様式第55号の3(第102条関係)

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1 提出書類等様式集 工事請負契約書 工事請負変更契約書 工事請書 工事変更請書 委託業務 工事 履行届 工程表 現場代理人等選任通知書 現場代理人等変更通知書 一部下請負通知書 工期変更協議書 工事完成届 工事目的物引渡申出書 課税 免税事業者届出書 説明書 ( 添付資料含む ) 資材の再資源化等に関する事項 工事打合簿 段階確認書

2 様式第 55 号の 3( 第 102 条関係 ) 工事請負契約書 紙 契約第 号 1 工事名 2 工事場所宮崎市 3 着工日 4 完成期限 5 請負代金額 百十億千百十万千百十円 うち取引に係る消費税 及び地方消費税の額 百十億千百十万千百十円 6 請負代金支払方法前金払 中間前金払 ( 有無 ) 部分払 ( 回 ) 完成払 7 契約保証金 1 現金 ( 円 ) 2 金融機関の保証 3 保証事業会社の保証 4 公共工事履行保証証券 5 履行保証保険証券 8 資材の再資源化等に関する事項 1 分別解体等の方法 2 請負代金額のうち 解体工事に要する費用 3 再資源化等をするための施設の名称及び所在地 4 請負代金額のうち 再資源化等に要する費用 ( 注 ) 建設工事が 建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律 ( 平成 12 年法律第 10 4 号 ) 第 9 条第 1 項に規定する対象建設工事の場合は それぞれの項目について記入する 上記の工事について 発注者と受注者とは 各々の対等な立場における合意に基づいて 別添の宮崎市工事請負契約約款及び次の特約事項に従い 請負契約を締結し 信義に従って 誠実にこれを履行するものとする ( 特約事項 ) また 受注者が共同企業体を結成している場合には 受注者は 別紙の建設工事共同企業体協定書により 契約書記載の工事を共同連帯して請け負う この契約の証として 本書 2 通を作成し 当事者記名押のうえ 各自 1 通を保有する 平成 年 月 日 住 所 宮崎市橘通西一丁目 1 番 1 号 発注者 名 称 宮崎市 氏 名 宮崎市長 戸 敷 正 住 所 受注者 商号又は名称 代表者氏名 なお この契約書に押した鑑を上記工事の関係書類に使用します ( 注 1) 受注者が共同企業体を結成している場合においては 受注者の住所及び氏名の欄には 共同企業体の名称並びに共同企業体の代表者及びその他の構成員の住所氏名を記入する ( 注 2) 押の際 届出のない鑑を使用する場合は鑑届を提出しなければならない

3 様式第 55 号の 4( 第 102 条関係 ) 工事請負変更契約書 紙 契約第 号 1 工事名 2 工事場所 から 3 工期 まで 4 増減請負代金額 増 減 額 額 億千百十万千百十円 うち取引に係る消費税 及び地方消費税の額 億千百十万千百十円 5 請負代金支払方法前金払 中間前金払 ( 有無 ) 部分払 ( 回 ) 完成払 6 資材の再資源化等に関する事項 1 分別解体等の方法 2 請負代金額のうち 解体工事に要する費用 3 再資源化等をするための施設の名称及び所在地 4 請負代金額のうち 再資源化等に要する費用 ( 注 ) 建設工事が 建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律 ( 平成 12 年法律第 10 4 号 ) 第 9 条第 1 項に規定する対象建設工事の場合は それぞれの項目について記入する 7 その他の事項 付けで契約した工事については 今回別冊変更図面及び仕様書のとおり工事の内容を変更し 上記のとおり変更契約を締結したので 本書 2 通を作成し 当事者記名押のうえ 各自 1 通を保有する 住 所 宮崎市橘通西一丁目 1 番 1 号 発注者 名 称 宮崎市 氏 名 宮崎市長 戸 敷 正 住 所 受注者 商号又は名称 代表者氏名 ( 注 ) 受注者が共同企業体を結成している場合においては 受注者の住所及び氏名の欄には 共同企業体の名称並び に共同企業体の代表者及びその他の構成員の住所氏名を記入する

4 様式第 56 号の 2( 第 103 条関係 ) 工事請書紙 億千百十万千百十円 請負代金額 うち取引に係る消費税及び地方消費税の額 億千百十万千百十円 1. 工事名 2. 工事場所宮崎市 3. 工期 から まで 4. 契約保証金 上記について宮崎市財務規則及び指示事項を承認のうえ お請けします 宮崎市長戸敷正殿 住所商号又は名称代表者氏名

