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1 1. ハイリスク症例を扱う施設の問題 後藤真紀子 ハイリスク症例を扱う施設の人的 物的体制の問題による事故事例 4 件 4 判例を分析した 再発防止策としては 1 医療機関の自らの能力の限界を正しく認識し ハイリスク症例を扱うことが可能な施設を紹介すること 2 分娩中に緊急事態が発生した場合の対応につきガイドラインを作成すること 3 各地の状況に応じた搬送体制を整備すること が考えられる 1. はじめに~ハイリスク症例であると判明した場合の転送の必要性本研究会で分析対象とした43 件 (45 判例 ) のうち ハイリスク症例を扱う施設の人的 物的体制の問題による事故事例を検討した ハイリスク症例においては 分娩時の緊急帝王切開や新生児蘇生が必要になる可能性が高く 分娩を扱う医療機関の規模が小さい場合には 人的 物的体制が整わないことから当該医療機関の能力を超え 事故が発生するケースが見られる 判例上 ハイリスク症例として転送義務が問題となった例として 双胎 判例 3 逆子における外回転術 判例 8 品胎 判例 14 IUGR 判例 34 がある 再発防止策としては その医療機関の能力の限界を正しく認識し 当該妊婦がハイリスクであると診断した場合には 予めハイリスク症例を扱うことが可能な施設を受診するよう指示 説明し 転医させる必要がある 同時に 分娩中に緊急事態が発生した場合に転医を含めいかなる対応をすべきかという点について ガイドラインを作成する等の必要もある 具体的な搬送方法については 各地の状況に応じた搬送体制を作ることも必要となるだろう 以下 医療機関の種類別に論じる なお 各判例の判示の詳細については 本稿別紙の判例紹介を参照されたい 2. 助産師の場合 判例 8 助産師は 医療行為をしてはならず通常分娩しか扱うことが出来ない ( 保健師助産師看護師法 38 条 ) から ハイリスク症例はそもそも扱うことができず 診療時にハイリスクであると診断した場合には 医師の受診を指示する必要がある 判例 8 は 助産師が外回転術を行った約 3 時間後に 妊婦から性器出血の訴えがあったにもかかわらず 医学的知見の理解が不十分であったため 常位胎盤早期剥離の危険性を予見することができず 病院を受診するよう指示しなかった事案である そもそも外回転術を行うには 緊急帝王切開ができる状況であることが必要であり 助産師は外回転術を行ってはならないが ( 但し 判決はこの点明確に認定していない ) この点はさておき 助産師は 妊婦が異常を訴えた場合には その徴候を適切に把握し 高次医療機関の受診を指示すべきであった また 分娩進行中に 医療行為が必要となる場合も想定される 助産所業務ガイドライ 5

2 ン ( 平成 16 年 10 月 1 日社団法人日本助産師会発行 ) においては 搬送が必要な場合を定めているが この情報を周知徹底する必要がある また 判断の遅れを防ぐためにも 何らかの異常な徴候があれば 早期に高次医療機関に搬送することが必要と考えられる 3. 個人診療所の場合 判例 14 個人診療所は まさに人的 物的体制が直接的な問題となる 個人診療所においては 多くの場合 そもそも双胎 品胎を扱うことのできる体制を整えていないから 帝王切開を行うことができる施設があり かつ 医師や看護師の人数を確保できるという状況にない限り これらを扱うべきでなく 当初から総合病院等を受診させるよう指示する必要がある 判例 14 は 医師 1 名 助産師が1 名 看護師が4 5 名しかいない個人診療所であり 品胎を扱いうる施設ではなかったにもかかわらず 人的 物的設備の整った総合病院で出産すべきことを説明 勧告しなかった事案である 個人病院の医師としては 医師 1 名では双胎 品胎は扱えないことを自覚し 双胎 品胎の妊婦が受診した場合には 事前に説明の上 総合病院を受診させるべきであった また 分娩進行中に異常が生じた場合の対応については 助産師の場合と同様 当該診療所の能力を超える徴候があれば 早い時点で搬送する必要がある どのような場合に搬送すべきかについては 助産所同様 ガイドラインを作成するなどして 周知徹底する必要がある 具体的な搬送体制については 地域によって状況が異なるため 各地の状況に応じた搬送体制を整えることも必要となる 4. 中規模以上の病院の場合 判例 3 中規模以上の病院であれば 通常はハイリスク症例も扱うことができる医療機関であるが 当該出産日にスタッフが不足することが事前にわかっている場合 ( 判例 3 参照) 等 特殊な事情があらかじめわかっている場合には ハイリスク症例である以上 分娩進行中に何らかの異常が起こりうることを想定して 人的 物的体制の整った医療機関を紹介する必要がある 判例 3 は 双胎の分娩において 第 1 子が呼吸窮迫症候群の可能性があり かつ他に超未熟児の入院予定があり 新生児科の人的 物的体制に問題があったため 第 2 子の分娩を抑制した事案である 第 1 子が呼吸窮迫症候群であるか否かは事前には判明しないものの 双胎における分娩で 新生児科の対応が必要になる可能性は否定できないのであるから 分娩前に 新生児科の体制が整った病院に搬送すべきであった 5. 通常の医療水準を超える治療が必要な場合 判例 34 判例上 通常の医療水準に達している医療機関であっても治療を行い得ない高度の医療水準が求められている場合 ( 判例 34 参照) でも その症例に応じた適切な規模 施 6

