変更・加算届出一覧表(提出方法・必要書類)【訪問介護】

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1 変更届のについて 山形市福祉推進部長寿支援課 届出の内容により 必要な書類やが異なりますので 以下をよく確認の上 提出漏れ等のないように書類を作成してください みなし指定事業所の変更届については 平成 30 年 3 月 31 日までの間 提出先が山形県 ( 村山総合支庁 ) の担当課となりますので 山形市への提出は不要です 必要書類等は県担当課へご確認ください 変更届一覧表 ( 必要書類 ) 訪問型サービス ( 現行相当 ) 提出期限 ( 加算関係除く ) が 変更後 10 日以内 変更日以前 はでの提出も可です は 前日までに電話で連絡の上 してください (1) 法人関係 提出必要書類方法届出用紙添付書類 法人代表者の交代 ( 氏名 住所変更を含む ) 変更届出書 登記事項証明 誓約書( 参考様式 11-11) 誓約書( 参考様式 11-3) 法人の役員の変更 ( 氏名 住所変更を含む ) 変更届出書 誓約書( 参考様式 11-11) 誓約書( 参考様式 11-3) 法人の住所変更 ( 転居 住居表示変更 ) 変更届出書 登記事項証明( 市区町村発行の住居表示変更証明 ) 法人の名称変更 ( 合併による ) 変更ではなく 廃止 と 新規 の申請になります ( 予約の上 ) 法人の名称変更 ( 合併除く ) 変更届出書 定款 登記事項証明 運営規程 誓約書( 参考様式 11-11) 定款 寄附行為等及び登記事項 変更届出書 法人の電話 FAX 番号 変更届出書 法人区分の 有限 株式 変更届出書 変更 上記以外 NPO から社会福祉法人等 1/5 定款又は寄附行為等の写し 登記事項証明 定款 登記事項証明 運営規程 誓約書( 参考様式 11-11) 変更ではなく 廃止 と 新規 の申請になります ( 予約の上 ) * 登記事項証明は原本 ( ただし 同一法人が複数事業所を同時に届ける場合は 1 部は原本 他はコピーで可 ) * 誓約書は変更のあった方のみ記入 ( 申請者欄の記入押印は必要です )

2 (2) 事業所関係 事業所の住所 山形市内の移転 必ず事前にご相談ください 必要書類届出用紙添付書類変更届出書 事業所の平面図( 各部屋の用途 面積等を明付表 ( 訪問現行 ) 示した図面 ) 設備 備品等に係る一覧表( 参考様式 5) 事業所の外観 各部屋及び設備等がわかる写真 運営規程 土地 建物に係る賃貸借契約書の写し( 自己所有の場合は登記簿の写し ) 事業所の住居表示 転居なし 変更届出書 市役所発行の住居表示変更証明等付表 ( 訪問現行 ) 事業所の名称 変更届出書付表 ( 訪問現行 ) 運営規程 事業所の電話 FAX 番号 メールアドレス 変更届出書付表 ( 訪問現行 ) 事業所のレイアウト変更 変更届出書付表 ( 訪問現行 ) 事業所の平面図( 各部屋の用途 面積等を明示した図面 ) 各部屋 設備等がわかる写真 (3) 人員関係 管理者の交代婚姻等による氏名変更の場合は 変更届出書 付表 ( 訪問現行 ) 届出用紙 変更届出書付表 ( 訪問現行 ) 必要書類添付書類 資格証等の写し ( 必要な職種 ) 勤務表 ( 参考様式 1-1) 誓約書 ( 参考様式 11-11) 誓約書 ( 参考様式 11-3) 申請者欄と管理者の分のみ 管理者の住所変更 変更届出書付表 ( 訪問現行 ) 2/5

3 サービス提供責任者の交代 増減婚姻等による氏名変更の場合は 変更届出書 付表( 訪問現行 ) 経歴書( 参考様式 2) 変更届出書付表 ( 訪問現行 ) 資格証等の写し ( 必要な職種 ) 勤務表 ( 参考様式 1-1) 管理者以外の従業員の交代 増減 変更届は不要です 個別に提出を求める場合もあるので 資格証 雇用契約書 履歴書 出勤簿等は各事業所で適切に保管するようにしてください 減員の場合は 人員基準欠如にならないよう注意してください * 誓約書は変更のあった方のみ記入 ( 申請者欄の記入押印は必要です ) (4) 営業内容 ( 利用定員 利用料金 ) サービス提供日 提供時間 ( 実際に利用者にサービスを提供する曜日 時間 ) 営業日 営業時間 ( 事業所が開いている曜日 時間 ) の変更を含む 運営規程 変更届出書付表 ( 訪問現行 ) 利用料金 変更届出書 必要書類届出用紙添付書類変更届出書 運営規程付表 ( 訪問現行 ) 勤務表( 参考様式 1-1) 資格証等の写し( 必要な職種 ) 運営規程 付表は 付表に記載されている事項を変更する場合のみ提出してください 適宜新旧対照表等を添付することにより 変更前の内容と変更後の内容がわかるようにしてください 運営規程 料金表 3/5

