はしがき 公益財団法人スポーツ安全協会は 各方面のご要望にこたえ 文部省 ( 現文部科学省 ) 公益財団法人本体育協会等のご尽力によって スポーツおよび社会教育活動の普及振興に寄与することを目的として 昭和 に設立されました 本会のスポーツ安全保険は スポーツや文化などの団体 グループ活
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- せぴあ つねざき
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2 はしがき 公益財団法人スポーツ安全協会は 各方面のご要望にこたえ 文部省 ( 現文部科学省 ) 公益財団法人本体育協会等のご尽力によって スポーツおよび社会教育活動の普及振興に寄与することを目的として 昭和 に設立されました 本会のスポーツ安全保険は スポーツや文化などの団体 グループ活動 ( 社会教育活動 ) に伴う傷害事故 賠償責任事故の補償を行って 団体員や指導管理者等が安心して活動できるようにするとともに これら活動グループの育成および運営の円滑化を図る趣旨から創設されたもので 全国的規模を持った保険であり 安価な掛金で大きな補償が得られるなど種々の特色を持つものであります 平成 23 にスポーツ基本法が施行され スポーツ立国の実現をめざしスポーツに関する施策が総合的に推進されています また 2020 には東京オリンピック パラリンピックの開催が決まり 国民の間のスポーツに関する気運が高まることが期待されます そのような中でスポーツ安全保険は 今後も人々がスポーツなどの各種の活動を安心して行うための環境を整備する役割を担って行くと考えます 本会補償事業は 各方面のご賛同を得て約 900 万人のご加入がありますが 今後とも本会のこの制度が活用されてスポーツや文化などの団体 グループ活動 ( 社会教育活動 ) に より一層安心して参加できる環境が整うことを念願いたします 平成 30 3 公益財団法人 スポーツ安全協会 会長若松澄夫
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14 3 入院保険金および手術保険金 傷害により 医師の指示に基づき入院したときに 事故のからそのを含めて 180 を限 度として 1 につき所定の入院保険金額が支払われる ( 注 5) ケガの治療のために所定の手術を受けたときは 手術保険金が次の算式によって算出され被 保険者に支払われる a. 入院中に受けた手術の場合入院保険金額 10 倍 b. a. 以外の手術の場合入院保険金額 5 倍ただし 1 事故につき事故のからそのを含めて180 以内の手術 1 回に限る 4 ( 注 1 2 3) 通院保険金 傷害を被り その直接の結果として入院によらずに医師の治療を受けた場合 その通院数に対し30 を限度として1 につき所定の通院保険金額が支払われる なお 前記の治療の期間で通院をしない場合であっても 骨折 脱臼 靭帯損傷等の傷害を被った約款所定の部位を固定するために 被保険者以外の医師の指示によりギプス等を常時装着したときは その数について上記の通院数に含められる ただし 入院保険金が支払われるべき期間中の通院 ( ギプスの常時着用を含む ) については 通院保険金を支払わない (48 頁の問 41 参照 ) ギプス等の常時装着により通院をしたものとみなす約款所定の部位 1. 長管骨または脊柱 2. 長管骨に接続する上肢または下肢の3 大関節部分 ただし 長管骨を含めギプス等を装着した場合に限る ろっ 3. 肋骨 胸骨 ただし 体幹部にギプス等を装着した場合に限る また 事故のからそのを含めて180 を経過した後の通院に対しては 通院保険金は支払われない ( 傷害普通保険約款第 5 条 第 6 条 第 7 条 第 8 条 スポーツ安全協会傷害保険特約第 2 条 スポーツ安全協会傷害保険特約 ( 学校管理下外担保 ) 第 1 章第 3 条参照 ) ( 注 1 ) 入院保険金と通院保険金の支払いは 入院および通院数が 1 目から対象となる ( 注 2 ) 入院 通院とも医療費の実費ではなく 1 当りの定額保険金が支払われる ( 注 3 ) 入 通院保険金が支払われる期間中 別の事故により新たにケガをしても入 通院保険金は重複して支払われない ( 注 4 ) 柔道整復師による施術は医師の治療に準じて取扱う (48 頁の問 40 参照 ) 1 上記の保険金は 生命保険 労災保険 健康保険 他の傷害保険からの給付 加害者からの賠償金等と関係なく支払われる 2 保険金は死亡保険金のみがあらかじめ所定の方法により被保険者の同意を得ることで受取人を指定することができる ( 傷害保険普通保険約款第 5 条 (2) 第 32 条参照 ) ( 注 5 ) 公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に 手術料の算定対象として列挙されている診療行為 ( 創傷処理 皮膚切開術 デブリードマン 骨または関節の非観血的または徒手的な整復術 整復固定術および授動術 抜歯手術を除く ) および先進医療に該当する診療行為 ( 治療を直接の目的として メス等の器具を用いて患部または必要部位に切除 摘出等の処置を施すものに限る ) をいう ( 傷害保険普通保険約款第 1 条参照 ) -9-
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23 7/1 8/1 8/10 8/10 8/168/19 9/1 会員の入会 中途加入者 ( 増員者 ) を 1かヶ分取りまとめ 通知期間 通知を含め 10 10
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29 加入依頼書および団体員名簿に必要事項を記入する 掛金 加入依頼書団体員名簿 123 加入依頼書団体員名簿 3 ( 銀行領収印付 ) 記入済みの加入依頼書 団体員名簿を添え 掛金を指定銀行窓口にて手続きを行う 加入依頼書および団体員名簿 3 が返却される ( 代表者保管 ) 加入依頼書および団体員名簿 12 も返却された場合には 加入団体より直接スポーツ安全協会支部へ郵送する必要がある 指定銀行は掛金をスポーツ安全協会支部の口座へ送金する 掛金 加入依頼書団体員名簿 12 指定銀行は加入依頼書および団体員名簿 12 をスポーツ安全協会支部へ送付する 掛金 全国の加入団体 加入者 人数等の通知 保険証券 ( 協会保管 ) スポーツ安全協会と共同保険会社 (8 社 ) の間で保険契約の締結を行う 保険証券は保険契約者のスポーツ安全協会に発行される 保険契約の締結後は毎 加入団体 加入者 人数等の通知およびそれに相当する掛金の送金を東京海上動に対して行う
30 加入依頼書および団体員名簿に必要事項を記入する 加入依頼書に添付の払込取扱票を使用し 郵便局にて掛金を払込む 振替払込受付証明書および振替払込請求書兼受領証が郵便局より返却されるので 振替払込受付証明書を加入依頼書 2 に 振替払込請求書兼受領証を加入依頼書 3 に貼付する 掛金 払込取扱票 振替払込受付証明書振替払込請求書兼受領証 ( 郵便局領収印付 ) 加入依頼書および団体員名簿 12 を加入団体より直接スポーツ安全協会支部へ郵送し 加入依頼書及び団体員名簿 3 は代表者が保管する 加入依頼書 12 団体員名簿 ( 振替払込受付証明書貼付 ) 掛金 ゆうちょ銀行は掛金のみをスポーツ安全協会に送金するため 加入依頼書および団体員名簿 12 は加入団体より直接支部に郵送する必要がある スポーツ安全協会 スポーツ安全協会と共同保険会社 (8 社 ) の間で保険契約の締結を行う 保険証券は保険契約者のスポーツ安全協会に発行される 掛金 全国の加入団体 加入者 人数等の通知 保険証券 ( 協会保管 ) 保険契約の締結後は毎 加入団体 加入者 人数等の通知およびそれに相当する掛金の送金を東京海上動に対して行う
31 認印 お客様確認印 校 校 3加入依頼書 校了 責了 再校 ① ② ③ スポーツ安全協会支部 本部 東京海上動保管 スポーツ安全協会支部保管 団体代表者保管 内校確認印 バーコード 確 認 印 銀行 支店 普通預金 公益財団法人 スポーツ安全協会 支部保険経理口 市 FAX スポーツ安全保険の解説_責了.indd 32 共同 解説C1 AMI:10%,20%TNL IllustratorCS H /01/12 21:19:32
32 4団体員名簿 ① ② ③ スポーツ安全協会支部 本部 東京海上動保管 スポーツ安全協会支部保管 団体代表者保管 27 共同 解説C1 AMI:10%TNL IllustratorCS H
33 掛金 インターネット加入依頼システム スポ安ねっと より団体員名簿を作成 登録を行う 団体員名簿 団体員名簿登録時に選択を行った支払方法で 掛金の支払いを行う インターネット加入依頼システム スポ安ねっと より作成および登録 コンビニエンスストアまたは Pay-easy 収納金融機関 掛金 収納代行会社 掛金 掛金 全国の加入団体 加入者 人数等の通知 保険証券 スポーツ安全協会と共同保険会社 (8 社 ) の間で保険契約の締結を行う 保険証券は保険契約者のスポーツ安全協会に発行される ( 協会保管 ) 保険契約の締結後は毎 加入団体 加入者 人数等の通知およびそれに相当する掛金の送金を東京海上動に対して行う
34 京海上動スポーツ安全保険コーナー東京海上動東京海上動 1 傷害保険 速やかにハガキで事故通知 ( インターネット加入の場合はインターネットからも可能 ) 保険金請求書送付 保険者(注( 注 ) 団体代表者ス被ポ保ー険ツ者安全の保険 記入済み保険金請求書への代表者署名 捺印を依頼 署名済み保険金請求書の返却表者 記入済み保険金請求書への団代表者署名 捺印を依頼体代 署名済み保険金請求書の返却表者( 注 2) 先取特権の規定により 支払先が制限される場合がある 詳しくは賠償責任保険普通保険約款第 24 ) 必要書類(P.20) を添えて 保険金請求死亡保険金の請求の場合は 法定相続人被 保険金の支払い 2 賠償責任保険条参照 東 速やかに電話で事故通知 示談 示談に向けた助言 保険金請求書送付 賠償金支払い被被 記入済み保険金請求書への保害代表者署名 捺印を依頼険者者 署名済み保険金請求書の返却 必要書類(P.21) を添えて 保険金請求 保険金の支払い( 注 1)( 注 2) ( 注 1) 被害者等に直接支払うことがある 3 突然死葬祭費用保険 ( インターネット加入の場合はインターネットからも可能 ) 保険金請求書送付 スポーツ安全保険コーナー団体代親族(注) 必要書類 (P.22) を添えて 保険金請求 保険金の支払い コーナー 速やかにハガキで事故通知 ( 注 ) 葬祭費用を負担された親族が複数いる場合には そのうち 1 名が代表で手続きを行う
35 お客様確認印 校 校了 責了 再校 郵 便 は が き 切 手 を このハガキは保険会社への事故通知用です お 貼 り 事故のお問い合わせ先 ください 都 東京都港区西新橋 関 東 甲 信 越 東京海上動火災保険株 内校確認印 本店損害サービス第二部内 道 府 県 お問い合わせ先 栃木 神奈川 群馬 新潟 埼玉 山梨 千葉 長野 東京海上動 関東スポーツ安全保険コーナー 補償内容について 平成 28 度から 通院保険金の支払数は 30 が限度となっ ています また 後遺障害保険金につきましても 補償内容が 一部変更されています 詳しくは スポーツ安全保険のあらまし にてご確認ください スポーツ安全保険損害サービス担当係 行 学校および保育所以下 学校 の管理下の活動は対象外 学校教育法に基づく幼稚園 小学校 中学校 義務教育学校 関 東 高等学校 中等教育学校 高等専門学校 特別支援学校および 甲信越 児童福祉法に基づく保育所が組織する団体学校部活動等に おける児童 生徒 学生または幼児の事故の場合 保険金請求 時に学校管理下でないことの学校長の証明書が必要となりま す 学校管理下か否かは 学校長の判断によります このハガキを投函される方 保険金請求に必要な書類一式は 被災された方へ直接送付いたします バーコード 確 認 印 ご 住 所 個人情報の利用目的 TEL お 名 前 お客様の個人情報につきましては 保険引受の判断 保険事故への 対応関係先への照会等の事実関係の確認や関係する損害保険につ いて損害保険会社間や東京海上グループ 内での確認を含みま す 保険金のお支払いおよび各種商品 サービスの提供 案内を行 うために利用させていただきます 詳しくは 弊社ホームページ co.jp/をご参照ください 様 この保険は 共同引受損害保険会社を代表して東京海上 動火災保険 が窓口となっております 事故通知ハガキ スポーツ安全保険事故通知 スポーツ安全保険 被 災 さ れ た 際 保 険 会 社 へ 事 故 の 通 知 を 行 っ て い た だ く ハ ガ キ で す 本 ハ ガ キ を ご 提 出 い た だ く と 被 災 さ れ た 方 へ 保険金請求に必要な書類一式を直接送付いたします な お 書 類 の 発 送 に は 多 少 数 が か か る 場 合 が あ り ま す の でご了承ください 万一被災された時は 速やかにこのハガキに必要事項をご 記入の上 お知らせください インターネット加入の場合は インターネットからも事故 通知ができます 賠償責任を負うおそれのある事故を起こされた時は 下記 スポーツ安全保険コーナーへ電話でご連絡ください 事故のお問い合わせ先 東京海上動 このハガキは 貼付後再度開封することはできません ご 加 入 方 法 加入依頼番号 または 会員登録番号 ご ふりがな 加入依頼書 事故通知ハガキ スポーツ安全保険事故通知 スポーツ安全保険 被 災 さ れ た 際 保 険 会 社 へ 事 故 の 通 知 を 行 っ て い た だ く ハ ガ キ で す 本 ハ ガ キ を ご 提 出 い た だ く と 被 災 さ れ た 方 へ 保険金請求に必要な書類一式を直接送付いたします な お 書 類 の 発 送 に は 多 少 数 が か か る 場 合 が あ り ま す の でご了承ください 万一被災された時は 速やかにこのハガキに必要事項をご 記入の上 お知らせください インターネット加入の場合は インターネットからも事故 通知ができます 賠償責任を負うおそれのある事故を起こされた時は 下記 スポーツ安全保険コーナーへ電話でご連絡ください 事故のお問い合わせ先 東京海上動 ご 加 入 方 法 加入依頼番号 または 会員登録番号 ご ふりがな 都 道 支部 府県 右下からシールをめくり ❷ ❸ 折り曲げて ください 貼り合わせて ご投函ください 郵 便 は が き 切 手 を このハガキは保険会社への事故通知用です お 貼 り 事故のお問い合わせ先 ください 都 道 府 県 札幌市中央区大通西 3 7 北洋大通センター15階 北 海 道 東京海上動火災保険株 北海道損害サービス部内 ふりがな ご住所 様 A 改定 その他 じんなん ばれーぼーるくらぶ 港 太郎 ご住所 お客様の個人情報につきましては 保険引受の判断 保険事故への 対応関係先への照会等の事実関係の確認や関係する損害保険につ いて損害保険会社間や東京海上グループ 内での確認を含みま す 保険金のお支払いおよび各種商品 サービスの提供 案内を行 うために利用させていただきます 詳しくは 弊社ホームページ co.jp/をご参照ください このハガキは 貼付後再度開封することはできません ご注意 このハガキは貼付後にはがしますと 表面の一部が破れてしまいます ハガキは切り離さずに こちらからシールをはがして谷折りにして 貼り合わせてください このハガキは保険会社への事故通知用です 都 東京都港区西新橋 関 東 甲 信 越 本店損害サービス第二部内 男 女 事 故 の 時 平成 生 その他 加入 区分 B 曜 D 歳 午前 午後 時頃 の 1 団体活動中 2. 団体活動場所への経路往復中 以外AW 区分でご加入の場合のみ対象 医療機関名① 無 医療機関名② 現時点での見込みで構いません 傷害保険の通知のみ 通院 有 府 県 部位 1 加入依頼書でご加入の場合は代表者控の右上の番号を インターネットでご加入 の場合は団体員名簿右上の50から始まる番号をご記入ください 2 団体が加入手続きを行ったになりますので 団体代表者の方にご確認ください このハガキを投函される方 保険金請求に必要な書類一式は 被災された方へ直接送付いたします ご 住 所 お 名 前 栃木 神奈川 群馬 新潟 埼玉 山梨 千葉 長野 東京海上動 関東スポーツ安全保険コーナー 平成 28 度から 通院保険金の支払数は 30 が限度となっ ています また 後遺障害保険金につきましても 補償内容が 一部変更されています 詳しくは スポーツ安全保険のあらまし にてご確認ください 学校教育法に基づく幼稚園 小学校 中学校 義務教育学校 関 東 高等学校 中等教育学校 高等専門学校 特別支援学校および 甲信越 児童福祉法に基づく保育所が組織する団体学校部活動等に おける児童 生徒 学生または幼児の事故の場合 保険金請求 時に学校管理下でないことの学校長の証明書が必要となりま す 学校管理下か否かは 学校長の判断によります 個人情報の利用目的 TEL 様 この保険は 共同引受損害保険会社を代表して東京海上 動火災保険 が窓口となっております A 改定 お客様の個人情報につきましては 保険引受の判断 保険事故への 対応関係先への照会等の事実関係の確認や関係する損害保険につ いて損害保険会社間や東京海上グループ 内での確認を含みま す 保険金のお支払いおよび各種商品 サービスの提供 案内を行 うために利用させていただきます 詳しくは 弊社ホームページ co.jp/をご参照ください このハガキは 貼付後再度開封することはできません ご注意 このハガキは貼付後にはがしますと 表面の一部が破れてしまいます ハガキは切り離さずに こちらからシールをはがして谷折りにして 貼り合わせてください スポーツ安全保険の解説_責了.indd 36 共同 解説C1 AMI:8%,10%,35%,60%TNL 文京区小石川 ふりがな あんぜん いちろう お名前 安全 一郎 男 女 生 その他 加入 区分 加 入 手 続 2 平成 事 故 の 時 平成 A1 AW A2 曜 歳 B D C 短期スポーツ教室 午前 午後 時頃 事 故 の 場 所 事 施設名等詳細 施設名 事 故 の 状 況 事故の状況を詳しくご記入ください 何をしている時 何が起きて どのようになったか 故 活 動 内 容 東京 都 道 府 県 神南体育館 城北バレーボール クラブとの練習中 の お問い合わせ先 学校および保育所以下 学校 の管理下の活動は対象外 C 短期スポーツ教室 都 道 事 故 の 場 所 事 施設名等詳細 府 県 施設名 事 故 の 状 況 事故の状況を詳しくご記入ください 何をしている時 何 が 起 きて どのようになったか 故 活 動 内 容 容 傷害または被災の内容 傷病名 治療状況 入院 有 無 道 補償内容について スポーツ安全保険損害サービス担当係 行 A1 AW A2 その他 味方レシーバと 衝突して アキレス腱断裂 事故のお問い合わせ先 東京海上動火災保険株 平成 内 いずれかに 北海道 学校教育法に基づく幼稚園 小学校 中学校 義務教育学校 高等学校 中等教育学校 高等専門学校 特別支援学校および 児童福祉法に基づく保育所が組織する団体学校部活動等に おける児童 生徒 学生または幼児の事故の場合 保険金請求 時に学校管理下でないことの学校長の証明書が必要となりま す 学校管理下か否かは 学校長の判断によります 個人情報の利用目的 TEL 貼り合わせて ご投函ください 郵 便 は が き 切 手 を お 貼 り ください 番 号 1 ふりがな お名前 加 入 手 続 2 東京海上動 北海道スポーツ安全保険コーナー 平成 28 度から 通院保険金の支払数は 30 が限度となっ ています また 後遺障害保険金につきましても 補償内容が 一部変更されています 詳しくは スポーツ安全保険のあらまし にてご確認ください の管理下の活動は対象外 学校および保育所以下 学校 このハガキを投函される方 保険金請求に必要な書類一式は 被災された方へ直接送付いたします ご 住 所 お 名 前 この保険は 共同引受損害保険会社を代表して東京海上 動火災保険 が窓口となっております ❸ 折り曲げて ください お問い合わせ先 北 海 道 補償内容について スポーツ安全保険損害サービス担当係 行 ❷ ふりがな の 昼間の連絡先 携帯 所属団体名 お名前 住所には必ずふりがなをご記入願います 記入項目は漏れなくご記入ください 指定銀行の窓 口以外または郵便局ゆうちょ銀行 で掛金 を 振り込まれたにも関わらず 加入依頼書を郵送していない場 合は 保険が有効になっていません インターネット加入の場合は 都道府県の記入の必要はありません 団 体 お名前 入 代表者 昼間の連絡先 携帯 記載に当たってご注意いただきたい点 ❶ はがしてください インターネット 加入依頼書 所 属 団 体 名 加 内 負傷者 または 被災者 容 北海道スポーツ安全保険コーナー 平成 傷 害 保 険 突然死葬祭費用保険 の事故がありました 次の通り ので 個人情報の利用目的 に同意の上 通知致します 番 号 1 ふりがな みなと たろう 団 体 お名前 代 表 者 入 昼間の連絡先 携帯 ふりがな ぶんきょうくこいしかわ の 記載に当たってご注意いただきたい点 右下からシールをめくり 神南 バレーボールクラブ 加 所属団体名 お名前 住所には必ずふりがなをご記入願います 記入項目は漏れなくご記入ください ❶ はがしてください インターネット加入の場合は 都道府県の記入の必要はありません 昼間の連絡先 携帯 指定銀行の窓口以外または郵便局ゆうちょ銀行で掛金を 振り込まれたにも関わらず 加入依頼書を郵送していない場 合は 保険が有効になっていません インターネット 都 道 支部 府県 所 属 団 体 名 内 負傷者 または 被災者 容 関東スポーツ安全保険コーナー 平成 傷 害 保 険 突然死葬祭費用保険 の事故がありました 次の通り ので 個人情報の利用目的 に同意の上 通知致します IllustratorCS3 内 いずれかに 1 団体活動中 2. 団体活動場所への経路往復中 以外AW 区分でご加入の場合のみ対象 容 傷害または被災の内容 傷病名 治療状況 入院 有 無 医療機関名① 無 医療機関名② 現時点での見込みで構いません 傷害保険の通知のみ 通院 有 部位 1 加入依頼書でご加入の場合は代表者控の右上の番号を インターネットでご加入 の場合は団体員名簿右上の50から始まる番号をご記入ください 2 団体が加入手続きを行ったになりますので 団体代表者の方にご確認ください H /01/12 21:19:37
36 3傷害保険金請求書兼治療状況報告書兼事故証明書記載例 とうきょうと しぶやくまるばつまち 東京都 渋谷区〇 町 ほけん とうきょうと はなこ 東京都 保険 花子 あんしん 安心 しぶやくまるばつまち 渋谷区〇 町〇 〇 たろう 太郎 31 共同 解説C1 AMI:10%,40%TNL IllustratorCS H
37 4診断書記載例 _ _01_1364 DIC337 08_6P 入院保険金 通院保険金のご請求金額が10 万円 下記① ③の保険金の合計額が10万円以下の場合 保険金のご請求額が10 万円以下で後 以下の場合は 診断書のご提出は原則不要です は 診断書のご提出は不要です 遺障害保険金のご請求が無い場合は 診断書料はお客様のご負担となりますので 予め ①入通院保険金 ②一時金払保険金 診断書のご提出は不要です ご了承ください ③傷害部位 症状別保険金 傷害手術加算金を除く 住所 112 ー 0002 診 断 カルテ No 宛 １ 健保 ４ 自由診療 東京都文京区小石川 傷病者 会社員 職業 安 全 一 郎 氏名 書 傷害保険用 ２ 国保 ５ その他 ３ 労災 明 大 昭 平 3 3 生 歳 男 女 傷病名 外傷名または受傷部位 態様 右アキレス腱断裂 発病または受傷の原因傷病者申告の内容を詳細にご記入ください バレーボールの練習中衝突 初診 8 20 当該傷病の治療歴 無 有 治療期間 病院名 内 容 ギプス固定により保存的加療を施す 9 15ギプス除去 経過良好につき 9 28治癒 手術名 ① ① Ｋ Ｊ 手術 ① 治療に影響を及ぼした既往症 傷病名 ② Ｋ Ｊ 後遺障害保険金のお支払い可能性を確認する必要があるため 必ずご記入いただきますようお願い申し上げます 入院治療 26 間うち外泊数 うち特定集中治療室に入った数 間うち治療実数 実通院治療 印をつけてください 後遺障害残存見込 計 継続 計 治癒 計 計 中止 転医 ギプス ギプスシーネ ギプスシャーレ シーネ その他 8 20 から 9 15 ギプス ギプスシーネ ギプスシャーレ シーネ その他 固定具名② 固定部位② から 常時装着期間② 医学的に就業 就学 家事労働が終不可能と判断された期間の有無 無 有 具体的判断理由 平常の業務または平常の生活更衣 入浴 家事 書字等に 著しい支障があると判断された期間の有無 無 有 具体的判断理由 無 有 未定 有 未定の場合には 現状および今後の見込みについてご記入ください 上記のとおり診断します 所在地 ー 医師名 医師名 症状固定見込 医療機関名 診療科名 無 有 固定部位① 計 技術名 常時装着期間① 計 固定具名① 計 固定具を 常時装着 するよう指示した期間の有無 無 有 入浴以外は装着 したケースは 常時装着 に含めます 開頭術 開胸術 開腹術 その他 骨 関節 筋 腱 靭帯に対する手術 観血 非観血 植皮 皮弁術の場合 面積 25 以上 25 未満 手 足の手術の場合 MP関節を含めて中枢側に 及ぶ 及ばない ② 手 足の手術の場合 MP関節を含めて中枢側に 及ぶ 及ばない 先進医療の実施有無 無 有 先進医療に係る届出受理 2 ② 開頭術 開胸術 開腹術 その他 1 8 頸部症候群むちうち症 腰痛の場合 医学的他覚所見理学的検査 神経学的検査 臨床検査 画像検査等により認められる異常所見の有無 画像所見 XｰP.CT.MRI 異常 無 有 その他所見 異常 無 有 手術の 骨 関節 筋 腱 靭帯に対する手術 観血 非観血 ① 植皮皮弁 術の場合 面積 25 以上 25 未満 種 類 8 9 ② 診療報酬点数 手術区分番号 通院治療 傷病発生 初診から現在までの主要症状並びに治療内容 平成 東京都渋谷区神南 神 南 病 院 整 形 外 科 山 川 一 TEL TEL 代理店受領 弊社受領 山 印 川 GIAJ09-C GIAJ09-C GIAJ09-C スポーツ安全保険の解説_責了.indd 38 共同 解説C1 AMI:10%TNL IllustratorCS3 210mm 297mm H /01/12 21:19:40
