4. 管理者の氏名及び住所 ( 提出方法 : 郵送 ) 経歴書 ( 参考様式 2) 誓約書 ( 参考様式 9-3) 組織体制図 他の業務と兼務する場合のみ 下記の変更の場合は 変更届出書 ( 様式第 3 号 ) と 指定に係る記載事項 ( 付表 1) のみの提出で結構です 婚姻等による氏名変更 引越

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1 変更届一覧 ( 訪問介護 ) Ⅰ. サービス情報の変更 サービス情報の変更届については 事業所単位での届出となります 届出は変更日から 10 日以内に行ってください 指定に係る記載事項 ( 付表 1) は 事業所の名称 所在地 連絡先及び 変更のあった箇所のみ記入してください 受付結果の送付は行いませんので 返信用封筒 は不要です 変更の種類 1. 事業所の名称 2. 事業所の所在地の移転 3. 専用区画等 4. 管理者の氏名及び住所 5. サービス提供責任者の氏名及び住所 6. 運営規程 等 1. 事業所の名称 ( 提出方法 : 来庁 ) 事業所名が定款等で定められている場合は 定款等の変更の手続きも必要です 定款の変更の項目をご覧ください 別の所在地にある事業所と 同一名称を使用することはできません 事業所番号が変更になる場合は変更前にご相談ください [ 参考 : 事業所番号が変更になる場合 ] 同一所在地で複数の介護保険サービス事業を 同一事業所名称で運営しており その一部の事業につき事業所名称を変更した場合 異なる事業所名称で事業を運営していたが 同一名称に統一する場合 2. 事業所の所在地の移転 ( 提出方法 : 来庁 ) 事業所の平面図 介護福祉施設等の建物の一画に事務所を設置する場合は 施設内の位置関係等の確認をしますので 当該施設のフロア図も必要となります 事業所内外のカラー写真 案内図 賃貸借契約書等の写し 法人所有の事業所ではない場合のみ 事業所の所在地が定款等で定められている場合は 定款等の変更の手続きも必要です 定款の変更の項目をご覧ください 市区町村を越える移転の場合は 事業所番号が変わりますので 移転前にご相談ください 区画整理等により住居表示が変更になった場合は 運営規程の変更になります 運営規程の変更の項目をご覧ください 移転先に同一法人が運営する他の指定事業所がある場合 移転先の指定事業所の専用区画等の変更が必要になる場合があります 同一所在地で複数の介護保険サービス事業を同一事業所名称で運営しており その一部の事業につき所在地を移転した場合は 事業所番号が変更になりますので 移転前にご相談ください 3. 専用区画等 ( 提出方法 : 来庁 ) 事業所の平面図 介護福祉施設等の建物の一画に事務所を設置する場合は 施設内の位置関係等の確認をしますので 当該施設のフロア図も必要となります 事業所内外のカラー写真 ( 変更部分のみ )

2 4. 管理者の氏名及び住所 ( 提出方法 : 郵送 ) 経歴書 ( 参考様式 2) 誓約書 ( 参考様式 9-3) 組織体制図 他の業務と兼務する場合のみ 下記の変更の場合は 変更届出書 ( 様式第 3 号 ) と 指定に係る記載事項 ( 付表 1) のみの提出で結構です 婚姻等による氏名変更 引越し 住居表示の変更等による住所変更 5. サービス提供責任者の氏名及び住所 ( 提出方法 : 郵送 ) 資格を証する書類の写し 原本証明が必要 サービス提供責任者の数に増減があった場合は 変更届出書 ( 様式第 3 号 ) の変更理由欄に 利用者数の前 3 ヵ月の平均値を記載してください サービス提供責任者の数に増減があった場合 運営規程の変更も必要です 運営規程の変更の項目をご覧ください 下記の変更の場合は 変更届出書 ( 様式第 3 号 ) と 指定に係る記載事項 ( 付表 1) のみの提出で結構です 婚姻等による氏名変更 引越し 住居表示の変更等による住所変更 6. 運営規程 ( 提出方法 : 郵送 ) 1 営業日 営業時間 2 サービス提供日 サービス提供時間 3 通常の実施地域 4 利用料金 ( 実施地域以外の交通費 ) 5 サービス提供責任者の増減 6 訪問介護員の増減 7 区画整理等により住居表示が変更となった場合 8 上記 1~7 以外の変更の場合 訪問介護員数の変更があった場合でも その度の届出は不要です 他の変更届出時に併せて 届出してください ただし 指定基準を満たさなくなる場合は すみやかに届出してください 1~6 の変更 7 の変更 住居表示変更の証明書等の写し 8 上記 1~7 以外の変更 電話番号 FAX 番号 メールアドレスなど事業所の連絡先が変更になった場合も変更届の提出が必要と なります ( 添付書類 : 変更届出書と記載事項 ( 付表 1))

