体の傷害以外の身体の障害という疾病の定義に基づいて傷害保険の外来急激および偶然という要件号 (2013 年 )1 頁山本哲生判批ジュリスト 1466 号 (2014 年 )117 頁 13) 潘阿憲傷害保険における外来性要件の判断基準損害保険研究 74 巻 3 号 (2012 年 )21 頁同吐物誤嚥事故における外来性の要件生命保険論集 187 号 (2014 年 )121 頁岐孝宏判批法学セミナー 704 号 (2013 年 )113 頁 14) 山野嘉朗判批保険事例研レポート 281 号 (2014 年 )8 頁 7

8 8 に該当するということをもって疾病免責の適用を排除している疾病の定義について海外旅行保険約款の定義規定に基づいて傷害に当たらないものが疾病であるとするしかし判旨が抗弁説に立った考え方でありながら疾病免責条項の適用についてあらためて外来性のみならず急激性および偶然性の要件を当てはめるということは傷害ではないものが疾病であるという判断と同じことであり外来性とは別次元の疾病免責条項という位置づけとは矛盾するのではなかろうか少なくとも疾病免責条項に独自の意義は見出されていないように思われる何らかの意義を見出すとするならば疾病について単に病気というよりも広い概念という解釈を展開した点にあるしかしその意味について何ら説明はない学説には平成 25 年最判との整合性や傷害保険における支払い対象の拡大を防ぐ等から老齢による体力低下や一時的な体調不良といった局面にも疾病免責条項が適用されるかのような指摘があるが 15) 傷害の概念を裏返した疾病概念を適用しながら唐突に新たな疾病概念を展開するのは不可解である疾病保険における保険金支払事由である疾病概念との関係も考慮しなければならないであろうなぜなら同じ疾病という用語を使いながら免責条項の場合と請求原因の場合とで異なることは保険契約者サイドには理解できない不可解なことでありご都合主義との批判は免れないであろうしかも疾病免責条項の疾病について告知義務の対象になっていないにもかかわらず論理的な説明なしに拡大して解釈が展開されないためにも単に病気というよりも広い概念という疾病概念の内容が詰められる必要があるさらに判旨では疾病免責条項を適用するため急激性の要件において時間的間隔の短さについて言及しつつも予見可能性と結果回避可能性という過失の基準と故意の事故招致ではなかったという基準を持ち出しているこれは急激性要件について単に時間的な尺度のみによって判断すべきではなく事故から傷害が発生するまでに相当の時間的間隔があれば被保険者は傷害の発生を回避することができるから傷害発生の予見可能性回避可能性をも判断要素に加えつつ当該被保険者が置かれた状況を総合的に勘案すべきと 15) 白井正和前掲 295 頁する説に基づいていると思われる 16) 急激性について衰弱や病気など純然たる自然原因に帰すべき身体の傷害を除外するための要件であるとされているところ 17) 既に判旨 1の請求原因に当たる局面において急激性については誤嚥が突発的に発生したもので窒息という傷害の結果が発生するまでに時間的間隔がなかったことを判断しているにもかかわらず疾病免責条項の適用に際して改めて別の考察を行うことは平成 25 年最判の外来性の判断基準と相当因果関係に基づく一連の事故に至る経緯を考察するという疾病免責条項の判断枠組みとの齟齬が生じている不整合な状況の表れではないかと思われるまた急激性要件の適用に際してなぜ疾病になったのかあるいはなぜ疾病を防ぐことができなかったのかという被保険者が事故原因又は傷害結果の発生を予知していないことという偶然性の要件を取り込んでいることから疑問であり新たな混乱を引き起こすことになるのではなかろうか 3.2. 