平成17年年報_ indd

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1 医療事故情報収集等事業 第 4 回報告書 平成 18 年 3 月 8 日 財団法人日本医療機能評価機構 医療事故防止センター

2 目次 はじめに 1 第 4 回報告書公表にあたって 3 Ⅰ 医療事故情報収集等事業の概要 1 医療事故情報 ヒヤリ ハット事例収集の経緯 4 2 医療事故情報収集 分析 提供事業の概要 6 3 ヒヤリ ハット事例収集 分析 提供事業の概要 10 Ⅱ 報告の現況 1 医療事故情報収集 分析 提供事業 14 1) 登録医療機関 14 2) 報告件数 16 3) 報告の内容 18 2 ヒヤリ ハット事例収集 分析 提供事業 36 1) 登録医療機関及び登録件数 36 2) 全般コード化情報 37 3) 記述情報 49 Ⅲ 医療事故情報等分析作業の現況 1 概況 50 2 個別のテーマの検討状況 52 1) 手術における異物残存 52 2) 薬剤に関連した医療事故 86 3) 医療機器の使用に関連した医療事故 113 4) 医療処置に関連した医療事故 125 5) ヒヤリ ハット重要事例データベース作成検討班 125

3 Ⅳ 共有すべき医療事故情報 129 参考資料 1 報告義務対象医療機関一覧 130 資料 2 医療事故報告様式概要 136 資料 3 ヒヤリ ハット事例収集事業定点医療機関一覧 140 資料 4 ヒヤリ ハット報告様式概要 144 資料 5 医療事故防止センター運営委員会委員名簿 151 資料 6 医療事故防止センター総合評価部会委員名簿 153

4 はじめに 財団法人日本医療機能評価機構理事長坪井栄孝 医療を取り巻く環境が大きく変化しつつある現在 医療安全の推進や医療事故防止に関しては 国民の期待や関心が特に高まっているものと考えております 当機構では 平成 16 年 7 月に創設した医療事故防止センターにおいて医療事故情報やヒヤリ ハット事例収集などを行う医療事故情報収集等事業を実施しており 昨年 10 月には事業開始後 1 年の節目を迎えました その後も引き続き医療事故情報等の収集や調査 分析等をしながら事業を運営しているところです 当事業にご協力いただいております医療機関の皆様や 関係者の皆様に深く感謝申し上げます 当事業におきましては これまでに3 回にわたり報告書を公表させていただきました そのたびに医療事故の件数や内容に関するお問い合わせなど多くの反響があり 医療安全の推進や医療事故防止に関する社会的関心が依然として高いことを実感しております そのため 当事業において作成 公表させていただくこの報告書や その他に当機構が実施しております医療安全推進のための事業の成果が 我が国における医療安全の推進に少しでも寄与することができるよう これらの事業の一層の推進に努めてまいります さらに当機構としては 他に実施している様々な事業を通じて国民の医療に対する信頼の確保と医療安全の向上を含めた医療の質の向上に尽力してまいりたいと考えておりますので 今後ともご理解とご協力を賜りますよう宜しくお願い申し上げます - -

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6 第 4 回報告書の公表にあたって 財団法人日本医療機能評価機構 医療事故防止センター長野本亀久雄 当センターにおいて平成 16 年 10 月より開始した医療事故情報収集等事業は 昨年 10 月に1 年の節目を迎え それまでに報告された医療事故情報を取りまとめて第 3 回報告書として公表したところです 今回はさらに新たな医療事故情報などを集積した第 4 回報告書を公表いたします 当事業にご参加いただき 医療事故情報やヒヤリ ハット事例をご報告していただいている医療機関の皆様に心より感謝申し上げます この報告書では 平成 17 年 10 月から12 月の間に報告された医療事故情報を中心に集計した医療事故の現況や 継続的に検討している個別のテーマに関する検討状況等を取りまとめております また当事業においては 平成 16 年度より それまで厚生労働省において実施していたヒヤリ ハット事例の収集事業を引き継いでいることから 今回の報告書から医療事故情報とヒヤリ ハット事例情報を併せて掲載していくことといたしました また報告書の中では 医療事故情報やヒヤリ ハット事例情報の中から具体的な情報提供を行うことにより医療事故の防止にお役立て頂きたい事例も掲載しております 医療機関において情報共有していただき 院内における医療安全推進の一助となれば幸いです 今後とも当事業報告書がわが国の医療事故防止 医療安全の推進に資するよう 報告書の内容の充実に取り組んでまいりますので 皆様のご理解とご協力を心よりお願い申し上げます - -

7 Ⅰ 医療事故情報収集等事業の概要 本事業は 医療事故情報収集 分析 提供事業とヒヤリ ハット事例収集 分析 提供事業の 2 つの事業より構成されており 以下にそれらの事業における情報収集の概要を述べる 1 医療事故情報 ヒヤリ ハット事例収集の経緯 ヒヤリ ハット事例の収集 厚生労働省では 平成 13 年 10 月から ヒヤリ ハット事例を収集 分析し その改善方策等医療安全に資する情報を提供する 医療安全対策ネットワーク整備事業 ( ヒヤリ ハット事例収集事業 ) を開始した 具体的には 医薬品副作用被害救済 研究振興調査機構 ( 現 ( 独 ) 医薬品医療機器総合機構 ) が 参加医療機関からヒヤリ ハット事例を収集したのち厚生労働省へ報告し 同省の研究班が集計 分析を行う枠組みとなっていた これに従って第 1 回から第 10 回までのヒヤリ ハット事例収集が行われ 厚生労働省より集計結果の概要を公表する等 収集したヒヤリ ハット事例に基づく情報提供が行われた ( 注 1) 平成 16 年度からは 当機構が医薬品副作用被害救済 研究振興調査機構 ( 現 ( 独 ) 医薬品医療機器総合機構 ) よりヒヤリ ハット事例収集を引き継ぎ 第 11 回以降のヒヤリ ハット事例収集を行っている 集計結果や分析は 当機構のホームページにおいて公表している ( 注 2) 医療事故情報の収集 医療安全対策検討会議が平成 14 年 4 月に 医療安全推進総合対策 ( 注 3) を取りまとめ公表した 同報告書は 平成 13 年 10 月から既に開始された医療安全対策ネットワーク整備事業 ( ヒヤリ ハット事例収集事業 ) に関し 事例分析的な内容については 今後より多くの施設から より的確な分析 検討結果と改善方策の分析 検討結果を収集する体制を検討する必要がある と述べるとともに 医療事故事例に関してもその収集 分析による活用や強制的な調査 報告の制度化を求める意見を紹介しつつ 医療事故の報告に伴う法的な問題も含めてさらに検討する必要があると述べた ( 注 1) 厚生労働省ホームページ ヒヤリ ハット事例収集 分析 ( 医療安全対策ネットワーク整備事業 ) ホームページ ( 参照 ( 注 2) 財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集 分析 提供事業 に関するホームページ ( 参照 ( 注 3) 医療安全推進総合対策 では 医療機関における安全対策 医薬品 医療機器等に関わる安全向上 医療安全に関する教育研修 医療安全を推進するための環境整備等 を取り組むべき課題として提言がなされた 厚生労働省ホームページ ( 医療安全対策のページにおける 報告書等 のページ ) ( 参照 - -

8 厚生労働省が平成 16 年 9 月 21 日付で医療法施行規則の一部を改正する省令 ( 注 1) を公布し 特定機能病院等に対して医療事故の報告を義務付けたことに引き続き 当機構は 平成 16 年 10 月 1 日に厚生労働大臣の登録を受け当該省令に定める事故等分析事業を行う登録分析機関となり 医療事故情報の収集を開始した 当機構では ヒヤリ ハット事例 医療事故情報を併せて総合的に分析し 当事業の運営委員会 ( 注 2) の方針に基づいて 専門家より構成される総合評価部会 ( 注 3) による取りまとめを経て報告書を作成し 当該事業に参加している医療機関 関係団体 行政機関等に送付するとともに 当機構のホームページ ( 注 4) へ掲載すること等により広く社会に公表している ( 注 1) 厚生労働省令第 133 号 ( 注 2) 医療全般 安全対策等の有識者や一般有識者等で構成され 当事業の活動方針の検討及び活動内容の評価等を行っている ( 資料 5 参照 ) ( 注 3) 各分野からの専門家等で構成され 報告書を総合的に評価 検討している また 分析手法や方法等に関する技術的支援も行っている ( 資料 6 参照 ) ( 注 4) 財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集 分析 提供事業 に関するホームページ ( 参照 - -

9 2 医療事故情報収集 分析 提供事業の概要 1) 目的 報告義務対象医療機関並びに参加登録申請医療機関から報告された医療事故情報等を 収集 分析し提供することにより 広く医療機関が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに 国民に対して情報を提供することを通じて 医療安全対策の一層の推進を図ることを目的とする 2) 対象医療機関 対象医療機関は 次に掲げる報告義務対象医療機関と参加登録申請医療機関である (1) 報告義務対象医療機関 ( 注 ) 1 国立高度専門医療センター及び国立ハンセン病療養所 2 独立行政法人国立病院機構の開設する病院 3 学校教育法に基づく大学の附属施設である病院 ( 病院分院を除く ) 4 特定機能病院 (2) 参加登録申請医療機関報告義務対象医療機関以外で参加を希望する医療機関は 必要事項の登録を経て参加することができる ( 注 ) 国立高度専門医療センター 国立ハンセン病療養所 独立行政法人国立病院機構の開設する病院 学校教育法 ( 昭和 22 年法律第 26 号 ) に基づく大学の附属施設である病院 ( 病院分院を除く ) 特定機能病院に対して 厚生労働省は平成 16 年 9 月 21 日付で医療法施行規則の一部を改正する省令 ( 平成 16 年厚生労働省令第 133 号 ) を公布し 医療事故事例の報告を義務付けた 資料 1 報告義務対象医療機関一覧 参照 - -

10 3) 医療事故事例として報告していただいく情報 報告の対象となる医療事故情報は次の通りである 1 誤った医療または管理を行なったことが明らかであり その行った医療又は管理に起因して 患者が死亡し 若しくは患者に心身の障害が残った事例又は予期しなかった 若しくは予期していたものを上回る処置その他の治療を要した事案 2 誤った医療または管理を行なったことは明らかでないが 行った医療又は管理に起因して 患者が死亡し 若しくは患者に心身の障害が残った事例又は予期しなかった 若しくは予期していたものを上回る処置その他の治療を要した事案 ( 行った医療又は管理に起因すると疑われるものを含み 当該事案の発生を予期しなかったものに限る ) 3 1 及び 2 に掲げるもののほか 医療機関内における事故の発生の予防及び再発の防止に資する事案 4) 報告方法及び報告期日 事故報告はインターネット回線 (SSL 暗号化通信方式 ) を通じ Web 上の専用報告画面を用いて行う また 報告は当該事故が発生した日若しくは事故の発生を認識した日から原則として二週間以内に行わなければならない 5) 報告形式 報告形式は コード選択形式と記述形式である ( 注 ) コード選択形式は チェックボックスやプルダウンリストから該当コードを選択して回答する方法である 一方 記述形式は 記述欄に文字入力する方法である 本報告書では コード選択のない回答については 未選択 とし 記述欄に記入のないものについては 未記入 と表現している ( 注 ) 資料 2 医療事故報告様式概要 参照 - -