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41 お客様確認印 校 校了 責了 再校 郵 便 は が き 切 手 を お 貼 り このハガキは団体情報変更時の通知用です ください 加入依頼書で加入の団体名 代表者の情報に 変更があった際には 必ずこのハガキで通知 をしてください 神奈川県川崎市高津区坂戸 かながわサイエンスパーク R&D ビジネスパークビル D 棟 4F 内校確認印 公益財団法人 スポーツ安全協会 発送センター行 バーコード 確 認 印 ご 住 所 お 名 前 このハガキを投函される方 中の TEL 様 このハガキは 貼付後再度開封することはできません _ _03_naka_ _ _02_naka_01_1499 シール _01_1473 W99.1*H152.4 W202.2*H152.4 団体情報変更ハガキ 加入依頼書での加入団体専用 インターネット加入の団体はシステム内で変更をお願いします 加入依頼書でご加入の団体名 団体代表者の情報に変更があった際に は このハガキで通知をしてください インターネットでご加入の場合は このハガキでの変更は承れません スポ安ねっと にログインのうえ 各種変更 より団体情報を変更してください 注意事項 １ このハガキは 平成30度の加入手続後に 団体情報の変更があっ た場合に通知をしていただくものです 新規加入手続きの際に前度の情報から変更がある場合には こ のハガキでの通知は必要ございません 加入依頼書に新しい情報 をご記入のうえ お手続きをお願いいたします 印字されている 場合は二重線で書きかえてください ２ 団体代表者の変更通知の場合は 前代表者の同意が前提となりま す スポーツ安全協会より 前代表者に変更内容について確認のご 連絡を差し上げることがありますので予めご了承ください また 各種資料 加入状況等の引継ぎをお願いいたします ３ 未来の付を指定しての変更は出来ませんので 必ず変更があっ た時点でご送付ください ４ 平成 31 度加入手続きのための 満期のご案内 の送付先への反 映は 平成 到着分までとさせていただきます ５ 当ハガキの受理及び変更処理完了のご連絡は行っておりませんの で 予めご了承ください 1 右下からシールをめくり はがしてください _ _03_naka_ _ _02_naka_01_1499 シール _02_1473 W99.1*H152.4 W202.2*H152.4 団体情報変更ハガキ 加入依頼書での加入団体専用 インターネット加入の団体はシステム内で変更をお願いします 加入依頼書でご加入の団体名 団体代表者の情報に変更があった際に は このハガキで通知をしてください インターネットでご加入の場合は このハガキでの変更は承れません スポ安ねっと にログインのうえ 各種変更 より団体情報を変更してください 注意事項 １ このハガキは 平成30度の加入手続後に 団体情報の変更があっ た場合に通知をしていただくものです 新規加入手続きの際に前度の情報から変更がある場合には こ のハガキでの通知は必要ございません 加入依頼書に新しい情報 をご記入のうえ お手続きをお願いいたします 印字されている 場合は二重線で書きかえてください ２ 団体代表者の変更通知の場合は 前代表者の同意が前提となりま す スポーツ安全協会より 前代表者に変更内容について確認のご 連絡を差し上げることがありますので予めご了承ください また 各種資料 加入状況等の引継ぎをお願いいたします ３ 未来の付を指定しての変更は出来ませんので 必ず変更があっ た時点でご送付ください ４ 平成 31 度加入手続きのための 満期のご案内 の送付先への反 映は 平成 到着分 までとさせていただきます ５ 当ハガキの受理及び変更処理完了のご連絡は行っておりませんの で 予めご了承ください 1 右下からシールをめくり はがしてください 折り曲げて ください _ _01_omo_金赤_02_14 W202.2*H 切 手 を お 貼 り くださ い 郵便 はが き 切 手 を D 棟 4F 公益財団法人 スポーツ安全協会 このハ ガキを 投函さ 加入依頼書で加入の団体名 代表者の情報に 神奈川県川崎市高津区坂戸 かながわサイエンスパーク R&D ビジネスパークビル D 棟 4F 変更があった際には 必ずこのハガキで通知 をしてください 公益財団法人 スポーツ安全協会 発送センター行 れる方 ご 住 所 様 このハガキは団体情報変更時の通知用です ください 加入依頼書で加入の団体名 代 通知用です 変更があった際には 必ずこの 表者の情報に をしてください ハガキで通知 中のTEL 郵 便 は が き お 貼 り このハガキは団体情報変更時の 1 発送センター行 ご 住 所 お 名 前 貼り合わせて ご投函ください _ _01_omo_金赤_02_1473 W202.2*H152.4 神奈川県川崎市高津区坂戸 かながわサイエンスパーク R&D ビジネスパークビル 3 2 このハガキは 貼付後再度開封することはできませ お 名 前 加入方法 のご確認 加入依頼書 インターネット インターネット加 入 の 場 合 は ハガキでは 変 更ができません スポ安ねっと の各種変更より変更してください 都道 府県 加入支部 変更する項目 団体代表者 住所 氏名 電話番号 届出 団体名 団 体 名 フリガナ 住 団 体 代所 表 者氏 会社名 学校名 マンション名 部署名 フリガナ 名 変更 後 団 体 名 注意 団体員の変更はできません ご 住 所 会社名 学校名 マンション名 部署名 フリガナ 名 前代表者署名 発送 セン このハガ キは団体 情報変更 時の 加入依頼 通知用で 書で加入 す 変更があ の団体名 った際に 代表者 をして は 必ず の情報に くださ このハガ い キで通知 郵 便 は が き お 貼 り このハガキは団体情報変更時の通知用です ください 神奈川県川崎市高津区坂戸 かながわサイエンスパーク R&D ビジネスパークビル D 棟 4F 加入依頼書で加入の団体名 代表者の情報に 変更があった際には 必ずこのハガキで通知 をしてください 公益財団法人 スポーツ安全協会 発送センター行 ター 行 電 ハイフンは入れないでください 話 番 号 前代表者署名の取付けができない場合は 理由をご選択チェックください 前代表者の転居 転勤 前代表者の死亡 病気 その他 お 名 前 このハ 中の TEL ガキを 投函さ れる方 ご 住 所 様 このハ ガキは 貼付後 再度開 封する ことは できま せん お 名 前 スポーツ安全保険の解説_責了.indd 42 都道 府県 加入支部 変更する項目 団体代表者 住所 氏名 電話番号 届出 団体名 会員登録番号 おわかりの団体は お書きください 変 更前平成 30 度ご加入時変更の無い項目も全てご記入ください 団 体 名 フリガナ 住 団 体 代所 表 者氏 会社名 学校名 マンション名 部署名 電 ハイフンは入れないでください 話 番 号 フリガナ 名 変 更後 団 体 名 満期のご案内 の送付先への反映は 平成 到着分まで 注意 団体員の変更はできません フリガナ 住 団 体 代所 表 者氏 会社名 学校名 マンション名 部署名 電 ハイフンは入れないでください 話 番 号 フリガナ 名 様 このハガキは 貼付後再度開封することはできません 前代表者署名 ご注意 このハガキは貼付後にはがしますと 表面の一部が破れてしまいます ハガキは切り離さずに こちらからシールをはがして谷折りにして 貼り合わせてください 共同 解説C1 AMI:8,10,35,50%,60%TNL 加入依頼書 インターネット加 入 の 場 合 は ハガキでは 変 更ができません インターネット スポ安ねっと の各種変更より変更してください 私は上記代表者変更に同意します このハガキを投函される方 中の TEL 加入方法 のご確認 前代表者署名代表者変更の場合にはご署名ください 左記注意事項2もご確認ください 満期のご案内 の送付先への反映は 平成 到着分まで 私は上記代表者変更に同意します ん 切 手 を 電 ハイフンは入れないでください 話 番 号 貼り合わせて ご投函ください _ _01_omo_金赤_02_1473 W202.2*H152.4 郵便 はが き 神奈 川県 かな がわ 川崎 市高 津区 坂戸 サイ R&D 3 2 ビジ ネスエン スパ 1 パー クビーク ルD棟 4F フリガナ 住 団 体 代所 表 者氏 このハガキは 貼付後再度開封することはできません ご注意 このハガキは貼付後にはがしますと 表面の一部が破れてしまいます ハガキは切り離さずに こちらからシールをはがして谷折りにして 貼り合わせてください 切 手 を お 貼 り くださ い 公益 財団 スポ ーツ 法人 安全 協会 様 会員登録番号 おわかりの団体は お書きください 変更 前平成 30 度ご加入時変更の無い項目も全てご記入ください 前代表者署名代表者変更の場合にはご署名ください 左記注意事項2もご確認ください このハガキを投函される方 中の TEL 次の通り変更がありましたので通知致します 折り曲げて ください _ _ W _om 2*H15 o_金赤 2.4 _02_14 73 次の通り変更がありましたので通知致します IllustratorCS3 前代表者署名の取付けができない場合は 理由をご選択チェックください 前代表者の転居 転勤 前代表者の死亡 病気 その他 H /01/12 21:19:43
d ミニストップ e デイリーヤマザキ ヤマザキデイリーストア f サークルK サンクス g セイコーマート ｈ スリーエフ ロ Pay-easy ペイジー 4 掛金の支払い 選択を行った方法で支払期間内に掛金の支払いを行う 5 追加加入の手続き 中途で団体員が増えた場合には 3 および 4 の要領により 追加加入者の加入手続きを行う なお 翌月一括手続方式の利用申込みを行っている団体における平成29年度内の追加加入は
d ミニストップ e デイリーヤマザキ ヤマザキデイリーストア f サークルK サンクス g セイコーマート ロ Pay-easy ペイジー 4 掛金の支払い 選択を行った方法で支払期間内に掛金の支払いを行う 5 追加加入の手続き 中途で団体員が増えた場合には 3 および 4 の要領により 追加加入者の加入手続きを行う なお 翌月一括手続方式の利用申込みを行っている団体におけるその年度内の追加加入は
常勤役員災害補償規定
( 常勤役員用 ) 常勤役員災害補償規程 添付資料 1-1 第 1 条 当法人は 常勤役員が急激かつ偶然な外来の事故によって傷害を被った場合 本法人 を加入者とする傷害保険契約により この規程に定める災害補償金を支給する 第 2 条当該保険金の請求ならびに受領に関する一切の権限は 被保険者である常勤役員から法人に授与されるものとする 法人が受け取った保険金は 災害補償金として全額被保険者へ給付するものとする
ご契約タイプ一覧表 Ａコース Bコース Cコース 死亡 後遺障害保険金額 傷害 200万円 200万円 200万円 入院保険金日額(傷害 疾病 5,000円 4,000円 2,500円 5 10 20万円 4 8 16万円 2.5 5 10万円 2,500円 2,000円 1,500円 2,000万円 2,000万円 2,000万円 500万円 300万円 300万円 3,000万円 3,000万円
4 申請者 記入用 申請内容 傷病名 発病または負傷年 該当の傷病は病気 疾病 ですか ケガ 負傷 ですか. 病気. ケガ 発病時の状況 負傷原因届を併せてご提出ください 平成 年 4 療養のため休んだ期間 申請期間 から 数 まで 間 5 あなたの仕事の内容 具体的に 退職後の申請の場合は退職前の