3 Ⅱ. 法人情報の変更 法人情報の変更届については 法人単位での届出となります 届出は変更日から 10 日以内に行ってください 同一法人の下に複数の指定事業所がある場合 事業所一覧 ( 参考様式 11) を添付することにより 一事業所からの届出をもって全ての事業所からの届出とみなします 変更の種類 1. 法人の名称 所在地 定款 2. 法人役員 代表者の氏名 生年月日及び住所 等 1. 法人の名称 所在地 定款 ( 提出方法 : 郵送 ) 履歴事項全部証明書 ( 原本 ) 現在事項証明書は不可 変更後の定款又は寄附金行為等の写し 内容に変更があった場合のみ 事業所一覧 ( 参考様式 11) 複数の事業所がある場合のみ 法人の名称の変更とは当該法人の 商号変更 のみを指します 吸収合併 事業譲渡等により事業所の運営法人が別法人になる場合は新規申請が必要となります 変更届では処理できません 運営法人が変更となる場合は必ず事前にご相談ください 移転に際し 法人の電話番号 FAX 番号が変更になる場合は 変更届出書に記載してください 定款等の変更については法人所在地や法人名称の変更以外は指定居宅サービスに直接の関係がないため届出は不要です ただし医療法人等で定款等に事業所名称または所在地の記載がある場合 当該事業所名称等の変更を行う時に同時に定款等の変更が必要となります 2. 法人役員 代表者の氏名 生年月日及び住所 ( 提出方法 : 郵送 ) 法人役員の変更と代表者の変更は 下表のとおり必要書類が異なります なお 法人役員の変更と代表者の変更を同時にする場合は 全ての書類が必要です 代表者以外の役員の役職が変更になるのみの場合 届出は不要です 役員の変更代表者の変更 履歴事項全部証明書 ( 原本 ) 現在事項証明書は不可 役員名簿 ( 参考様式 10) 1 事業所一覧 ( 参考様式 11) 誓約書 ( 参考様式 9-3) 居宅サービス用 2 誓約書 ( 参考様式 9-4) 居宅介護支援用 役員の氏名 住所及び構成に変更がなく 既存の役員が代表者に就任する場合は役員名簿の添付は不要です 2 役員の住所等の変更があった場合 役員構成に変更が無くとも届出が必要となります この場合 誓約書の添付は不要です また 役員数が減少する時も届出が必要になります その際 他の役員について氏名 住所 役員構成に変更がない場合 誓約書の添付は不要です 3 事業所一覧に居宅介護支援事業所の記載がある ( 同一法人で居宅介護支援事業所を経営している ) 場合は 誓約書 ( 参考様式 9-4) の添付が必要です 電話番号 FAX 番号 メールアドレスなど法人 法人代表者及び法人役員の連絡先が変更になった場合 も変更届の提出が必要となります ( 添付書類 : 変更届出書と役員名簿 )

4 Ⅲ. 介護給付費算定に係る体制の変更 提出の際は 来庁してください 介護職員処遇改善加算以外については 毎月 15 日以前に提出された場合には翌月から 16 日以降に提出された場合には 翌々月から 算定開始します 介護職員処遇改善加算については 変更日の前々月の末日までに提出が必要です 書類に不備があり提出期限までに再提出が間に合わない場合 算定開始日が遅れることがあります 受付結果が必要な場合は 返信用封筒 変更届出書 ( 様式第 3 号 ) のコピー を提出してください 加算等の種類 1. 通院等乗降介助 2. 定期巡回 随時対応サービスに関する状況 3. 特定事業所加算 (Ⅰ)(Ⅱ) 4. 特定事業所加算 (Ⅲ)(Ⅳ) 5. 介護職員処遇改善加算 (Ⅰ) (Ⅱ) (Ⅲ) (Ⅳ) (Ⅴ) 等 1. 通院等乗降介助 道路運送法による免許書又は許可書の写し 原本証明が必要です 通院等乗降介助の算定を申出る訪問介護事業所のサービス提供体制等確認票 改正が必要です 下記の参考例をご覧ください 参考例 運営規程 指定訪問介護事業を行う法人が 道路運送法に定める一般乗用旅客自動車運送事業等の免許又は許可を有していること 指定居宅サービス等の事業の人員 設備及び運営に関する基準と定める条例 ( 平成 24 年 12 月条例第 69 号 ) 第 31 条及び 指定居宅サービス等の事業の人員 設備及び運営に関する基準について ( 平成 11 年 9 月 17 日老企第 25 号通知 ) の (18) に基づき 介護等の総合的な提供の実施が可能又は可能と見込まれること ( 事業所の所在地市町村の意見 を参考に 提供されるサービス内容が 適正な居宅介護サービス費の給付に適うものと見込まれるかを併せて判断する ( 届出の提出があった場合 上記の意見照会を行う ) ( 項 ) 通院等のための乗車又は降車の介助に関する内容要介護者である利用者に対して 通院等のため 本事業所の訪問介護員が自ら運転する車両への乗車又は降車の介助を行うとともに 併せて 乗車前若しくは降車後の屋内外における移動等の介助又は通院先若しくは外出先での受診等の手続き 移動等の介助を行うこと ( 項 ) 前 項に定める指定訪問介護の内容は 厚生労働省令として定められる 指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準 及びこの基準に関連する通知等に規定する訪問介護費の単位数が算定可能なものに限る ( 略 ) 附則この規程は 年 月 1 日から施行する ( 注 : 算定開始年月日 ) 2. 定期巡回 随時対応サービスに関する状況 定期巡回 随時対応サービスに関する状況等に係る届出書 ( 訪問介護事業所用 ) 3. 特定事業所加算 (Ⅰ)(Ⅱ) 特定事業所加算に係る届出書 ( 訪問介護 ) 個別の訪問介護員等に係る研修計画 全てのサービス提供責任者の資格者証の写し ( 原本証明が必要 ) 及び実務経験証明書 ( 参考様式 7-1) 誓約書 ( 特定事業所加算用 )

5 4. 特定事業所加算 (Ⅲ)(Ⅳ) 特定事業所加算に係る届出書 ( 訪問介護 ) 個別の訪問介護員等に係る研修計画 誓約書 ( 特定事業所加算用 ) 5. 介護職員処遇改善加算 (Ⅰ) (Ⅱ) (Ⅲ)(Ⅳ)(Ⅴ) 誓約書 ( 介護職員処遇改善加算用 ) 介護職員処遇改善加算届出書一式 提出先大阪府豊中市中桜塚 3 丁目 1 番 1 号豊中市健康福祉部高齢施策課事業所指定係 TEL: ( 直通 )