泌尿紀要 59 : ,2013 年 341 排尿障害を受診動機とする包茎を合併した高齢者乾燥性閉塞性亀頭炎の治療経験 根本勺 1 2, 石舘卓三 1 日本医科大学千葉北総病院泌尿器科, 2 国立病院機構函館病院病理部 BALANITIS XEROTICA OBLITERANS WITH
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- たしろう あいきょう
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1 Title 排尿障害を受診動機とする包茎を合併した高齢者乾燥性閉塞性亀頭炎の治療経験 Author(s) 根本, 勺 ; 石舘, 卓三 Citation 泌尿器科紀要 (2013), 59(6): Issue Date URL Right 許諾条件により本文は に公開 Type Departmental Bulletin Paper Textversion publisher Kyoto University
2 泌尿紀要 59 : ,2013 年 341 排尿障害を受診動機とする包茎を合併した高齢者乾燥性閉塞性亀頭炎の治療経験 根本勺 1 2, 石舘卓三 1 日本医科大学千葉北総病院泌尿器科, 2 国立病院機構函館病院病理部 BALANITIS XEROTICA OBLITERANS WITH PHIMOSIS IN ELDERLY PATIENTS PRESENTING WITH DIFFICULTY IN URINATION Kaoru Nemoto 1 and Takuzo Ishidate 2 1 The Department of Urology, Nippon Medical School, Chiba Hokusoh Hospital 2 The Department of Pathology, Hakodate National Hospital Eight elderly patients (average age 76.1±4.3 years) with balanitis xerotica obliterans (BXO) accompanied by phimosis presented with difficulty in urination. Preoperative average international prostate symptom score, average maximum urinary flow rate, and average volume of residual urine were 20.7±6.3 points (n=8), 5.1±3.6 ml/s (n=5), and 85.4±77.3 ml (n=8), respectively. Some of the patient s complaints, such as severe dribbling of urine, urinary stream division, and ballooning of the foreskin, were not included in the items of the major questionnaire on urination. Dorsal incision and circumcision was performed in all patients, and all were pathologically diagnosed with BXO. Meatoplasty was performed in one patient with a meatal stenosis. No coexistence of penile cancer was observed. Statistically significant improvements were observed in subjective and objective findings after treatment. In conclusion, BXO with phimosis in elderly patients should be considered as a cause of lower urinary tract symptoms. (Hinyokika Kiyo 59: , 2013) Key words: Balanitis xerotica obliterans, Phimosis, Elderly patient, Lower urinary tract symptom 緒言乾燥性閉塞性亀頭炎 (balanitis xerotica obliterans : 以下 BXO と略す ) は,1928 年に Stühmer らにより包茎術後の成人における残存包皮および亀頭部を中心とした慢性炎症性疾患に尿道狭窄を伴う疾患として報告された 1). その後, 小児など年齢に関係なく, また, 非包茎症例および未治療包茎症例のいずれにおいても病理学的に同様の病態が存在する事が確認されるようになり,1976 年 International Society for the Study of Vulvovaginal Disease において, このような陰部の皮膚疾患を硬化性萎縮性苔癬 (lichen sclerosus et atrophicus : 以下 LSA と略す ) と総称することが提唱された 2~4). しかしながら, 陰茎および包皮における LSA の場合, 泌尿器科領域を中心に BXO という病名が汎用されているのが現状である. BXO は稀な疾患とされており, 本邦においては, その中心が小児症例と認識されているのが一般的ではと考える. 