船尾部の便所スパンカーマスト及び操舵室上部が脱落した大浦丸は左舷船首部のハンドレールに曲損を前部マストに折損を船底部に破口及び擦過痕をそれぞれ生じた < 原因 > 本事故は洲埼北西方沖において大浦丸が北進中第五育丸が漂泊して釣り中両船長が見張りを適切に行っていなかったため両船

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ゆきうなだ
5 years ago
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1 船舶事故調査報告書船種船名漁船大浦丸漁船登録番号 KN 総トン数 9.7 トン船種船名遊漁船第五育丸漁船登録番号 KN 総トン数 4.9 トン事故種類衝突発生日時平成 24 年 3 月 4 日 12 時 20 分ごろすのさき発生場所千葉県館山市洲埼北西方沖館山市所在の洲埼灯台から真方位海里付近 ( 概位北緯東経 ) 平成 25 年 12 月 5 日運輸安全委員会 ( 海事部会 ) 議決委員長後藤昇弘委員横山鐵男 ( 部会長 ) 委員庄司邦昭委員石川敏行委員根本美奈要旨 < 概要 > おおうら漁船大浦丸は船長ほか 2 人が乗り組み帰港のため千葉県館山市洲埼南方沖のいく漁場を出発して北進中遊漁船第五育丸は船長が1 人で乗り組み釣り客 6 人を乗せ洲埼北西方沖で漂泊して釣り中平成 24 年 3 月 4 日 ( 日 )12 時 20 分ごろ両船が衝突した第五育丸は釣り客 1 人が死亡したほか船長が負傷し右舷船尾部に破損を生じ

2 船尾部の便所スパンカーマスト及び操舵室上部が脱落した大浦丸は左舷船首部のハンドレールに曲損を前部マストに折損を船底部に破口及び擦過痕をそれぞれ生じた < 原因 > 本事故は洲埼北西方沖において大浦丸が北進中第五育丸が漂泊して釣り中両船長が見張りを適切に行っていなかったため両船が衝突したことにより発生した可能性があると考えられる大浦丸の船長が見張りを適切に行っていなかったのは操舵室左舷側の椅子に腰を掛けて見張りを行っており船首方に死角が生じていたことからレーダーに頼った見張りを行っていたが 1.5Mレンジとしたレーダー画面で航行の支障となる船舶を認めなかったので航行の支障となる船舶がいないものと思ったことによるものと考えられる

3 1 船舶事故調査の経過 1.1 船舶事故の概要おおうら漁船大浦丸は船長ほか 2 人が乗り組み帰港のため千葉県館山市洲埼南方沖のいく漁場を出発して北進中遊漁船第五育丸は船長が1 人で乗り組み釣り客 6 人を乗せ洲埼北西方沖で漂泊して釣り中平成 24 年 3 月 4 日 ( 日 )12 時 20 分ごろ両船が衝突した第五育丸は釣り客 1 人が死亡したほか船長が負傷し右舷船尾部に破損を生じ船尾部の便所スパンカーマスト及び操舵室上部が脱落した大浦丸は左舷船首部のハンドレールに曲損を前部マストに折損を船底部に破口及び擦過痕をそれぞれ生じた 1.2 船舶事故調査の概要調査組織運輸安全委員会は平成 24 年 3 月 4 日本事故の調査を担当する主管調査官ほか1 人の船舶事故調査官を指名した調査の実施時期平成 24 年 3 月 5 日現場調査及び口述聴取平成 24 年 3 月 6 日口述聴取及び回答書受領平成 24 年 3 月 8 日 28 日 4 月 6 日 19 日回答書受領平成 24 年 3 月 14 日現場調査口述聴取及び回答書受領平成 24 年 3 月 26 日口述聴取原因関係者からの意見聴取原因関係者から意見聴取を行った 2 事実情報 2.1 事故の経過本事故が発生するまでの経過は大浦丸 ( 以下 A 船という ) の船長 ( 以下船長 A という ) 及び乗組員 2 人 ( 以下乗組員 A 1 及び乗組員 A 2 という ) 並びに第五育丸 ( 以下 B 船という ) の釣り客 ( 以下釣り客 B 1 という ) の口述並びにB 船の船長 ( 以下船長 B という ) 僚船の船長及びB 船の釣 - 1 -