4 (5) 加算関係 ( 開始月の前月 15 日が締切です ) すでに届け出た内容を変更して 加算等を算定するには 事前に山形市への届出が必要です ( 届出をしないとサービスを提供しても加算等は算定できません ) 介護職員処遇改善加算については 別途手続きが必要となります ( 締切も異なります ) 毎月 15 日までに要件を全て満たした書類を提出した場合は 翌月から算定開始となります 毎月 16 日以降に届け出た場合等は 翌々月から算定開始となります 減算 加算をやめる については 随時受け付けます ( 変更日以前 ) 内容 サービス提供責任者の配置に係る減算 加算をふやす 上記締切まで 届出用紙変更届出書体制等に関する届出書 変更届出書体制等に関する届出書 各種加算の変更 ( 算定の開始 ) に係る提出書類一覧 必要書類添付書類 勤務表( 参考様式 1-1) 資格証等の写し( 必要な職種 ) 加算の体制を確認するための書類 ( 詳細は 各種加算の変更 ( 算定の開始 ) に係る提出書類一覧 を参照 ) 加算をやめる 変更届出書体制等に関する届出書 * 届出が必要な加算及び添付書類については 及び 各種加算の変更 ( 算定の開始 ) に係る提出書類一覧 を確認してください * 届出内容や書類に不備があった場合 算定開始月が遅れますので注意してください * 加算をやめる とは事業所として加算をとることをやめる場合を指します 利用者個々の状況により加算をとらない場合は 国保連へのレセプト請求の際にそれぞれ加算の請求をしないことで対応してください 届出を受理した場合には 同封された返信用封筒にて 受理票を返送します 再発行しませんので 控えの書類とあわせて適切に保管しておいてください この受理票が山形市が届出を受理したことを示す唯一の書類となります 法人 事業所名 所在地 代表者の変更の場合でも新たに指定通知書は発行しません の添付がないと受理票を発行できませんので 必ず添付してください 4/5

5 ( 太線内のみ記載して 変更届と一緒に提出してください ) 事業所番号 事業所名 担当者名 電話 ( ) FAX ( ) チェックリスト 一覧表で郵送 を確認しましたか 添付書類 一覧表で添付書類を確認しましたか 変更届出書 を上の 変更の内容 欄に記載しましたか 印鑑は法人代表者印 ( 法務局に登記したもの 個人印 社印ではありません ) ですか 運営規程 変更になったところが運営規程でも変更されていますか 一番最後にある施行日に 変更日を追加していますか 返信用封筒 82 円切手を貼った返信先明記の長 3 形封筒を添付していますか 郵送の場合 控え書類 コピーして 控えの書類として保管していますか チェック 介護予防 日常生活支援総合事業指定事業所変更届受理書以下の届出を受理しましたので 受理書を交付します 事業所番号 事業所名 この受理書は 変更を受付したことを示す書類です 再発行しませんので 控えの書類と一緒に管理してください < 問い合わせ先 > 山形市福祉推進部長寿支援課 受付担当 : 山形市旅篭町二丁目 3 番 25 号 TEL: FAX: 山形市収受印 5/5

(2) 事業所関係 事業所の住所 山形市内の移転 必ず事前にご相談ください 来庁 届出用紙変更届出書 必要書類添付書類 事業所の平面図( 各部屋の用途 面積等を明示した図面 ) 設備 備品等に係る一覧表( 参考様式 5) 事業所の外観 各部屋及び設備等がわかる写真 運営規程 土地 建物に係る賃貸借契

(2) 事業所関係 事業所の住所 山形市内の移転 必ず事前にご相談ください 来庁 届出用紙変更届出書 必要書類添付書類 事業所の平面図( 各部屋の用途 面積等を明示した図面 ) 設備 備品等に係る一覧表( 参考様式 5) 事業所の外観 各部屋及び設備等がわかる写真 運営規程 土地 建物に係る賃貸借契 山形市福祉推進部長寿支援課 変更届のについて 届出の内容により 必要な書類やが異なりますので 以下をよく確認の上 提出もれ等のないように書類を作成してください 変更届一覧表 ( 必要書類 ) 定期巡回 随時対応型訪問介護看護 提出期限 ( 加算関係除く ) が 変更後 10 日以内 来庁 変更日以前 は来庁での提出も可です 来庁は 前日までに電話で連絡の上 来庁してください (1) 法人関係 提出必要書類方法届出用紙添付書類

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