11 6) 収集期間 平成 17 年 10 月 1 日から同年 12 月 31 日までとした なお 参考として平成 17 年 1 月 1 日から同年 12 月 31 日までの集計結果も併せて示している 7) 結果の集計 財団法人日本医療機能評価機構医療事故防止センターにおいて行った 8) 集計 分析結果の公表 本報告書及び財団法人日本医療機能評価機構ホームページ ( 注 ) を通じて 関係者や国民に情報提供している ( 注 ) 財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集 分析 提供事業 に関するホームページ ( 参照 - -

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13 3 ヒヤリ ハット事例収集 分析 提供事業の概要 1) 目的 参加登録医療機関から報告されたヒヤリ ハット情報を収集 分析し提供することにより 広く医療機関が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに 国民に対して情報を提供することを通じて 医療安全対策の一層の推進を図ることを目的とする 2) 対象医療機関 対象医療機関は 参加申請を行った参加登録医療機関である 3) ヒヤリ ハット事例として報告していただく情報 (1) 報告の対象となるヒヤリ ハット事例 1 誤った医療行為等が 患者に実施される前に発見された事例 2 誤った医療行為等が実施されたが 結果として患者に影響を及ぼすに至らなかった事例 3 誤った医療行為等が実施され その結果 軽微な処置 治療を要した事例 (2) 全般コード化情報 と 記述情報 を収集する医療機関 ヒヤリ ハット事例は 全般コード化情報 と 記述情報 の 2 種類の情報より成り それぞれの情報を収集する医療機関が異なっている 以下にそれらの情報内容及びそれらの情報を収集する医療機関の相違について述べる 1 全般コード化情報収集期間中に発生した全てのヒヤリ ハット事例を 発生場面や発生内容等に関する情報をコード表に基づいた報告様式 ( 注 1) に則り収集する なお 全般コード化情報は 定点医療機関 ( 注 2) からのみ収集する 定点医療機関の病床規模及び地域別の内訳を次頁に示す ( 図表 Ⅰ-1) ( 注 1) 資料 4 ヒヤリ ハット報告様式概要 参照 ( 注 2) 定点医療機関とは ヒヤリ ハット事例収集等事業の参加登録医療機関の中から 全般コード化情報 の提供に協力の得られた医療機関をいう 病院規模及び地域に偏りのないように抽出し 平成 17 年 12 月 31 日現在 249 施設の協力を得ている 資料 3 ヒヤリ ハット事例収集定点医療機関一覧 参照

14 図表 Ⅰ-1 定点医療機関の病床規模別 地域別内訳 病床規模 医療機関数 以上 59 合計 249 地域 医療機関数 北海道 15 東北 26 関東甲信越 59 東京 16 東海北陸 39 近畿 34 中国四国 33 九州沖縄 27 合計 249 平成 17 年 12 月 31 日現在のヒヤリ ハット事例収集事業参加登録医療機関の病床数総計は 103,970 床である 2 記述情報医療安全対策を推進する観点から 広く情報提供することが重要であると考える事例について 発生要因や改善方策等を 記述情報 の報告様式に則り報告していただく 記述情報 は 次の a b に該当する事例が対象となる a) 収集期間 ( 収集回 ) 毎に定められたテーマ ( 注 1) に該当する事例 ( 図表 Ⅰ- 2) b) a) で定めたテーマに関わらず常時収集対象となる事例 もしその行為が実施されていたら あるいはその事象の発生に気付かなければ 患者が死亡若しくは重篤な状況に至ったと考えられる事例 新規薬剤導入時などに発生した名称や形状に関連する事例 医療機器 ( 注 2) の誤操作など 薬剤 医療機器 医療用具等に由来する事例 その他 医療機関内で安全管理担当者が十分に精査を行ったうえで その事例の報告を行うことが医療安全の向上に貢献すると判断する事例 ( 注 1) 医療事故の個別のテーマに関する分析に役立てるために ヒヤリ ハット事例収集の対象事例のテーマを設定し 収集期間を設けて報告いただいている ( 注 2) 医薬品 医療用具 諸物品が要因と考えられる事例については 併せて事例に関連した薬剤 ( 販売 ) 名 規格単位等の情報を提供していただく

15 図表 Ⅰ-2 収集回毎に定められた記述情報のテーマ 収集回発生月テーマ 第 15 回 第 16 回 第 17 回 平成 17 年 1 月 ~3 月 4 月 ~6 月 7 月 ~9 月 人工呼吸器に関する事例 ( チューブ等のトラブルやアラームに関するもの 人工呼吸器の周辺機器に関する事象を含む ただし気管チューブの自己抜去を除く ) 異物残存 ( 手術や処置での異物残存に関する事例 ) 人工呼吸器に関する事例 ( チューブ等のトラブルやアラームに関するもの 人工呼吸器の周辺機器に関する事象を含む ただし気管チューブの自己抜去を除く ) 異物残存 ( 手術や処置での異物残存に関する事例 ) 患者取り違え 手術 処置部位の間違いに関する事例 人工呼吸器に関する事例 ( チューブ等のトラブルやアラームに関するもの 人工呼吸器の周辺機器に関する事象を含む ただし気管チューブの自己抜去を除く ) 患者取り違え 手術 処置部位の間違いに関する事例 経鼻チューブや PEG( 経皮的経内視鏡的胃瘻造設術 ) 等 経管栄養チューブの挿入と管理に関する事例 ( チューブの自己抜去を除く ) 浣腸の実施場面で誤りや予期しない事象が発生した事例 第 18 回 10 月 ~12 月 患者取り違え 手術 処置部位の間違いに関する事例 経鼻チューブや PEG 等 経管栄養チューブの挿入と管理に関する事例 ( チューブの自己抜去を除く ) 浣腸の実施場面で誤りや予期しない事象が発生した事例 以下に ヒヤリ ハット事例を収集する対象医療機関及び収集する情報の種類を 示す 図表 Ⅰ-3 ヒヤリ ハット事例収集対象医療機関別の収集情報の種類 参加登録医療機関の内訳 記述情報 全般コード化情報 定点医療機関 その他の参加登録医療機関 収集せず

16 4) 報告方法 報告方式は 1 Web 報告方式と 2 指定フォーマット (CSV 形式 ) 報告方式の 2 つである 参加登録申請の際にいずれかの方式を選択する 5) 報告形式 報告形式は コード選択形式と記述形式である ( 注 1) コード選択形式は チェ ックボックスやプルダウンリストから該当コードを選択して回答する方法であ る 一方 記述形式は 記述欄に文字入力する方法である 6) 収集の対象となる事例の発生期間 第 15 回ヒヤリ ハット事例収集 : 平成 17 年 1 月 ~3 月発生分 ( 収集期間 : 平成 17 年 2 月 15~ 平成 17 年 5 月 16 日 ) 第 16 回ヒヤリ ハット事例収集 : 平成 17 年 4 月 ~6 月発生分 ( 収集期間 : 平成 17 年 5 月 17 日 ~ 平成 17 年 8 月 15 日 ) 7) 結果の集計 財団法人日本医療機能評価機構医療事故防止センターにおいて行った 8) 集計 分析結果の公表 本報告書及び財団法人日本医療機能評価機構ホームページ ( 注 2) を通じて 関係者や国民に情報提供している ( 注 1) 資料 4 ヒヤリ ハット報告様式概要 参照 ( 注 2) 財団法人日本医療機能評価機構 ヒヤリ ハット事例収集事業 に関するホームページ ( 参照 ヒヤリ ハット事例 ( 重要事例 ) 情報データベース構築 公開事業ホームページ ( 参照

17 Ⅱ 報告の現況 1 医療事故情報収集 分析 提供事業 医療事故情報をご報告頂いている医療機関は 報告義務対象医療機関と任意参加の医療機関である参加登録申請医療機関とに大別される 今回の報告書の集計は 報告義務対象医療機関より寄せられた報告内容を中心とした 事故の概要や事故の程度等の集計値は これまでの報告書において公表したものも再掲し 平成 17 年 1 月から 12 月の集計値と並列して掲載し 比較ができるように配慮した 1) 登録医療機関 (1) 報告義務対象医療機関数および参加登録申請医療機関数 平成 17 年 12 月 31 日現在 医療事故情報収集 分析 提供事業に参加している医療機関数は以下の通りである 図表 Ⅱ-1-1 報告義務対象医療機関数及び参加登録申請医療機関数 開設者 報告義務対象参加登録申請医療機関 ( 注 ) 医療機関 国立大学法人等 46 独立行政法人国立病院機構 146 国 厚生労働省 ( 国立高度専門医療センター ) 8 1 厚生労働省 ( ハンセン病療養所 ) 13 その他 - 都道府県 7 自治体 市町村 2 32 公立大学法人 1 日本赤十字社 - 恩賜財団済生会 - 自治体以外の厚生農業協同組合連合会 - 公的医療機関全国社会保険協会連合会 の開設者 厚生年金事業振興団 - 船員保険会 - 共済組合及びその連合会 - 学校法人 49 医療法人 - 法人 公益法人 会社 - その他法人 - 個人 - 23 合計 ( 注 ) 参加登録申請医療機関とは 報告義務対象医療機関以外に任意で当事業に参加している医療機関

18 (2) 参加登録申請医療機関における登録件数の推移 平成 17 年 1 月 1 日から同年 12 月 31 日までの参加登録申請医療機関における登録件数の推移は以下の通りである 図表 Ⅱ-1-2 参加登録申請医療機関の登録件数 平成 17 年 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 参加登録申請医療機関数 登録取下げ医療機関数 累計

19 2) 報告件数 (1) 月別報告件数 平成 17 年 1 月 1 日から同年 12 月 31 日までの報告義務対象医療機関および参加登録申請医療機関の月別報告件数は以下の通りである 図表 Ⅱ-1-3 報告義務対象医療機関および参加登録申請医療機関の月別報告件数 平成 17 年 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 合計 報告義務対象医療機関報告数 参加登録申請医療機関報告数 報告義務対象医療機関数 参加登録申請医療機関数 , (2) 医療事故事例の報告状況 1 報告義務対象医療機関の報告状況 報告義務対象医療機関の平成 17 年 10 月 1 日から同年 12 月 31 日までの報告医療機関数および報告件数と 平成 17 年 1 月 1 日から同年 12 月 31 日までの報告医療機関数および報告件数は以下の通りである 図表 Ⅱ-1-4 報告義務対象医療機関の報告医療機関数および報告件数報告医療機関数開設者 国 自治体 登録数 ( 平成 17 年 12 月 31 日現在 ) 報告件数 平成 17 年平成 17 年平成 17 年平成 17 年 10 月 ~12 月 1 月 ~12 月 10 月 ~12 月 1 月 ~12 月国立大学法人等 独立行政法人国立病院機構 国立高度専門医療センター ハンセン病療養所 都道府県 市町村 公立大学法人 法人学校法人 合計 ,114 平成 17 年 12 月 31 日現在の報告義務対象医療機関の病床数総計は 147,627 床である

20 2 報告義務対象医療機関の報告件数 平成 17 年 10 月 1 日から同年 12 月 31 日までに報告義務対象医療機関から報告された報告件数は以下の通りである 図表 Ⅱ-1-5 報告義務対象医療機関の報告件数 報告件数 平成 17 年 10 月 ~12 月 平成 17 年 1 月 ~12 月 ~ ~ ~ 以上 0 2 合計 272 医療機関数 ~12 月 1~12 月 1 1 ~ ~ ~ 以 上 報告件数 3 参加登録申請医療機関の報告状況 参加登録申請医療機関の平成 17 年 10 月 1 日から同年 12 月 31 日までの報告医療機関数および報告件数と 平成 17 年 1 月 1 日から同年 12 月 31 日までの報告医療機関数および報告件数は以下の通りである 図表 Ⅱ-1-6 参加登録申請医療機関の報告医療機関数及び報告件数報告医療機関数報告件数 開設者 登録数 ( 平成 17 年 12 月 31 日現在 ) 平成 17 年 平成 17 年 平成 17 年 平成 17 年 10 月 ~12 月 1 月 ~12 月 10 月 ~12 月 1 月 ~12 月 国 自治体 公的医療機関 法人 個人 合計