疾病免責条項に関する従来の判例保険事故の外来性が認められた場合に疾病免責条項による免責が争われた裁判例における疾病免責条項の意義について確認する 1 旭川地判昭和 62 年 10 月 30 日判時 1268 号 141 頁ではくも膜下出血が脳疾患疾病に該当するとしたうえで被保険者の死亡はくも膜下出血を直接の原因として生じた事故によるものとしたなお被保険者に何らかの疾患や既往症がある場合その事実だけで免責条項を適用してよいのかという点について特定の疾病による特定の症状のために本件事故が惹起されたことの主張立証が必要であるとされる 2 大阪地判平成 11 年 1 月 14 日判時 1700 号 156 頁では保険事故と疾病が競合していてもその傷害結果に対する寄与度について疾病の方が勝っていると評価することができる場合には疾病免責が適用されるとした 3 大阪地判平成 18 年 11 月 29 日判タ 1237 号 304 頁では疾病免責条項については疾病等が存在する場合に疾病等が主要な原因をなしこれが直接的に結果の発生に作用したと認められる場合 16) 西島梅治保険法第 3 版 ( 悠々社 1998 年 )381 頁山野嘉朗近時の事故災害と傷害保険の適用範囲損害保険研究 76 巻 4 号 (2015 年 )1 頁 3 説に基づくときには検討しなければならない問題になる可能性がある 17) 坂口光男 ( 陳亮補訂 ) 保険法補訂版( 文真堂 2012 年 )327 頁

9 に免責されるものと解した 4 札幌地判平成 23 年 9 月 28 日判タ 1372 号 204 頁では被保険者に疾病の既往歴や素因があるとの主張立証では足りず特定の疾病による特定の症状のために本件事故が惹起されたことの主張立証が必要であるとした 5 大阪地裁堺支部平成 26 年 6 月 10 日 (LEX/DB ) では生理機能の脆弱な高齢者が入浴中に熱中症等に基づく意識障害を生じて溺水した場合には高温曝露という外部からの作用が根本的な原因となって溺水事故を惹起したとみるのが相当であり疾病免責条項は適用されないとされるこれらの判例には疾病の概念そのものを明らかにしているものはない疾病概念を明らかにして免責条項を適用するという方法ではなく明確な疾患病名の存在を示しそれが直接の原因としてあるいはその寄与度が勝って事故が発生した場合に疾病免責条項を適用しているしたがって疾病か否かわからないような不健康な状態であるような一時的な体調不良といった場合には疾病免責は適用されないであろうし 5では老齢による体力低下は疾病免責条項の対象外としているこれらの判例では保険事故の発生には疾病も協働しているとして保険金の割合的な支払いといった解決を導いている場合が多い 18) 18) 他の身体の障害または疾病の影響について定めた普通保険傷害保険約款 10 条 1 項では被保険者が傷害を被った時既に存在していた身体の障害もしくは疾病の影響によりまたは同条の傷害を被った後にその原因となった事故と関係なく発生した傷害もしくは疾病の影響により同条の傷害が重大となった場合はその影響がなかったときに相当する金額を支払う旨が定められている保険事故の発生には傷害と疾病が協働していることを受け入れてその寄与度に応じた保険金の割合的な支払いを行っていくべきではなかろうか潘阿憲傷害保険契約における傷害事故の外来性の要件について法学会雑誌 46 巻 2 号 (2006 年 )228 頁遠山聡傷害保険契約における外来の事故該当性の判断基準保険学雑誌 606 号 (2009 年 ) 218 頁山下友信前掲書 482 頁金岡京子判批損害保険研究 75 巻 3 号 (2013 年 )371 頁佐野誠傷害保険における外来性問題 - 約款解釈と判例動向賠償科学 39 号 (2013 年 )30 頁反対説として定額給付型の傷害保険の場合には定額保険制に反するという理由疾病起因性を証明しない保険者の保険金支払いが軽減され受取人が得られたはずの保険金額が減額されることの不合理という理由などがある加瀬幸喜保険事故外来性傷害保険の法理 97 頁 ( 損したがって本件判旨のように単に病気というよりも広い概念という疾病概念を打ち出してそこに老齢による体力低下や一時的な体調不良といった場合を取り込むという方法はこれまでの判例にはない傾向であるまた判旨の取り込み方は傷害と疾病との表裏の関係を前提としているその結果外来性は認められるが疾病免責条項によって免責されるという関係は論理的に破たんしている両者は別の分離した概念でなければ片方の要件を満たしながらもう片方により排除されるということにはならないはずであるそれにもかかわらず判旨は別の概念であるということを示していない傷害の概念を裏返した疾病概念をもとにして疾病免責条項を適用するという方法は成功していないと思われる 3.2. 海外旅行保険約款の沿革確認的規定であるとされてきた疾病免責条項について改めてその沿革をたどるいわゆる第三分野の保険をめぐる生保と損保業界の分野調整という昭和 40 年裁定により 19) 海外旅行保険について生損保ともワンセット方式 20) で発売するただし損保に疾病死亡を認めるのはこの保険に限ることとするとの方針が示されたつまり傷害と疾病の両方が担保されるものが海外旅行保険であった海外旅行保険約款に規定されている疾病の定義をすべての傷害保険契約に敷衍することの妥当性について傷害保険では保険契約の性質ではなく分野調整という政策的影響により損害保険として疾病をも担保する傷害保険が提供されなかったために疾病の定義が約款に明示されなかったに過ぎないと考えられるしたがってワンセット方式が認められた海外旅行保険において明示された定義が手掛かりとされることに妥当性はあるそこで海外旅行傷害保険普通保険約款の変遷を確認する 21) 害保険事業総合研究所 2000 年 ) 横田尚昌傷害保険における事故の外来性の証明について生命保険論集 165 号 (2008 年 )154 頁 19) 当時の状況について竹内昭夫編保険業法の在り方上巻 ( 有斐閣 1992 年 )78 頁以下傷害保険 : 生保は他の種目の保険と組み合わせることとし単独商品としては発売しない損保については特に制限しない疾病保険 : 原則として生保が行うただし損保の現行特約はこれを尊重する 20) 傷害と疾病を両方含める 21) 損害保険料率算定会業務第二部海外旅行傷害保険 9

10 10 昭和 22 年 8 月 1 日免責事由として被保険者の脳疾患疾病心神喪失眩暈または泥酔が定められていた昭和 36 年 11 月 1 日海外旅行傷害保険に対する需要の高まりに伴い疾病危険担保が強く要請されるようになり入院費職業看護婦費手術費を担保する疾病危険担保特約の新設を行ったこのとき実務上疾病にかかりとは人体の器官臓器に故障を生じ当該機能が性別年齢別一般標準より著しく減退した状態をいうものと解釈されていた昭和 47 年 1 月 1 日免責事由として被保険者の脳疾患疾病心神喪失眩暈または泥酔の中から眩暈が削除された昭和 49 年 8 月 1 日急激かつ偶然な外来の事故で被った身体の傷害には中毒麻酔日射熱射または精神的衝動による身体の障害は含まれない旨が定められたなお急性中毒については自動付帯の急性中毒死担保特約により担保されるそこでは急性中毒とは身体外部から有毒ガスまたは有毒物質を偶然かつ一時的に吸入吸収または摂取したときに急激に生ずる中毒症状 ( 継続的に吸入吸収または摂取した結果生ずる中毒症状を除きます ) をいいますただしいかなる場合においても細菌性食物中毒は含まれませんとされる昭和 56 年 7 月 20 日 1 中毒麻酔日射熱射または精神的衝動による障害は性質的に傷害に当たらないことは当然でありその意味においてこの規定は念のための規定であると解されるこの規定を置くことはかえって傷害の解釈に疑義を与えるので昭和 50 年に改定された普通傷害保険に倣いこれを削除することとした 2 ガス中毒毒物中毒等の急性中毒についても昭和 50 年に改定された普通傷害保険に倣い侵害性からみて傷害に含めて担保することとした 3 免責事由において直接であると間接であるとを問わずの文言を削除し次の各号に掲げる事由によって生じた傷害に対しては保険金を支払いませんと改定した 22) 4 重過失および泥酔については傷害事故については一般に過普通保険約款の変遷 (2000 年 6 月 ) 22) よってという文言は直接原因を指すという解釈を生じさせる可能性はあるのではなかろうかまた間接原因を含むとしてもどこまでの範囲を含めるのかは不明確であろう失を伴う場合が多く公序良俗に反しない範囲内において広いカバーを提供するという商品構成上の観点から昭和 50 年に改定された普通傷害保険に倣いこれを削除することとした昭和 63 年 4 月 20 日担保事故の発生を疾病にかかりという表現で規定していたが感染症の場合これが感染を意味するのか感染後の発病を意味するのかまたその判断は被保険者が行うのか医師が行うのか異なる解釈の余地があったため新約款では医師の診断による疾病の発病という考え方 ( 発病主義 ) を採用し約款の明確化を図った以上の歴史的経緯からして以下の点が指摘できる 1 