住宅ローン事前審査書 事前審査日 : 平成月日 FAX: - - 担当 : (TEL: - - ) 私よび合算者 担保提供者 事業後継者 ( 以下 私共 といいます ) は 別紙の 個情報の収集 保 利用 提供に関する同意書 を確認のうえ 下記のとり住宅ローンの事前審査をみます な 私共は本に対する

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1 記入例 * 実際に記入いただいた月日を記入願います * 事前審査書の原本は弊社宛て提出ください * 事前審査の際は 必ず本確認書類を添付ください 住宅ローン事前審査書 原本は追って当社あて提出ください 原本は返却いたしませんのであらかじめ了承ください ( 願い ) 運転免許証 パスポート等の公的な本確認資料を添付くださるよう願いいたします 様の情報欄です 本自筆でもれなく記入ください な鑑は認でも結構です 今回の弊社での借入総額を記入ください 住宅購入 建築の資金画欄です 所要資金 調達先 期間 返済方法等記入ください 社内融資 共済等も借入となりますので 調達内容に記入ください 協同住宅ローン株式会社御中 私よび ( 以下 私共 といいます ) は 別紙の 個情報の収集 保 利用 提供に関する同意書 を確認のうえ 下記のとり住宅ローンの事前審査をみます な 私共は本に対する回答があくまで事前審査の結果であり融資予約等ではないこと 団体信用生命保険への加入が認められない場合は回答内容にかかわらず融資が受けられない場合があることを了承します 私共は 当該みにかかる事務を下記記載の 本にかかる事務の委任先 ( 住宅 ( 不動産 ) 会社 ) に委任します ただし 諾否の回答等は私に対して直接行ってください 私共は貴社が当該に関する諾否の結果を私に対して直接回答するのとは別に 下記記載の 本にかかる事務の委任先 ( 住宅 ( 不動産 ) 会社 ) に対して行うことに同意します 私共またはこのにかかる工事請負業者 売主もしくは販売代理事業者等 ( 個 個事業者 法その他形態の如何は問わない ) が暴力団等の反社会的勢力に該当する場合 ( 反社会的勢力に該当する懸念があると貴社が判断する場合を含む ) には 融資が謝絶される場合があることを了承します - 都道市 区 町 丁目 番地 府県 郡 マンション 号室 キョウジュウタロウ性別生月日電話番号 協住太郎 借入予定金額 5 0 ( 諸費用 ) ( 120 ) 協 男 女 自己資金 500 昭和 平成 月 日 満 歳 所要資金の内容調達内容期間利率間返済額 建物取得費 3,500 その他 ( ) % 自己資金の調達内容 合 5,500 合 5,500 間返済額 200 % 自宅 ( ) - 携帯 ( ) - 資金の使いみち 1. 住宅建築 2. 土地付住宅購入 3. マンション購入 4. 賃貸 ( 併用 ) 住宅建築 5. その他 ( ) 資 金 画 土地取得費 0 0 借入期間返済方法借入予定月 35 事前審査日 : 平成 月 日 FAX: - - 担当 : (TEL: - - ) 土地先行融資 元利均等 元金均等平成 月 返済方法 2,000 協住マイホームローン 5, % 200 元利均等 元金均等 元利均等 元金均等 定借保証金 % 元利均等 元金均等 元利均等 元金均等 1. 預金取崩 2. その他 ( ) < 個情報の取扱に関する注意 > 客様がみされた事実に関する情報は 与信判断よび与信後管理のため 当社が加盟する個信用情報機関へ登録され 当該機関の加盟与信業者よび当該機関と提携する他の個信用情報機関の加盟与信業者により利用されます な 詳細内容は別紙の 個情報の収集 保 利用 提供に関する同意書 を確認ください 資 産 等 資産 借入の内容 現預金 800 価証券 300 不動産その他 200 合 1,300 借入先の使いみち当初借入額借入残高 間返済額 借入月最終期限本件借入前の完済 銀行オートローン H18 4 月 H23 4 月 する しない 月 H 月する しない ( 注 ) 現預金は 日現在にける残高を記入ください また借入の内容の際に欄が不足するなどの場合には 借入の内容 別表を利用ください 合キョウジュウハナコ - 共 算 県 市 町 丁目 番地者名住 マンション 号室 前協住花子花所 ( 1/3 ) 自宅 :( ) - 担携帯 :( ) - 保生月日昭和 平成 月 日 ( 満 歳 ) との続柄 ( 妻 ) 現在の借入残高 提供家族構成配偶者 子 ( 歳 歳 歳 ) 親 ( 歳 歳 ) 他 : 者 1. 持家 2. 借家 3. 