5 様式第 56 号の 2( 第 103 条関係 ) 工事変更請書紙 増減請負代金額 増額減額 百十万千百十円 うち取引に係る消費税 百十万千百十円 及び地方消費税の額 1. 工事名 2. 工事場所宮崎市 3. 工期 から まで 4. 請負代金支払方法 付けで請けた工事については 別冊変更図書及び仕様書のとおり工事内容を変更し 宮崎市財務規則及び指示事項を承認のうえお請けします 宮崎市長戸敷正殿 住所商号又は名称代表者氏名

6 宮崎市長戸敷正殿 住所商号又は名称代表者氏名 委託業務 工事 履行届 過去 2 カ年の間に下記のとおり委託業務 工事を完了 ( 完成 ) していますので 宮崎市財務規則第 105 条第 1 項第 3 号により 契約保証金を免除していただきますようお願いいたします 発注者件名請負金額履行期間 ( 工期 ) 完了 ( 完成 ) 期日 ~ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ~ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ~ 平成 年 月 日 契約案件と同種で 請負金額の 9 割程度の額以上の実績を 2 件以上記入すること 発注者は 国 ( 公社 公団を含む ) 又は地方公共団体であること 発注者が宮崎市以外の場合には 必ず契約書の写し又は履行証明書を添付すること 件名 ( ) にかかる契約保証金について 免除してよろしいか 課長課長補佐係長担当者

7 様式第 60 号 ( 第 107 条関係 ) 工程表 1. 工事名 平成 年度 2. 工事場所宮崎市 3. 請負代金額 十億千百十万千百十円 4. 工事着手 5. 工事完成 日間 6. 工事の内訳 工 事 種 目 着手年月日 完成年月日 期 間 備 考 平成 年 月 日 平成 年 月 日 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 日 上記のとおり工程計画を提出します 宮崎市長 戸敷正殿 住所請負者商号又は名称代表者氏名

8 ( 約款第 10 条関係 ) 現場代理人等選任通知書 工事名 平成年度契約番号号 現場代理人氏名 主任 監理 技術者氏名 専門技術者氏名上記のとおり 現場代理人等を変更したので通知します 宮崎市長戸敷正殿 受注者 住所商号又は名称代表者氏名 主任 監理 専門 技術者略歴欄 終了日 1 資格取得日 2 資格取得日 3 資格取得日 昭和平成 昭和平成 昭和平成 昭和平成 最 終 学 歴 年 月 日 学校名 保 有 資 格 年 月 日 資 格 年 月 日 資 格 年 月 日 資 格 工事経歴 過去 2 年間程度の実績を記入してください 着工日完成日工事名 年月日年月日 年月日年月日 年月日年月日 年月日年月日 上記のとおり 相違ありません 技術者氏名 技術者の変更があった場合は 該当する種類を で囲み 略歴を記入して下さい

9 ( 約款第 10 条関係 ) 現場代理人等変更通知書 工事名 平成年度契約番号号 現場代理人氏名 主任 監理 技術者氏名 専門技術者氏名上記のとおり 現場代理人等を変更したので通知します 宮崎市長戸敷正殿 受注者 住所商号又は名称代表者氏名 主任 監理 専門 技術者略歴欄 終了日 1 資格取得日 2 資格取得日 3 資格取得日 昭和平成 昭和平成 昭和平成 昭和平成 最 終 学 歴 年 月 日 学校名 保 有 資 格 年 月 日 資 格 年 月 日 資 格 年 月 日 資 格 工事経歴 過去 2 年間程度の実績を記入してください 着工日完成日工事名 年月日年月日 年月日年月日 年月日年月日 年月日年月日 上記のとおり 相違ありません 技術者氏名 技術者の変更があった場合は 該当する種類を で囲み 略歴を記入して下さい

10 ( 約款第 7 条関係 ) 部長課長補佐係長課員 一部下請負通知書 工事名工事場所工期からまで請負金額金円下請の内訳 許可番号 商号及び 代表者氏名 住所施工部分の内容 工事現場の 担当責任者 下請代金額 大臣 知事 大臣 知事 大臣 知事 大臣 知事 上記のとおり 工事の一部を第三者に請け負わせたので通知します 受注者 住所商号又は名称代表者氏名 宮崎市長戸敷正殿

11 ( 約款第 及び 23 条関係 ) 工期変更協議書紙 工事名 平成年度契約番号号 工事場所 工 期 から まで 変更の理由 上記工事の工期をまで変更したいので協議します ( 発注者又は受注者 ) ( 受注者又は発注者 ) 殿 上記工事の工期の変更については承諾しました ( 受注者又は発注者 ) ( 発注者又は受注者 ) 工期変更により契約保証に変更が生じる場合は 適切な手続きを行うこととする 殿

12 様式第 62 号 ( 第 115 条関係 ) 部長課長補佐係長課員 工事完成届 工事名 工事場所 工 期 から まで 請負代金額金円 完成期日 上記のとおり 完成しましたので届け出ます 宮崎市長戸敷正殿 受注者 住所商号又は名称代表者氏名