3 設 設備 技術レベルを備えているより高度の医療機関に転送することが可能な場合には 転送義務があるとされている したがって 通常の医療機関で治療ができない場合であっても 他の可能性が考えられる場合には 転医させる必要がある 判例 34 は IUGRの事例で 当該医療機関において IUGRを治療する人的 物的体制が不十分であり 他方で より適切な診断または治療方法が存在するなどの状況において その症例に応じた適切な規模 施設 設備 技術レベルを備えているより高度の医療機関に患者を転送し より適切な医療を受けさせるべき注意義務があるというべきであると判示した 以上 7

4 ( 別紙判例紹介 ) 1. 助産師の場合 判例 8 判例 8 横浜地裁 H 事実に関する判示 外回転術後約 3 時間後に性器出血があると告げた原告花子に対し 被告は 胎児の体位を保つため腹帯を使用させていたので 原告花子に対し腹帯をゆるめれば出血は止まるかもしれない旨説明し 何かあったら連絡するように指示した しかし同日夜 2 3 分おきの周期的な腹痛が発現したため 原告花子は再び翌日午前 7 時 30 分ころ腹痛が発現したことを説明したところ 被告は 原告花子に対し 早産の可能性があることを告げ 原告花子から助産院と病院のどちらへ行った方がよいかと尋ねられたのに対し あなたの行きたい方へ と答え 早めに受診するようにと付け加えた 2 医学的知見と法的評価 外回転術は その副作用として 早産を誘発することがあり さらに発生頻度は0. 6% と少ないものの 臍帯異常による胎児仮死や胎児死亡 常位胎盤早期剥離などが発生して そのまま緊急帝王切開に移行する危険性があるので 分娩開始前の妊娠 37 週以後に妊婦を入院させて実施するのが一般的である 外回転術は その実施にあたって 1 外回転術に熟練した医師が行うこと 2リアルタイム超音波断層法を用いて 胎児 胎盤の位置及び胎児心拍数の変動を十分に観察しながら行うこと 3 臍帯血流の遮断 胎盤早期剥離等による胎児仮死の発生などの合併症を熟知していることが条件となる 外回転術の施術者は 外回転術の終了後 妊婦に性器出血 腹痛等の症状が生じた場合は 早期胎盤剥離などが発生して緊急帝王切開に移行する可能性を予見し 妊婦に対し 直ちに 胎盤早期剥離に対する処置が可能な病院で診療を受けるよう指示すべき注意義務を負っている ところが 被告は 外回転術の施行によって胎盤剥離が生ずる危険性があるとの医学的知見を十分に理解していなかったため その危険を予見することができず 2. 個人診療所の場合 判例 14 判例 14 新潟地裁長岡支部 H 事実に関する判示 本件分娩時の被告病院のスタッフは 医師は被告 1 人 助産婦が1 人 看護婦が4 5 人であった 2 医学的知見と法的評価 経腟分娩を行う場合でもいつでも帝切ができるようにダブルセットアップして 手術室で分娩させる必要がある 8