家族所居住数月額家賃円 ショウケンカフ シキカ イシャ 証券業事所業 市 区 1 丁目 番 職種 : 事務勤在後 証券株式会社務地設立 : 昭和 継 TEL:( ) - 先資本金 : 者所属部署 支店役職名就職月 : 昭和 平成 月前度税収 百 キョウジュウイチロウ 協住一朗 自宅 :( 携帯 :( ) - ) - 共 ( 1/3 ) 生月日昭和 平成 月 日 ( 満 歳 ) との続柄 ( 父 ) 現在の借入残高 勤務先 協住 - 県 市 区 1 丁目 番地 家族構成配偶者 子 ( 歳 歳 歳 ) 親 ( 歳 歳 ) 他 : 2 1. 持家 2. 借家 3. 家族所居住数 10 月額家賃 150,900 円 カフ シキカ イシャ 金融業所 区 1 丁目 番 職種 : 営業在 株式会社地設立 : 昭和 TEL:( ) - 資本金 : 所属部署 支店役職名部長就職月 : 昭和 平成 月前度税収 百 様の資産 負債情報欄です 事前審査日現在にいて借入がある場合 または 資金画 欄記載の借入以外の借入を予定されている場合は もれなく記入ください また あわせて完済のも記入ください 収入合算者 共予定者がられる場合は 本自筆で記入ください な鑑は認で結構です ( 様と異なる鑑を押ください ) * 様と別世帯の場合は 家族構成よび欄を記入ください 様の情報欄です 現在持家の場合は 自宅の処分予定についても記入ください また 転職歴のある場合はもれなく記入ください な 前々職がある場合は別途職歴書等を添付してください の内容 家族 ( 記入日現在 ) 本 配偶者 子供 2 ( 5 歳 3 歳 歳 ) 親 ( 歳 歳 ) 他 合 4 家族 ( 入居時の予定 ) 本 配偶者 子供 2 ( 5 歳 3 歳 歳 ) 親 ( 歳 歳 ) 他 合 4 勤 務 先 1. 持家 ( 戸建 マンション その他 ) 持家処分の予定 : 売却 ( 月頃 ) 賃貸 他 2. 借家 ( 戸建 マンション アパート 社宅 官舎 その他 ) 月額家賃 80,000 円 3. 親と同居居住数 5 収前度税収 ( うち賞与 ) 前々度税収 ( 本社 ) 東京都港区 一丁目 1 番 1 号資本金 : 1,000 百 所属部署 支店営業部役職名課長代理前職の勤務先 株式会社 職 カブシキガイシャ ( 勤務地 ) 市 区 一丁目 番 号従業員 : 300 種 製造業 株式会社設立 : 明治 大正 昭和 平成 (TEL: - - ) 転職歴のある方 営業勤続数 勤続数 就職月昭和 平成 月定 60 歳転職理由 取 得 物 件 建築地 建物 都 道 府 県 市 区 郡 町 丁目 番地 1. 自己所 2. 家族所 ( 続柄 ) 3. 購入 (1 単 2 共 ( 本 妻 父 )) 面積 m2 ( 内私道m2 ) 用途地域市街化区域 調整区域 視定借地の地代円 / 月 マンションの場合部屋番号号専面積m2 交通 線 駅 バス 分 ( 行き ) 徒歩 分 通勤時間時間 分 前面道路公道 私道 1.42 条 1 項 ( ) 号 2.42 条 2 項 3. その他 ( ) セットハ ック ( ) 幅員 間口 m/ m 軽量鉄骨造 3 階建延床面積 m2竣工 ( 予定 ) 昭和 平成 月 日中の連絡先 ( ) - 自宅 勤務先 携帯電話 日中連絡が可能な連絡先を指定ください ( 必要に応じて本確認 利用同意書面の交付確認等の際にも連絡させていただく場合がざいます ) < 本にかかる事務の委任先 ( 住宅 ( 不動産 ) 会社 )> ( 必ず明記してください ) 株式会社 支店 ( 担当者 : ) < 当社使用欄 > 打診コード確認者 本確認 (TEL: - - /FAX: - - / 携帯電話 : - - ) 本 < 書類 架電 ( 月 日 ) 1< 書類 架電 ( 月 日 ) 2< 書類 架電 ( 月 日 ) N-6b( ) 購入 建築予定物件の情報欄です 規定 要件がざいますので 必ず提携会社様で記入ください 日中連絡が可能な電話番号等を記入ください 委任される提携会社様で記入ください 提携先様への連絡先の確認も兼ねてりますのでもれなく記入ください

2 住宅ローン事前審査書 事前審査日 : 平成月日 FAX: - - 担当 : (TEL: - - ) 私よび合算者 担保提供者 事業後継者 ( 以下 私共 といいます ) は 別紙の 個情報の収集 保 利用 提供に関する同意書 を確認のうえ 下記のとり住宅ローンの事前審査をみます な 私共は本に対する回答があくまで事前審査の結果であり融資予約等ではないこと 団体信用生命保険への加入が認められない場合は回答内容にかかわらず融資が受けられない場合があることを了承します 私共は 当該みにかかる事務を下記記載の 本にかかる事務の委任先 ( 住宅 ( 不動産 ) 会社 ) に委任します ただし 諾否の回答等は私に対して直接行ってください 私共は貴社が当該に関する諾否の結果を私に対して直接回答するのとは別に 下記記載の 本にかかる事務の委任先 ( 住宅 ( 不動産 ) 会社 ) に対して行うことに同意します 私共またはこのにかかる工事請負業者 売主もしくは販売代理事業者等 ( 個 個事業者 法その他形態の如何は問わない ) が暴力団等の反社会的勢力に該当する場合 ( 反社会的勢力に該当する懸念があると貴社が判断する場合を含む ) には 融資が謝絶される場合があることを了承します - 都道市 区 府県 性別生月日電話番号 借入予定金額 男 女 郡 昭和 平成月日 満 歳 自宅 ( ) - 携帯 ( ) - 土地先行融資 資金の使いみち 1. 