4 り客 2 人の回答書によれば次のとおりであった (1) A 船 A 船は船長 Aほか2 人が乗り組み平成 24 年 3 月 4 日 03 時 00 分ごろ神奈川県三浦市間口漁港を出港し 05 時 00 分ごろ洲埼南南西方沖の漁場に着き 11 時 30 分ごろめだいはえ縄漁を終えた A 船は約 50kg の漁獲物を船体中央部右舷側の魚倉に入れ 11 時 50 分ごろ間口漁港に帰港するため船長が操舵室左舷側の椅子に腰を掛け GPSプロッターの記録を止め約 12~13ノット (kn) の速力 ( 対地速力以下同じ ) で針路約 350 ( 真方位以下同じ ) とし自動操舵で航行を始めた乗組員 A 1 及び乗組員 A 2 は操業を終えた後操舵室後部で左舷側を向いて2 人並んで座った船長 Aは椅子に腰を掛けており正船首から両舷にわたり船幅の8 割からほぼ船幅分の範囲の死角 ( 視界が制限された状態 ) が生じるので 3 海里 (M) レンジのレーダー画面を見ながら操船及び見張りを行っていた船長 Aは洲埼西方沖において前方に約 10 隻の遊漁船と思われるレーダー映像を認めレーダーレンジを3Mから1.5Mに変え船首を左右に振り目視で前方に遊漁船群を認め個々の遊漁船の所在を確認しながら航行し最後の遊漁船を通過した後レーダー画面を見て前方に航行の支障となる船舶を認めなかったので航行の支障となる船舶がいないと思った船長 Aは約 10 分間ぼんやりと船首方に目を向けていた後下を向いてたばこに火をつけようとしたところ A 船は 12 時 20 分ごろ洲埼灯台から M 付近において B 船と衝突した船長 Aは機関のクラッチを中立状態にし操舵室から出て船首方に行き船長 Bとケガはないか船に壊れた所がないかなどの会話をしたところ B 船から救助の要請があったので 12 時 26 分ごろ海上保安庁に通報した A 船は衝突場所付近で巡視船艇の到着を待ち負傷者が来援した巡視艇で搬送された後間口漁港に向かった (2) B 船 B 船は船長 Bが1 人で乗り組み釣り客 6 人を乗せ釣りのため 07 時 00 分ごろ僚船と共に間口漁港を出港し 07 時 40 分ごろ館山市波佐間沖に至った B 船の釣り客 6 人は右舷船首部右舷中央部右舷船尾部左舷船首部左舷中央部及び左舷船尾部に腰を掛けて釣りをした船長 Bは釣果がよくないので移動を行い 12 時 00 分ごろ洲埼北西方 - 2 -

5 沖の釣り場に着き船首を北方に向けてスパンカーを展張し操舵室左舷側の椅子に座り機関を使用してB 船の位置を調整しながら漂泊していた右舷側にいた釣り客 B 1 は A 船がB 船の右舷方から接近することに気付いたがこれまでの他の船と同様にA 船が避けて行くものと思い釣りを続けた B 船は釣り客 B 1 が間近に接近したA 船に気付きまた船長 BがA 船に気付いて前進しようとしたもののその直後にA 船と衝突した B 船では左舷船尾部に腰を掛けていた釣り客 ( 以下釣り客 B 2 という ) が倒れていたので乗船者が A 船に救助を要請するように依頼し釣り客 B 2 の救命措置を行った負傷した船長 B 及び釣り客 B 2 は巡視艇によって館山港に到着し館山市内の病院に搬送された他の釣り客は別の巡視艇に移乗し間口漁港に向かった B 船は所属する漁業協同組合の組合員が操船して間口漁港に向かった釣り客 B 2 便所船長 B 操舵室本事故の発生日時は平成 24 年 3 月 4 日 12 時 20 分ごろで発生場所は洲埼灯台から M 付近であった ( 付図 1 推定航行経路図写真 1 A 船写真 2 B 船参照 ) 2.2 人の死亡及び負傷に関する情報船長 B 及び医師の回答書によれば次のとおりであった釣り客 B 2 は脳幹部挫傷で死亡した船長 Bは頭肩等を負傷した 2.3 船舶の損傷に関する情報 (1) A 船左舷船首部のハンドレールに曲損を前部マストに折損を船底部に破口及び擦過痕をそれぞれ生じた ( 写真 3 A 船の損傷の状況その1 写真 4 A 船の損傷の状況その2 参照 ) - 3 -