筆者も, 高齢者における外尿道口狭窄および重度の尿道狭窄を発症した包茎を伴った BXO の 1 例を経験するまで 5),BXO の成人発症の存在および尿道狭窄などの重篤な合併症を有する疾患であるという認識は乏しく, 漫然と 真性包茎 として対処していたのが実際であった.BXO に対する認識を改めて 以降, 排尿障害を受診動機とし包茎を合併した高齢者 BXO を 8 例経験した. 個人的な反省も踏まえ, 高齢者排尿障害における BXO の関与の啓発を目的に, それらの臨床像を中心に若干の文献的考察を加え報告する. 対象および方法対象は,2006 年 7 月から2012 年 8 月までに, 国立病院機構函館病院, 日本医科大学千葉北総病院および神栖済生会病院にて経験し, 病理学的に BXO と診断された 8 例. 治療評価は, 自覚的所見として, 特徴的な随伴症状と考えられた 1. 排尿終末時の大腿前面に及ぶ広範囲な下着汚染を伴う尿滴下,2. 尿線分裂および,3. 包皮バルーン状腫脹の 3 症状の改善状況を, また, 国際前立腺症状スコア (International prostate symptom score : 以下 IPSS と略す ) の変動で評価した. 他覚的所見の評価には, 最大尿流量率 (Maximal urinary flow rate : 以下 Qmax と略す ) および残尿量の変化を用いた. 尿流測定施行時, 排尿の大半が尿線分裂や包皮バルーン状腫脹により検査機器外へ飛散してしまい計測可能な排尿量が 50 ml 未満であった 3 例は, 不適格症例として Qmax の検討からは除外した. 治療後の自覚および他覚所見の評価は, 術後 1 2 カ月で施行した. 統計学的有意差は,t- 検定を用いて評価
3 342 泌尿紀要 59 巻 6 号 2013 年 Table 1. Clinical and pathological characteristics in 8 patients IPSS (points) Characteristic symptoms Dribbling of urine 8 Urinary stream division 5 Ballooning of the foreskin 5 Prostate volume (ml) < Qmax (ml/s) < Inappropriate case 3 Postvoide residual (ml) < Perioperative findings Grayish white discoloration on the foreskin 8 Fibrous adhesion between glans and foreskin 3 Meatal stenosis 1 Coexistence of penile cancer 0 Postoperative adjuvant therapy No adjuvant therapy 5 Meatoplasty+Urethral bougie 1 α1-blocker 1 Anticholinergic agent 1 泌 59,06,02-1A A 泌 59,06,02-1B B 泌 59,06,02-1C した. 結 果 対象症例の年齢は平均で76.1±4.3 歳 (70 82 歳 ), 平均観察期間は8.6±4.2カ月 ( 3 15カ月 ) であった. 受診動機はいずれも排尿障害であり, 8 例中 6 例は他院泌尿器科にて何らかの排尿障害を事由に薬物治療を受けていた. 初診時の IPSS は平均 20.7±6.3 点 (11 27 点 ) であり, 5 例は20 点以上の重症例であった (Table 1). また, 代表的な排尿障害質問票の項目にない特徴的な随伴症状と考えられる排尿終末時の多量な尿滴下を全例に, 包皮バルーン状腫脹および尿線分裂をそれぞれ 5 例ずつ認めた (Table 1). 包皮所見は, 包皮先端の白色肥厚を全例に (Fig. 1A), また, 感染を示唆する発赤を 4 例に認め, いずれも包皮翻転は不可能であった. バルーン状腫脹を訴えた 5 例は, 包皮先端がいわゆるピンホール状を呈していた. 若年時の包皮形状は, 2 例が真性包茎, 6 例が仮性包茎と申告していた. 適格症例とした 5 例の治療前 Qmax の平均は 5.1±3.6 ml/s ( ml/s) と低下していた. また, 残尿量は平均 85.4±77.3ml ( Fig. 1. C Ivory-white fibrosis of non-retractable foreskin caused by severe BXO (A) (Nemoto, et al., 2009, Rinsyo Hinyokika 63 ; reproduced with permission ; Igaku-Shoin). Yellow arrows show the fibrosis of glans 14 (B) and 28 days (C) after operation. ml) であった. 治療は, 慢性炎症による発赤または腫脹が強く, 包皮の伸展性が不良と判断した 6 例においてベタメタゾン古草酸エステル ゲンタマイシン硫酸塩軟膏 ( リンデロン-VG 軟膏 0.12% R ) を先行塗布した. 発赤などの炎症所見に乏しく, 著明な線維化による包皮の硬結のみであった 2 例では, リンデロン-VG 軟膏の先行塗