住宅建築 2. 土地付住宅購入 3. マンション購入 4. 賃貸 ( 併用 ) 住宅建築 5. その他 ( ) 資 金 画 の 内 容 土地取得費 借入期間返済方法借入予定月 元利均等 元金均等平成月 所要資金の内容調達内容期間利率間返済額返済方法 協住マイホームローン % 元利均等 元金均等 建物取得費その他 ( ) % 元利均等 元金均等 定借保証金 % 元利均等 元金均等 合 ( 諸費用 ) ( ) 勤 務 先 自己資金 合 自己資金の調達内容 間返済額 % 元利均等 元金均等 1. 預金取崩 2. その他 ( ) 家族 ( 記入日現在 ) 本 配偶者 子供 ( 歳 歳 歳 ) 親 ( 歳 歳 ) 他 合 家族 ( 入居時の予定 ) 本 配偶者 子供 ( 歳 歳 歳 ) 親 ( 歳 歳 ) 他 合 1. 持家 ( 戸建 マンション その他 ) 持家処分の予定 : 売却 ( 月頃 ) 賃貸 他 2. 借家 ( 戸建 マンション アパート 社宅 官舎 その他 ) 月額家賃円 3. 親と同居居住数 収前度税収 ( うち賞与 ) 前々度税収 所属部署役職名前職の勤務先 職 ( 勤務地 ) 従業員 : 種 (TEL: - - ) 転職歴のある方 設立 : 明治 大正 昭和 平成 ( 本社 ) 資本金 : 百 勤続数勤続数 就職月昭和 平成月定歳転職理由 原本は追って当社あて提出ください 原本は返却いたしませんのであらかじめ了承ください 資 産 等 資産 借入の内容 < 本にかかる事務の委任先 ( 住宅 ( 不動産 ) 会社 )> ( 必ず明記してください ) 家族構成配偶者 子 ( 歳 歳 歳 ) 親 ( 歳 歳 ) 他 : 1. 持家 2. 借家 3. 家族所居住数月額家賃円 所属部署役職名就職月 : 昭和 平成月前度税収 TEL:( ) - 1. 持家 2. 借家 3. 家族所居住数月額家賃円 ( 担当者 : ) (TEL: /FAX: / 携帯電話 : ) 職種 : 設立 : 資本金 : ( / ) 生月日昭和 平成月日 ( 満歳 ) との続柄 ( ) 現在の借入残高 勤務先 - 共 生月日昭和 平成月日 ( 満歳 ) との続柄 ( ) 現在の借入残高 勤務先 現預金価証券不動産 家族構成配偶者 子 ( 歳 歳 歳 ) 親 ( 歳 歳 ) 他 : ( 願い ) 運転免許証 パスポート等の公的な本確認資料を添付くださるよう願いいたします < 個情報の取扱に関する注意 > 客様がみされた事実に関する情報は 与信判断よび与信後管理のため 当社が加盟する個信用情報機関へ登録され 当該機関の加盟与信業者よび当該機関と提携する他の個信用情報機関の加盟与信業者により利用されます な 詳細内容は別紙の 個情報の収集 保 利用 提供に関する同意書 を確認ください 借入先の使いみち当初借入額借入残高間返済額借入月最終期限本件借入前の完済 自宅 :( ) - 携帯 :( ) - TEL:( ) - 所属部署役職名就職月 : 昭和 平成月前度税収 その他 職種 : 設立 : 資本金 : 百 - 共 自宅 :( ) - 携帯 :( ) - 合 月 H 月 ( / ) 月 H 月する しない ( 注 ) 現預金は 日現在にける残高を記入ください また借入の内容の際に欄が不足するなどの場合には 借入の内容 別表を利用ください 取 得 物 件 建築地 建物 都 道 府 県市 区 郡 1. 自己所 2. 家族所 ( 続柄 ) 3. 購入 (1 単 2 共 ( 本 )) 交通 する しない 百 線 駅 バス 分 ( 行き ) 徒歩 分 通勤時間時間分 面積m2 ( 内私道m2 ) 用途地域市街化区域 調整区域 視定借地の地代円 / 月 前面道路公道 私道 1.42 条 1 項 ( ) 号 2.42 条 2 項 3. その他 ( ) セットハ ック ( ) 幅員 間口 m/ m 造階建延床面積m2竣工 ( 予定 ) 昭和 平成月 マンションの場合部屋番号号専面積m2 日中の連絡先 ( ) - 自宅 勤務先 携帯電話 日中連絡が可能な連絡先を指定ください ( 必要に応じて本確認 利用同意書面の交付確認等の際にも連絡させていただく場合がざいます ) < 当社使用欄 > 打診コード確認者 本確認 本 < 書類 架電 ( 月 日 ) 1< 書類 架電 ( 月 日 ) 2< 書類 架電 ( 月 日 ) N-6b( )