6 (2) B 船右舷船尾部に破損を生じ船尾部の便所スパンカーマスト及び操舵室上部が脱落した ( 写真 5 B 船の損傷の状況参照 ) 2.4 乗組員等に関する情報 (1) 性別年齢操縦免許証船長 A 男性 61 歳一級小型船舶操縦士特殊小型船舶操縦士特定免許登録日昭和 51 年 12 月 10 日免許証交付日平成 23 年 3 月 1 日 ( 平成 28 年 10 月 23 日まで有効 ) 船長 B 男性 36 歳一級小型船舶操縦士特殊小型船舶操縦士特定免許登録日平成 11 年 2 月 26 日免許証交付日平成 22 年 1 月 26 日 ( 平成 27 年 3 月 17 日まで有効 ) 釣り客 B 2 男性 40 歳 (2) 主な乗船履歴等船長 A 船長 Aの口述によれば漁船に約 45 年間乗船し船長職を約 36 年間務めていた健康状態は良好であった船長 B 船長 Bの回答書によれば遊漁船に約 13 年間乗船し船長職を約 11 年間務め B 船に約 2 年半乗り組んでいた健康状態は良好であった 2.5 船舶等に関する情報船舶の主要目 (1) A 船漁船登録番号 KN 主たる根拠地神奈川県三浦市船舶所有者個人所有総トン数 9.7トン Lr B D 12.35m 3.89m 1.25m 船質 FRP - 4 -

7 機関ディーゼル機関 1 基出力 504kW 進水年月日平成 14 年 6 月 20 日船舶検査済票の番号第号 (2) B 船漁船登録番号 KN 主たる根拠地神奈川県三浦市船舶所有者個人所有総トン数 4.9トン Lr B D 11.89m 3.31m 1.00m 船質 FRP 機関ディーゼル機関 1 基出力 421kW 進水年月日平成 21 年 4 月 22 日船舶検査済票の番号第号船体等の状況 (1) A 船甲板上には船首部に航海灯用のマストを立て中央部に機関区画の囲壁がありその後部に操舵室を設け船尾部にスパンカー用のマスト及び便所があった甲板下は船首部から中央部にかけて魚倉や漁具倉などの9つの区画が中央部に機関区画が船尾部に漁具倉などの5つの区画がそれぞれあった操舵室は操縦区画と休憩区画に分かれ操縦区画の中央に操舵装置がその左舷側に遠隔操縦装置がそれぞれあり前面下部には左舷側からレーダー GPSプロッター及び魚群探知機がまた前面上部には GPS 及び無線機がそれぞれ設置されていた GPSプロッターには船位が30 秒ごとに記録されており最後の記録が 11 時の記録から数えて93 番目 (11 時 46 分 30 秒 ) であり北緯東経であった A 船は船首喫水が約 0.5m 船尾喫水が約 1.6mであった船長 Aの口述によれば本事故当時船体機関及び機器類に不具合又は故障はなかった (2) B 船甲板上には船首部に航海灯用のマストを立て中央部に機関区画の囲壁 - 5 -