4 根本, 石舘 : BXO 排尿障害 343 泌 59,06,02-2 Fig. 2. Fig. 3. Urethral stricture to extend to the whole pendulous urethra on retrograde urethrogram (Nemoto, et al., 2009, Rinsyo Hinyokika 63 ; reproduced with permission ; Igaku-Shoin). 泌 59,06,02-3A 泌 59,06,02-3B A B An early lesion of BXO showing hyperkeratosis and infiltration of lymphocytes in the basal epidermis (A : Hematoxylin and eosin ; original magnification 400), A late lesion of BXO showing epidermal atrophy and homogenized collagen of papillary dermis (B : Hematoxylin and eosin ; original magnification 100) (Nemoto, et al., 2009, Rinsyo Hinyokika 63 ; reproduced with permission ; Igaku-Shoin). 布は施行しなかった. 手術は, 全例に, まず背面切開を置いた. 背面切開のみで包皮が翻転可能となった 5 例は, デザインを決定し環状切除術を追加した. 亀頭と包皮の強固な線維性癒着を認めた 3 例は, 複数箇所に切開を追加し, 鋭的に亀頭と包皮の剥離を進め, 包皮を翻転した. 亀頭と包皮の強固な線維性癒着を認めた 3 例中 1 例では, 外尿道口がピンホール状に狭窄しており外尿道口形成術を追加した. また, 同症例では術後の尿道造影で振子部尿道に全域及ぶ重篤な尿道狭窄を合併していたが (Fig. 2), 他の難治疾患の合併により侵襲的治療は希望されず定期的な尿道ブジーを施行した. 術後, 全例に 1 週間のリンデロン-VG 軟膏の塗布を指示し, 亀頭部の鱗屑が多い場合は, 適宜, 1 カ月を目処に塗布期間を延長した. また, 亀頭と包皮の強固な線維性癒着を認めた 3 例では, 術創の状態に関係なく, 亀頭部の線維化の改善および術後 BXO の再発予防目的に 3 カ月間の間欠的なリンデロン-VG 軟膏塗布を行った. 病理検査では, 初期変化とされる上皮の過角化, 真皮における炎症細胞浸潤 (Fig. 3A) および晩期変化とされる膠原線維の均質化など (Fig. 3B), いずれも BXO を支持する所見あり, 陰茎がんなど悪性腫瘍の併存は確認されなかった. 術前に認めた特徴的な所見と考えられる包皮バルーン状腫脹, 尿線分裂および排尿終末時の多量な尿滴下は, 手術治療のみでいずれも消失していた. 治療後の IPSS は平均で9. 7 ± 4. 3 点 (Fig. 4,p < 0. 01) に, Qmax は平均で11.1±3.9 ml/s (Fig. 5,p<0.01) に, 残尿も平均 32.3±32.9ml(Fig. 6,p=0.04) と, いずれも統計学的有意差を持って改善していた. 観察期間中には, 術創での BXO の再発は 1 例も認めなかった. 亀頭部の線維化を起こした部分は, 術直後より硬結を伴い白色を呈したままで (Fig. 1B,C), 3 カ月間の間欠的なリンデロン-VG 軟膏の塗布においても改善は認められなかった. その他, 排尿障害の治療としては, 前立腺重量 30 ml 以上の腫大を認めた 4 例中 3 例で前医より α1 ブロッカーの処方を受けていたが, 症状改善に乏しいとの判断で内服は中止した (Table 1). 残りの 1 例は, BXO の治療にて症状改善していたが, 患者の希望にて α1 ブロッカーの処方を追加した. また, 前立腺重量 30 ml 未満の 1 例で尿意切迫感などの刺激症状に対して抗コリン剤を追加した. 考察 BXO の発症誘因としては, 包茎手術などの局所刺激以外に自己免疫疾患, 遺伝的背景, 感染およびホルモンの影響など諸説が唱えられているがその詳細は不明である 3,4,6). また, 海外の疫学の検討では,Kizer