3 < 署 > ( 協個 情報の収集 保 利 提供に関する同意書 ( 新規 ) 平成 上記の 以外の に該当する は 連帯債務予定者や連帯保証予定者 合算者 担保提供者 事業後継者です ( 契約成 後の契約者 連帯保証 予定者 連帯保証 を含む ) は 協同住宅ローン株式会社へのローンのまたは契約に関して 下記の 個 情報の収集 保 利 提供に関する同意条項 の内容を 分確認のうえ同意し 本同意書の写し 客様控 もしくは未記 な様式を控えとして 住宅 ( 不動産 ) 会社もしくは協同住宅ローン株式会社から確かに受領いたしました 個 情報の収集 保 利 提供に関する同意条項 第 1 条個 情報の収集 保 利 私は 本契約 ( 本みを含む 以下同じ ) よび本契約以外の契約に係る協同住宅ローン株式会社 ( 以下 当社 という ) との取引に関連する全ての与信判断ならびに与信後の管理のため 以下の情報 ( 以下これらを総称して 個 情報 という ) を当社が保護措置を講じたうえで以下の各条項 ( 以下 本規約 という ) により収集 利 することに同意します 1 属性情報本契約書 ( 書を含む 以下同じ ) に記載した 名 性別 齢 続柄 住所 電話番号 職業 勤務先 家族構成 住居状況等 私の属性に関する情報 ( これらの情報に変更が じた場合 変更後の情報を含む 以下同じ ) 2 契約情報契約の種類 契約 商品名 契約額 毎 の 払 額 払 法 振替 座等 本契約に関する情報 3 取引情報本契約に関する 払開始後の利 残 々の 払状況等 取引の現状よび履歴に関する情報 4 払能 判断のための情報私の 払能 を調査するためまたは 払途上にける 払能 を調査するため 私が告した私の資産 負債 収 出 事業の画 実績よび当社との取引状況 5 本 確認のための情報本契約に関する取引に必要な 本 資格の確認の提 等を受けた運転免許証 パスポート 住 票の写しまたは記載事項証明書等により得た本 資格確認のための情報 ( センシティブ情報を除く ) 第 2 条個 信 情報機関への利 登録 (1) 私は 当社が加盟する個 信 情報機関 ( 個 の 払能 返済能 に関する情報の収集よび加盟会員に対する当該情報の提供を業とするもの ) よび同機関と提携する個 信 情報機関に照会し 契約者よび当該契約者の配偶者の個 情報が登録されている場合には 契約者の 払能 返済能 の調査のために 当社がそれを利 することに同意します (2) 契約者に係る本契約に基づく個 情報 客観的な取引事実が 当社の加盟する個 信 情報機関に第 2 条 (4)3 8 よび 15 の通り 定期間登録され 当社が加盟する個 信 情報機関よび同機関と提携する個 信 情報機関の加盟会員により 契約者の 払能 返済能 に関する調査のために利 されることに同意します (3) 当社が加盟する個 信 情報機関は次のとりです 各機関の加盟資格 会員名等は各機関のウェブサイトに掲載されてります な 個 信 情報機関に登録されている情報の開 は 各機関で います ( 当社ではできません ) ので 下記記載の各個 信 情報機関に連絡してください また 本契約期間中に新たに個 信 情報機関に加盟し 登録 利 する場合は 別途書 により通知し 同意を得るものとします 加盟する個 信 情報機関 以下の個 信 情報機関 (KSC CIC JICC) は相互に提携してります 全国銀 個 信 情報センター ( 略称 KSC) 東京都千代 区丸の内 問合せ先 : 全国銀 信 情報センターの加盟資格 加盟企業名等の詳細は 上記の同社のウェブサイトを覧ください 主に 融機関とその関係会社を会員とする個 信 情報機関 株式会社シー アイ シー ( 略称 CIC) 東京都新宿区 新宿 新宿ファーストウエスト 15 階問合せ先 : ( 株 ) シー アイ シーの加盟資格 加盟企業名等の詳細は 上記の同社のウェブサイトを覧ください 主に割賦販売等のクレジット事業を営む企業を会員とする個 信 情報機関 株式会社 本信 情報機構 ( 略称 JICC) 東京都台東区北上野 丁 10 番 14 号住友不動産上野ビル 5 号館問合せ先 : ( 株 ) 本信 情報機構の加盟資格 加盟企業名等の詳細は 上記の同社のウェブサイトを覧ください 主に貸 業 クレジット事業 リース事業 保証事業 融機関関連事業等の与信事業を営む企業を会員とする個 信 情報機関 (4) 私は 下記の個 情報 ( その履歴を含む ) が当社が加盟する個 信 情報機関に登録され 同機関よび同機関と提携する個 