8 がその後部に操舵室がそれぞれあり船尾部にスパンカー用のマストを立て便所を設けまた両舷に船首部から船尾部まで舷側に沿って腰掛けが設置されていた甲板下は船首部から中央部にかけて魚倉や漁具倉などの 8つの区画が中央部に機関区画が船尾部に漁具倉などの5つの区画がそれぞれあった操舵室には左舷側に操舵装置がありまた前面に左から魚群探知機及びレーダーが設置されていた船長 Bの回答書によれば本事故当時レーダーを使用していなかった A 船の船首方死角船長 A 乗組員 A 1 及び乗組員 A 2 の口述によれば A 船は主機の回転数毎分 (rpm) が約 1,000になったときから船首の浮上が始まり通常約 12~13kn で航行するときに使う約 1,200~1,300rpm になれば船首が約 30cm 浮上して正船首から両舷にわたり船幅の約 8 割 ~ 船幅分 ( 正船首から左右舷にそれぞれ約 10 ) の範囲の死角が生じていた ( 写真 6 A 船の船首方の状況 ( 停船時 ) 参照 ) 2.6 気象及び海象に関する情報気象観測値本事故現場の東方約 7.6Mに位置する館山特別地域気象観測所における本事故当時の気象観測値によれば降水量が0mm 日照時間が0 分風向が北東風速が 3.7m/s 気温が7.2 であった本事故現場の南東方約 2Mに位置する洲埼灯台における本事故当時の気象情報によれば風向が北北東風速が8m/s であったまた本事故現場の北方約 8Mに位置する観音埼船舶通航信号所における本事故当時の気象情報によれば風向が東北東風速が6m/s 視程 15,000mであった乗組員の観測船長 Aの口述によれば天気は曇り風速約 7~8m/s の東北東の風が吹き東北東から波高約 1mの波があり視程が約 2km であった僚船の船長の口述によれば天気は曇り風速約 4~5m/s の北北東の風が吹き波高が約 0.5~1mであり視程が約 10km であった 2.7 類似事故事例運輸安全委員会の船舶事故調査報告書によれば平成 20 年 10 月 ~ 平成 25 年 5-6 -

月末において船首が浮上することによって生じる死角に係る衝突事故は59 件あった前記の衝突事故のうち航行中に船首方に死角が生じた船舶が錨泊又は漂泊といった動きの少ない船舶等と衝突した事故事例が約 9 割であったまた前記の衝突事故の約 5 割は死角が生じた船舶の操船者が発進時等に航行方向を目視して他船を認めなかったなどの理由で前路に他船がいないものと思い込みその後しばらくの間

9 月末において船首が浮上することによって生じる死角に係る衝突事故は59 件あった前記の衝突事故のうち航行中に船首方に死角が生じた船舶が錨泊又は漂泊といった動きの少ない船舶等と衝突した事故事例が約 9 割であったまた前記の衝突事故の約 5 割は死角が生じた船舶の操船者が発進時等に航行方向を目視して他船を認めなかったなどの理由で前路に他船がいないものと思い込みその後しばらくの間前路の見張りを適切に行っていなかったことが事故発生の要因であった死角が生じていた船舶における死角を補う見張り方法は主に次のとおりであったがレーダーに頼って見張りを行う事例もあった (1) 船首を振って船首方を確認する (2) 操舵室の天井窓から顔を出して船首方を確認する 2.8 東京湾周辺における衝突事故の発生状況運輸安全委員会の船舶事故ハザードマップ ( 運輸安全委員会の船舶事故調査報告書及び旧海難審判庁の裁決書のデータに基づき作成 ) によれば東京湾周辺における衝突事故の発生状況は次の図のとおりであり同事故は船舶交通量の多い海域で発生しているなお印が衝突事故の発生した場所を示しているまた青色の帯状部分が船舶交通量の多い海域であり赤色橙色黄色の順に船舶交通量が減少する図 1 東京湾周辺における衝突事故の発生状況 - 7 -

10 3 分析 3.1 事故発生の状況事故発生に至る経過及び 2.5.2(1) から次のとおりであった (1) A 船 1 A 船は 11 時 46 分 30 秒に洲埼灯台から M 付近にいたものと推定される 2 A 船は 11 時 50 分ごろ洲埼灯台から M 付近を出発し自動操舵により間口漁港付近に向けて約 350 の針路及び約 12~ 13kn の速力で航行したものと考えられる 3 A 船は船長 Aが約 10 隻の遊漁船群を通過した後前記 2 記載の針路及び速力で航行中 A 船とB 船が衝突したものと考えられる (2) B 船 1 B 船は 12 時 00 分ごろ洲埼北西方沖の釣り場に着きスパンカーを展張し漂泊して釣り中船長 Bが操舵室左舷側の椅子に座り機関を使用してB 船の位置を調整していたものと考えられる 2 船長 Bは A 船に気付いて前進しようとしたものの B 船とA 船が衝突したものと考えられる事故発生日時及び場所 2.1 から本事故の発生日時は平成 24 年 3 月 4 日 12 時 20 分ごろで発生場所は洲埼灯台から M 付近であったものと考えられる船体の損傷 2.3から次のとおりであったものと考えられる A 船は左舷船首部のハンドレールに曲損を前部マストに折損を船底部に破口及び擦過痕をそれぞれ生じた B 船は右舷船尾部に破損を生じ船尾部の便所スパンカーマスト及び操舵室上部が脱落した衝突の状況 2.1 及びから A 船の船首部と B 船の右舷船尾部が衝突したものと考えられる - 8 -