21 3) 報告の内容 平成 17 年 10 月 1 日から同年 12 月 31 日までの報告義務対象医療機関からの医療事故報告の内容は以下の通りである なお 各表の項目名は医療事故報告様式 ( 資料 2 参照 ) のコード表記に準じている 図表 Ⅱ-1-7 発生月 発生月 件数 9 月以前 22 9 月 51 平成 17 年 10 月 月 月 37 合計 275 ( 件 ) 月以前 9 月 1 0 月 1 1 月 1 2 月 図表 Ⅱ-1-8 発生曜日 曜日区分 発生曜日 平日 ( 注 ) 休日 ( 祝日 ) 未選択 合計 月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日 土曜日 日曜日 ( 注 ) 未選択 合計 ( 注 ) 未選択 とは 発生曜日 曜日区分 のチェックボックスを選択 ( 件 ) 月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日 土曜日 未選択休日 ( 祝日 ) 平日 日曜日 未選択 していないものを指す

22 図表 Ⅱ-1-9 発生時間帯 発生時間帯 件数 0~1 時台 13 2~3 時台 11 4~5 時台 9 6~7 時台 8 8~9 時台 21 10~11 時台 37 12~13 時台 33 14~15 時台 46 16~17 時台 32 18~19 時台 23 20~21 時台 11 22~23 時台 13 時間帯不明 12 ( 注 ) 未選択 6 合計 275 ( 注 ) 未選択 とは 発生時間帯 のチェックボックスを 選択していないものを指す ( 件 ) ~ 1 時台 2 ~ 3 時台 4 ~ 5 時台 6 ~ 7 時台 8 ~ 9 時台 1 0 ~ 1 1 時台 1 2 ~ 1 3 時台 1 4 ~ 1 5 時台 1 6 ~ 1 7 時台 1 8 ~ 1 9 時台 2 0 ~ 2 1 時台 2 2 ~ 2 3 時台 時間帯不明 未選択 図表 Ⅱ-1-10 患者の年齢 患者の年齢 件数 入院患者 ( 再掲 ) 0~9 歳 代 代 代 代 代 代 代 代 以上 6 6 ( 注 ) 未選択 合計 ( 注 ) 未選択 とは 患者の年齢 のチェックボックスを選択 していないものを指す ( 件 ) ~ 9 歳 件数 1 0 代 2 0 代 3 0 代 入院患者 4 0 代 5 0 代 6 0 代 7 0 代 8 0 代 9 0 以上 未選択 図表 Ⅱ-1-11 患者の性別 性別 件数 男性 105 女性 94 ( 注 ) 未選択 76 合計 275 ( 注 ) 未選択 とは 患者の性別 のチェックボ ックスを選択していないものを指す ( 件 ) 男性 女性 未選択

23 図表 Ⅱ-1-12 入院 外来の区分区分件数入院 222 外来 ( 初診 ) 1 外来 ( 再診 ) 9 ( 注 ) 未選択 43 合計 275 ( 注 ) 未選択 とは 入院 外来区分 のチェックボックスを選択していないものを指す ( 件 ) 入院 外来 ( 初診 ) 外来 ( 再診 ) 未選択 図表 Ⅱ-1-13 入院期間 入院期間 件数 0~31 日 日超 66 ( 注 ) 未選択 58 合計 275 ( 注 ) 未選択 とは 入院期間 のチェックボック スを選択していないものを指す ( 件 ) ~ 3 1 日 3 2 日超 未選択 図表 Ⅱ-1-14 発見者 発見者 件数 医療従事者 220 患者本人 8 家族 付添い 7 他患者 6 その他 25 ( 注 ) 未選択 9 合計 275 ( 注 ) 未選択 とは 発見者 のチェックボックス を選択していないものを指す ( 件 ) 医療従事者 患者本人 家族 付添い 他患者 その他 未選択

24 図表 Ⅱ-1-15 当事者の職種 ( 注 1) 当事者の職種 件数 医師 209 歯科医師 4 看護師 169 准看護師 2 薬剤師 2 臨床工学技士 0 助産師 3 看護助手 3 診療放射線技師 1 臨床検査技師 1 理学療法士 (PT) 2 作業療法士 (OT) 0 衛生検査技師 0 歯科衛生士 0 その他 10 ( 注 2) 未選択 25 合計 431 ( 注 1) 当事者とは当該事象に関係したと医療機関が判断 した者であり 複数回答が可能である ( 注 2) 未選択 とは 当事者の職種 のチェックボッ クスを選択していないものを指す ( 件 ) 医歯師科医師 看護師 准看護師 薬剤師 臨床工学技士 助産師 看護助手 診療放射線技師 臨床検査技師 理学療法士 ( P T ) 作業療法士 ( O T ) 衛生検査技師 歯科衛生士 そ未の選他択

25 図表 Ⅱ-1-16 当事者 ( 医師 歯科医師 看護師 薬剤師 ) の職種別経験年数 当事者 ( 注 1) の職種 職種経験年数 0 年 1 年 2 年 3 年 4 年 5 年 6 年 7 年 8 年 9 年 1 0 年 1 1 ~2 0 年 2 1 ~3 0 年 3 0 年超 未選 択(注 2 )合計 医師 歯科医師 看護師 薬剤師 ( 注 1) 当事者とは当該事象に関係したと医療機関が判断した者であり 複数回答が可能である ( 注 2) 未選択 とは 職種経験年数 のチェックボックスを選択していないものを指す 図表 Ⅱ-1-17 当事者 ( 医師 歯科医師 看護師 薬剤師 ) の部署配属年数 当事者 ( 注 1) の職種 部署配属年数 0 年 1 年 2 年 3 年 4 年 5 年 6 年 7 年 8 年 9 年 1 0 年 1 1 ~2 0 年 2 1 ~3 0 年 3 0 年超 未選 択(注 2 )合計 医師 歯科医師 看護師 薬剤師 ( 注 1) 当事者とは当該事象に関係したと医療機関が判断した者であり 複数回答が可能である ( 注 2) 未選択 とは 部署配属年数 のチェックボックスを選択していないものを指す

26 図表 Ⅱ-1-18 事故の概要 事故の概要 平成 17 年 10 月 ~12 月 平成 17 年 1 月 ~12 月 件数 % 件数 % 指示出し 薬剤 輸血 治療処置 医療用具等 医療機器 ドレーン チューブ類 歯科医療用具 検査 療養上の世話 その他 ( 注 ) 未選択 合計 , ( 注 ) 未選択 とは 事故の概要 のチェックボックスを選択していないものを指す 図表 Ⅱ-1-19 事故の程度 ( 注 1) 事故の程度 平成 17 年 10 月 ~12 月 平成 17 年 1 月 ~12 月 件数 % 件数 % 死亡 障害残存の可能性がある ( 高い ) 障害残存の可能性がある ( 低い ) ( 注 2) 不明 ( 注 3) 未選択 合計 , ( 注 1) 事故の発生及び事故の過失の有無と 事故の程度 とは必ずしも因果関係が認められるものではない ( 注 2) 不明 には 報告期日(2 週間以内 ) までに患者の転帰が確定していないもの 警鐘的事例で患者に影響がなかった事例も含まれる ( 注 3) 未選択 とは 事故の程度 のチェックボックスを選択していないものを指す

27 図表 Ⅱ-1-20 発生場所 発生場所 平成 17 年 10 月 ~12 月 平成 17 年 1 月 ~12 月 件数 % 件数 % 外来診察室 外来処置室 外来待合室 救急外来 救命救急センター 病室 病棟処置室 手術室 ICU CCU NICU 検査室 カテーテル検査室 放射線治療室 放射線撮影室 核医学検査室 透析室 分娩室 機能訓練室 トイレ 廊下 浴室 階段 不明 その他 ( 注 ) 未選択 合計 , ( 注 ) 未選択 とは 発生場所 のチェックボックスを選択していないものを指す

28 図表 Ⅱ-1-21 関連診療科 ( 注 1) 平成 17 年 10 月 ~12 月平成 17 年 1 月 ~12 月関連診療科件数 % 件数 % 内科 麻酔科 循環器内科 神経科 呼吸器内科 消化器科 血液内科 循環器外科 アレルギー科 リウマチ科 小児科 外科 整形外科 形成外科 美容外科 脳神経外科 呼吸器外科 心臓血管外科 小児外科 ペインクリニック 皮膚科 泌尿器科 性病科 肛門科 産婦人科 産科 婦人科 眼科 耳鼻咽喉科 心療内科 精神科 リハビリテーション科 放射線科 歯科 矯正歯科 小児歯科 歯科口腔外科 その他 ( 注 2) 未選択 合計 , ( 注 1) 関連診療科 は複数回答が可能である ( 注 2) 未選択 とは 関連診療科 のチェックボックスを選択していないものを指す

29 図表 Ⅱ-1-22 発生要因 ( 注 1) 発生要因 平成 17 年 10 月 ~12 月平成 17 年 1 月 ~12 月 件数 % 件数 % 確認を怠った 観察を怠った 判断を誤った 知識が不足していた 技術 手技が未熟だった 報告が遅れた 通常とは異なる身体的条件下にあった 通常とは異なる心理的条件下にあった システムに問題があった 連携が出来ていなかった 記録などの不備 患者の外見 姓名が似ていた 勤務状況が繁忙だった 環境に問題があった 医薬品の問題 医療機器の問題 諸物品の問題 施設 設備の問題 教育 訓練に問題があった 説明不足 その他 ( 注 2) 未選択 合計 , ( 注 1) 発生要因 は複数回答が可能である ( 注 2) 未選択 とは 発生要因 のチェックボックスを選択していないものを指す

30 図表 Ⅱ-1-23 事故の概要 事故の程度 事故の概要 事故の程度 死亡障害残存 ( 高 ) 障害残存 ( 低 ) 不明未選択 ( 注 ) 合計 平成 17 年平成 17 年平成 17 年平成 17 年平成 17 年平成 17 年平成 17 年平成 17 年平成 17 年平成 17 年平成 17 年平成 17 年 10 月 ~12 月 1 月 ~12 月 10 月 ~12 月 1 月 ~12 月 10 月 ~12 月 1 月 ~12 月 10 月 ~12 月 1 月 ~12 月 10 月 ~12 月 1 月 ~12 月 10 月 ~12 月 1 月 ~12 月 指示出し 薬剤 輸血 治療 処置 医療用具等 医療機器 ドレーン チューブ類 歯科医療用具 ( 機器 ) 等 検査 療養上の世話 その他 未選択 ( 注 ) 合計 ,114 ( 注 ) 未選択 とは 事故の概要 および 事故の程度 のチェックボックスを選択していないものを指す