5 344 泌尿紀要 59 巻 6 号 2013 年 泌 59,06,02-4 Fig. 4. Comparison of preoperative and postoperative IPSS. 泌 59,06,02-5 Fig. 5. Comparison of preoperative and postoperative Qmax. ら 7) が Brooke Army Medical Center における153,432 人の男性患者の0.07% に BXO を認めた報告している. さらに, 彼らの年齢別の検討においては,20 歳代に多い事を特徴としているが, それ以外の 0 80 歳のいずれの年齢層においても発症率は同等であり興味深い. 一方, 本邦における疫学は不明である. 誘因の 1 つとされている生誕時包皮環状切除が行われていない事および性行動の違いなど社会的 文化的背景を考慮する と, 海外の結果をそのまま当てはめて考える事は困難である. 自験例からも, 特に, 高齢者では, 潜在的に欧米より多数の症例が存在しているのではと推察している. 包茎症例および排尿障害を伴わない BXO は, 陰部 LDA として皮膚科領域が報告の中心をなしており, その様な症例では陰部の発赤など皮膚変化のみで無症状の事も少なくないようである 4,6). 一方, 包茎を
6 根本, 石舘 : BXO 排尿障害 345 泌 59,06,02-6 Fig. 6. Comparison of preoperative and postoperative postvoide residual. 伴った BXO の症状としては, 排尿障害以外に, 勃起時の疼痛や性交障害なども指摘されている 6). 自験例では,IPSS など代表的な質問票において評価可能な排尿障害症状に加え, 包茎を合併した BXO に特徴的と考えられる包皮バルーン状腫脹, 尿線分裂および多量の尿滴下による下着汚染を訴えていたが, 半数以上の症例では, 複数の泌尿器科診療においても, 包茎の存在を指摘されていなかった. 近年の系統化された質問票の確立や検査技術の発達は, 日常診療において有益であることは疑いようのない事実である. しかしながら, それらに傾倒してしまうと, 多忙な日常診療において身体所見など基本的な診療がおろそかになってしまう場合も少なくないのではないだろうか. 日頃より慎重な診療を心掛け, 成人の排尿障害において包茎もその一因となりうる事を認識しておくべきであろう. 包茎を伴った BXO に対する背面切開 + 環状切除は, ことのほか, 手間を要する手術であった. その 1 つの要因として炎症性変化である包皮の発赤および腫脹が挙げられる. 自験例では, 1 つの工夫としてリンデロン-VG 軟膏の先行塗布を施行した. 特に, 発赤の強かった症例では手術時に炎症が消退しており, 包皮の可動性が増して手術の一助となった印象が強い. 残念ながら, 術者の主観的な印象であることは否めないが, 縫合不全などの合併症も認めておらず, 手術を安全に施行する上での一案と捉えている. もう 1 つの手術を困難にしている要因として, 包皮と亀頭部の線維性癒着がある. 線維性癒着は, 包皮翻転のための鋭的剥離だけではなく, その後の包皮縫合のデザインへ の影響も大きい. 初めて経験した包皮と亀頭部の線維性癒着が広範囲に見られた症例では, 背面切開のみ深く延長して鋭的剥離および包皮翻転を進めたため,12 時方向の残存包皮が極端に短くなり, 包皮縫合のデザインに苦慮した. その経験をもとに, 線維性癒着が広範囲に存在すると予想された他の 2 例では, 6 時方向を除いた包皮の複数箇所に浅いスリットを置きながら鋭的剥離を進めたため, 均等に全周性の包皮翻転を行う事が可能となり, 包皮縫合のデザインが容易であった. 包茎を伴った BXO に対する手術は, 他の慢性炎症性疾患による強固な癒着が予想される手術と同様に, 術前の十分な手術イメージおよび術中の柔軟な対応が必要と考える. また, 線維性癒着の強かった症例では, 術後より線維性変化の見られた部位に 3 カ月ほどのステロイド含有軟膏の塗布を行ったが, 効果は得られていなかった. 線維性変化の強く残っている症例においては, Peyronie 病にみられるような勃起および性交渉時における障害の発生も否めない. 残念ながら, 自験例では, 治療時に勃起が得られている症例が存在していなかったため評価が出来きていない. 近年,BXO の局所療法としてステロイド以外の免疫抑制剤含有軟膏の有用性も報告されており 6), 今後, 線維性変化の見られる症例においては, 皮膚科との連携が必要と考えている. BXO の重篤な合併症としては, 尿道狭窄および陰茎悪性腫瘍の合併が挙げられる. 海外の検討では, 狭窄病変の合併率が40% 前後と報告されており, かなり高率である 4,8,9). 自験例のごとく, 外尿道口より振
7 346 泌尿紀要 59 巻 6 号 2013 年 子部尿道全域に及ぶ重篤な尿道狭窄症例も少なくないようであり, 外尿道口狭窄が見られた場合は, 尿道狭窄の存在を確認することが必須と考えられる. また, 悪性腫瘍との関連であるが, 女性の陰部 LSA の場合は, 臨床的に前癌病変として扱われているのが現状のようである 4,6). 男性の場合は, 海外の検討において BXO の % に前癌病変または扁平上皮癌などの悪性腫瘍の合併を認めたと報告されているが 6,10~12), 前向き試験が行われておらず, 共通認識をえるには至っていない. しかしながら, 欧州泌尿器科学会の陰茎癌診療ガイドラインにおいては 13), 以前より BXO をリスクファクターの 1 つとして提示しており, 包茎を合併した BXO の場合, 陰茎悪性腫瘍合併の可能性を術前に言及しておくことが必要と考えている. 