5 品胎の分娩において帝王切開を行う場合 帝王切開を施行する医師 2 名 麻酔専門医で輸血を行う医師 1 名 出生した児の蘇生 介護 検査を施行する医師 3 名 その助手的看護婦 3 名 ( 新生児 1 名毎に各 1 人の医師と看護婦 ) 手術の器械出し 手術の外回りにそれぞれ看護婦 1 名の人的準備と 輸血用の血液 輸液 酸素 新生児蘇生用の気管内挿管器具 3 組 保育器 3 台 インファントウォーマー 3 台 全身麻酔器 血中ガス濃度分析器 その他新生児の血液生化学検査一式が可能な検査設備という物的準備が必要である 被告病院では 医師は被告 1 名しかおらず 帝王切開の必要性が生じた時には ** 市 ( 近隣 ) で開業している被告の父 (80 歳 ) である産婦人科医を呼ぶという体制であったというのであうから その点だけを見ても 到底娩出された3 胎の胎児の管理を十分に行いうる状況ではなかったというべきである 結局 いかなる分娩方法を選択するにしても 被告病院で品胎の分娩を行うべきでなかったことは明らかであり 被告は 原告 B 及び原告 C に対し 小児科医や多数の助産婦 看護婦が勤務する人的 物的設備の整った総合病院で出産すべきことを事前に説明 勧告すべきであったのに これをせず被告病院で出産をさせた過失がある 3. 中規模以上の病院の場合 判例 3 判例 3 福岡地裁久留米支部 H 事実に関する判示 ( 第一子分娩当日 33 週 6 日 ) 秋子( 第一子 ) は 呼吸状態がやや悪く 呼吸窮迫症候群の疑いがあったこと 他に超未熟児の入院予定があり 新生児科の人的 物的体制に問題があったため 丙川医師は 新生児科 C 医師と相談した上 第二子の分娩を抑制することとし 丙川医師は ( 妊娠 34 週 0 日 ) 秋子が呼吸窮迫症候群ではなかったことが判明 第二子の分娩を抑制する必要はなくなったと判断 分娩を促進することとし アトニンを投与した しかし原告春子に陣痛が生じず 分娩誘発を中止して 自然陣痛の発生を待つこととした 原告春子は ( 妊娠 34 週 4 日 ) 午前 3 時ころから陣痛が始まり 陣痛を促進するため 人工破膜を行い アトニンの投与を開始した 2 医学的知見 第 1 児の娩出が行われると比較的速やかに (5ないし15 分 ) 第二児の胎砲が形成され 続いて30ないし40 分後にこれの娩出が終わるのが常でるが まれに数日ないし数ヶ月を要することがあるとされる 分娩時の処置は 第一児娩出後一時間以上を経過して なお分娩が進行しない場合陣痛を促進し 人工破水を行う 9

6 5. 通常の医療水準を超える治療が必要な場合 判例 34 判例 34 横浜地裁 H 法的責任に関する判示 医師は診療契約に基づき又はその業務の内容に照らし 当該診療につき最善の注意義務を尽くすことが求められるところ 患者の疾患につき 自己の診療施設においてこれを診療する人的 物的態勢が整っていないか不十分であり 他方 患者の疾患に対してより適切な診断または治療方法が存在し 患者の疾患が当該診断及び治療法の適応状況にあり かつ 必要とされる診療行為が当時の医療水準上是認され 適切な転医先が存在するなどの場合には 漫然と自己のできる治療 検査を実施しているだけでは足りず 医師としての業務又は診療契約に基づいて その症例に応じた適切な規模 施設 設備 技術レベルを備えているより高度の医療機関に患者を転送し より適切な医療を受けさせるべき注意義務があるというべきである 被告病院ではノンストレステストの外のバックアップテストを実施することが不可能であり 緊急時に1 時間も帝王切開の準備に時間を要する態勢にあったこと これらの検査手技や緊急時に30 分以内に帝王切開施行することは周産期センター又は大学病院レベルの医療機関においては実施が可能であり医療水準として確立していたこと 被告病院が所在する神奈川県においては当時においても緊急時以外にも母体搬送を受け入れる産科緊急システムが確立されていて 被告病院においても同システムの利用が可能であったこと かつ同システムによればバックアップテスト等の実施が可能な被告病院より上位の周産期センター又は大学病院レベルの医療機関に搬送される蓋然性が高く かつ その搬送も容易であったのであるから 被告病院の医師は IUGR を管理する適切な人的 物的態勢を整えている周産期センター又は大学病院などのより高度の医療機関に花子を転送し より適切な医療を受けさせるべき義務があったというべきである 以上 10

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