31 図表 Ⅱ-1-24 発生場面 事故の程度 平成 17 年 10 月 1 日から同年 12 月 31 日までの報告件数及び ( ) 内は平成 17 年 1 月 1 日から同年 12 月 31 日までの報告件数 死亡 障害残存 ( 高 ) 障害残存 ( 低 ) 不明未選択 ( 注 ) 合計 薬剤に関する項目 17 ( 62 ) 与薬準備 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 1 ( 3 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 1 ( 4 ) 皮下 筋肉注射 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 3 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 3 ) 静脈注射 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 5 ( 10 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 5 ( 12 ) 動脈注射 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 1 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 1 ( 1 ) 末梢静脈点滴 0 ( 0 ) 0 ( 3 ) 5 ( 8 ) 0 ( 4 ) 0 ( 0 ) 5 ( 15 ) 中心静脈注射 0 ( 2 ) 0 ( 0 ) 1 ( 2 ) 0 ( 2 ) 0 ( 0 ) 1 ( 6 ) 内服 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 2 ( 10 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 2 ( 12 ) 点鼻 点眼 点耳 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 0 ( 1 ) その他の処方 与薬に関する場面 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 1 ( 1 ) 1 ( 1 ) 0 ( 0 ) 2 ( 3 ) 内服薬調剤 管理 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 2 ) 注射薬調剤 管理 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) その他の調剤 製剤管理等に関する場面 0 ( 2 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 2 ) 輸血に関する項目 0 ( 5 ) 輸血検査 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 0 ( 2 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 3 ) 輸血実施 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) その他の輸血に関する場面 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 治療 処置に関する項目 86 ( 321 ) 開頭 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 1 ( 2 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 1 ( 4 ) 開胸 0 ( 2 ) 0 ( 1 ) 2 ( 6 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 2 ( 10 ) 開心 1 ( 2 ) 0 ( 0 ) 1 ( 1 ) 0 ( 2 ) 0 ( 0 ) 2 ( 5 ) 開腹 3 ( 8 ) 1 ( 4 ) 5 ( 15 ) 1 ( 3 ) 1 ( 1 ) 11 ( 31 ) 四肢 0 ( 1 ) 0 ( 1 ) 0 ( 5 ) 1 ( 1 ) 0 ( 1 ) 1 ( 9 ) 鏡視下手術 0 ( 0 ) 0 ( 5 ) 1 ( 7 ) 2 ( 2 ) 0 ( 0 ) 3 ( 14 ) その他の手術 1 ( 1 ) 0 ( 5 ) 4 ( 15 ) 2 ( 3 ) 0 ( 0 ) 7 ( 24 ) 術前準備 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 1 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 1 ( 1 ) 術前処置 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 2 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 3 ) 術後処置 1 ( 2 ) 1 ( 3 ) 2 ( 4 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 4 ( 10 ) その他の手術に関する場面 1 ( 4 ) 1 ( 4 ) 7 ( 16 ) 0 ( 3 ) 0 ( 0 ) 9 ( 27 ) 全身麻酔 ( 吸入麻酔 + 静脈麻酔 ) 0 ( 0 ) 3 ( 4 ) 1 ( 8 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 4 ( 13 ) 局所麻酔 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 吸入麻酔 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 静脈麻酔 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 2 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 2 ) 脊椎 硬膜外麻酔 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 1 ( 3 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 1 ( 3 ) その他の麻酔に関する場面 0 ( 0 ) 0 ( 2 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 3 ) 帝王切開 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 1 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 1 ( 1 ) その他の分娩 人工妊娠中絶等に関する場面 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 1 ( 2 ) 0 ( 0 ) 1 ( 3 ) 血液浄化療法 ( 血液透析含む ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 3 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 5 ) IVR( 血管カテーテル治療等 ) 2 ( 6 ) 2 ( 7 ) 6 ( 20 ) 0 ( 2 ) 0 ( 0 ) 10 ( 35 ) 放射線治療 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 1 ( 1 ) 0 ( 0 ) 1 ( 3 ) リハビリテーション 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 2 ( 7 ) 1 ( 2 ) 0 ( 0 ) 3 ( 9 ) 観血的歯科治療 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 2 ( 2 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 2 ( 2 ) 内視鏡的治療 1 ( 1 ) 1 ( 2 ) 1 ( 6 ) 0 ( 4 ) 0 ( 1 ) 3 ( 14 ) その他の治療に関する場面 0 ( 0 ) 2 ( 6 ) 6 ( 19 ) 2 ( 5 ) 0 ( 0 ) 10 ( 30 ) 中心静脈ライン 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 2 ( 10 ) 1 ( 1 ) 0 ( 0 ) 3 ( 11 ) 末梢静脈ライン 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 2 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 4 ) 血液浄化用カテーテル 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 2 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 3 ) 栄養チューブ (NG ED) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 3 ) 尿道カテーテル 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) ドレーンに関する処置 0 ( 1 ) 0 ( 1 ) 0 ( 2 ) 0 ( 2 ) 0 ( 0 ) 0 ( 6 ) 創傷処置 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 3 ) 0 ( 0 ) 0 ( 3 ) その他のチューブ類の挿入 0 ( 2 ) 0 ( 0 ) 2 ( 5 ) 0 ( 4 ) 0 ( 0 ) 2 ( 11 ) 気管挿管 0 ( 1 ) 0 ( 1 ) 0 ( 1 ) 1 ( 1 ) 0 ( 0 ) 1 ( 4 ) 気管切開 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 2 ) 心臓マッサージ 0 ( 0 ) 1 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 1 ( 1 ) 酸素療法 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 1 ( 1 ) 0 ( 0 ) 1 ( 1 ) その他の救急処置に関する場面 1 ( 5 ) 0 ( 0 ) 0 ( 2 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 1 ( 8 ) 医療用具 ( 機器 ) の使用 管理に関する項目 11 ( 43 ) 人工呼吸器 0 ( 2 ) 1 ( 2 ) 1 ( 4 ) 0 ( 2 ) 0 ( 1 ) 2 ( 11 ) 酸素療法機器 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 2 ) 人工心肺 0 ( 2 ) 1 ( 1 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 1 ( 4 ) 除細動器 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) ペースメーカー 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 輸液 輸注ポンプ 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 2 ( 2 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 2 ( 2 ) 血液浄化用機器 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 心電図 血圧モニター 1 ( 2 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 1 ( 2 ) パルスオキシメーター 0 ( 0 ) 1 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 1 ( 2 ) その他の医療用具 ( 機器 ) の使用 管理に関する場面 0 ( 0 ) 1 ( 2 ) 1 ( 6 ) 2 ( 9 ) 0 ( 0 ) 4 ( 17 )

32 死亡 障害残存 ( 高 ) 障害残存 ( 低 ) 不明未選択 ( 注 ) 合計 ドレーン チューブ類の使用 管理に関する項目 25 ( 82 ) 中心静脈ライン 1 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 6 ) 1 ( 2 ) 0 ( 0 ) 2 ( 9 ) 末梢動脈ライン 0 ( 0 ) 1 ( 1 ) 1 ( 2 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 2 ( 3 ) 気管チューブ 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 2 ( 10 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 2 ( 10 ) 気管カニューレ 1 ( 1 ) 0 ( 1 ) 2 ( 2 ) 1 ( 2 ) 0 ( 0 ) 4 ( 6 ) 栄養チューブ (NG ED) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 2 ( 7 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 2 ( 7 ) 尿道カテーテル 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 1 ( 1 ) 2 ( 2 ) 0 ( 0 ) 3 ( 3 ) 胸腔ドレーン 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 4 ( 4 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 4 ( 5 ) 腹腔ドレーン 0 ( 0 ) 1 ( 1 ) 0 ( 7 ) 1 ( 2 ) 0 ( 1 ) 2 ( 11 ) 脳室 脳槽ドレーン 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 2 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 3 ) 皮下持続吸引ドレーン 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 2 ) 硬膜外カテーテル 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 血液浄化用カテーテル 回路 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 3 ) その他のドレーン チューブ類の使用 管理に関する場面 0 ( 1 ) 0 ( 2 ) 3 ( 11 ) 1 ( 5 ) 0 ( 0 ) 4 ( 19 ) 検査に関する項目 13 ( 59 ) 採血 0 ( 1 ) 0 ( 1 ) 0 ( 5 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 8 ) その他の検体採取 0 ( 2 ) 0 ( 1 ) 1 ( 6 ) 1 ( 1 ) 0 ( 0 ) 2 ( 10 ) 一般撮影 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 1 ( 1 ) 0 ( 0 ) 1 ( 2 ) MRI 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 1 ( 1 ) 0 ( 1 ) 0 ( 1 ) 1 ( 3 ) 血管カテーテル撮影 0 ( 1 ) 0 ( 3 ) 2 ( 4 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 2 ( 9 ) 下部消化管撮影 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 2 ) その他の画像検査 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 2 ) 上部消化管 0 ( 2 ) 0 ( 0 ) 1 ( 2 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 1 ( 4 ) 下部消化管 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 2 ) 2 ( 3 ) 0 ( 1 ) 2 ( 6 ) 気管支鏡 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 1 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 1 ( 2 ) その他の内視鏡検査 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 2 ) 病理検査 0 ( 0 ) 2 ( 2 ) 1 ( 1 ) 0 ( 3 ) 0 ( 0 ) 3 ( 6 ) その他の検査に関する場面 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 2 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 3 ) 療養上の場面に関する項目 51 ( 267 ) 気管内 口腔内吸引 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 体位変換 0 ( 0 ) 0 ( 2 ) 3 ( 5 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 3 ( 7 ) 清拭 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 更衣介助 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 2 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 2 ) 食事介助 0 ( 1 ) 0 ( 1 ) 0 ( 1 ) 1 ( 1 ) 0 ( 0 ) 1 ( 4 ) 入浴介助 1 ( 1 ) 0 ( 0 ) 1 ( 2 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 2 ( 3 ) 排泄介助 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 0 ( 6 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 8 ) 移動介助 0 ( 0 ) 0 ( 3 ) 2 ( 5 ) 0 ( 2 ) 0 ( 1 ) 2 ( 11 ) 搬送 移送 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 1 ( 2 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 1 ( 2 ) 患者周辺物品管理 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 2 ) 配膳 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 患者観察 0 ( 4 ) 4 ( 4 ) 0 ( 4 ) 1 ( 2 ) 0 ( 1 ) 5 ( 15 ) その他の療養上の世話に関する場面 1 ( 1 ) 0 ( 2 ) 4 ( 20 ) 3 ( 8 ) 0 ( 0 ) 8 ( 31 ) 経口摂取 1 ( 2 ) 0 ( 2 ) 0 ( 0 ) 1 ( 1 ) 0 ( 0 ) 2 ( 5 ) 散歩中 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 3 ) 0 ( 2 ) 0 ( 0 ) 0 ( 5 ) 移動中 1 ( 3 ) 0 ( 9 ) 9 ( 48 ) 5 ( 11 ) 0 ( 1 ) 15 ( 72 ) 外出 外泊中 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 1 ( 2 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 1 ( 2 ) 食事中 0 ( 1 ) 0 ( 3 ) 0 ( 2 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 6 ) 入浴中 1 ( 4 ) 1 ( 2 ) 0 ( 3 ) 1 ( 1 ) 0 ( 0 ) 3 ( 10 ) 排泄中 0 ( 2 ) 1 ( 6 ) 0 ( 17 ) 0 ( 2 ) 0 ( 1 ) 1 ( 28 ) 就寝中 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 4 ( 13 ) 0 ( 2 ) 0 ( 0 ) 4 ( 16 ) その他の療養生活に関する場面 0 ( 7 ) 0 ( 3 ) 3 ( 20 ) 0 ( 4 ) 0 ( 1 ) 3 ( 35 ) その他 ( 注 ) 未選択 3 ( 25 ) 3 ( 9 ) 6 ( 21 ) 3 ( 22 ) 2 ( 4 ) 17 ( 81 ) 7 ( 25 ) 6 ( 32 ) 32 ( 103 ) 10 ( 29 ) 0 ( 5 ) 55 ( 194 ) 29 ( 143 ) 35 ( 159 ) 156 ( 594 ) 52 ( 195 ) 3 ( 23 ) 275 ( 1,114 ) 合計 ( 注 ) 未選択 とは 発生場面 および 事故の程度 のチェックボックスを選択していないものを指す