泥酔を免責事由から排除している点について傷害事故では一般に過失を伴う場合が多く公序良俗に反しない範囲内において広いカバーを提供するという商品構成上の観点に基づくとされるしたがって泥酔によって生じた吐物誤嚥による窒息死といった保険事故は免責されないということになるのではなかろうか学説には年齢や既存の疾病の有無等に加入資格や保険料が左右されない傷害保険制度との適合性との関係で問題があるとの指摘もあるが 23) 泥酔といった事象に年齢や一時的な体調不良を排除する意味は通常含まれていない歴史的にも泥酔が保険事故として保険料計算に含まれていたことが示されているのではなかろうかまた免責事由として泥酔が挙げられていたとき並列して疾病や心神喪失も挙げられていたことからして泥酔は疾病とは別の概念であることが指摘できるのではなかろうか 2 眩暈を免責事由から外した点についてとくに説明はないが泥酔に関する議論を敷衍するならば同じく疾病と並列で列挙されていたことから疾病とは異なる概念でありかつそもそも過失を伴うことではないので当然に広くカバーするという商品構成上の観点に基づくのではなかろうか 3 脳疾患も疾病であるとすれば上位概念である疾病を記載しておきながら下位概念包括された概念である脳疾患を並列に記載していることになるが並列に記載するということは疾病の概念は包括的なものではなく限定的なものである可能性がある 23) 白井正和前掲 295 頁

11 4 精神的衝動による障害は性質的に傷害に当たらないことは当然であることから削除されたしかし目に見えないショック等による死亡の場合でもそれが原因をなした事象との間に相当因果関係があると認めることができる場合にはその原因をなした事象を外来的なものに当たるとみるのが相当であるとの浦和地裁越谷支判平成 3 年 11 月 20 日 (LEX/DB ) があることから当然に傷害に当たらないとはいえないまた心神喪失とは判旨が指摘するように一般に精神の障害により事物の理非善悪を弁識する能力がなく又はその弁識に従って行動する能力のない状態をいうように精神障がい者に対して適用する条項であることから飲酒による体調不良の場合に適用するものではない 5 急性アルコール中毒は担保されるのか当初中毒による障害は傷害に当たらないが急性中毒については自動付帯の急性中毒死担保特約により担保されたその後ガス中毒毒物中毒等の急性中毒について傷害に含めて担保されるようになった急性中毒の定義として身体外部から有毒ガスまたは有毒物質を偶然かつ一時的に吸入吸収または摂取したときに急激に生ずる中毒症状 ( 継続的に吸入吸収または摂取した結果生ずる中毒症状を除く ) であるが細菌性食物中毒は含まないとされたアルコールが有毒物質に当たるのかという点は賛否両論あろうが偶然に摂取したとはいえないであろうもっとも急性アルコール中毒が外来性のある傷害かあるいは疾病かという点から見たとき飲酒の結果生じる様々な身体の状況の一段階を切り取って判断することは適切ではない 6 疾病の概念について疾病危険担保特約の新設を行ったとき疾病にかかりとは人体の器官臓器に故障を生じ当該機能が性別年齢別一般標準より著しく減退した状態をいうとの解釈が実務上なされた積極的な疾病の定義としてはこれが唯一のものかもしれないもっとも仮にこの定義をもとにしたとしても急性アルコール中毒が故障を生じたといえるのか性別年齢別の一般標準より著しく減退した状態と判断できるのか疑問であるなお昭和 63 年 4 月 20 日担保事故の発生を疾病にかかりが改定され医師の診断による疾病の発病という考え方 ( 発病主義 ) を採用した発病主義によれば老齢による体力低下や一時的な体調不良は医師の診断により疾病であるとの診断が下されたのでなければ疾病には当たらないということになろうもっとも例えば遺伝子検査が広く普及した将来においては発病予防のための治療や入院が一般的となり発病の時期の解釈や健康と不健康の認識が変化する可能性があり疾病の概念発病の概念が変化してきているといわれる 24) 4. まとめ吐物誤嚥における外来性が平成 25 