4 申請者 記入用 申請者 情報 記号証の フリガナ 氏名 印 - 住所 番号生年 平成事業所名 電話番号 中の連絡先 TEL の受取については事業主に委任します 在職中の方は事業主への委任払いにご協力願います 受取代理人の欄 事業主への委任欄 申請者 受取代理人 口座名義人事業所の 事業主様 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します 氏名 印事業所所在地事業所名称事業主氏名 印
公益社団法人日本整形外科学会 開業医の皆さまへ 開業医の先生のための 診療所医師賠償責任保険のご案内 医師特約 医療施設特約付賠償責任保険 診療所の開設者 管理者のための賠償責任保険 会員が開設者または管理者となる個人立および法人立 一人医師医療法人を含みます の診療所 １９床以 下の医療施設 が対
公益社団法人日本整形外科学会 開業医の皆さまへ 開業医の先生のための 診療所医師賠償責任保険のご案内 医師特約 医療施設特約付賠償責任保険 診療所の開設者 管理者のための賠償責任保険 会員が開設者または管理者となる個人立および法人立 一人医師医療法人を含みます の診療所 １９床以 下の医療施設 が対象となります 医療行為に起因する医療事故に加え 医療施設の建物や 設備の使用 管 理上の不備や給食等の取扱いに起因する賠償事故も補償します
INSURANCE GROUP
INSURANCE GROUP 3 主契約の保障内容 : お支払いできる場合と給付に際してのご留意点 給付金お支払いできる場合 ( お支払事由 ) お支払額 入院 5 日以内 ガン入院給付金 ❶ ガン給付責任開始期以後に診断確定されたガンで 1 日以上入院されたとき ガン入院給付金日額の5 倍入院 6 日以上ガン入院給付金日額 入院日数 ガン手術給付金 ❷ ガン給付責任開始期以後に診断確定されたガンの治療を目的とした約款所定の手術を受けられたとき
保険金 親権者用 ( 未成年後見人 ) 保険金 給付金等支払請求書のご記入について ご記入 ( 印字 ) された内容を訂正される場合は 親権者様のご請求印を押印のうえ訂正してください 1 証券番号ご請求契約の種類 - 証券番号と被保険者名をご記入ください 2 請求日請求書記入日をご記入ください 3
保険金 親権者用 ( 未成年後見人 ) 保険金 給付金等支払請求書のご記入について ご記入 ( 印字 ) された内容を訂正される場合は 親権者様のご請求印を押印のうえ訂正してください 1 証券番号ご請求契約の種類 - 証券番号と被保険者名をご記入ください 2 請求日請求書記入日をご記入ください 3 受取人親権者 ( 未成年後見人 ) 様が別紙 お手続きにあたって確認 同意いただく内容について (P3)
0110_CS3_都庁_平成27年度ご案内_100P_14.indd
事業団からのおすすめプラン 個人で加入するケース ご本人が25歳独身の場合 個人コース SCタイプ 傷害保険 本人 月額 1,230 円 最近サイクリングを 始めました でも事故が心配だから ニューエブリに 加入しました 傷害保険 本人と配偶者 自転車で転倒し足を骨折 10日間入院し その後10日間通院しました 保険金お支払い例 傷害保険個人コースSCタイプの 支払保険金合計105,000円 ① 医療保険
団体地方公務員賠償責任保険の特長 特長 その 1 補償対象期間が広い 過去の公務に対する訴訟が今 提起されても安心です 初年度契約の保険期間の開始日より前に行われた公務に起因する損害賠償請求が保険期間中になされた場 9.補償対象期間について を参照ください 合に補償の対象となります ただし 首長は除
2018 年 9 月 2019 年 8 月 2018 全国地方職員福利厚生協議会 団体地方公務員 賠償責任保険 公務員賠償責任保険 請求期間延長特約 履行請求訴訟担保特約 公務員賠償責任保険追加特約 保険責任期間に関する追加条項等 住民訴訟賠償 住民監査請求 民事訴訟賠償 他 損害賠償請求 保険期間 2018 9 1 2019 9 1 中途加入もできます 中途加入 3 参照 中途加入 自治体 異 団体地方公務員賠償責任保険の特長
健康保険 氏名 被扶養者世帯合算 申請者 記入用 申請内容 診療月 受診者 平成年月.. 家族 被扶養者 左記の診療月について 受診者ごと 医療機関 薬局 入院 通院別等 にご記入ください.. 家族 被扶養者.. 家族 被扶養者 氏名 家族の場合はその方の 生年月日 年月日年月日年月日 3 療養を受
健康保険 被扶養者世帯合算 申請者 記入用 申請者 情報 記号証の フリガナ - 住所 番号 生 年 月 日 年 月 日 事 業 所 名 電話番号 日中の連絡先 TEL の受取については事業主に委任します 委任する場合は 在職中の方は事業主への委任払いにご協力願います 受取代理人の欄 事業主への委任欄 申請者 受取代理人 口座名義人事業所の 事業主様 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します
保険金 法人用 保険金 給付金等支払請求書のご記入について ご記入 ( 印字 ) された内容を訂正される場合は 受取人様のご請求印を押印のうえ訂正してください 1 証券番号ご請求契約の種類 - 証券番号と被保険者名をご記入ください 2 請求日請求書記入日をご記入ください 3 受取人 別紙 お手続きに
保険金 法人用 保険金 給付金等支払請求書のご記入について ご記入 ( 印字 ) された内容を訂正される場合は 受取人様のご請求印を押印のうえ訂正してください 1 証券番号ご請求契約の種類 - 証券番号と被保険者名をご記入ください 2 請求日請求書記入日をご記入ください 3 受取人 別紙 お手続きにあたって確認 同意いただく内容について (P3) 個人情報の取扱いについて (P4) を確認 同意の上
受取人
受取人 31 ************************************ 1. 入院 手術状況報告書 のご利用条件 この 入院 手術状況報告書 は 以下のすべての条件を満たすときにご利用いただくことができます 入院給付金のご請求の場合手術給付金のご請求の場合 1ご契約状況 ご請求内容が下記に当てはまること ご契約の責任開始日( 復活日 特約の中途付加日を含む ) から2 年経過後に開始した入院
万一のケガに大きな安心 あなたにあっ 団体割引が適用されていますので 個人で契約されるより有利です!! た 普通傷害保険 補償の対象となる事故 日本国内 国外において さまざまな偶然な事故によりケガをされた場合にをお支払いします ( 下記の交通事故傷害保険の欄に掲載する事故もお支払いの対象となります
伊予銀行旧友会の皆様へ 団体ゴールド傷害保険 団体割引 10% 適用 ( 適用の内容につきましては中面をご覧ください ) 2014 年度 2013 年 10 月 1 日以降にご契約期間が開始する契約について 傷害保険の補償内容 * 保険料またはご契約金額の改定を行っています 更改に際し 現在ご加入いただいているプランに対応する更改後プランをご案内しておりますので 本パンフレットを必ずご確認ください
業務災害補償2019.indd
全国中小企業団体中央会 都道府県中小企業団体中央会 会員事業者のみなさまへ 企業を労働災害リスクから守る 業務災害 補償プラン 2 0 1 9 年 4月1日以 降 始 期 加入 用 業務災害補償保険 加入申込期間 加入期間前月末まで 加入期間 毎月1日 午後4時 1年間 最大 約 58 割引 被保険者数割引20 損害率による割引30 リスク診断割引25 を適用した場合 リスク診断割引は 告知内容によっては適用されない場合があります
2 3
1 2 3 10 160 70 32 4 1,600 10 700 5 5 160 20 190 2,360 160 1,920 920 70 720 5 1 400 500 40 80 500 40 3,420 190 80 2,360 160 1,920 920 70 720 6 7 A A A D C B B B A B C D 10 11 12 13 14 15 新規加入 内容変更をご希望の方
7 申請書の送付先郵便局の窓口で 簡易書留 にて 下記住所へ郵送してください この送付先を切り取り 封筒に貼付けて使用してください 東京都江東区有明 公益財団法人理容師美容師試験研修センター 美新規担当 -2-
美容師免許証新規申請手続きのご案内 美容師国家試験に合格した方が 美容師免許を取得する申請です 必要書類 1 美容師免許申請書 2 登録免許税 9,000 円 ( 収入印紙 ) 3 申請手数料 5,200 円 振替払込請求書兼受領証 又は ご利用明細票 4 戸籍の個人事項証明書( 戸籍抄本 ) 又は 本籍が記載された住民票 5 精神機能の障害の有無 を記載した医師の診断書 6 合格証書 ( 平成 12
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給付金デジタル請求サービス 利用ガイド
< 目次 > 1. 給付金デジタル請求サービスについて 1-1. 給付金デジタル請求サービスとは 1-2. ご利用条件 1-3. ご利用時間 P.2 P.2 P.2 P.2 2. ご利用方法 2-1. ご請求についての質問 2-2. 本サービスのご利用にあたって 2-3. お客様情報入力 2-4. 必要書類画像アップロード 2-5. 入院 通院情報入力 2-6. 受傷情報入力 2-7. 給付金振込先
表
者証について 補償制度または補償制度をお申し込みの方 平成年9月30日以前にご覧いただく場合 本補償制度は 登録会員を被保険者とする団体契約です 補償制度または補償制度をお申込みの方は ＳＡＪ会員証が者証を兼ねてい会員証の中面に 引受保険会社名 あいおいニッセイ同和損保 と証券番号および事故の際の連絡先 00 98504 保険期間 補償制度区分等が印字されてい常に携行 申込票で手続をした場合は 下記
名称未設定-7
SPORTS 財団法人 鳥取県体育協会広報誌 とっとり 2010 December Contents SPORTS 2 3 SPORTS 4 SPORTS 5 SPORTS 1 33 2 34 3 35 4 36 5 37 6 38 7 39 8 40 9 41 10 42 11 43 12 44 13 45 14 46 15 47 16 48 17 49 18 50 19 51 20 52 21
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1a-5-1 手続き p 1 それでは受け取り開始の手続きについてご説明します 1a-5-1 受け取り開始手続き p 2 さきほど確認した公的年金の受け取り開始年齢に到達する月の 3 カ月前になると 日本年金機構から郵送で請求書類が届きます 内容物は案内文書と 年金請求書です 届かない場合は日本年金機構のホームページに記載しているねんきんダイヤルにご連絡ください 1a-5-2 加給年金と振替加算 p
子供のあんしん保険【重要事項等説明書】
被保険者が 日本国内または国外において 急激かつ偶然な外来の事故 ( 以下 事故 といいます ) により ケガ ( ) をされた場合等に 保険金をお支払いします ( ) 身体外部から有毒ガスまたは有毒物質を偶然かつ一時に吸入 吸収した場合に急激に生ずる中毒症状 を含みます ( ) 熱中症危険補償特約がセットされておりますので 日射または熱射による身体の障害もお支払いの対象 となります 子供のあんしん保険
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引受保険会社 ネオファースト生命保険株式会社 契約概要 に記載の支払事由や給付の際の制限事項は 概要 や代表事例を示しています 支払事由 制限事項などの詳細や 主な保険用語の説明などについては ご契約のしおり 約款 に 記載していますのでご確認ください http://neofirst.co.jp 給付金のお支払い 主契約 特約の責任開始期以後の保険期間中に 被保険者が 病気やケガで入院された場合や手術を受けた
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JTB協定旅館ホテル連盟会員の皆様へ あなたの旅館 ホテルの お客様情報 が 外部に漏れてしまったら そんな時の 備えが必要 な時代です 個人情報漏えい保険のご案内 保険期間 2019年4月1日 午後4時 2020年4月1日 午後4時 募集締切日 2019年3月15日 金 中途加入は毎月受付けま 中途加入の場合 保険料着金日の月の翌月 1 日午前 0 時補償開始でご加入いただけま JTB 協定旅館ホテル連盟
サイクル安心保険の補償内容 自転車総合保険 サイクル安心保険は 全日本交通安全協会 自転車保険制度の愛称です サイクル安心保険なら 賠償事故が起きても あなたとご家族を お守りします プランA B C共通 約5分49秒に1件 自転車事故が発生しています 警察庁 平成29年の交通事故の発生状況 および 平成29年における交通死亡事故の特徴について から作成 対人事故 出会い頭に歩行者と衝突し 入院 通院等の医療費を請求されてしまった!