33 図表 Ⅱ-1-25 事故の内容 事故の程度 平成 17 年 10 月 1 日から同年 12 月 31 日までの報告件数及び ( 死亡 ) 内は平成 17 年 1 月 1 日から同年 12 月 31 日までの報告件数 障害残存 ( 高 ) 障害残存 ( 低 ) 不明未選択 ( 注 ) 合計 薬剤に関する項目 17 ( 63 ) 処方量間違え 0 ( 1 ) 0 ( 1 ) 2 ( 6 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 2 ( 8 ) 過剰与薬 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 4 ( 10 ) 1 ( 5 ) 0 ( 0 ) 5 ( 16 ) 投与速度速すぎ 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 1 ( 1 ) 0 ( 2 ) 0 ( 0 ) 1 ( 4 ) 患者間違い 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 3 ( 4 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 3 ( 5 ) 薬剤間違い 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 1 ( 3 ) 0 ( 2 ) 0 ( 0 ) 1 ( 5 ) 投与方法間違い 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 0 ( 5 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 7 ) その他の処方 与薬に関する内容 0 ( 0 ) 0 ( 3 ) 5 ( 10 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 5 ( 14 ) 数量間違い調剤 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) その他の調剤 製剤管理等に関する内容 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) その他の薬剤 血液製剤管理に関する内容 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 2 ) 輸血に関する項目 0 ( 5 ) クロスマッチ間違い 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 結果記入 入力間違い 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) その他の輸血検査に関する内容 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 2 ) その他の血液製剤への放射線照射及び輸血に関する内容 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 治療 処置に関する項目 83 ( 313 ) 患者間違え 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 2 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 2 ) 部位取違え 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 3 ( 10 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 3 ( 12 ) 診察 治療 処置等その他の取違え 0 ( 0 ) 1 ( 2 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 1 ( 3 ) 方法 ( 手技 ) の誤り 0 ( 8 ) 2 ( 7 ) 5 ( 23 ) 1 ( 12 ) 1 ( 1 ) 9 ( 51 ) 未実施 忘れ 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 0 ( 1 ) 0 ( 1 ) 0 ( 3 ) 不必要行為の実施 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 1 ( 5 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 1 ( 6 ) 患者体位の誤り 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 診察 治療等のその他の誤り 2 ( 2 ) 1 ( 2 ) 4 ( 10 ) 5 ( 7 ) 0 ( 0 ) 12 ( 21 ) 誤嚥 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 3 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 4 ) 異物の体内残存 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 7 ( 20 ) 2 ( 5 ) 0 ( 0 ) 9 ( 25 ) その他の治療 処置に関する内容 8 ( 31 ) 8 ( 33 ) 27 ( 97 ) 5 ( 23 ) 0 ( 1 ) 48 ( 185 ) 医療用具 ( 機器 ) の使用 管理に関する項目 11 ( 43 ) 組み立て 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 設定忘れ 電源入れ忘れ 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 2 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 2 ) 故障 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 0 ( 1 ) 0 ( 2 ) 知識不足 0 ( 0 ) 1 ( 1 ) 1 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 2 ( 2 ) 警報設定忘れ 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 0 ( 1 ) 警報設定範囲 1 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 1 ( 1 ) 使用前 使用中の点検 管理ミス 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 2 ) 0 ( 0 ) 0 ( 3 ) 消毒 清潔操作の誤り 0 ( 0 ) 1 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 1 ( 1 ) 破損 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 1 ( 4 ) 0 ( 0 ) 1 ( 5 ) その他の医療用具 ( 機器 ) の使用 管理に関する内容 0 ( 4 ) 2 ( 4 ) 3 ( 10 ) 1 ( 7 ) 0 ( 0 ) 6 ( 25 ) ドレーン チューブ類の使用 管理に関する項目 25 ( 82 ) 点滴漏れ 0 ( 0 ) 1 ( 1 ) 1 ( 2 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 2 ( 4 ) 自己抜去 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 9 ) 2 ( 2 ) 0 ( 0 ) 2 ( 12 ) 自然抜去 1 ( 1 ) 0 ( 0 ) 2 ( 7 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 3 ( 9 ) 接続はずれ 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 3 ( 7 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 3 ( 7 ) 閉塞 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 1 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 1 ( 2 ) 破損 切断 0 ( 0 ) 1 ( 1 ) 1 ( 4 ) 1 ( 3 ) 0 ( 0 ) 3 ( 8 ) 接続間違い 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 1 ( 2 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 1 ( 2 ) 空気混入 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) その他のドレーン チューブ類の使用 管理に関する内容 1 ( 2 ) 0 ( 4 ) 6 ( 22 ) 3 ( 8 ) 0 ( 1 ) 10 ( 37 )

34 死亡 障害残存 ( 高 ) 障害残存 ( 低 ) 不明未選択 ( 注 ) 合計 検査に関する項目 13 ( 59 ) 患者取違え 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 0 ( 2 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 3 ) 検査手技 判定技術の間違い 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 2 ( 5 ) 1 ( 1 ) 0 ( 0 ) 3 ( 7 ) 検体採取時のミス 0 ( 1 ) 0 ( 1 ) 0 ( 2 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 4 ) 検体取違え 0 ( 0 ) 1 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 1 ( 1 ) 検体紛失 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 0 ( 1 ) 検体のコンタミネーション 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 分析機器 器具管理 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 検査機器 器具準備 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 結果報告 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 1 ( 3 ) 0 ( 0 ) 1 ( 3 ) その他の検査に関する内容 0 ( 5 ) 1 ( 6 ) 5 ( 16 ) 2 ( 9 ) 0 ( 1 ) 8 ( 37 ) 療養上の場面に関する項目 55 ( 277 ) 転倒 1 ( 5 ) 1 ( 17 ) 19 ( 98 ) 6 ( 21 ) 0 ( 2 ) 27 ( 143 ) 転落 0 ( 0 ) 1 ( 5 ) 2 ( 15 ) 1 ( 3 ) 0 ( 0 ) 4 ( 23 ) 衝突 0 ( 0 ) 1 ( 1 ) 0 ( 2 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 1 ( 3 ) 拘束 抑制 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 2 ) 重度な ( 筋層 Ⅲ 度 Ⅳ 度に届く ) 褥瘡 0 ( 0 ) 3 ( 6 ) 7 ( 18 ) 0 ( 2 ) 0 ( 0 ) 10 ( 26 ) 誤嚥 1 ( 4 ) 0 ( 4 ) 1 ( 4 ) 1 ( 1 ) 0 ( 0 ) 3 ( 13 ) 誤飲 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) その他の療養上の世話 療養生活に関する内容 1 ( 7 ) 0 ( 8 ) 4 ( 17 ) 2 ( 2 ) 0 ( 1 ) 7 ( 35 ) その他の搬送 移送に関する内容 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 6 ) 0 ( 2 ) 0 ( 1 ) 0 ( 9 ) 無断外出 外泊 0 ( 0 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 0 ( 1 ) 0 ( 2 ) その他の自己管理薬に関する内容 1 ( 6 ) 0 ( 1 ) 0 ( 3 ) 1 ( 4 ) 0 ( 0 ) 2 ( 14 ) その他の給食 栄養に関する内容 1 ( 2 ) 0 ( 1 ) 0 ( 2 ) 0 ( 1 ) 0 ( 0 ) 1 ( 6 ) その他 ( 注 ) 未選択 合計 ( 注 ) 未選択 とは 事故の内容 および 事故の程度 のチェックボックスを選択していないものを指す 3 ( 25 ) 3 ( 9 ) 6 ( 21 ) 3 ( 22 ) 2 ( 4 ) 17 ( 81 ) 8 ( 28 ) 6 ( 32 ) 28 ( 95 ) 12 ( 31 ) 0 ( 5 ) 54 ( 191 ) 29 ( 143 ) 35 ( 159 ) 156 ( 594 ) 52 ( 195 ) 3 ( 23 ) 275 ( 1,114 )

35 図表 Ⅱ-1-26 発生場所 事故の程度 発生場所 事故の程度 死亡障害残存 ( 高 ) 障害残存 ( 低 ) 不明未選択 ( 注 ) 合計 平成 17 年 平成 17 年 平成 17 年 平成 17 年 平成 17 年 平成 17 年 平成 17 年 平成 17 年 平成 17 年 10 月 ~12 月 1 月 ~12 月 10 月 ~12 月 1 月 ~12 月 10 月 ~12 月 1 月 ~12 月 10 月 ~12 月 1 月 ~12 月 10 月 ~12 月 平成 17 年 平成 17 年 1 月 ~12 月 10 月 ~12 月 平成 17 年 1 月 ~12 月 外来診察室 外来処置室 外来待合室 救急外来 救命救急センター 病室 病棟処置室 手術室 ICU CCU NICU 検査室 カテーテル検査室 放射線治療室 放射線撮影室 核医学検査室 透析室 分娩室 機能訓練室 トイレ 廊下 浴室 階段 不明 その他 ( 注 ) 未選択 合計 ,114 ( 注 ) 未選択 とは 発生場所 および 事故の程度 のチェックボックスを選択していないものを指す

36 図表 Ⅱ-1-27 発生場所 入院 外来の別 ( 注 ) 入院外来未選択合計発生場所 入院 外来の別 平成 17 年 平成 17 年 平成 17 年 平成 17 年 平成 17 年 平成 17 年 平成 17 年 平成 17 年 10 月 ~12 月 1 月 ~12 月 10 月 ~12 月 1 月 ~12 月 10 月 ~12 月 1 月 ~12 月 10 月 ~12 月 1 月 ~12 月 外来診察室 外来処置室 外来待合室 救急外来 救命救急センター 病室 病棟処置室 手術室 ICU CCU NICU 検査室 カテーテル検査室 放射線治療室 放射線撮影室 核医学検査室 透析室 分娩室 機能訓練室 トイレ 廊下 浴室 階段 不明 その他 ( 注 ) 未選択 合計 ,114 ( 注 ) 未選択 とは 発生場所 および 入院 外来の別 のチェックボックスを選択していないものを指す

37 発生要因 事故の概要 については 平成 17 年 10 月 1 日から同年 12 月 31 日までの報告を集計したものである 図表 Ⅱ-1-28 発生要因 事故の概要 医療用具等 発生要因 ( 注 1) 事故の概要 指示出し 薬剤 輸血 治療 処置 医療機器 ドレーン チューブ類 歯科医療用具等 検査 療養上の世話 その他 未選 択(注 2 )合計 確認を怠った 観察を怠った 判断を誤った 知識が不足していた 技術 手技が未熟だった 報告が遅れた 通常とは異なる身体的条件下にあった 通常とは異なる心理的条件下にあった システムに問題があった 連携が出来ていなかった 記録などの不備 患者の外見 姓名が似ていた 勤務状況が繁忙だった 環境に問題があった 医薬品の問題 医療機器の問題 諸物品の問題 施設 設備の問題 教育 訓練に問題があった 説明不足 その他 ( 注 2) 未選択 合計 ( 注 1) 発生要因 は複数回答が可能である ( 注 2) 未選択 とは 発生要因 および 事故の概要 のチェックボックスを選択していないものを指す