信 情報機関の加盟会員によって の与信取引上の判断のために利 されることに同意します KSC CIC JICC 登録情報登録期間登録情報 ( 1) 登録期間登録情報登録期間 1 名 性別 住所 ( 本 への郵便不着の等を含む ) 電話番号 勤務先等の本 情報 2 借 額 借 最終返済 等の本契約の内容よびその返済状況 ( 延滞 代位弁済 強制回収 続 解約 完済等の事実を含む ) 下記の情報のいずれかが登録されている期間 本契約期間中よび本契約終了 ( 完済していない場合は完済 ) から 5 を超えない期間 8 本契約に係るみをした事実 9 本契約に係る客観的な取引事実 当社が個 信 情報機関に照会した から 6 ヶ 間 契約期間中及び契約終了後 5 以内 11 本 を特定するための情報 名 性別 住所 電話番号 勤務先 勤務先電話番号 運転免許証等の記号番号等 12 契約内容に関する情報契約の種類 契約 貸付 契約 額 貸付 額 保証額等 契約内容に関する情報等が登録されている期間 3 当社が加盟する個 信 情報機関を利 した よび本契約またはそのみの内容等 4 不渡情報 5 官報情報 6 登録情報に関する苦情を受け 調査中である旨 7 本 確認資料の紛失 盗難等の本 告情報 当該利 から 1 を超えない期間 第 1 回 不渡は不渡発 から 6 ヶ を超えない期間 取引停 処分は取引停 処分 から 5 を超えない期間 破産 続開始決定等を受けた から10 を超えない期間当該調査中の期間 本 から告のあった から 5 を超えない期間 10 債務の 払を延滞した事実 契約期間中及び契約終了 から 5 間 ( 1)CIC に登録する情報は 以下の通りです 名 住所 電話番号 勤務先 勤務先電話番号 運転免許証等の記号番号等本 を特定するための情報 契約の種類 契約 契約額 貸付額 商品名 払回数等契約内容に関する情報 利 残 払 完済 延滞等 払い状況に関する情報 13 返済状況に関する情報 予定 残 額 完済 延滞 延滞解消等 14 取引事実に関する情報債権回収 債務整理 保証履 強制解約 破産 債権譲渡等の取引事実に関する情報 15 しみの事実に係る情報 名 電話番号 運転免許証等の記号番号 並びに 及び商品種別等 ( ただし 債権譲渡の事実に係る情報については当該事実の発 から 1 以内 ) 照会 から 6 ヶ 以内 (5) 私は 前 (4) 項の個 情報が その正確性 最新性維持 苦情処理 個 信 情報機関による加盟会員に対する規則遵守状況のモニタリング等の個 情報の保護と適正な利 の確保のために必要な範囲内にいて 個 信 情報機関よびその加盟会員によって相互に提供または利 されることに同意します 第 3 条個 情報の与信関連業務以外の利 私は 当社が下記の 的のために第 1 条 12 の個 情報を利 することに同意します な当社は 特定の個 情報の利 的が法令等に基づき限定されている場合には 当該利 的以外で利 致しません 市場調査ならびに データ分析やアンケートの実施等による 融商品やサービスの研究や開発のため ダイレクトメールの発送等 融商品やサービスに関する各種提案のため 各種取引の解約や取引解約後の事後管理のため その他 客さまとの取引を適切かつ円滑に履 するため第 4 条個 情報の開 訂正 削除私は 当社に対し に関する個 情報を開 するよう請求することができます 開 を求める場合は 第 7 条記載の窓 に連絡の上 個 情報の保護に関する法律第 25 条の定めに則り 当社所定の 法により開 請求するものとします また 開 により万 登録内容が不正確または誤りであることが判明した場合には 当社は 速やかに訂正または削除に応じるものとします 第 5 条本規約に不同意の場合当社は 私が本契約の必要な記載事項 ( 本契約書表 で私が記載すべき事項 ) の記載を希望しない場合よび本規約の内容の全部または 部を同意できない場合 本契約を断りすることがあります 第 6 条利 中 の出本規約第 3 条による同意を得た範囲内で当社が当該情報を利 している場合であっても 中 の出があった場合は それ以降の当社での利 を中 する措置をとります 第 7 条問合せ窓 個 情報の収集 利 提供よび開 訂正 削除等に関する問合せや利 提供中 の出等に関する受付窓 は 当社各取扱 店のほか 下記まで願いします 協同住宅ローン株式会社総務部 東京都渋 区千駄ヶ アグリスクエア新宿 電話 第 8 条本契約が不成 の場合本契約が不成 の場合であっても本をした事実は 第 1 条よび第 2 条 (4)3 8 よび 15 に基づき 当該契約の不成 の理由の如何を問わず 定期間利 されますが それ以外に利 されることはないものとします 第 9 条個 