< 請求者の方へ > 1 承認期間中における血清肝炎 肝硬変の治療費用について 医療機関等の窓口で医療費の軽減を受けることができなかった場合には この請求書を使用して 愛知県知事に対し 医療費の償還払いの請求ができます 2 高額療養費制度の対象となる場合 この請求書で償還される金額は高額療養費制度の
様式 8-2-1 特定疾患 ( 血清肝炎 肝硬変 ) 医療給付事業費請求書 愛知県知事殿 平成 特定疾患医療給付事業に係る医療費公費負担分を請求します フリガナ 口座名義人 太線で囲まれた部分を全て記入してください 受給者との続柄 フリガナ - 請求者 住 所 電話番号 ( ) - 請求者名義の口座 銀行コード支店番号 ( 金融機関名 ) ( 支店名 ) 銀行 信金 信組 農協 漁協 労金 支店 1
表
ご の手続について 者証について 補償制度または補償制度をお申し込みの方 本補償制度は 登録会員を被保険者とする団体契約です 補償制度または補償制度をお申込みの方は 補償制度 委託集金分の パトロールを含む 下記参照 所定のを登録料等といっしょに払込み 別添の 申込票 に必要事項を記のうえ 事務局 ＳＡＪ会員証が者証を兼ねています 会員証の中面に 引受保険会社名 あいおいニッセイ同和損保 と証券番号および事故の際の連絡先
1 2
1 2 3 4 5 25,000 15,000Q. A. Q. A. Q. A. 27 国民年金基金加入にあたっての重要なお知らせ 国民年金基金 ( 以下 基金 といいます ) に関する重要な事項のうち 金融商品の販売等に関する法律および個人情報の保護に関する法律に基づき 特にご確認いただきたい事項を記載しています 必ずお読みいただき ご加入の際に加入申出書に 国民年金基金加入にあたっての重要なお知らせ
目次 傷害保険 重要事項説明書 契約概要のご説明 1 1. 商品の仕組みおよび引受条件等 1 商品の仕組み 2 補償内容 3 ご希望によりセットできる主な特約とその概要 4 保険期間 5 引受条件 ( 保険金額等 ) 2. 保険料 3. 保険料の払込方法 4. 満期返れい金 契約者配当金 5. 解約
2016 年 4 月改定 H7088A 傷害保険 ご契約のしおり 普通保険約款 特約 この ご契約のしおり は 傷害保険について 重要な事項をご説明したものです この ご契約のしおり は 保険証券と同様に大切に保存してください 複数の保険会社による共同保険契約の場合には 幹事保険会社が他の引受保険会社の代理 代行を行います 各引受保険会社は それぞれの引受割合に応じて 連帯することなく単独別個に保険契約上の責任を負います
<4D F736F F D208F6F8E5988E78E9988EA8E9E8BE CC88E397C38B408AD D682CC92BC90DA8E7895A590A CC8EE688B582A282C982C282A
平成 21 年 9 月 30 日 事業主 様 兵庫県建築組合 出産育児一時金等の医療機関等への直接支払制度の取扱いについて 平素は 当組合の事業運営について 格別のご理解とご協力を賜り 厚くお礼申し上げます さて 平成 21 年 10 月 1 日以降に出産される方から 出産育児一時金等の1 支給額と2 支払方法が別紙のとおり変わります ついては 出産育児一時金等の支給申請書等の様式を作成しましたので
ご請求手続きについて お受取人様は 契約上の給付金受取人です * 契約上の給付金受取人は 保険証券にてご確認ください 各種ご請求を同時にされる場合について 有効期限内の公的書類ごとに 1 通いただければ手続き可能です は必ずご提出いただく書類 はご請求内容によりご提出いただく書類です ( 注 ) 発
お受取人様 アクサ生命保険株式会社 入院 手術給付金請求のご案内 このたびのご療養につきまして 心よりお見舞い申しあげます 入院 手術給付金請求手続きのご案内をいたしますので 必要書類をお取り揃えのうえご請求くださいますようお願い申しあげます 必ずご一読ください ホームページからダウンロードいただいた請求書類は 入院給付金 手術給付金のご請求にご利用いただけます その他のご請求内容の場合 必要書類等が異なりますので
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3 タフ ケガの保険 積立タイプ は 3つの特長で充実したライフスタイルを を サポートします ステップ 1 補償する事故の範囲をお選びください 基本となる補償 傷害事故 の範囲は 普通傷害と交通傷害から選択することができます 普通傷害 交通傷害 国内外でおきた日常生活中 スポーツ中 旅行中など や就業中の事故によるケガを補償します 国内外でおきた交通事故や交通乗用具 の火災等によるケガを補償します
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BUSINESS ぷらら高速モバイル接続サービス Xi / FOMA 接続サービス 申込書 170-6024 東京都豊島区東池袋 3-1-1 サンシャイン 60 24 階法人会員サービス担当 TEL:009192-123 ( 通話料無料 ) 03-5954-7257( 携帯電話 PHS 公衆電話 海外等通話料金お客様負担 ) FAX:03-5954-5357 E-mail( 法人向けサービス ):houjin@plala.co.jp
保保発 0607 第 1 号 保国発 0607 第 1 号 平成 24 年 6 月 7 日 全国健康保険協会理事長 都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長 御中 厚生労働省保険局保険課長 厚生労働省保険局国民健康保険課長 健康保険法第 106 条の規定に基づく出産育児一時
保保発 0607 第 1 号 保国発 0607 第 1 号 平成 24 年 6 月 7 日 全国健康保険協会理事長 都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長 御中 厚生労働省保険局保険課長 厚生労働省保険局国民健康保険課長 健康保険法第 106 条の規定に基づく出産育児一時金の支給の取扱い等について の一部改正について 健康保険法 ( 大正 11 年法律第 70 号 ) 第
はじめに 2009 年 1 月の産科医療補償制度の創設に伴い 本制度に加入する分娩機関 ( 以下 加入分娩機関 といいます ) の管理下において 制度対象となる分娩 ( 在胎週数 22 週以降の分娩 < 死産含む>) に対して 各医療保険者等は出産育児一時金等に掛金相当額を加算して支給することとなっ
産科医療補償制度における出産育児一時金等の加算支給に係る事務取扱要領 はじめに 2009 年 1 月の産科医療補償制度の創設に伴い 本制度に加入する分娩機関 ( 以下 加入分娩機関 といいます ) の管理下において 制度対象となる分娩 ( 在胎週数 22 週以降の分娩 < 死産含む>) に対して 各医療保険者等は出産育児一時金等に掛金相当額を加算して支給することとなっています
出産育児一時金制度の見直しに関する Q&A 平成 23 年 3 月
出産育児一時金制度の見直しに関する Q&A 平成 23 年 3 月 1. 全般 < 共通 > 1-1 平成 23 年 4 月以降の支給申請及び支払いの方法はどうなりますか 平成 23 年 4 月以降の出産に係る出産育児一時金及び家族出産育児一時金 ( 以下 出産育児一時金等 という ) の支給申請及び支払いの方法は 主に以下の3つの方法となります 1 出産育児一時金等の医療機関等 ( 病院 診療所及び助産所をいう
賠償責任 ( 免責金額 0 円 ) 500 万円 2,000 万円 3,000 万円 5,000 万円傷害償事内故容スポーツチーム総合保険ご加入のご案内 この保険は葛飾区ソフトボール連盟を保険契約者とし その連盟所属チームのメンバーを被保険者 ( 補償の対象となる方 ) とするスポーツチーム総合保険
平成 28 年 2 月吉日 葛飾区ソフトボール連盟 所属チーム様 葛飾区ソフトボール連盟 引受保険会社あいおいニッセイ同和損害保険株式会社東京南支店大田第二支社東京都大田区西馬込 2-21-3 電話 03-6831-8305 取扱代理店株式会社アイエスエム東京都大田区東矢口 3-17-2-207 電話 03-3730-5300 Fax 03-3730-5329 Mail : pfe00434@nifty.com
Ⅰ 個人情報等保護方針 一般財団法人医薬品医療機器レギュラトリーサイエンス財団は 下記の方針に基づき個人情報及び特 定個人情報等の保護に努めます 1. 法令 ガイドライン等の遵守 当財団は 個人情報及び特定個人情報等の適正な取扱いを確保するため 個人情報の保護に関す る法律 行政手続における特定の個
Ⅰ 個人情報等保護方針 一般財団法人医薬品医療機器レギュラトリーサイエンス財団は 下記の方針に基づき個人情報及び特 定個人情報等の保護に努めます 1. 法令 ガイドライン等の遵守 当財団は 個人情報及び特定個人情報等の適正な取扱いを確保するため 個人情報の保護に関す る法律 行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律 及び 特定 個人情報の適正な取扱いに関するガイドライン (
( 注意 ) 1 用紙の規格は 日本工業規格 A 列 4 番とする 2 1~3 の欄は 申請に係る疾病について医療を受けた者の氏名 性別 生 現住所及び電話番号を記入する 3 4~11 の欄は PMDA( 独立行政法人医薬品医療機器総合機構 ) から障害児養育年金 障害年金の認定において疾病に係る医
様式第 1 号 1 ふりがな氏名 救済給付申請書 (PMDA 既請求分 ) 男 女 2 生 年 月 日 3 現住所電話番号 電話番号 ( 自宅 ) ( 携帯 ) PMDA から障害児養育年金 障害年金の認定において疾病に係る医療の期間が示されている方のみ 4~11 も記入 4 世帯主氏名 5 受けた予防接種の種類 7 医療保険等の種類 9 医療を受けた医療機関の名称及び所在地 健保 国保その他 6
2017 年 12 月 ( 改 ) Group Accident Insurance 団体傷害保険 役員補償プラン 従業員補償プラン ( 普通傷害保険 )
2017 年 12 月 ( 改 ) Group Accident Insurance 団体傷害保険 役員補償プラン 従業員補償プラン ( 普通傷害保険 ) 全員加入型の団体傷害保険は 経営者から従業員まで全員を対象と 貴社の福利厚生制度の充実 福利厚生規程 ( 弔慰金規定等 ) の給付 貴社のニーズに合わせた制度設計が可能です ぜひ この機会にご 役員補償プラン 経営者 役員の方のみを補償対象としたプランです
受取人
受取人 31 ************************************ 1. 入院 手術状況報告書 のご利用条件 この 入院 手術状況報告書 は 以下のすべての条件を満たすときにご利用いただくことができます 入院給付金のご請求の場合手術給付金のご請求の場合 1ご契約状況 ご請求内容が下記に当てはまること ご契約の責任開始日( 復活日 特約の中途付加日を含む ) から2 年経過後に開始した入院
(1) ご契約時に弊社に重要な事項を申出ていただく義務 ( 告知義務 ) があります 保険申込書の記載事項が事実と違っている場合には 保険金をお支払いできないことや ご契約を解除させていただくことがあります (2) ご契約時に次のいずれかに該当する事実があった場合は 保険契約は無効とします 1 保険
重要事項説明書 ジャパン少額短期保険株式会社 弁護士費用等補償特約付き個人賠償責任保険 男を守る弁護士保険 女を守る弁護士保険 男を守る弁護士保険 女を守る弁護士保険 のご説明 ( 注意喚起情報 ) ご契約に際してお客さまにとって不利益となる事項など 特にご注意いただきたい事項をこの 注意喚起情報 に記載しています ご契約される前に必ずお読みいただき お申込みくださいますようお願い申し上げます 本書面はご契約に関する全ての内容を記載しているものではありません