38 - 35 -

39 2 ヒヤリ ハット事例収集 分析 提供事業 1) 登録医療機関及び報告件数 ヒヤリ ハット事例収集の概況は以下の通りである 図表 Ⅱ-2-1 ヒヤリ ハット事例収集概況 第 15 回収集第 16 回収集備考 登録医療機関 事例発生月 収集期間 参加登録医療機関総数 参加登録医療機関のうち報告のあった医療機関 平成 17 年 1 月 ~3 月 平成 17 年 2 月 15 日 ~ 5 月 16 日 平成 17 年 4 月 ~6 月 平成 17 年 5 月 17 日 ~ 8 月 15 日 1,269 1, 定点医療機関 ( 注 1) 定点医療機関のうち報告のあった医療機関 第 15 回報告困難施設 9 施設第 16 回報告困難施設 2 施設 報告件 数(注 総報告件数 46,565 52,450 計 99,015 全般コード化情報 43,780 50,576 計 94,356 2 )記述情報 10,584 5,167 計 15,751 有 全般コード化情報 40,417 50,573 効 件 数 記述情報 計 90,990( 定点外医療機関以外からの報告を除外 ) 計 1,150( テーマに該当しない報告を除外 ) ( 注 1) 定点医療機関とは ヒヤリ ハット事例収集等事業の参加登録医療機関の中から 全般コード化情報 の提供に協力の得られた医療機関をいう 病院規模及び地域に偏りのないように抽出し 平成 17 年 12 月 31 日現在 249 施設の協力を得ている 資料 3 ヒヤリ ハット事例収集定点医療機関一覧 参照 ( 注 2) 医療機関からの報告には 1 全般コード化情報 2 全般コード化情報 + 記述情報 3 記述情報 の3 種類がある 表に示す報告件数の 総報告件数 は1+2+3 全般コード化情報報告件数 は2+3 記述情報報告件数 は2+3を指す

40 2) 全般コード化情報 (1) 報告の内容 平成 17 年 1 月 1 日から同年 6 月 30 日に発生したヒヤリ ハット事例 ( 全般コード化情報 )90,990 件に対し 各項目の単純集計及びクロス集計を行った 結果は以下の通りである 図表 Ⅱ-2-2 発生月 発生月 件数 1 月 13,156 2 月 13,011 3 月 13,990 4 月 16,614 5 月 17,208 6 月 16,717 7 月 0 8 月 0 9 月 0 10 月 0 11 月 0 12 月 0 月不明 294 合計 90,990 ( 件 ) 18,000 16,000 14,000 12,000 10,000 8,000 6,000 4,000 2, 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 1 0 月 1 1 月 1 月 2 不月明 図表 Ⅱ-2-3 発生曜日 曜日区分 発生曜日 平日 休日 ( 祝日 ) 不明 合計 月曜日 12, ,198 火曜日 13, ,171 水曜日 14, ,824 木曜日 14, ,666 金曜日 13, ,027 土曜日 5,070 5, ,623 日曜日 454 8, ,853 曜日不明 合計 74,063 15,874 1,053 90,990 ( 件 ) 16,000 14,000 12,000 10,000 8,000 6,000 4,000 2,000 0 月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日 土曜日 不明休日 ( 祝日 ) 平日 日曜日 曜日不明

41 図表 Ⅱ-2-4 発生時間帯 発生時間帯 件数 0~1 時台 4,753 2~3 時台 3,720 4~5 時台 3,499 6~7 時台 6,568 8~9 時台 10,648 10~11 時台 11,843 12~13 時台 9,067 14~15 時台 8,644 16~17 時台 8,636 18~19 時台 7,947 20~21 時台 5,947 22~23 時台 4,907 時間帯不明 4,811 合計 90,990 ( 件 ) 12,000 10,000 8,000 6,000 4,000 2, ~ 1 時台 2 ~ 3 時台 4 ~ 5 時台 6 ~ 7 時台 8 ~ 9 時台 1 0 ~ 1 1 時台 1 2 ~ 1 3 時台 1 4 ~ 1 5 時台 1 6 ~ 1 7 時台 1 8 ~ 1 9 時台 2 0 ~ 2 1 時台 2 2 ~ 2 3 時台 時間帯不明

42 図表 Ⅱ-2-5 発生場所 発生場所 件数 外来診察室 1,705 外来待合室 238 外来その他の場所 1,184 救急処置室 409 ナースステーション 9,519 病室 51,277 処置室 1,520 浴室 357 病棟のその他の場所 3,506 手術室 2,580 分娩室 84 ICU 2,669 CCU 562 NICU 1,198 その他の集中治療室 727 検査室 1,439 機能訓練室 369 IVR 治療室 23 放射線撮影室 検査室 1,619 核医学検査室 57 放射線治療室 63 透析室 1,040 薬局 輸血部 3,051 栄養管理室 調理室 649 トイレ 1,309 廊下 1,320 階段 27 不明 436 その他の場所 ( 院内 ) 1,741 その他の場所 ( 院外 ) 312 合計 90,990 ( 件 ) 60,000 50,000 40,000 30,000 20,000 10,000 0 外外外救ナ病処浴病手分 I 来来来急ー室置室棟術娩 C 診待そ処ス 室 の室室 U 察合の置ス そ 室室他室テ の の ー 他 場 シ の 所 ョ 場 ン 所 C C U N I C U そ検機 I 放核放透薬栄ト廊階不そそ の査能 V 射医射析局養イ下段明のの 他室訓 R 線学線室 管レ 他他 の集中治療室 練治撮検治室療影査療室室室室 検査室 輸理血室部 調理室 のの場場所所 (( 院院内外 ))

43 図表 Ⅱ-2-6 患者の年齢 年齢 件数 0~10 歳 6,357 11~20 歳 1,740 21~30 歳 2,871 31~40 歳 3,779 41~50 歳 4,333 51~60 歳 9,933 61~70 歳 16,462 71~80 歳 22,095 81~90 歳 11, 歳以上 2,131 患者複数 978 不明 8,832 合計 90,990 ( 件 ) 25,000 20,000 15,000 10,000 5, ~ 1 0 歳 1 1 ~ 2 0 歳 2 1 ~ 3 0 歳 3 1 ~ 4 0 歳 4 1 ~ 5 0 歳 5 1 ~ 6 0 歳 6 1 ~ 7 0 歳 7 1 ~ 8 0 歳 8 1 ~ 9 0 歳 9 1 歳以上 患者複数 不明 図表 Ⅱ-2-7 患者の性別 性別 件数 男性 48,312 女性 37,928 患者複数 858 特定できない 3,892 合計 90,990 ( 件 ) 50,000 40,000 30,000 20,000 10,000 0 男性 女性 患者複数 特定できない

44 図表 Ⅱ-2-8 患者の心身状態 ( 注 ) 患者の心身状態 件数 意識障害 6,301 視覚障害 1,782 聴覚障害 1,489 構音障害 1,525 精神障害 3,834 痴呆 健忘 7,666 上肢障害 4,497 下肢障害 7,802 歩行障害 9,473 床上安静 10,870 睡眠中 1,708 せん妄状態 3,470 薬剤の影響下 4,909 麻酔中 麻酔前後 2,326 障害なし 21,586 不明 21,548 その他 10,065 合計 120,851 ( 注 ) 患者の心身状態 は複数回答が可能である ( 件 ) 25,000 20,000 15,000 10,000 5,000 0 意識障害 視覚障害 聴覚障害 構音障害 精神障害 痴呆 健忘 上肢障害 下肢障害 歩行障害 床上安静 睡眠中 せん妄状態 薬剤の影響下 麻酔中 前後 障害なし 不明その他 図表 Ⅱ-2-9 発見者 発見者 件数 当事者本人 44,954 同職種者 26,078 他職種者 9,635 患者本人 3,856 家族 付き添い 2,134 他患者 2,084 不明 917 その他 1,332 合計 90,990 ( 件 ) 45,000 40,000 35,000 30,000 25,000 20,000 15,000 10,000 5,000 0 当事者本人 同職種者 他職種者 患者本人 家族 付き添い 他患者 不明 その他

45 図表 Ⅱ-2-10 当事者の職種 ( 注 ) 当事者の職種 件数 医師 4,113 歯科医師 45 助産師 1,060 看護師 73,069 准看護師 1,433 看護助手 604 薬剤師 3,343 管理栄養士 344 栄養士 382 調理師 調理従事者 894 診療放射線技師 1,458 臨床検査技師 1,469 衛生検査技師 17 理学療法士 (PT) 395 作業療法士 (OT) 150 言語聴覚士 (ST) 29 歯科衛生士 11 歯科技工士 2 視能訓練士 25 精神保健福祉士 10 臨床心理士 5 社会福祉士 5 介護福祉士 130 臨床工学技士 258 児童指導員 保育士 37 事務職員 1,284 不明 1,806 その他 1,006 合計 93,384 ( 注 ) 当事者の職種 は複数回答が可能である ( 件 ) 80,000 70,000 60,000 50,000 40,000 30,000 20,000 10,000 0 医歯助看准看薬管栄調診臨衛理作言歯歯視精臨社介臨児事不そ 師科産護看護剤理養理療床生学業語科科能神床会護床童務明の 医師師護助師栄士師放検検療療聴衛技訓保心福福工指職 他 師 師手 養 等射査査法法覚生工練健理祉祉学導員 士 線技技士士士士士士福士士士技員 技師師 祉 士等

46 図表 Ⅱ-2-11 当事者の職種経験年数 当事者の職種経験年数 件数 0 年 10,955 1 年 8,973 2 年 7,300 3 年 6,310 4 年 5,032 5 年 4,264 6 年 3,493 7 年 3,173 8 年 2,563 9 年 2, 年 2,559 11~20 年 12,891 21~30 年 6, 年超 1,326 当事者複数 3,316 年数不明 9,676 合計 90,990 ( 件 ) 14,000 12,000 10,000 8,000 6,000 4,000 2, 年年年年年年 年年 年年 0 年 1 1 ~ 2 0 年 2 1 ~ 3 0 年 3 0 年超 当事者複数 年数不明 図表 Ⅱ-2-12 当事者の部署配属年数 当事者の部署配属年数 件数 0 年 20,750 1 年 15,152 2 年 11,024 3 年 7,941 4 年 5,012 5 年 3,354 6 年 2,184 7 年 1,479 8 年 1,013 9 年 年 ~20 年 2,555 21~30 年 年超 352 当事者複数 3,313 年数不明 14,482 合計 90,990 ( 件 ) 25,000 20,000 15,000 10,000 5, 年年年年年年年年年年 0 1 年 ~ 2 0 年 2 1 ~ 3 0 年 3 0 年超 当事者複数 年数不明

47 図表 Ⅱ-2-13 ヒヤリ ハットが発生した場面発生場面 件数 (%) オーダー 指示出し 1, 情報伝達過程 2, 与薬準備 1, 処方 与薬 24, 調剤 製剤管理等 3, 輸血 手術 1, 麻酔 出産 人工流産 その他の治療 処置 診察 医療用具 ( 機器 ) の使用 管理 2, ドレーン チューブ類の使用 管理 14, 歯科医療用具 ( 機器 ) 材料の使用 管理 検査 7, 療養上の世話 9, 給食 栄養 2, その他の療養生活の場面 11, 物品搬送 放射線管理 診療情報管理 1, 患者 家族への説明 施設 設備 その他 2, 合計 90,