情報の第三者提供私は 本契約が 建築 不動産会社提携ローン等で 提携先の保証がある場合は 本書よび本契約にかかる情報を含む私に関する下記情報を提携先による保証取引の継続的な管理 的達成に必要な範囲内で 提携先に提供されることに同意します < 提供される情報 > 1 名 借 借 額 借 残 借 期間 返済額 返済 時等本契約に関する情報 2 延滞情報を含む本契約の返済に関する情報第 10 条条項の変更等本規約は法令に定める 続きにより 必要な範囲内で変更できるものとします 以上 住宅 ( 不動産 ) 会社様への願い 本同意書を提出の際は よび 以外の 各々に本同意書の写し ( コピー ) を渡しのうえ 原本を事前審査書 借 書等とともに当社あて提出くださるよう願いしあげます N-6-1( )

4 控 協同住宅ローン株式会社御中 < 署 > 個 情報の収集 保 利 提供に関する同意書 ( 新規 ) ( 協同住宅ローン ) 平成 不要 不要 不要 上記の 以外の に該当する は 連帯債務予定者や連帯保証予定者 合算者 担保提供者 事業後継者です ( 契約成 後の契約者 連帯保証 予定者 連帯保証 を含む ) は 協同住宅ローン株式会社へのローンのまたは契約に関して 下記の 個 情報の収集 保 利 提供に関する同意条項 の内容を 分確認のうえ同意し 本同意書の写し 客様控 もしくは未記 な様式を控えとして 住宅 ( 不動産 ) 会社もしくは協同住宅ローン株式会社から確かに受領いたしました 個 情報の収集 保 利 提供に関する同意条項 第 1 条個 情報の収集 保 利 私は 本契約 ( 本みを含む 以下同じ ) よび本契約以外の契約に係る協同住宅ローン株式会社 ( 以下 当社 という ) との取引に関連する全ての与信判断ならびに与信後の管理のため 以下の情報 ( 以下これらを総称して 個 情報 という ) を当社が保護措置を講じたうえで以下の各条項 ( 以下 本規約 という ) により収集 利 することに同意します 1 属性情報本契約書 ( 書を含む 以下同じ ) に記載した 名 性別 齢 続柄 住所 電話番号 職業 勤務先 家族構成 住居状況等 私の属性に関する情報 ( これらの情報に変更が じた場合 変更後の情報を含む 以下同じ ) 2 契約情報契約の種類 契約 商品名 契約額 毎 の 払 額 払 法 振替 座等 本契約に関する情報 3 取引情報本契約に関する 払開始後の利 残 々の 払状況等 取引の現状よび履歴に関する情報 4 払能 判断のための情報私の 払能 を調査するためまたは 払途上にける 払能 を調査するため 私が告した私の資産 負債 収 出 事業の画 実績よび当社との取引状況 5 本 確認のための情報本契約に関する取引に必要な 本 資格の確認の提 等を受けた運転免許証 パスポート 住 票の写しまたは記載事項証明書等により得た本 資格確認のための情報 ( センシティブ情報を除く ) 第 2 条個 信 情報機関への利 登録 (1) 私は 当社が加盟する個 信 情報機関 ( 個 の 払能 返済能 に関する情報の収集よび加盟会員に対する当該情報の提供を業とするもの ) よび同機関と提携する個 信 情報機関に照会し 契約者よび当該契約者の配偶者の個 情報が登録されている場合には 契約者の 払能 返済能 の調査のために 当社がそれを利 することに同意します (2) 契約者に係る本契約に基づく個 情報 客観的な取引時実が 当社の加盟する個 信 情報機関に第 2 条 (4)3 8 よび 15 の通り 定期間登録され 当社が加盟する個 信 情報機関よび同機関と提携する個 信 情報機関の加盟会員により 契約者の 払能 返済能 に関する調査のために利 されることに同意します (3) 当社が加盟する個 信 情報機関は次のとりです 各機関の加盟資格 会員名等は各機関のウェブサイトに掲載されてります な 個 信 情報機関に登録されている情報の開 は 各機関で います ( 当社ではできません ) ので 下記記載の各個 信 情報機関に連絡してください また 本契約期間中に新たに個 信 情報機関に加盟し 登録 利 する場合は 別途書 により通知し 同意を得るものとします 加盟する個 信 情報機関 以下の個 信 情報機関 (KSC CIC JICC) は相互に提携してります 全国銀 個 信 情報センター ( 略称 KSC) 東京都千代 区丸の内 問合せ先 : 全国銀 信 情報センターの加盟資格 加盟企業名等の詳細は 上記の同社のウェブサイトを覧ください 主に 融機関とその関係会社を会員とする個 信 情報機関 株式会社シー アイ シー ( 略称 CIC) 東京都新宿区 新宿 新宿ファーストウエスト 15 階問合せ先 : ( 株 ) シー アイ シーの加盟資格 加盟企業名等の詳細は 