11 3.1.5 人の死亡及び負傷 2.2 から釣り客 B 2 は脳幹部挫傷で死亡し船長 B は頭肩等を負傷したものと考えられる 3.2 事故要因の解析乗組員等の状況 2.4から船長 A 及び船長 Bは共に適法で有効な操縦免許証を有していたまた船長 A 及び船長 Bの健康状態は共に良好であったものと考えられる船舶の状況 (1) A 船 2.5.2(1) 及びから次のとおりであったものと考えられる 1 本事故当時には船体機関及び機器類に不具合又は故障はなかった 2 A 船は本事故当時船首浮上により正船首から両舷にわたり約 20 の範囲に死角が生じていた (2) B 船 2.5.2(2) からレーダーを備えていたが本事故当時使用していなかったものと考えられる気象及び海象状況 2.6 から本事故発生場所付近では天気は曇り風向は北北東風速は約 8 m/s 波高は約 1m 視程は約 8M であったものと考えられる見張り及び操船の状況及びから次のとおりであった (1) A 船 1 船長 Aは操舵室左舷側の椅子に腰を掛けて操船及び見張りを行っていたがこの状態では船首方に死角が生じていたことからレーダーに頼った見張りを行っていたものと考えられる 2 船長 Aは洲埼西方沖において前方に約 10 隻の遊漁船と思われるレーダー映像を認めレーダーを3Mレンジから1.5Mレンジに変え船首を左右に振って目視で前方に遊漁船群を認め個々の遊漁船の所在を確認しながら航行したものと考えられる 3 船長 Aは遊漁船群を通過後レーダー画面を見て航行の支障となる船舶を認めなかったので航行の支障となる船舶がいないものと思い B 船 - 9 -

12 と衝突するまで約 10 分間航走していたがレーダー画面を見たのは本事故発生場所から約 2M 手前であったものと考えられる 4 船長 Aは前記 3 記載のとおり 1.5Mレンジのレーダー画面で前方に他船を認めなかったので航行の支障となる船舶がいないものと思ったことから見張りを適切に行っていなかったものと考えられる (2) B 船 1 船長 Bはレーダーを使用せず操舵室内の左舷側の椅子に座って操船していたものと考えられる 2 船長 Bは A 船に気付いて前進しようとしたもののその直後に両船が衝突しており衝突直前にA 船に気付いたことから見張りを適切に行っていなかった可能性があると考えられる 3 船長 Bの協力が得られなかったため船長 Bが見張りを適切に行っていなかった状況を明らかにすることはできなかった事故発生に関する解析及びから次のとおりであった (1) A 船 1 A 船は洲埼灯台から M 付近を出発し自動操舵により間口漁港付近に向けて約 350 の針路及び約 12~13kn の速力で航行中船長 Aは操舵室左舷側の椅子に腰を掛けて操船及び見張りを行っていたがこの状態では船首方に死角が生じていたことからレーダーに頼った見張りを行っていたものと考えられる 2 船長 Aは洲埼西方沖において前方に約 10 隻の遊漁船と思われるレーダー映像を認めレーダーを3Mレンジから1.5Mレンジに変え船首を左右に振って目視で前方に遊漁船を認め個々の遊漁船の所在を確認しながら航行し遊漁船群を通過後航行の支障となる船舶がいないものと思ったので見張りを適切に行っていなかったことから A 船とB 船が衝突したものと考えられる (2) B 船 1 B 船は洲埼北西方沖においてスパンカーを展張し漂泊して釣り中船長 Bがレーダーを使用せず操舵室左舷側の椅子に座って操船していたものと考えられる 2 船長 Bは見張りを適切に行っていなかったことから B 船とA 船が衝突した可能性があると考えられる 3 船長 Bの協力が得られなかったため船長 Bが見張りを適切に行ってい