48 図表 Ⅱ-2-14 ヒヤリ ハットの影響度影響度件数 (%) 実施前発見 : 患者への影響は小さい ( 処置不要 ) 実施前発見 : 患者への影響は中等度 ( 処置必要 ) 実施前発見 : 患者への影響は大きい ( 生命に影響しうる ) 間違いが実施されたが 患者に影響がなかった 9, , , 不明 4, ( 件 ) 70,000 60,000 50,000 40,000 30,000 20,000 10,000 0 実 ( 施処前置発不見要 ) 実 ( 施処前置発必見要 ) 生命に影響しうる 間た違がい影が響実な施しされ 不明 その他 8, 合計 90, 図表 Ⅱ-2-15 発生要因 ( 注 ) 発生要因 件数 (%) 確認が不十分であった 55, 観察が不十分であった 27, 判断に誤りがあった 16, 知識が不足していた 知識に誤りがあった 5, 技術 ( 手技 ) が未熟だった 技術 ( 手技 ) を誤った 4, 報告等 ( 忘れた 不十分 間違い 不適切 ) 3, 身体的状況 ( 寝不足 体調不良等 ) 2, 心理的状況 ( 慌てていた 思い込み等 ) 25, システム 3, 連携 9, 記録等の記載 1, 患者の外見 ( 容貌 年齢 ) 姓名の類似 勤務状況 18, 環境 1, 医療 歯科医療用具 ( 機器 ) 器具 医療材料 1, 薬剤 1, 諸物品 施設 設備 教育 訓練 5, 患者 家族への説明 11, その他 4, 合計 203, ( 注 ) 発生要因 は複数回答が可能である

49 図表 Ⅱ-2-16 発生要因 ( 詳細 ) ( 注 ) 発生要因 発生要因詳細 件数 確認確認が不十分であった 54,823 その他 964 観察観察が不十分であった 27,111 その他 491 心理的状況慌てていた 5,909 イライラしていた 470 緊張していた 853 他のことに気を取られていた 4,156 思い込んでいた 9,501 無意識だった 2,762 その他 1,813 勤務状況多忙であった 8,854 勤務の管理に不備 113 作業が中断した 813 当直だった 358 当直明けだった 81 夜勤だった 7,479 夜勤明けだった 337 その他 619 判断判断に誤りがあった 15,026 その他 1,025 患者 家族への説明説明が不十分であった 5,546 説明に誤りがあった 141 患者 家族の理解が不十分であった 5,630 その他 517 連携医師と看護職の連携不適切 2,328 医師と技術職の連携不適切 138 医師と事務職の連携不適切 42 医師間の連携不適切 191 看護職間の連携不適切 5,178 技術職間の連携不適切 283 多職種間の連携不適切 864 その他 426 知識知識が不足していた 4,817 ( 注 ) 発生要因 は複数回答が可能である 知識に誤りがあった 501 その他

50 図表 Ⅱ-2-17 発生場面 発生要因 ( 注 ) 発生場面 発生要因 確認 観察 判断 知識 技報術(告等手技)身体的状況 心理的状況 システム 連携 記録等の記載 患姓者名のの外類似見(容貌 年齢) 勤務状況 環境 医機療器) 歯 科器医具療 用医具(療材料 薬剤 諸物品 施設 設備 教育 訓練 患者 家族への説明 その他 合計 オーダー 指示出し 1, ,275 情報伝達過程 2, ,868 与薬準備 1, ,958 処方 与薬 20,879 3,556 3,550 2,075 1,075 1, , , , , ,728 調剤 製剤管理等 3, , ,377 輸血 ,198 手術 ,218 麻酔 出産 人工流産 その他の治療 ,716 処置 ,848 診察 医療用具 ( 機器 ) の使用 管理ドレーン チューブ類の使用 管理歯科医療用具 ( 機器 ) 材料の使用 管理 2, ,240 5,891 8,988 3, , , , , ,038 ( 注 ) 発生要因 は複数回答が可能である 検査 5, , , ,024 療養上の世話 3,086 5,180 2, , , , ,399 給食 栄養 2, ,259 その他の療養生活の場面 2,445 6,222 2, , , ,193 物品搬送 放射線管理 診療情報管理 1, ,335 患者 家族への説明 ,490 施設 設備 その他 1, ,469 合計 55,541 27,544 15,779 5,631 4,217 3,196 2,636 20,536 3,083 8,728 1, ,225 1,531 1,664 1, ,876 10,046 4, ,

51 図表 Ⅱ-2-18 発生場面 影響度 発生場面 影響度 患者への影響は小さい 患者への影響は中等度 患者への影響は大きい 患者に影響がなかった 間違いが実施されたが 不明 その他 合計 オーダー 指示出し ,493 情報伝達過程 , ,733 与薬準備 ,780 処方 与薬 2, , ,081 24,179 調剤 製剤管理等 1, , ,640 輸血 手術 ,361 麻酔 出産 人工流産 その他の治療 処置 診察 医療用具 ( 機器 ) の使用 管理 , ,812 ドレーン チューブ類の使用 管理 , ,659 14,704 歯科医療用具 ( 機器 ) 材料の使用 管理 検査 1, , ,005 療養上の世話 , ,264 9,524 給食 栄養 , ,741 その他の療養生活の場面 , ,948 11,743 物品搬送 放射線管理 診療情報管理 ,213 患者 家族への説明 施設 設備 その他 , ,646 合計 9,766 3, ,253 4,316 8,580 90,

52 3) 記述情報 記述情報は 個別事例を特定しうる情報を削除し テーマに該当する事例や常時収集する事例に分類される ( 注 1) このうち ヒヤリ ハット事例に該当しない事例 極端に情報が不足しており内容の理解が困難な事例を分析対象から除外し 事例分析班において分析を行っている ( 注第 15 回 第 16 回の収集事例 2) は 医療事故情報等分析作業の現況 の各項において医療事故情報の分析に用いた分類を行った なお 掲載に当たっては 報告された情報に対し 誤字 脱字 明らかな表現の誤り等を修正し 更に 内容の理解に必要な補足 ( 略号の説明や薬効の説明等 ) を行った 以下に 記述情報の内訳及び件数を示す 図表 Ⅱ-2-19 ヒヤリ ハット事例 ( 記述情報 ) のテーマ別記述情報件数 第 15 回収集第 16 回収集備考 テーマ別記述情報件数 事例発生月 平成 17 年平成 17 年 1 月 ~3 月 4 月 ~6 月 平成 17 年 平成 17 年 収集期間 2 月 15 日 ~ 5 月 17 日 ~ 5 月 16 日 8 月 15 日 手術や処置での異物残存に関する事例 ( 報告書掲載件数 ) (29) (42) 薬剤に関する事例 ( 報告書掲載件数 ) (74) (22) 人工呼吸器に関する事例 ( 報告書掲載件数 ) (20) (32) 患者取り違え 手術 処置部位の間違いに関する事例 163 ( 報告書掲載件数 ) その他重要事例 ( 報告書掲載件数 ) (9) (0) 今回報告書では 掲載対象外 ( 注 1) 記述情報として収集する事例の内容やテーマに関しては 10~11 頁参照 ( 注 2) 第 1 回 ~14 回のヒヤリ ハット事例収集に関しては 4~5 頁参照

53 Ⅲ 医療事故情報等分析作業の現況 平成 16 年度より開始した本事業において 医療事故情報及びヒヤリ ハット事例情報をいずれも収集している ( 注 ) 平成 17 年度には個別のテーマに関する医療事故情報とヒヤリ ハット事例情報とを併せて総合的に検討する体制を整え分析を行っているところである 以下に個別のテーマの分析の概況や検討状況を述べる 1 概況 1) 分析対象とするテーマの選定状況 分析の対象となるテーマは 1 一般性 普遍性 2 発生頻度 3 患者への影響度 4 防止可能性 回避可能性 5 教訓性といった観点から 専門家の意見を踏まえ選定している 平成 16 年度に 手術等における異物残存 医療機器の使用に関する事故 を分析テーマとして選定した その後 平成 17 年度に 薬剤に関連した医療事故 医療処置に関連した事故 を分析対象テーマに追加し 現在も引き続き分析に取り組んでいるところである 2) 分析対象とする情報 当該事業において報告された医療事故情報及びヒヤリ ハット事例情報のうち 対象とするテーマに関連する情報を抽出し 分析の対象とした ヒヤリ ハット事例情報収集においては 引き続き個別分析班がテーマとして扱う事象に関連するテーマを設定し 記述情報を収集している 3) 分析体制 医療安全に関わる医療専門職 安全管理の専門家など多様な医療職種の専門家で構成される分析班において 月に 1~2 回の頻度で全ての事故事例を参照し 事故事例全体の概要を把握し分析の方向性を検討している また 個別に設置された分析班が 事例の集積の程度に応じ月に 1~2 回の頻度で分析を行っている これまでの個別テーマに加え 今期より ヒヤリ ハット重要事例データベース作成のために検討班 を設けた ( 注 ) 4~13 頁に詳述

54 4) 事故事例に対する追加調査 分析班において 医療機関から報告された事例の記述内容に対し分析するうえで 周辺情報を含めてさらに詳細な事実関係を把握する必要があると判断される事例に関しては 追加情報の収集のため事例をご報告いただいた各医療機関へ文書等による問い合わせや 訪問調査を行っている 追加情報の内容は 分析班会議の資料として活用している 医療機関への訪問調査は 平成 17 年 10 月 1 日から同年 12 月 31 日までに 6 件実施した

55 2 個別のテーマの検討状況 1) 手術における異物残存 (1) 分析の現況 平成 17 年 10 月 1 日から同年 12 月 31 日までに 新たに報告のあった手術における異物残存に関する医療事故事例は9 件であった ( 図表 Ⅲ-1) ( 注異物の残存が発見された事例を 第 2 回報告書 ) に示した異物残存の場面の分類にあてはめると 手術中 ~ 帰室まで 1 件 帰室 ~ 退院まで 6 件 退院後 2 件であった ( 図表 Ⅲ-2 Ⅲ-3) また 異物残存の原因はいずれも手術中に発生しており その内訳は 手術中に物品のカウントを行っていたが残存が発見されなかったものが3 件 カウントが合わず検索したが発見に至らず残存したものが2 件 カウントをすることになっていなかったものが2 件となっている また 過去に行った手術による異物残存の発見事例では いずれもX 線フィルムに写る鋼線の織り込まれていないX 線透過型のガーゼが使用されていた 手術の手技中に残存が確認された1 事例を除く8 事例は 最終的にX 線撮影によって異物の存在を確認している このうち2 事例は手術室内で撮影を行っていたが その時点で発見されておらず 帰室後に再確認したりX 線撮影を行ったりして発見されている 第 2 回報告書で指摘したとおり X 線撮影は異物残存の発見の契機となるが 撮影条件や状況によってはX 線撮影だけでは異物残存が確認できない事例や確認が困難な事例があることや物品のカウントについても同様であることに留意する必要がある 本報告書では これまでに参加登録医療機関からご提供いただいた異物残存に関するX 線写真で 臨床や医学教育の現場において参考になると考えられるものを掲載した (56 頁以降参照 ) また 第 15 回 第 16 回ヒヤリ ハット収集 分析 提供事業で収集された当該テーマに関する記述情報 71 件を66 頁以降に掲載している ( 図表 Ⅲ-4) 分析班では引き続き 1 物品をできるだけ残存させない方法 2 残存してしまった物品を手術終了前に発見する方法に関する検討を行っているところである また 当事業に参加している医療機関へのアンケート調査 関係学会 関連業界団体に対するヒアリング等を行い より安全で確実かつ医療機関において実施可能な現実的な対策の検討を引き続き行うこととしている ( 注 ) 医療事故情報収集等事業第 2 回報告書 24~32 頁参照