結 日常臨床において包茎を伴った BXO を経験することは稀と考える. しかしながら, 特徴的な症状など, 疾患を認知していれば, 高齢者排尿障害症例における包茎の関与を推察することは比較的容易と考えられる. 治療に難渋する症例も散見されるようであるが, 自験例では若干の臨床的工夫により高い満足感が得られていた. 残念ながら, 長期観察できている症例は少ないが, 晩期合併症など可能な限り臨床的検討を続ける所存である. 文 1) Stühmer A : Balanitis xerotica obliterans (post operationem) and ihre Beziehungen zur Kraurosis glandis et praeputil penis. Arch Dermatol Syphil 156 : , ) 片山聖子, 斉藤隆三 : Lichen sclerosus et atrophicus. 皮膚病診療 27 : ,2005 3) Depasquale I, ParkAJ and Bracka A : The treatment 語 献 of Balanitis xerotica obliterans. BJU Int 86 : , ) Pugliese JM, Morey AF and Peterson AC : Lichen sclerosus : review of the literature and current recommendations for management. J Urol 178 : , ) 根本勺, 石舘卓三 : 尿道進展を認めた高齢者乾燥性閉塞性亀頭炎. 臨泌 63 : ,2009 6) Clouston D, Hall A and LawrentschukN : Penile lichen sclerosus (balanitis xerotica obliterans). BJU Int 108 :14-19, ) Kizer WS, Prarie T and Morey F : Balanitis xerotica obliterans : epidemiologic distribution in an equal access health care system. South Med J 96 :9-11, ) Venn SN and Mundy AR : Urethroplasty for balanitis xerotica obliterance. Br J Urol 1998 : , ) Dubey D, Sehgal A, Srivastava A, et al. : Buccal mucosal urethroplasty for balanitis xerotica obliterans related urethral strictures : the outcome of 1 and 2- stage techniques. J Urol 173 : , ) Powell J, Robson A, Cranston D, et al. : High incidence of lichen sclerosus in patients with squamous cell carcinoma of the penis. Br J Dermatol 145 :85-89, ) Barbagli G, Palminteri E, Mirri F, et al. : Penile carcinoma in patients with genital lichen sclerosus : a multicenter survey. J Urol 175 : , ) PietrzakP, Hadway P, Corbishley CM, et al. : Is the association between balanitis xerotica obliterans and penile carcinoma underestimated? BJU Int 98 :74-76, ) Pizzocaro G, Algaba F, Solsona E, et al. : Guidelines on Penile Cancer. European Association of Urology. available at : http: //www. uroweb. org/guidelines/ online-guidelines/, accessed on November 2012 ( Received on November 19, 2012 Accepted on February 8, 2013)
Title 泌尿器科領域に於ける17-Ketosteroidの研究 17-Ketosteroidの臨床的研究 第 III 篇 : 尿 Author(s) 卜部, 敏入 Citation 泌尿器科紀要 (1958), 4(1): 3-31 Issue Date URL
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Title 業 績 集 (1997 年 1 月 1 日 ~12 月 31 日 発 表 分 ) Author(s) Citation 京 都 大 学 医 療 技 術 短 期 大 学 部 紀 要 (1998), 18: 53-71 Issue Date 1998 URL http://hdl.handle.net/2433/49702 Right Type Departmental Bulletin Paper