13 ( 約款第 31 条関係 ) 工事目的物引渡申出書 工事名 工事場所 工 期 から まで 請負代金額金円 完成期日 完成検査日 上記のとおり 目的物を引渡したいので申し出ます 受注者 住所商号又は名称代表者氏名 宮崎市長戸敷正殿

14 課税 免税事業者届出書 宮崎市長戸敷正殿 住所商号又は名称代表者氏名 下記の期間については 消費税法の 1 課税事業者 ( 同法第 9 条第 1 項本文の規定により消費税を納める義務が免除される事業者でない ) 2 免税事業者 ( 同法第 9 条第 1 項本文の規定により消費税を納める義務が免除されている ) となる予定であるのでその旨届出します 記 自 期 間 至 ( 法人は現在の決算期間 個人は暦年を記入すること ) 該当する番号に をつけてください

15 課長課長補佐係長担当者 説明書 ( 新規 変更 ) ( 発注者 ) 宮崎市長 戸 敷 正 殿 氏名郵便番号住所 建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第 12 条第 1 項の規定により 対象建設工事の分別解体等の計画等に係る事項について下記のとおり説明します 記 1. 工事の名称 2. 工事の場所 3. 説明内容添付資料のとおり 4. 添付資料 1 別表 2 工程表

16 1 別 表 分別解体等の計画書 1. 対象建設工事の種類 建築物に係る解体工事 建築物に係る新築工事等 ( 新築 増築 修繕 模様替等 ) 建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等 ( 土木工事等 ) 2. 分別解体等の方法 使用する特定建設資材の種類 コンクリート コンクリート及び鉄からなる建設資材 アスファルト 木材 工程毎の作業内容及び解体方法 作 業 内 容 分別解体等の方法 工事着手の時期 廃棄物発生見込量 種 類 量の見込み コンクリート塊 アスファルト塊 建設発生木材 その他 ( ) 備考 欄には 該当箇所に レ を付すこと

17 2 工程表 工程表 工事名 工種月月月月月月月 記入例 工 種 月 月 月 月 月 月 月 1 施工計画 2 着工前測量 3 土工 4 擁壁工 5 排水工 6 舗装工

18 資材の再資源化等に関する事項 建築物に係る解体工事 建築物に係る新築工事等 ( 新築 増築 修繕 模様替等 ) 建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等 ( 土木工事等 ) 1. 分別解体等の方法 工程毎の作業内容及び解体方 作 業 内 容 分別解体等の方法 ( 注 ) 分別解体等の方法については 該当がない場合は記載の必要はない 2. 解体工事に要する費用 ( 直接工事費 ) 円 ( 税抜き ) ( 注 ) 解体工事に伴う分別解体及び積込みに要する費用とする 仮設費及び運搬費は含まない 3. 再資源化等をする施設の名称及び所在地 特定建設資材廃棄物の種類施設の名称所在地 4. 再資源化等に要する費用等 ( 直接工事費 ) 円 ( 税抜き ) ( 注 ) 運搬費を含む 欄には 該当箇所に レ を付すこと

19 工事打合簿 発議者 発注者 請負者発議年月日平成 年 月 日 工事名 工期平成 年 月 日 ~ 平成 年 月 日 請負者株式会社 現場代理人 協議内容等 上記に対する処理事項等 処理年月日 課長課長補佐係長担当者 現場代理人

20 段階確認書 施工予定表 下記のとおり施工段階の予定時期を報告します 工事名 : 請負者 : 現場代理人 : ( 例 ) 種別細別確認事項施工予定時期記事 土工片切掘削床掘確認 H ~H 通知書 下記種別について 段階確認を行う予定であるので通知する 主任監督員 : ( 例 ) 種別細別確認事項施工予定時期記事 土工片切掘削床掘確認 H 上記について 段階確認を実施し確認した 確認書 主任監督員 :

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別表 1 建築物の構造 建築物の状況 周辺状況 建築物に係る解体工事 木造 鉄骨鉄筋コンクリート造 鉄筋コンクリート造 鉄骨造 コンクリートブロック造 築年数年 棟数棟 周辺にある施設 住宅 商業施設 学校 病院 作業場所 作業場所 十分 不十分 搬出経路 障害物 有 無 前面道路の幅員 約 m 建 ( 様式第一号 ) 届出書 西 宮 市長 殿 平成年月日 フリガナ 発注者又は自主施工者の氏名 ( 法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名 ) ( 郵便番号 - ) 電話番号 - - ( 転居予定先 ) 住所 ( 郵便番号 - ) 電話番号 - - 住所 印 建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第 10 条第 1 項の規定により 下記のとおり届け出ます 1. 工事の概要 1 工事の名称 2

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