p1
公益財団法人 2018/2019 シーズン用 全日本スキー連盟 ＳＡＪ一般会員 ＳＡＪ有資格者 ＳＡＪ競技者 の皆さまへ スキー補償制度 の ご案内 インターネットへの掲載は不可 当パンフレットはSAJホームページ上に掲載されています インターネット上に掲載する必要がある場合は SAJホームページへのリンクを掲載するようお願いいたします http://www.ski-japan.or.jp/general/17140/
物流の形態（仮定）
ギュットシリーズ 傷害保険制度概要 補償の内容 補償対象 1 加入者当たりの保険料死亡 後遺障害補償の流れ補償対象おガをしたり 車にはねられたりした場合 保険適用になります 弊社客様保険金額 保険金日額 入院保険金日額 200 万円 3,000 円 1 事故報告 3 請求書類案内 4 保険金請求 契約の流れ 取扱説明書に同梱されている 保険加入申込ハガキ を 商品の購入者様が住所 氏名 自転車フレーム番号等必要事項を記入し
表
者証について 補償制度または補償制度をお申し込みの方 本補償制度は 登録会員を被保険者とする団体契約です 補償制度または補償制度をお申込みの方は 補償制度 委託集金分の 補償制度 委託集金分の パトロールを含む 下記参照 所定のを登録料等といっしょに払込み 別添の 申込票 に必要事項を記のうえ 事務局 スキー補償制度担当 小林へ 044 966 6345または郵送は 下記 の お振込先 へお振込み
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1. フローチャート 出産育児一時金 ( 在職者 任意継続被保険者 ) 1 妊娠 4ヵ月 (85 日 ) 以上の出産ですか? 妊娠 4ヵ月 (85 日 ) 未満のため請求できません 2 当組合加入後 6ヵ月以内の出産ですか? 3 以前加入していた健保組合等から出産育児一時金を受給していますか? 重複して受給することができないため請求できません 4 直接支払制度を利用されますか? 直接支払制度とは 分娩予定の医療機関等と被保険者等との合意に基づき
<4D F736F F D2095BD90AC E93788EF38CB188C493E094AD B CC82B288C493E D5A97B92E646F6378>
平成 31 年度大学入試センター試験 受験案内 発送サービスのご案内 学校単位の一括請求申込み概要 お申込方法以下のいずれかの方法でお申し込みください 1 請求お申込み票 にお申込み部数等をご記入後 FAX 送信 2 当センターの大学入試センター試験 受験案内 取扱いサイトの申込みフォームにお申込み部数等を入力 URL http://telemail.jp/shingaku/center/ お申込期限
RIJYEM 一般社団法人国際ロータリー日本青少年交換多地区合同機構 2018 年 9 月 19 日治療費 賠責補償費の保険金請求方法について ( 長期 短期来日学生用 Ver.3 仕様 ) (2018/9/18 ジェイアイ傷害火災保険チェック済 ) RIJYEM 保険管理津留 1. まえがき 1
2018 年 9 月 19 日治療費 賠責補償費の保険金請求方法について ( 長期 短期来日学生用 Ver.3 仕様 ) (2018/9/18 ジェイアイ傷害火災保険チェック済 ) 保険管理津留 1. まえがき 1 来日学生が国民健康保険を使って治療を受けた場合には 30% の自己負担金を支払う事になります その際 ホスト RC やホスト家庭にて立替えた治療費用は JI 保険に保険金請求をする事によって
AIUの海外旅行保険はさまざまなリスクを幅広くカバーし ワーキングホリデーに行かれるお客さまの不安を解消します 保険金をお支払いする場合 お支払いする保険金 保険金をお支払いできない主な場合について 必ず本パンフレット P.5 裏表紙 でご確認ください ご自身がケガをしたり 病気になったりした場合
AIUの海外旅行保険はさまざまなリスクを幅広くカバーし ワーキングホリデーに行かれるお客さまの不安を解消します 保険金をお支払いする場合 お支払いする保険金 保険金をお支払いできない主な場合について 必ず本パンフレット P.5 裏表紙 でご確認ください ご自身がケガをしたり 病気になったりした場合 傷害死亡 疾病死亡 傷害後遺障害 ケガまたは病気が原因で 亡くなられた 旅行中の交通事故のケガが原因で
お受取人様 アクサ生命保険株式会社
お受取人様 アクサ生命保険株式会社 入院 手術 通院等給付金請求のご案内 このたびのご療養につきまして 心よりお見舞い申しあげます 入院 手術 通院等給付金請求手続きのご案内をいたしますので 必要書類をお取り揃えのうえご請求くださいますようお願い申しあげます 必ずご一読ください ダウンロードサービスは 主に以下の請求内容についてご使用いただけます 医療保険 : 入院給付金, 手術給付金, 通院給付金その他の保険種類
大学入試センター試験 受験案内 の請求申込みについて 全国学校案内資料管理事務センターでは 今年も大学入試センター試験 受験案内 ( 出願書類一式が綴じ込まれている ) の発送サービスを実施いたします 請求方法は 必要部数に応じた申込みが可能な 学校単位の一括請求申込み と テレメールを利用する 個
平成 30 年度大学入試センター試験 受験案内 発送サービスのご案内 学校単位の一括請求申込み概要 お申込方法以下のいずれかの方法でお申し込みください 1 請求お申込み票 にお申込み部数等をご記入後 FAX 送信 2 当センターの大学入試センター試験 受験案内 取扱いサイトの申込みフォームにお申込み部数等を入力 URL http://telemail.jp/shingaku/center/ お申込期限
<4D F736F F D F E7792E897708E8682C582CC8EE891B182AB82C982C282A282C E A2E646F6378>
219 年 指定用紙での手続きについて 各種手続き方法 指定用紙書式 A) チーム登録申込書 B) 個人競技者登録申込書 ( 単年支払い ) C) 個人競技者登録申込書 ( 終身支払い ) D) 所属チーム変更 / 活動申請申込書 E) 申込内容内訳書 F) 登録内容変更届 ****************** 注意事項 ****************** 本冊子は 指定用紙での申し込みに必要な書式です
Microsoft Word - 13.業者用解説書.doc
新しい履行保証制度について ( 解説 ) 平成 14 年 4 月 Ⅰ 新しい履行保証制度の導入について 1. 工事完成保証人制度に代わる新しい履行保証制度の導入 の工事請負契約においては 従来 工事完成保証人制度を採用してきました 平成 13 年 4 月に 公共工事の入札及び契約の適正化の促進に関する法律が施行され 適正化指針により工事完成保証人制度の廃止が打ち出されました 2. 新しい履行保証制度導入の時期
高額介護合算療養費制度について
高額介護合算療養費制度について (21 年度 ) 1. 趣旨医療保険 介護保険両制度の負担が長期間にわたって重複して生じている世帯にあっては 高額療養費等の支給を受けてもなお重い負担が残っていることから 高額療養費等の支給を受けてもなお残る医療と介護の1 年間の自己負担額の合計額について限度額を設け その負担の軽減を図ります 2. 概要医療保険の世帯内における 年間の医療保険 介護保険の自己負担額の合計額が
口座振替依頼書の取扱要領（事務所用）
平成 29 年 12 月 預金口座振替依頼書の流れ 預金口座振替依頼書 原本 NSS へ郵送 金融機関へ プリントアウト NSS 事務所で SUPER かつ かいしゅうより出力 関与先に配布 記入 捺印ください 事務所で回収 コピー ( 事務所控 ) 事務所で SUPER かつ かいしゅうに登録 ご留意ください! 預金口座振替依頼書に記入漏れや印鑑相違がある場合 金融機関から不備とし て返却され 口座振替ができません
介護支援専門員の登録について
住所変更 介護支援専門員の住所変更 について 1 制度の概要 介護保険法第 69 条の 4 の規定により 登録している住所に変更があったときは 遅滞なく その旨 を届け出る必要があります 2 申請書類次の12をすべて提出してください 34は 該当者のみ提出してください 1 介護支援専門員登録事項変更届出書兼介護支援専門員証書換交付申請書 ( 様式第 7 号 ) 2 現に有する 介護支援専門員証 のコピー
平成26年度 三菱重工グループ保険フルガードくんシニア 商品パンフレット
TEL 0120-004-443 TEL 045-200-6560 TEL 042-761-2328 TEL 0120-539-022 TEL 042-762-0535 TEL 052-565-5211 TEL 077-552-9161 TEL 0120-430-372 TEL 0120-45-9898 TEL 0120-63-0051 TEL 0120-252-892 TEL 083-266-8041
名づけてねっとドメイン登録情報 (WHOIS) 変更申込書 ( 汎用 JP) 情報変更お申し込みにあたり 以下の内容をご一読ください オンラインでの情報変更について 登録者名以外の登録情報はオンラインで変更が可能です 是非ご利用ください 契約者 ID やパスワードが分からない場合は パスワードを忘れ
情報変更お申し込みにあたり 以下の内容をご一読ください オンラインでの情報変更について 登録者名以外の登録情報はオンラインで変更が可能です 是非ご利用ください 契約者 ID やパスワードが分からない場合は パスワードを忘れた方はこちら や 契約者 ID を忘れた方はこちら より パスワードの再設定や契約者 ID の確認をご実施ください < 契約者コントロールパネル > https://arena.secure.customer.ne.jp/account/login
NISA開設申込書
20171001 NISA NISA 口座開設手順のご案内 ( 他の金融機関で開設したことがあるお客様 必要記入事項 必要書類 注意事項をご確認のうえ お手続き下さい NISA 口座開設には 廃止通知書 の提出が必要です 廃止通知書 として 勘定廃止通知書 非課税口座廃止通知書 いずれかを必ずご提出ください NISA 口座開設届出書 本人確認書類等ご提出時の注意事項 弊社にマイナンバー登録が完了していない
1. 個人 一般団体利用者登録関係 1.1 利用者登録 トップ画面 1 施設予約のトップ画面より 利用者登録をクリックします 個人 団体の選択 2 申込対象を下記から選択し ボタンをクリックします 個人登録 (3-1 へ ) 団体登録 (3-2 へ ) 1 3-1 個人登録個人利用者の登録 3-1.ⅰ 個人利用者の情報を入力し 確認をクリックします 氏名カタカナ : 氏名をカタカナで入力する ( 必須
傷害通院保険金 保険期間中の自転車事故 によるケガ のため 通院 された場合 ( 以下 この状態を 傷害通院 といいます ) ( 注 ) 通院されない場合で 骨折 脱臼 靱 ( じん ) 帯損傷等のケガを被った所定の部位 を固定するために医師 の指示によりギプス等 を常時装着したときは その日数につ
印を付した用語については 後記の 印の用語のご説明 をご覧ください ( 各欄の初出時のみ 印を付しています ) < 本人型 > 傷害死亡保険金 傷害後遺障害保険金 保険期間中の自転車事故 によるケガ のため 事故の発生の日からその日を含めて 180 日以内に死亡された場合保険期間中の自転車事故 によるケガ のため 事故の発生の日からその日を含めて 180 日以内に後遺障害 が生じた場合 傷害死亡 後遺障害保険金額の全額を傷害死亡保険金受取人
保険証書代理占有承認請求書 ( 保険証書占有者 ) 殿 ( 承認請求日 ) 平成年月日 今般 下記保険契約に基づく特約補塡金請求権 ( 加入者負担相当額に限る ) 積立金返還請求権に質権を取得いたしたく存じますので この保険証書を今後当方のためにも占有くださいますようご承認をお願いいたします なお