上記の同社のウェブサイトを覧ください 主に割賦販売等のクレジット事業を営む企業を会員とする個 信 情報機関 株式会社 本信 情報機構 ( 略称 JICC) 東京都台東区北上野 丁 10 番 14 号住友不動産上野ビル 5 号館問合せ先 : ( 株 ) 本信 情報機構の加盟資格 加盟企業名等の詳細は 上記の同社のウェブサイトを覧ください 主に貸 業 クレジット事業 リース事業 保証事業 融機関関連事業等の与信事業を営む企業を会員とする個 信 情報機関 (4) 私は 下記の個 情報 ( その履歴を含む ) が当社が加盟する個 信 情報機関に登録され 同機関よび同機関と提携する個 信 情報機関の加盟会員によって の与信取引上の判断のために利 されることに同意します KSC CIC JICC 登録情報登録期間登録情報 ( 1) 登録期間登録情報登録期間 1 名 性別 住所 ( 本 への郵便不着の等を含む ) 電話番号 勤務先等の本 情報 2 借 額 借 最終返済 等の本契約の内容よびその返済状況 ( 延滞 代位弁済 強制回収 続 解約 完済等の事実を含む ) 下記の情報のいずれかが登録されている期間 本契約期間中よび本契約終了 ( 完済していない場合は完済 ) から 5 を超えない期間 8 本契約に係るみをした事実 9 本契約に係る客観的な取引事実 当社が個 信 情報機関に照会した から 6 ヶ 間 契約期間中及び契約終了後 5 以内 11 本 を特定するための情報 名 性別 住所 電話番号 勤務先 勤務先電話番号 運転免許証等の記号番号等 12 契約内容に関する情報契約の種類 契約 貸付 契約 額 貸付 額 保証額等 契約内容に関する情報等が登録されている期間 3 当社が加盟する個 信 情報機関を利 した よび本契約またはそのみの内容等 4 不渡情報 5 官報情報 6 登録情報に関する苦情を受け 調査中である旨 7 本 確認資料の紛失 盗難等の本 告情報 当該利 から 1 を超えない期間 第 1 回 不渡は不渡発 から 6 ヶ を超えない期間 取引停 処分は取引停 処分 から 5 を超えない期間 破産 続開始決定等を受けた から10 を超えない期間当該調査中の期間 本 から告のあった から 5 を超えない期間 10 債務の 払を延滞した事実 契約期間中及び契約終了 から 5 間 ( 1)CIC に登録する情報は 以下の通りです 名 住所 電話番号 勤務先 勤務先電話番号 運転免許証等の記号番号等本 を特定するための情報 契約の種類 契約 契約額 貸付額 商品名 払回数等契約内容に関する情報 利 残 払 完済 延滞等 払い状況に関する情報 13 返済状況に関する情報 予定 残 額 完済 延滞 延滞解消等 14 取引事実に関する情報債権回収 債務整理 保証履 強制解約 破産 債権譲渡等の取引事実に関する情報 15 しみの事実に係る情報 名 電話番号 運転免許証等の記号番号 並びに 及び商品種別等 ( ただし 債権譲渡の事実に係る情報については当該事実の発 から 1 以内 ) 照会 から 6 ヶ 以内 (5) 私は 前 (4) 項の個 情報が その正確性 最新性維持 苦情処理 個 信 情報機関による加盟会員に対する規則遵守状況のモニタリング等の個 情報の保護と適正な利 の確保のために必要な範囲内にいて 個 信 情報機関よびその加盟会員によって相互に提供または利 されることに同意します 第 3 条個 情報の与信関連業務以外の利 私は 当社が下記の 的のために第 1 条 12 の個 情報を利 することに同意します な当社は 特定の個 情報の利 的が法令等に基づき限定されている場合には 当該利 的以外で利 致しません 市場調査ならびに データ分析やアンケートの実施等による 融商品やサービスの研究や開発のため ダイレクトメールの発送等 融商品やサービスに関する各種提案のため 各種取引の解約や取引解約後の事後管理のため その他 客さまとの取引を適切かつ円滑に履 するため第 4 条個 情報の開 訂正 削除私は 当社に対し に関する個 情報を開 するよう請求することができます 開 を求める場合は 第 7 条記載の窓 に連絡の上 個 情報の保護に関する法律第 25 条の定めに則り 当社所定の 法により開 請求するものとします また 開 により万 登録内容が不正確または誤りであることが判明した場合には 当社は 速やかに訂正または削除に応じるものとします 第 5 条本規約に不同意の場合当社は 私が本契約の必要な記載事項 ( 本契約書表 で私が記載すべき事項 ) の記載を希望しない場合よび本規約の内容の全部または 部を同意できない場合 本契約を断りすることがあります 第 6 条利 中 の出本規約第 3 条による同意を得た範囲内で当社が当該情報を利 