13 なかった状況を明らかにすることはできなかった類似事故の状況 2.7から航行中に船首方に死角が生じた船舶は船首方の見張りを行うため船首を振る操舵室の天井窓から顔を出すという方法を主に行っていたがレーダーに頼って見張りを行う事例もあったものと考えられる船首が浮上することによって生じる死角に係る事故の約 5 割においては死角が生じた船舶の操縦者が発進時等に航行方向を目視して他船を認めなかったなどの理由で前路に他船がいないと思い込みその後しばらくの間前路の見張りを適切に行っていなかったことにより衝突に至っていることから船首方の見通しが妨げられないように見張りの方法を工夫し又は船首方の死角の解消が図られれば類似事故の発生を減少できるものと考えられる 2.8から船舶交通量が多い海域で衝突事故が多発していることから航行中及び漂泊中共に常時見張りを適切に行う必要があると考えられる 4 原因本事故は洲埼北西方沖において A 船が北進中 B 船が漂泊して釣り中両船長が見張りを適切に行っていなかったため両船が衝突したことにより発生した可能性があると考えられる船長 Aが見張りを適切に行っていなかったのは操舵室左舷側の椅子に腰を掛けて見張りを行っており船首方に死角が生じていたことからレーダーに頼った見張りを行っていたが 1.5Mレンジとしたレーダー画面で航行の支障となる船舶を認めなかったので航行の支障となる船舶がいないものと思ったことによるものと考えられる 5 再発防止策本事故は洲埼北西方沖において A 船が北進中 B 船が漂泊して釣り中両船長が見張りを適切に行っていなかったため両船が衝突したことにより発生した可能性があると考えられる船長 Aが見張りを適切に行っていなかったのは操舵室左舷側の椅子に腰を掛けて見張りを行っており船首方に死角が生じていたことからレーダーに頼った見張

14 りを行っていたが 1.5Mレンジとしたレーダー画面で航行の支障となる船舶を認めなかったので航行の支障となる船舶がいないものと思ったことによるものと考えられるしたがって船長 A 及び船長 Bは次の措置を行うことが必要なものと考えられる他船との衝突の虞などについて判断することが求められることから船首方の見通しが妨げられないようにレーダー等の備えられている機器を有効に活用して見張りの方法を工夫し又は可能な限り船首方の死角の解消を図ること特に周囲の船舶の状況を適確に把握して安全確認に努め釣り客の安全確保を図ること

15 付図 1 推定航行経路図間口漁港事故発生場所 ( 平成 24 年 3 月 4 日 12 時 20 分ごろ発生 ) 洲埼灯台 A 船の GPS プロッターに記録された最後の地点 1M

16 写真 1 A 船写真 2 B 船衝突箇所

17 写真 3 A 船の損傷の状況その 1 破口擦過痕写真 4 A 船の損傷の状況その 2 曲損折損

18 写真 5 B 船の損傷の状況レーダー等操舵室上部の脱落船尾部便所及びスパンカーマスト脱落右舷船尾部破損 ( 衝突箇所 ) 写真 6 A 船の船首方の状況 ( 停船時 ) 死角部分海面レーダー画面

船舶事故調査報告書平成 30 年 12 月 19 日運輸安全委員会 ( 海事専門部会 ) 議決委員佐藤雄二 ( 部会長 ) 委員田村兼吉委員岡本満喜子事故種類発生日時発生場所事故の概要事故調査の経過衝突平成 29 年 12 月 23 日 19 時 15 分ごろ京浜港東京第 2 区晴海信号

船舶事故調査報告書平成 30 年 12 月 19 日運輸安全委員会 ( 海事専門部会 ) 議決委員佐藤雄二 ( 部会長 ) 委員田村兼吉委員岡本満喜子事故種類発生日時発生場所事故の概要事故調査の経過衝突平成 29 年 12 月 23 日 19 時 15 分ごろ京浜港東京第 2 区晴海信号船舶事故調査報告書平成 30 年 12 月 19 日運輸安全委員会 ( 海事専門部会 ) 議決委員佐藤雄二 ( 部会長 ) 委員田村兼吉委員岡本満喜子事故種類発生日時発生場所事故の概要事故調査の経過衝突平成 29 年 12 月 23 日 19 時 15 分ごろ京浜港東京第 2 区晴海信号所から真方位 197 700m 付近 ( 概位北緯 35 38.4 東経 139 46.2 ) アウトバックプレジャーボートOUTBACK