質権設定確認依頼書 ( 承認請求書 ) ( 質権設定確認依頼日 ) 平成年月日 質権設定者 ( 保険資格者 被保険者 ) 上記保険資格者 ( 被保険者 ) は 今般上記質権者に対する下記債務弁済の担保として 下記保険契約による特約補塡金請求権 ( 加入者負担相当額に限る ) 及び積立金返還請求権のうえに質権を設定いたしました ついては 保険期間中に下記保険の対象に保険事故が発生した場合 貴連合会から支払を受けるべき特約補塡金
もっとやさしいEVERちゃんと応える医療保険EVERがん保険傷害保険あんしん109火災保険 地震保険ちゃんと応える EVER 医療保険 もっとやさしい EVER 入院 0 日 内 院後 1 0 日 内の通院を 30 日まで保障します 入院ありの手術 はもち ん 入院なしの手術 や 療を受けたときも保
もっとやさしいEVERちゃんと応える医療保険EVERがん保険傷害保険あんしん109火災保険 地震保険ちゃんと応える EVER 医療保険 もっとやさしい EVER 入院 0 日 内 院後 1 0 日 内の通院を 30 日まで保障します 入院ありの手術 はもち ん 入院なしの手術 や 療を受けたときも保障します 1 制度の特長 ちゃんと応える医療保険 EVER もっとやさしいEVER 1 一生涯の保障
Microsoft Word - ３大疾病保障特約付団体信用生命保険の概要_村上.docx
3 大疾病保障特約付団体信用生命保険の概要 一般団体信用生命保険 3 大疾病保障特約 死亡保障 + 高度障害保障 全国保証 ( 一社 ) しんきん保証基金 保険契約者全国保証 信金中央金庫 申込時年齢と 実行時年齢 満 20 歳以上満 50 歳未満 満 18 歳以上満 51 歳未満 脱退年齢満 75 歳となる誕生月の前月末満 75 歳に達した年の 12 月 31 日 この契約からの脱退 保険金の支払い事由に該当したとき
( 別添 ) 保険医療機関又は保険薬局に係る電子情報処理組織等を用いた費用の請求に関する取扱要領 1 電子情報処理組織による診療 ( 調剤 ) 報酬の請求の届出保険医療機関又は保険薬局 ( 以下 保険医療機関等 という ) は 療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令 ( 以下 請求
( 別添 ) 保険医療機関又は保険薬局に係る電子情報処理組織等を用いた費用の請求に関する取扱要領 1 電子情報処理組織による診療 ( 調剤 ) 報酬の請求の届出保険医療機関又は保険薬局 ( 以下 保険医療機関等 という ) は 療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する省令 ( 以下 請求省令 という ) の定めるところにより 診療 ( 調剤 ) 報酬の請求に当たって 電子情報処理組織を使用する場合
第三者行為届
受付令和 常務理事事務長部長課長 係 三者の行為による傷病届 被 害 者 保険証 記 番 被保険者現 被保険者 電話 ( ) 印 の状況を記入するとこ 事業 事故の時 被害者 診療を受け た病院等 病院 主傷病 交通方法徒歩 自転車 普通乗用車 午前 午後 時 軽自動車 分 事業在地 生 事故の場 S H R オートバイ 原付自転車 バス 保険診療開始 入院 通院別 被保険者との続柄 職 平成令和
スマートフォンアプリでの診断給付年金請求手続き 利用ガイド
< 目次 > 1. スマートフォンアプリでの診断給付年金請求手続きについて 1-1. スマートフォンアプリでの診断給付年金請求手続きとは 1-2. ご利用条件 1-3. ご利用時間 P.2 P.2 P.2 P.2 2. ご利用方法 2-1. アフラックご契約者様専用アプリ へのログイン 2-2. 生体認証設定 2-3. 診断給付年金のご請求 2-4. お客様情報入力 2-5. 給付金振込先口座入力
1 医療保険 年金保険についての確認書類 弊社が施工する建設現場に入場する協力業者および作業員の方には 作業所長の指示により 見積書提出時 新規入場時 安全書類提出時に 医療保険 年金保険の加入状況を確認する書 類 ( 下記 A~E いずれか一点 ) を提出または呈示していただきます A. 直近の保
平成 29 年 3 月 21 日 協力会社各位 共同建設株式会社 社会保険未加入問題への対応について 国土交通省は 社会保険の加入に関する下請指導ガイドライン ( 以下 ガイドライン とする ) を制定し 元請企業の責任として 施工体制台帳 再下請負通知書 作業員名簿等により下請企業や作業員の保険加入状況を確認 指導すること と明記されています 弊社はこのガイドラインに基づき 平成 27 年 6 月以降
大学入試センター試験 受験案内 の請求申込みについて 全国学校案内資料管理事務センターでは 従来の配付方法 ( 大学入試センター試験に参加する国公私立大学 短期大学での配付 ) に加えまして 今年も大学入試センター試験 受験案内 ( 出願書類一式が綴じ込まれている ) の発送サービスを実施いたします
平成 28 年度大学入試センター試験 受験案内 発送サービスのご案内 お申込方法 お申込期限 お支払方法 お問合せ先 1 請求お申込み票 にお申込み部数等をご記入後 FAX 送信 2 当センターの大学入試センター試験 受験案内 取扱サイトの申込フォームにお申込み部数等を入力 URL http://telemail.jp/shingaku/center/ 平成 27 年 9 月 28 日 ( 月 )
インターネット出願の流れ
STEP1 出願期間内に インターネット出願サイトへアクセスし メールアドレスを登録します https://pay.f-regi.com/fc/kwassui/admission/ 1 メールアドレスを登録します 2 利用規約に同意します にチェックを入れます 3 出願手続開始メール送信 をクリックします メールアドレス受付完了 出願開始メール ( 文面例 ) 件名 : 活水女子大学 インターネット出願開始
請内容記号 番号申保険者名事業主証明欄健康保険 ( 申請者 ) 事業主記入用 氏名 家族 ( 被扶養者 ) が死亡したための申請であるとき ご家族の氏名 死亡年月日 生年月日 亡くなられた家族は 退職等により健康保険の資格喪失後に被扶養者の認定を受けた方で 今回の請求は次に該当することによる請求です
記号(申請者)情受取代理人の欄(事業主への委任欄委任の場合は事業主口座健康保険 ( 申請者 ) 記入用 証の 氏名 印報番号生年月日 平成 住所 ( - ) 電話番号 ( 日中の連絡先 ) TEL ( ) 埋葬料 ( 費 ) の受取については事業主に委任します 在職中の方は事業主への委任払いにご協力願います ( 申請者 ) 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します 氏名 印 情報の氏名欄と同一印で押印事業所所在地受取代理人
名づけてねっとドメイン登録情報 (WHOIS) 変更申込書 (gtld) 情報変更お申し込みにあたり 以下の内容をご一読ください オンラインでの情報変更について 登録者名以外の登録情報はオンラインで変更が可能です 是非ご利用ください 契約者 ID やパスワードが分からない場合は パスワードを忘れた方
情報変更お申し込みにあたり 以下の内容をご一読ください オンラインでの情報変更について 登録者名以外の登録情報はオンラインで変更が可能です 是非ご利用ください 契約者 ID やパスワードが分からない場合は パスワードを忘れた方はこちら や 契約者 ID を忘れた方はこちら より パスワードの再設定や契約者 ID の確認をご実施ください < 契約者コントロールパネル > https://arena.secure.customer.ne.jp/account/login
国内旅行保険【補償の内容】
国内旅行保険 補償の内容 保険金をお支払いする場合とお支払いできない主な場合 この保険は 日本国内旅行中の思いがけない事故によるケガ ( ) や損害を補償します ( ) 身体外部から有毒ガスまたは有毒物質を偶然かつ一時に吸入 吸収した場合に急激に生ずる中毒症状を含みます ( 細菌性食中毒 ウイルス性食中毒も含みます ) 保険期間の開始時より前および保険期間終了後に発生した事故によるケガ 損害に対しては
宮崎県市町村職員共済組合 「遺族付加年金事業」Ｑ＆Ａ
遺族附加年金事業 & P1~3 遺族附加年金 について P4~5 重病克服支援制度 について P6 手続きについて P7 退職後の取扱いについて 遺族附加年金 について 遺族附加年金と遺族共済年金との両方を受給することができますか? 組合員が亡くなった場合は 公的年金として遺族共済年金や遺族基礎年金が支給されます しかし その額は暮らしを支えるには十分とはいえません 遺族附加年金は公的年金を補うことを目的として運営されていますので
< F2D DB92B792CA926D2091E6348D86>
平成 30 年 9 月以前施術分用 療養費支給申請書 ( 年月分 )( はり きゅう用 ) 被保険者証等の記号番号 発病又は負傷年月日 傷病名 被保険者欄 療養を 受けた者 の氏名 - 年月日 ( フリカ ナ ) 続柄 発症又は負傷の原因及びその経過 男 女 業務上 外 第三者行為の有無 昭 平年月日生 1. 業務上 2. 第三者行為である 3. その他 初療年月日施術期間実日数請求区分 自 ~ 至
<4D F736F F D D382E982B382C6945B90C582F082B382EA82BD95FB82CC82BD82DF82CC8A6D92E8905C8D908F918DEC90AC82CC8EE888F882AB2E646F6378>
ふるさと納税をされた方のための確定申告書作成の手引き 確定申告を行うに当たっては主に次の3つの方法があります 1 確定申告書等作成コーナー で作成した確定申告書を印刷し税務署に提出する 2 手書きで作成した確定申告書を税務署に提出する 3 e-tax により確定申告書データを電子送信する ( 電子申告を行う ) この手引きは 上記の1の方法により確定申告する方が 以下の条件を満たす場合のみを対象としておりますのでご注意ください
Microsoft Word - 利用規定.doc
しんきん電子マネーチャージサービス利用規定 本サービスのご利用にあたって 1. 鹿児島相互信用金庫 ( 以下 当金庫 という ) のお取引口座を利用してチャージを行う際は 当金庫の定める利用手数料をお客様にご負担いただきます なお 当金庫は お客様に事前に通知し承諾を得ることなく利用手数料を変更できるものとし 店頭表示 ホームページ掲載 その他相当の方法で公表することにより お客様に変更内容を告知いたします
富 士 生 命 保 険 株 式 会 社 給 付 金 ご 請 求 のご 案 内 このたびはご 傷 病 と 承 り 謹 んでお 見 舞 い 申 し 上 げます つきましては 給 付 金 の 請 求 に 必 要 な 手 続 きをご 案 内 申 し 上 げます 下 記 必 要 書 類 をお 取 りそろえの 上 ご 提 出 下 さいますようお 願 い 申 し 上 げます 生 保 Ⅰ. 給 付 金 ( 入 院
<4D F736F F D D9190C592A192F18F6F817A323982D382E982B382C6945B90C582F082B382EA82BD95FB82CC82BD82DF82CC8A6D92E8905C8D908F918DEC90AC82CC8EE888F882AB81698DC58F4994C5816A2E646F6378>
ふるさと納税をされた方のための確定申告書作成の手引き 確定申告を行うに当たっては主に次の3つの方法があります 1 確定申告書等作成コーナー で作成した確定申告書を印刷し税務署に提出する 2 手書きで作成した確定申告書を税務署に提出する 3 e-tax により確定申告書データを電子送信する ( 電子申告を行う ) この手引きは 上記の1の方法により確定申告する方が 以下の条件を満たす場合のみを対象としておりますのでご注意ください
