本船は船長が1 人で船橋当直につき主機を回転数毎分約 1,2 00( 出力約 20%) とし約 5ノットの対地速力で早岐港南東方沖を手動操舵により南南東進中 11 時 07 分ごろ主機が突然停止した機関長は温度計測の目的で機関室出入口の垂直はしごを降りていたところふだんと違う同室の音を

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そうすけみやのじょう
5 years ago
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1 船舶インシデント調査報告書平成 30 年 10 月 3 日運輸安全委員会 ( 海事専門部会 ) 議決委員佐藤雄二 ( 部会長 ) 委員田村兼吉委員岡本満喜子インシデント種類運航不能 ( 機関故障 ) 発生日時発生場所インシデントの概要インシデント調査の経過事実情報船種船名総トン数船舶番号船舶所有者等 L B D 船質機関出力進水等乗組員等に関する情報死傷者等損傷気象海象インシデントの経過平成 30 年 3 月 9 日 11 時 07 分ごろはいき長崎県佐世保市早岐港南東方沖針尾港北防波堤灯台から真方位海里 (M) 付近 ( 概位北緯東経 ) 旅客船モササウルスは南南東進中主機が停止し運航不能となった平成 30 年 4 月 11 日本インシデントの調査を担当する主管調査官 ( 長崎事務所 ) ほか 1 人の地方事故調査官を指名した原因関係者から意見聴取を行った旅客船モササウルス 69 トンハウステンボス株式会社 (A 社 ) 28.50m 5.68m 2.05m FRP ディーゼル機関 444kW 平成 8 年 6 月 19 日船長男性 61 歳四級海技士 ( 航海 ) 免許年月日平成 2 年 12 月 13 日免状交付年月日平成 27 年 11 月 16 日免状有効期間満了日平成 32 年 12 月 12 日機関長男性 35 歳四級海技士 ( 機関 )( 履歴限定機関限定 ) 免許年月日平成 18 年 3 月 29 日免状交付年月日平成 28 年 1 月 14 日免状有効期間満了日平成 33 年 3 月 28 日機関整備会社 (B 社 ) 担当者男性 66 歳なしなし気象 : 天気曇り風向北風力 3 視界良好海象 : 海上平穏本船は船長及び機関長ほか 1 人が乗り組み旅客 18 人を乗せ大村湾遊覧の目的で平成 30 年 3 月 9 日 11 時 00 分ごろ早岐港の定係桟橋を出発した - 1 -

2 本船は船長が1 人で船橋当直につき主機を回転数毎分約 1,2 00( 出力約 20%) とし約 5ノットの対地速力で早岐港南東方沖を手動操舵により南南東進中 11 時 07 分ごろ主機が突然停止した機関長は温度計測の目的で機関室出入口の垂直はしごを降りていたところふだんと違う同室の音を聞いて主機が停止したことに気付きすぐ同室に状況を確かめに来た船長から突然主機が停止した旨を聞いて主機の始動を試みたものの始動することができず始動が困難と判断して船長に報告した船長は本インシデント発生場所付近に投錨し旅客に負傷の有無等を確認した後 11 時 10 分ごろ A 社に状況を連絡するとともに支援船による救助の手配を依頼した本船は 11 時 18 分ごろ支援船 ( 以下支援船 A という ) が到着し定係桟橋に向けてえい航され始めたが下船後の予定が迫っている旅客がいたので旅客全員を支援船 Aで移送することとし別の支援船 ( 以下支援船 B という ) を待った旅客は支援船 Bが11 時 35 分ごろ来援して本船のえい航を支援船 Aから引き継いだ後本船から支援船 Aに移乗し 11 時 45 分ごろ定係桟橋近くの別の桟橋に到着して下船した機関長はえい航中に主機各部の点検を行ったところ 2 番及び6 番シリンダ排気弁用のロッカーアーム2 本 ( 以下本件ロッカーアームという ) が折損していることを確認した ( 図 1 写真 1 写真 2 参照 ) 弁押え折損ロッカーアームカムシャフトシリンダヘッド排気弁図 1 主機排気弁及びロッカーアーム組立図 - 2 -

折損箇所写真 1 2 番シリンダ写真 2 6 番シリンダロッカーアーム折損状況本船は支援船 Bによってえい

社担当者が主機の状況を確認したところオーバーヘッドカムのカムシャフトが回らなくなっておりギアケース内で

本のうち 5 本が抜け落ち残り 1 本が途中まで抜け出て本件ギアが正常な位置からずれてぶら下がった状態

本件ギアアイドルギアクランクギア図 2 ギアケース残り 1 本の本件ギア取付ボルト本件ギア

3 折損箇所写真 1 2 番シリンダ写真 2 6 番シリンダロッカーアーム折損状況本船は支援船 Bによってえいロッカーアーム折損状況航され 12 時 05 分ごろ定係桟橋に到着した本船は B 社担当者が主機の状況を確認したところオーバーヘッドカムのカムシャフトが回らなくなっておりギアケース内でカムギアの 2 つ下のアイドルギア ( 以下本件ギアという ) において本件ギア取付ボルト 6 本のうち 5 本が抜け落ち残り 1 本が途中まで抜け出て本件ギアが正常な位置からずれてぶら下がった状態となっていることが確認された ( 図 2 写真 3 参照 ) カムギアアイドルギア本件ギア取付ボルト本件ギアアイドルギアクランクギア図 2 ギアケース残り 1 本の本件ギア取付ボルト本件ギア抜け落ちた本件ギア取付ボルトの穴写真 3 本件ギア取付ボルト脱落状況本件ギア取付ボルトは抜け落ちた 5 本が全てオイルパンの中で発 - 3 -