年最判により端的に誤嚥と窒息という直近の一局面に絞って判断することになった一方で疾病免責条項の判断枠組みでは相当因果関係に基づく一連の事故に至る経緯を考察するというずれが生じているそして疾病概念について請求原因の局面と免責抗弁の局面とで異なる可能性も指摘されている疾病の医学的な概念について疾病についての単に病気というよりも広い概念をもって老齢による体力低下や一時的な体調不良といった局面に疾病免責条項が適用されるのであろうか病気とは健康でない状態であるとされる病気にかかっていない限りどのような状態でも一様に健康であるということができるわけではないであろう健康ではないが何か病気にかかっているわけではないとか病気にかかっているわけではないが健康でもないということもあるまた病気に軽症の病気と重症の病気があるのなら病気にかかっているとされてもどのような状態でも一様に不健康であるということができるわけではないであろう 25) 老齢による体力低下や一時的な体調不良が疾病であるのかは容易に判断できるものではないそもそも事故の原因を外因と内因に分別することが医学的にも容易ではないにもかかわらず 26) 外来性という要件によって傷害と疾病を分別して給付する保険商品のあり方に原因があると思われる傷害概念を裏返して疾病免責条項を適用する判断枠組みをもつ判旨では単に病気という 24) 佐々木光信生命倫理と保険事業遺伝子情報と保険に関する研究会の活動報告を中心に保険医学会誌 101 巻 3 号 (2003 年 )288 頁 25) 樫則章執筆伏木信次編健康疾患病気生命倫理と医療倫理改訂 2 版 ( 金芳堂 2008 年 )11-19 頁 26) 佐々木光信医学の進歩と保険約款保険学雑誌 621 号 (2013 年 )47 頁 11

12 よりも広い概念には疾病概念の解説以上の特別な意義を見出すことはできないしたがって疾病免責条項が老齢による体力低下や飲酒によるアルコール中毒の状態といったことを含めて一時的な体調不良といった局面に適用されることは否定されるべきであろう ( 山下友信教授コメント ) 本件海外旅行傷害保険の約款では疾病について傷害以外の身体の障害をいうと定義しているところでこのように疾病とは人の身体の障害のうち傷害以外のすべての状態をいうという理解は各種人保険の約款でも暗黙の前提とされてきたということができる傷害以外のすべての状態をいうのであるから病気という一般日常用語よりは広いということも当然であるということとなる本判決もこのような理解をするもので特に問題はないということができるもっともこれは専門家の世界の理解の話であり免責事由としての疾病という用語をそれだけ取り出して見た場合には疾病は病気よりは広い概念であると断定されるということが一般人に理解してもらえるかは確かに清水教授の指摘するように問題となりうるかもしれない上記のような疾病の定義規定を置いていない約款では一層問題となりうる判例は近年外来性の要件をきわめて形式的なものとする解釈を確立したことから免責事由としての疾病の重要性は高まっている外来性の要件を判例のように解することとの関係でも疾病免責条項の疾病の意義をどのように理解すべきかは新しく提起された解釈問題であり消費者にとって十分理解可能な約款や解釈のあり方という観点も含めて改めて疾病の概念について検討する必要があろう ( 東京 : 平成 27 年 9 月 2 日 ) 報告 : 神奈川大学教授清水耕一氏座長 : 同志社大学教授山下友信氏 12

控訴人は, 控訴人にも上記の退職改定をした上で平成 22 年 3 月分の特別老齢厚生年金を支給すべきであったと主張したが, 被控訴人は, 退職改定の要件として, 被保険者資格を喪失した日から起算して1か月を経過した時点で受給権者であることが必要であるところ, 控訴人は, 同年月日に65 歳に達し

控訴人は, 控訴人にも上記の退職改定をした上で平成 22 年 3 月分の特別老齢厚生年金を支給すべきであったと主張したが, 被控訴人は, 退職改定の要件として, 被保険者資格を喪失した日から起算して1か月を経過した時点で受給権者であることが必要であるところ, 控訴人は, 同年月日に65 歳に達し平成 25 年 7 月 4 日判決言渡平成 25 年 ( 行コ ) 第 71 号不作為の違法確認請求控訴事件主文 1 本件控訴を棄却する 2 控訴費用は控訴人の負担とする事実及び理由第 1 控訴の趣旨 1 原判決を取り消す 2 厚生労働大臣が平成 22 年 4 月 15 日付けで控訴人に対してした被保険者期間を411 月, 年金額を179 万 4500 円とする老齢厚生年金支給処分を取り消す