Title 業 績 集 (2000 年 1 月 1 日 ~12 月 31 日 発 表 分 ) Author(s) Citation 京 都 大 学 医 療 技 術 短 期 大 学 部 紀 要 (2001), 21: 63-83 Issue Date 2001 URL http://hdl.handle.net/2433/49432 Right Type Departmental Bulletin Paper
~ ご 再 ~
Title 經濟法令 Author(s) Citation 經濟論叢 (1925), 20(5): 925-942 Issue Date 1925-05-01 URL http://dx.doi.org/10.14989/128271 Right Type Departmental Bulletin Paper Textversion publisher Kyoto University ~ ご 再
Title 副睾丸炎と逆流を有する小児不安定膀胱の 1 例 Author(s) 斎藤, 政彦 ; 後藤, 百万 ; 近藤, 厚生 Citation 泌尿器科紀要 (1989), 35(5): 891-895 Issue Date 1989-05 URL http://hdl.handle.net/2433/116521 Right Type Departmental Bulletin Paper Textversion
Title ミューラー管嚢腫に開口した精管開口異常の 1 例 Author(s) 三浦, 猛 ; 高橋, 剛 Citation 泌尿器科紀要 (1982), 28(2): 173-176 Issue Date 1982-02 URL http://hdl.handle.net/2433/123036 Right Type Departmental Bulletin Paper Textversion
Title 前立腺部尿道に発生した乳頭状腺腫 - 1 例報告と本邦 61 例の集計 - Author(s) 佐藤, 直秀 ; 桜山, 由利 ; 石川, 尭夫 ; 高沢, 博 Citation 泌尿器科紀要 (1990), 36(5): Issue Date URL h
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Title 組みひもの理論と力学系 Author(s) 松岡, 隆 Citation 物性研究 (1996), 67(1): 1-56 Issue Date 1996-10-20 URL http://hdl.handle.net/2433/95934 Right Type Departmental Bulletin Paper Textversion publisher Kyoto University
Titleモデル 生 態 系 における 安 定 性 および 周 期 性 Author(s) 中 島, 久 男 Citation 物 性 研 究 (1978), 29(5): 245-265 Issue Date 1978-02-20 URL http://hdl.handle.net/2433/89469 Right Type Departmental Bulletin Paper Textversion
Title 潜在記憶と知覚的特定性効果 Author(s) 遠藤, 正雄 Citation 京都大学大学院教育学研究科紀要 (2001), 47: 392-402 Issue Date 2001-03-31 URL http://hdl.handle.net/2433/57396 Right Type Departmental Bulletin Paper Textversion publisher
Title 壺 型 の 宇 宙 Author(s) 小 南, 一 郎 Citation 東 方 學 報 (1989), 61: 165-221 Issue Date 1989-03-31 URL http://dx.doi.org/10.14989/66695 Right Type Departmental Bulletin Paper Textversion publisher Kyoto University
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Title 初期議会の貴族院と華族 Author(s) 佐々木, 克 Citation 人文學報 (1990), 67: 30-49 Issue Date 1990-12 URL http://hdl.handle.net/2433/48342 Right Type Departmental Bulletin Paper Textversion publisher Kyoto University
Title しかし と ところが : 日 本 語 の 逆 接 系 接 続 詞 に 関 す る 一 考 察 Author(s) 北 野, 浩 章 Citation 言 語 学 研 究 (1989), 8: 39-52 Issue Date 1989-12-01 URL http://hdl.handle.net/2433/87947 Right Type Departmental Bulletin Paper