56 図表 Ⅲ-1 異物残存に関する医療事故事例報告の内訳 残存した異物 平成 17 年 10 月 ~12 月 報告件数 平成 16 年 10 月 ~ 平成 17 年 12 月 ガーゼ 3 11 縫合針 1 7 ブルドック鉗子 0 2 金属プラグ 1 2 シャントチューブ 0 1 ネジ 0 1 開創器部品 0 1 スプーン 0 1 針 1 2 歯科用矯正装置 ( ブラケット ) 0 1 ガーゼと血管テープ 1 1 プレート 1 1 洗浄用ノズル 1 1 合計 9 32 備考 血管テープを 切って短くし たものを使用 していた 血管テープ : 手術の際に血管の判別や操作などができるように用いるシリコンゴムなどで できた細いテープ

57 図表 Ⅲ-2 異物残存発見の契機 ( 第 2 回報告書に掲載した図を改変 ) 手術中 ~ 帰室帰室 ~ 退院まで退院後 発見の契機 発見の契機 発見の契機 器械 衛生材料 ディスポーザブル物品等のカウント結果 術後の X 線撮影 外来受診時 返却された器械 衛生材料 ディスポーザブル物品等の確認 術後の X 線撮影 X 線透視 返却された器械 衛生材料 ディスポーザブル物品等のカウント 確認 記録 申し送りの確認 異物残存に関連した症状で受診 他の症状等で受診

58 図表 Ⅲ-3 異物残存事例の概要 平成 17 年 10 月 1 日から同年 12 月 31 日の医療事故報告 No. 遺残物 遺残に気付いた理由 異物残存発見の経緯 手術中 1 ドリルの刃 手技途中の破損 破損した時点で確認 帰室後 1 金属プラグ X 線撮影 2 プレート X 線撮影 3 ガーゼ X 線撮影 4 縫合針 X 線撮影 5 洗浄用ノズル血管造影検査 6 ガーゼ X 線撮影 退院後 1 ガーゼ ( 鋼線なし ) と血管テープ ( 赤 青各 1 本 ) 2 度目の手術 2 ガーゼ ( 鋼線なし ) 近似部位の手術 術中に不明になったことに気付いていたが その場では透視を行わなかった 翌日 撮影したX 線写真を確認時に発見 術中に返却されていないことに気づかなかった 術後のX 線撮影で発見 閉創前にX 線撮影を行ったが 手術室のモニター上では確認できなかった 翌日 同一写真を高解像度のモニターで見て確認 術中カウントは合っていた 術直後に手術室内でX 線撮影を実施したが 発見されず帰棟 翌日撮影したX 線写真で発見 術後 2 週間で行った血管造影検査時に 金属を含む異物を発見 ガーゼ カウントは合っていた 翌日のX 線撮影で発見 同一部位の手術の際に 腫瘤を発見 内容物を確認して判明 鏡視下術後も症状が改善しないため切開術を行った際に異物を発見 病理検査でガーゼと推定 10 年以上前の手術のものと考えられた

59 ( 2 ) 異残の実例 1 ガーゼが体内に残存した事例ガーゼが体内に残存したという医療事故は平成 1 6 年 1 0 月から平成 1 7 年 12 月までに8 件報告されております また ヒヤリ ハット事例収集事業においてもガーゼを体内に残存させてしまったり 残存させそうになったりしたとする報告は多く寄せられています 一般的にガーゼが体内に残った場合には下の写真のようにX 線写真に写ります ガーゼ 左の X 線写真は人口骨頭置換術の数日後 横方向撮影したものです 拡大部分にガーゼに織り込まれた X 線不透過の綱線が写っています この事例では この X 線写真でガーゼの異残が判明しました この事例では この写真とは別に 手術直後に正面からの X 線写真を撮影していました

60 上 正面写真 この X 線写真は同じ部位を正面から撮影したものです 拡大してある部分にガー ゼに織り込まれた X 線不透過の綱線が写っています

61 2 鉗子が体内に残存した事例鉗子が残存した医療事故報告は 平成 16 年 10 月から平成 17 年 12 月までの間に2 件でした これらは2 件とも血管外科の手術において使用するブルドック鉗子でした また ヒヤリ ハット事例報告でも同様の事例が 1 件報告されています ブルドック鉗子はチタンのような金属で作られているものと ディスポーザブルのプラスティックで作られているものとがあり ディスポーザブルのものは左下の写真のような外観です これが体内に残存した場合には右下のように鉗子内部のバネ部分のみがX 線写真に写ることになります

62 この写真は 手術終了数日後 経過確認のために撮影され 残存が確認された写真です 左 術数日後に経過確認のために撮影された胸部 X 線写真 ( 正面 ) この写真では 異物の確認は困難です 右 同日に撮影された胸部 X 線写真 ( 側面 ) バネが確認できます この写真で鉗子の残存が発見されました 下 当該部分を拡大し コン トラストを変えて分かりやす く加工した写真です

63 この写真は同じ患者の手術直後に撮影された X 線写真です

64 心電図モニターのクリップ 心嚢ドレーンチューブ 気管内の挿管チューブ 胸骨を固定するワイヤー 上 前頁写真の再掲 右 当該部分を拡大し コントラストを変えて分かりやすく加工した写真です 実際に患者さんに装着されているワイヤーやチューブ等が写っています その 中で拡大した部分に鉗子が残存しており そのバネが写っています

65 しかん 3 吸引嘴管のネジが残存した事例 手術用器械に付属するネジが残存したという医療事故報告は 平成 16 年 10 月 から平成 17 年 12 月までの間に 1 件でした ヒヤリ ハット事例報告では ネ ジが残存した事例 2 件 ネジを紛失したが遺残がないことを確認できた事例 3 件の報告がありました この写真は 緊急手術終了直後に撮影された胸部 X 線写真です

66 左 前頁写真の再掲 右 当該部分を拡大し コントラストを 変えて分かりやすく加工した写真です 下 吸引嘴管とネジとワッシャー

67 上 手 術 室 か ら 帰 室 し た 後 に 撮 影 し た 腹 部 X 線 写 真 こ の 写 真 で ネ ジ と ワ ッ シ ャーの残存が確認されました

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69 図表 Ⅲ 4 第 15 回 第 16 回ヒヤリ ハット事例記述情報 ( 手術における異物残存 ) No. 具体的内容背景 要因 帰室までに遺残物を発見 ( ガーゼ等 ) 胃癌に対しバイパス術を実施 16:30 頃 手術終 今までも時々ガーゼカウントが合わない 了前の閉腹操作で腹膜縫合を開始したので ガーゼをカウントすると1 枚不足していた 直ちに執刀医に ガーゼが1 枚不足しているので確認してください と言ったが 今日はガーゼを腹腔内に入れていないので ガーゼはない と言われ 再度看護師で腹腔外のガー ことがあり 閉創してからX 線撮影しても大丈夫だと考えた ( 今まで腹腔内に残存していた事がなく 交換した手袋内に入っていたり 手術場の床で発見されたりしていた ) ゼをカウントしたがやはり1 枚不足していた 再度枚 ガーゼカウントは閉創時に行うため 閉創 1 数が合わないことを報告するが 腹腔内ではなく 外にガーゼがあることがよくあるじゃないの と言われ 他の看護師の応援を得て再度カウントするがやはり合わないため 執刀医にX 線撮影を要請 腹腔内の確認はなされずに腹膜の縫合が終了したが X 線撮影 で腹腔内にガーゼが残存していることが分かった 時の業務である腹腔内の洗浄の準備 ドレーン 閉創糸の準備 手袋の交換など慌ただしい状況下で 看護師だけの確認しかできておらず医師との協力関係が出来ていなかった 麻酔医がいないため 執刀医が麻酔覚醒させないといけないシステムとなっている 緊張感の持続と焦りがある 看護師の 1 人ひとりの確認に任されている 使用するガーゼ量が多く 一包の単位も多い ( 開腹手術用に 30 枚 /1 袋や60 枚 /1 袋を準備していた ) 乳癌手術の際に 閉創前と閉創開始時にガーゼカウン 閉創前のガーゼカウント手順がチーム内 トを行ったが 何度確認してもガーゼが 1 枚不足して で共有できていないこと いた 閉創前に医師にガーゼの不足を伝えたが 体内 にガーゼの遺残はない との返答であった 1/3 程 2 度閉創が済んだところで 執刀医の要請により X 線撮 影を行った結果 創内の鎖骨付近にガーゼの遺残があ ることを確認し取り出した 閉創途中での発見であっ たため 再び開創せずに済んだ 手術終了後 確認のための腹部 X 線撮影で腹腔内にガ 慣れのための不注意 3 ーゼが残っていたのを確認し 直ちに取り出した こ の手術については ガーゼカウントをしていなかった

70 ヒヤリ ハット事例 ( 手術における異物残存 ) No. 具体的内容背景 要因 開腹の手術で後腹膜閉創時 ガーゼのカウントが合わ 閉創前にガーゼカウントをしなかった 4 ず探したところ 後腹膜腔に 1 枚ガーゼが残っていた 術後腹腔内へガーゼ残存 術後のX 線撮影の結果 ガ 術中ガーゼのカウントが合わなかった 5 ーゼの遺残を確認し取り出した 閉腹時 術野にガーゼは確認されず閉復し た 患者は耳鼻科と形成外科が合同で行う手術を受けた 手術におけるガーゼカウント不一致時の 閉創時 看護師は手術野からガーゼが 1 枚戻って来な 取り決めがなされていない かったので形成外科医に報告するが 術野にはない コミュニケーションの問題 との返答だった 外回り看護師に探して貰うが見つか 形成外科医には ガーゼが術野に残ってい らなかった 再度手術野やその周囲を探して欲しい事 ないという思い込みがあった 6 を形成外科医に伝えるが 術野にはガーゼはない との返答であり閉創した 麻酔科医 耳鼻科医 看護 師で話し合いをした結果 レントゲン撮影で確認してから気管内チューブを抜管することになりX 線撮影を施行 X 線不透過のガーゼが写っており 再開創してガーゼを取り出すことになった 開腹手術の直接介助看護師が 昼休憩のため交代した 手術中のガーゼカウントの伝達漏れと術 その際 腹腔内にガーゼを 1 枚挿入中であることを 者の術野確認不足である 交代した看護師に伝え忘れた 閉創前に ガーゼカウ 術中に異物遺残防止マニュアルどおりに 7 ントをした際に ガーゼが 1 枚不足であることが医師 へ報告された 腹腔内を確認したところ ガーゼが発 見され枚数が一致した 実施されているかどうか十分にチェック されていない 腹腔鏡下胆嚢摘出術で術中胆汁の漏出があり 鏡視下 まだ開創器がかかっているのにガーゼカ 手術から開腹手術へ変更することとなった 開腹後す ウントを行った ぐに腹腔内にガーゼを3 枚入れたため 忘れないよう 医師に開創器を外してもらうことと 中の に紙に記入して覚えていた 閉腹時にガーゼカウント を行うこととなった まだ開創器がかかっているのに ガーゼを出して下さいということをはっ きりと伝えることができていなかった 8 開創ガーゼと腹腔中のガーゼとを含め ガーゼカウ ントOKです と伝えてしまった 医師には中に入っていることが伝わっておらず 腹膜を閉じ始めた 半分ほど閉じかけて 中のガーゼが出てきていないことに気付き もう1 度ガーゼカウントをしてもらったところ 3 枚足りないことが分かった 医師に腹腔内を