している場合であっても 中 の出があった場合は それ以降の当社での利 を中 する措置をとります 第 7 条問合せ窓 個 情報の収集 利 提供よび開 訂正 削除等に関する問合せや利 提供中 の出等に関する受付窓 は 当社各取扱 店のほか 下記まで願いします 協同住宅ローン株式会社総務部 東京都渋 区千駄ヶ アグリスクエア新宿 電話 第 8 条本契約が不成 の場合本契約が不成 の場合であっても本をした事実は 第 1 条よび第 2 条 (4)3 8 よび 15 に基づき 当該契約の不成 の理由の如何を問わず 定期間利 されますが それ以外に利 されることはないものとします 第 9 条個 情報の第三者提供私は 本契約が 建築 不動産会社提携ローン等で 提携先の保証がある場合は 本書よび本契約にかかる情報を含む私に関する下記情報を提携先による保証取引の継続的な管理 的達成に必要な範囲内で 提携先に提供されることに同意します < 提供される情報 > 1 名 借 借 額 借 残 借 期間 返済額 返済 時等本契約に関する情報 2 延滞情報を含む本契約の返済に関する情報第 10 条条項の変更等本規約は法令に定める 続きにより 必要な範囲内で変更できるものとします 以上 住宅 ( 不動産 ) 会社様への願い 本同意書を提出の際は よび 以外の 各々に本同意書の写し ( コピー ) を渡しのうえ 原本を事前審査書 借 書等とともに当社あて提出くださるよう願いしあげます N-6-1( )

5 本表は 住宅ローン事前審査書 の 借入の内容 欄に記入しきれないなどの場合 に 同欄への記入に代えて提出ください な 本表にすべての借入を記入いただ ければ 同欄への記入は不要です 借入の内容 別表 ( 住宅ローン事前審査書 付表 ) 記入日平成月日 < 自署 > * 本表は もしくは 合算者又は共者 1 様につき 1 枚作成ください * 記入日より過去 3 ヶ月以内に完済された借入についても記入ください * 本が保証となっている借入については 使いみち 欄に保と記入ください 1 決まった返済 ( 約定返済 ) があるもの ( 例 : オートローン 教育ローン 物品購入ローン等 ) 返済予定表等を参照のうえ もれなく記入ください また なるべく返済予定表等の資料を添付くださ い な クレジットカード等のリボルビング払いは 下表の 2 返済が一定でないもの に記入ください 借入先 ( 銀行 クレジ ット会社等の ) 借入日借入残高使いみち ( 保証の場合保 ) 間返済額最終期限本件借入 前の完済 月月する しない 月月する しない 月月する しない 月月する しない 月月する しない 2 返済が一定でないもの ( 例 : カードローン キャッシング クレジットカードによるショッピング等 ) 最新の利用明細書または請求書等を参照のうえ もれなく記入ください また なるべく利用明細書 等の資料を添付ください 借入先 ( 銀行 クレ 借入日 当初契約額 最新の 使い 最新分の 最終期限 本件借入 ジット会社等のま ( 契約日 ) ( カードの場 借入残高 みち ( 保証は 返済額 ( カードは 前の完済 たはカード等 ) 合は極度額 ) ( 利用残高 ) 保 ) ( 請求額 ) 効期限 ) 月月する しない 月月する しない 月月する しない 月月する しない 月月する しない < 当社使用欄 > FAX 受領の場合は事前審査書と同様に本表の原本を回収のこと 打診コード N-6-3

ご記入例 * 実際にご記入いただいた年月日をご記入願います * 事前審査申込書の原本は弊社宛てご提出ください * 事前審査申込の際は 必ず本人確認書類を添付ください 住宅ローン事前審査申込書 原本は追って当社あてご提出ください 原本はご返却いたしませんのであらかじめご了承ください ( お願い ) 運

ご記入例 * 実際にご記入いただいた年月日をご記入願います * 事前審査申込書の原本は弊社宛てご提出ください * 事前審査申込の際は 必ず本人確認書類を添付ください 住宅ローン事前審査申込書 原本は追って当社あてご提出ください 原本はご返却いたしませんのであらかじめご了承ください ( お願い ) 運 記入例 * 実際に記入いただいた月日を記入願います * 事前審査書の原本は弊社宛て提出ください * 事前審査の際は 必ず本確認書類を添付ください 住宅ローン事前審査書 原本は追って当社あて提出ください 原本は返却いたしませんのであらかじめ了承ください ( 願い ) 運転免許証 パスポート等の公的な本確認資料を添付くださるよう願いいたします 様の情報欄です 本自筆でもれなく記入ください な鑑は認でも結構です

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