日立製作所海外赴任者用
8. 提携外病院受診方法 (3) 医療費 薬代の立替払いを行う場合本プログラム提携外病院を受診される場合 (WCMS CMS をご利用されない場合 ) または 支払い保証が受け付けられなかった場合は 費用を一旦お立替ください 1治療(1医療費支払赴任者 必要書類)2 医療費請求 3 給付額支払 4 給付額お知らせ 提携医療機関 ヘルスケアセンター = 病院にご持参いただきたいもの= 診療内容証明書兼医療費給付請求書(
保障内容 月払保険料表 入院一時給付金額 100万円 被保険者が所定の７大生活習慣病 がん 上皮内がんを含む 心 血管疾患 脳血管疾患 糖尿病 高血圧性疾患 肝疾患 腎疾患 の治療を目的として1日以上入院 日帰り入院 1 を含む した場合 入院一時給付金として100万円をお受け取りいただけます 1 日帰り入院とは入院日と退院日が同一の入院をいいます 死亡や高度障害状態に該当した場合の保障はありません
障害福祉サービス費等の請求及び受領に関する書類等の取扱いについて < 新規事業所の場合 > 三重県より本会に対し通知が届き次第 障害福祉サービス費等の請求及び受領に関する届 等を送付いたしますので 記載例を参考にしてすべてご記入いただき 本会介護保険課宛に郵送でご返送ください また 予め印字されてい
障害福祉サービス費等の請求及び受領に関する書類等の取扱いについて < 新規事業所の場合 > 三重県より本会に対し通知が届き次第 障害福祉サービス費等の請求及び受領に関する届 等を送付いたしますので 記載例を参考にしてすべてご記入いただき 本会介護保険課宛に郵送でご返送ください また 予め字されている内容は 貴事業所が県へ届出を行った際の情報に基づいて出力されています 出力されている内容に誤りがないかご確認ください
被保険者証の記号 番号 被保険者の氏名 記号 番号 16 資格喪失後出産育児一時金 を請求する方はご記入ください ( 任意継続をしている間に分娩した場合は必要ありません ) ソニー健保の資格喪失後にあなたが加入した ( 現在加入している ) 健保組合等の名称と電話番号 [2] の被保険者証の記号 番
![被保険者証の記号 番号 被保険者の氏名 記号 番号 16 資格喪失後出産育児一時金 を請求する方はご記入ください ( 任意継続をしている間に分娩した場合は必要ありません ) ソニー健保の資格喪失後にあなたが加入した ( 現在加入している ) 健保組合等の名称と電話番号 [2] の被保険者証の記号 番](/thumbs/92/109926198.jpg "被保険者証の記号 番号 被保険者の氏名 記号 番号 16 資格喪失後出産育児一時金 を請求する方はご記入ください ( 任意継続をしている間に分娩した場合は必要ありません ) ソニー健保の資格喪失後にあなたが加入した ( 現在加入している ) 健保組合等の名称と電話番号 [2] の被保険者証の記号 番")
支給決議書 ソニー健康保険組合理事長殿健康保険被保険者家族 被保険者が記入するところ 医師の証明 内 訳 支給額 付加 備 法定 考 1 被保険者証の記号 番号記号 2 被保険者の氏名 押印 3 被保険者の住所 - 支給決定通知の送付 及び不備書類返却に使用 海外在住の場合はメールアドレスを記入のこと 4 日中連絡の取れる電話番号 自宅 勤務先 携帯 : - - お問い合わせの際に使用します 複数可
ご契約のしおり・約款 指定代理請求特約
ご契約のしおり 約款 特約条項 指定代理請求特約 (2018 年 4 月 2 日制定 ) この特約は 給付金等の受取人である被保険者が給付金等を請求できない所定の事情がある場合等に あらかじめ指定された指定代理請求人が被保険者に代わって請求を行うことを可能とすることを主な内容とするものです 第 1 条 < 特約の締結 > 1 この特約は 保険契約者と会社との間で主たる保険契約
Microsoft Word - 5-2（出一）【喪失】HP用フロチャ.doc
1. フローチャート 出産育児一時金 ( 資格喪失者 ) 1 妊娠 4 ヵ月 (85 日 ) 以上の出産ですか? 妊娠 4 ヵ月 (85 日 ) 未満のため請求できません 2 退職日まで継続して 1 年以上の被保険者期間がありますか? 資格喪失後継続給付の要件を満たしていないため請求できません 3 資格喪失後 6 ヵ月以内の出産ですか? 被保険者期間には 任意継続被保険者 国民健康保険 共済組合員だった期間は含められません
解体返納手続について
送付による解体届出のご案内 平成 26 年 4 月 自動車検査証返納届出の手続き後の軽自動車の解体届出 ( 重量税還付申請の無い場合 ) の送付による届出受付について 平成 26 年 4 月 1 日より 解体届出 ( 既に一時使用中止の手続きを行い その後 当該自動車をスクラップ ( 解体 ) にしたときに行う手続き ) について 送付による届出の受付を開始しました なお 自動車検査証の交付を受けている軽自動車の解体届出及び重量税還付申請を行うものにつきましては
載してください ( 勤務ごとに1 週間当たりの勤務時間数を記載する ) 1 週間当たりの勤務時間数が一定でない場合は 最短のものが20 時間以上であることを要します ( この場合 1 週間当たりの勤務時間数欄には 最短の時間数を記載する ) なお 研修修了証の交付申請には 薬局において5 年以上の実
健康サポート薬局研修修了証交付申請要領 健康サポート薬局研修の研修修了証の交付を希望する方は 次の記載にしたがって申請してください なお 申請数が多くなった場合は予備審査を行い 提出書類に不備のないものを優先的に審査します 申請される方は できれば複数人で点検を行い 不備のないようにしてください また 申請に関する照会は 電子メールでのみ受け付けます ks@jpec.or.jp 宛てにお願いします
輸出入 港湾関連情報処理センター株式会社 記入例 関税等のリアルタイム口座振替方式 ( ダイレクト方式 ) による納付申出書 輸出入 港湾関連情報処理センター株式会社殿 1 令和 年 月 日 私は 関税 とん税 特別とん税 内国消費税及び地方消費税 ( 以下 関税等 という ) を リアルタイム口座
記入例 関税等のリアルタイム口座振替方式 ( ダイレクト方式 ) による納付申出書 殿 令和 年 月 日 私は 関税 とん税 特別とん税 内国消費税及び地方消費税 ( 以下 関税等 という ) を リアルタイム口座振替方式 ( ダイレクト方式 ) により納付することとしたいので 申し出ます. 指定預金口座 ユシュツニュウ コウワンカンレンジョウホウ金 融 機 関 フリガナショリセンターカブシキガイシャ
Microsoft Word - 本文-例規集
後志広域連合国民健康保険出産育児一時金の受取代理制度実施要綱 平成 23 年 4 月 1 日要綱第 1 号改正平成 31 年 1 月 10 日要綱第 1 号 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は 後志広域連合国民健康保険出産育児一時金 ( 以下 出産育児一時金 という ) の受取代理制度 ( 以下単に 受取代理制度 という ) について必要な事項を定めることを目的とする ( 対象者 ) 第 2 条受取代理制度は
出産育児一時金及び家族出産育児一時金受取代理についてのお知らせ
出産育児一時金等の支給申請と受取方法の多様化について 現在 被保険者又は被扶養者の方が出産した場合に 健康保険組合から支給される出産育児一時金又は家族出産育児一時金及び健康保険組合の独自給付である付加給付 ( 以下 出産育児一時金等 といいます ) の支給申請 受取方法については 従来からの支給申請者が直接健康保険組合あてに支給申請する方法と 平成 21 年 10 月から取り入れられています医療機関への直接支払いに加え
場合又は受取代理を利用する必要がなくなった場合は 出産育児一時金等受取代理申請取下書 ( 第 2 号様式 以下 取下書 という ) を市長に提出しなければならない 2 前項の場合において 新たに出産することとなった医療機関等で受取代理の利用を希望する者は 改めて前条に規定する申請書を提出しなければな
津市国民健康保険出産育児一時金受取代理の実施に関する要綱 平成 18 年 12 月 28 日訓第 222 号 改正平成 23 年 3 月 31 日訓第 20 号 ( 趣旨 ) 第 1 条この要綱は 本市の国民健康保険の被保険者の福祉の向上を図るため出産育児一時金の受取代理に関し必要な事項を定めるものとする ( 定義 ) 第 2 条この要綱において 次の各号に掲げる用語の意義は 当該各号に定めるところによる
事業者の方へ 小規模事業場産業医活動助成金 の手引 ( 平成 29 年度版 ) 小規模事業場が 産業医の要件を備えた医師と職場巡視 健康診断異常所見者に関する意見聴取 保健指導等 産業医活動の全部又は一部を実施する契約を締結し 実際に産業医活動が行われた場合に 費用の助成を受けることができる制度です 従業員の健康管理等のために 是非ご活用ください この助成金は 厚生労働省の産業保健活動総合支援事業の一環として行われてい
様式 8 号の 1 第三者の行為による傷病届 国民健康保険用 平成 年 月 日 宮若市長殿 世帯主 住所 氏名 電話 届出者の住所 届出者の氏名 届出者の電話番号 印 次のとおりお届けします 法制一般 退職被保険者証記号 番号 個人番号委任時は不要 被保険者 フリガナ カナ生年月日 年 月 日 (
様式 8 号の 1 第三者の行為による傷病届 国民健康保険用 平成 年 月 日 世帯主 氏名 電話 届出者の 届出者の氏名 届出者の電話番号 次のとおりお届けします 法制一般 退職証記号 番号 個人番号委任時は不要 カナ生年月日 年 月 日 ( 才 ) 氏名の氏名性別男 女職業の職業 明昭 大平 事故の内容 発 生 日 時 発 生 場 所 事故原因と状況 警察署への届 平成 年 月 日午前 午後 時
その他の所定の事項を正確に入力してください この場合における預金の払戻しについては 通帳および払戻請求書の提出は必要ありません 5.( 自動機利用手数料等 ) (1) 支払機または振込機を使用して預金の払戻しをする場合には 当行および提携先所定の支払機 振込機の利用に関する手数料 ( 以下 支払機利
キャッシュカード規定 1.( カードの利用 ) 普通預金 ( 総合口座取引の普通預金を含みます 以下同じです ) について発行したキャッシュカード 貯蓄預金について発行した貯蓄預金カード 普通預金 貯蓄預金共用カード カードローン用カード ( 以下これらを カード といいます ) は それぞれ次の場合に利用することができます 1 当行の現金自動預金機 ( 現金自動預金支払機を含みます 以下 預金機
起 案 書
( 保 17)F 平成 23 年 4 月 7 日 都道府県医師会社会保険担当理事殿 日本医師会副会長中川俊男 東日本大震災に伴う 出産育児一時金等の医療機関等への直接支払制度 による請求の取扱いについて 出産育児一時金等の医療機関等への直接支払制度 においては 医療機関等の分娩施設が出産育児一時金等を被保険者等又は被扶養者 ( 以下 妊婦等 という ) に代わって 審査支払機関を通じて保険者に請求するものであります
6 夜間や休日でも利用できますか 利用できる期間中は 夜間や休日をわずご利用いただけます 7 税額の他に 手数料等がかかりますか 納税通知書に記載された税額のほかに 1 件 (1 台 ) につき 324 円 ( 税込 ) の決済手数料を 指定代理納付者 ( ヤフー株式会社 ) にお支払いいただく必要
1 クレジットカードで納付できるのは どの税金ですか 自動車税のみです ( 新規登録の場合の自動車税は対象外 ) 2 クレジットカードで納付するためには 何が必要ですか 次のものをご準備ください 平成 30 年度の山口県自動車税納税通知書 ( 領収済通知書部分に 納付番号 (17 桁 ) と 確認番号 (5 桁 ) が印字されているものに限る ) クレジットカード インターネットに接続できるパソコンまたはスマートフォン