4 分析その他の事項乗組員等の関与見され残っていた1 本も含め 6 本いずれにも折れや曲がりがなかった ( 付図 1 インシデント発生場所概略図参照 ) 主機は過給機付 4サイクル6シリンダ機関で各シリンダには船首側から順に番号が付され吸気弁及び排気弁がシリンダヘッドにそれぞれ2 本ずつ取り付けられオーバーヘッドカムで弁腕装置のロッカーアームから弁押えを介して吸気弁及び排気弁が駆動されるようになっており着火順序はであるロッカーアームはクランクギアからアイドルギア本件ギア別のアイドルギアカムギアを介してカムシャフトが回転され駆動されるようになっていた本船は平成 8 年製造で平成 30 年 2 月の定期検査工事において主機の開放整備をB 社に依頼し本件ギアを取り外して点検及び整備が行われた後乗組員が立ち会わずに同ギアの復旧が行われ同工事を終えて3 月 4 日に運航を再開していた主機は 1 年間の運転時間が約 1,200~1,500 時間であった主機取扱説明書によれば本件ギア取付ボルトの締付トルクが39 N mと記載されている B 社担当者によれば次のとおりであった (1) 本件ギア取付ボルト6 本は締付不足等により緩みが生じ主機運転時の振動本件ギアが受けるトルク等の影響で5 本が抜け出て落下し 1 本が途中まで抜け出たものと思われる (2) 本件ギアは最後に残った本件ギア取付ボルト1 本も途中まで抜け出たことで正常な位置からずれてぶら下がった状態となりカムギアを駆動することができなくなったものと思われる (3) 主機はカムギアを駆動することができずカムシャフトが作動しなくなり開弁状態の2 番及び6 番シリンダの排気弁にピストン頂部が当たり本件ロッカーアームが折損するとともに他のシリンダの吸気弁及び排気弁の動作が止まってシリンダ内の燃焼が止まり停止したものと思われる (4) B 社は平成 30 年 2 月の定期検査工事時 A 社から主機取扱説明書を受け取り工事前に本件ギア取付ボルトの締付トルクを確認していたが取付作業を行った際にトルク締めを失念して締付不足の状態で復旧したものと思われる主機は後日 B 社によって修理作業が行われ破損部品等の必要な部品を交換して復旧されたあり - 4 -

5 船体機関等の関与気象海象等の関与判明した事項の解析原因再発防止策ありなし本船は早岐港南東方沖を遊覧の目的で南南東進中主機の本件ギア取付ボルトが脱落したことから本件ギアが正常な位置からずれてカムシャフトが作動せず吸気弁及び排気弁の動作が止まって主機の運転ができなくなり運航不能となったものと考えられる本件ギア取付ボルトは締付けが十分でない状態で運転が続けられたことから主機運転時の振動本件ギアが受けるトルク等の影響によって緩み脱落したものと考えられる本インシデントは本船が早岐港南東方沖を遊覧の目的で南南東進中主機の本件ギア取付ボルトが脱落したため本件ギアが正常な位置からずれてカムシャフトが作動せず吸気弁及び排気弁の動作が止まって主機の運転ができなくなったことにより発生したものと考えられる A 社は本インシデント後次の再発防止策を講じた入渠工事において業者との連絡体制を密にし重要な箇所の作業では確実に乗組員が立ち会うこととした B 社は本インシデント後次の再発防止策を講じたボルト等のトルク管理締付状況確認( マーキング ) 作業工程管理を徹底し特に組立て後の外観での確認ができない部分については再度確認 ( ダブルチェック ) を行うなど各作業段階における確認を徹底した毎週技術会議を開催し失敗やクレーム等を全社員が共有する場を設けた今後の同種事故等の再発防止に役立つ事項として次のことが考えられる業者による主機等の開放整備において重要な箇所の復旧作業を行う際は乗組員が立ち会い締付状況などの確認を行うこと主機はシリンダヘッドカバー等を開放して各部の点検及び調整を行った後復旧時のボルト等の締付けを主機取扱説明書に従ったトルクで確実に行うこと - 5 -

6 付図 1 インシデント発生場所概略図 - 6 -

船舶事故調査報告書平成 30 年 12 月 19 日運輸安全委員会 ( 海事専門部会 ) 議決委員佐藤雄二 ( 部会長 ) 委員田村兼吉委員岡本満喜子事故種類発生日時発生場所事故の概要事故調査の経過衝突平成 29 年 12 月 23 日 19 時 15 分ごろ京浜港東京第 2 区晴海信号

船舶事故調査報告書平成 30 年 12 月 19 日運輸安全委員会 ( 海事専門部会 ) 議決委員佐藤雄二 ( 部会長 ) 委員田村兼吉委員岡本満喜子事故種類発生日時発生場所事故の概要事故調査の経過衝突平成 29 年 12 月 23 日 19 時 15 分ごろ京浜港東京第 2 区晴海信号船舶事故調査報告書平成 30 年 12 月 19 日運輸安全委員会 ( 海事専門部会 ) 議決委員佐藤雄二 ( 部会長 ) 委員田村兼吉委員岡本満喜子事故種類発生日時発生場所事故の概要事故調査の経過衝突平成 29 年 12 月 23 日 19 時 15 分ごろ京浜港東京第 2 区晴海信号所から真方位 197 700m 付近 ( 概位北緯 35 38.4 東経 139 46.2 ) アウトバックプレジャーボートOUTBACK