Title 月 明 の 中 の 李 白 Author(s) 興 膳, 宏 Citation 中 國 文 學 報 (1992), 44: 60-91 Issue Date 1992-04 URL http://dx.doi.org/10.14989/177520 Right Type Departmental Bulletin Paper Textversion publisher Kyoto University
Title 神経因性膀胱にともなう排尿障害に対する塩酸ブナゾシンの臨床効果 - 二重盲検比較試験による検討 - 小柳, 知彦 ; 富樫, 正樹 ; 丸, 彰夫 ; 折笠, 精一 ; 相馬, Author(s) 崎, 淳 ; 安田, 耕作 ; 阿曽, 佳郎 ; 本問, 之夫 ; 三宅, 弘厚生 ; 熊
Title 神経因性膀胱にともなう排尿障害に対する塩酸ブナゾシンの臨床効果 - 二重盲検比較試験による検討 - 小柳, 知彦 ; 富樫, 正樹 ; 丸, 彰夫 ; 折笠, 精一 ; 相馬, Author(s) 崎, 淳 ; 安田, 耕作 ; 阿曽, 佳郎 ; 本問, 之夫 ; 三宅, 弘厚生 ; 熊澤, 淨一 ; 武井, 実根雄 Citation 泌尿器科紀要 (1990), 36(10): 1233-1252
Title 三 つの 船 Author(s) 蜂 谷, 昭 雄 Citation 英 文 学 評 論 (1972), 29: 85-103 Issue Date 1972-03 URL http://dx.doi.org/10.14989/revel_29 Right Type Departmental Bulletin Paper Textversion publisher Kyoto University
Title < 論文 >1920 年代前期における学生運動の諸相 ( 上 ) : 京都帝国大学社会科学研究会を中心に Author(s) 福家, 崇洋 Citation 京都大学大学文書館研究紀要 (2011), 9: 15-37 Issue Date 2011-02-28 URL http://dx.doi.org/10.14989/139401 Right Type Departmental Bulletin
Titleアーノルドの 古 典 主 義 Author(s) 川 田, 周 雄 Citation 英 文 学 評 論 (1963), 13: 32-63 Issue Date 1963-03 URL http://dx.doi.org/10.14989/revel_13 Right Type Departmental Bulletin Paper Textversion publisher Kyoto
Title ハムレット の 悲 劇 性 : その 一 面 Author(s) 岡 田, 洋 一 Citation 英 文 学 評 論 (1963), 14: 1-12 Issue Date 1963-11 URL http://dx.doi.org/10.14989/revel_14 Right Type Departmental Bulletin Paper Textversion publisher
Title 漢 代 鬼 神 の 世 界 Author(s) 林, 巳 奈 夫 Citation 東 方 學 報 (1974), 46: 223-306 Issue Date 1974-03-30 URL http://dx.doi.org/10.14989/66511 Right Type Departmental Bulletin Paper Textversion publisher Kyoto
Title 米 国 の 環 境 政 策 とバイオ エタノール 産 業 の 成 長 Author(s) 野 口, 義 直 Citation 經 濟 論 叢 (2003), 172(5-6): 51-69 Issue Date 2003-11 URL http://dx.doi.org/10.14989/45600 Right Type Departmental Bulletin Paper Textversion
Title 電 磁 波 と 健 康 Author(s) 宮 越, 順 二 Citation 生 存 圏 研 究 (2013), 8: 1-10 Issue Date 2013-02-10 URL http://hdl.handle.net/2433/184867 Right Type Departmental Bulletin Paper Textversion publisher Kyoto University
Title 眼窩偽腫瘍後発生した後腹膜線維化症の1 例 - 全身性線維化症の1 型として - Author(s) 辻橋, 宏典 ; 郡, 健二郎 ; 八竹, 直 ; 栗田, 孝 Citation 泌尿器科紀要 (1982), 28(5): 553-559 Issue Date 1982-05 URL http://hdl.handle.net/2433/123088 Right Type Departmental
Title 金瓶梅 の構想 Author(s) 井波, 陵一 Citation 東方學報 (1986), 58: 275-325 Issue Date 1986-03-31 URL http://dx.doi.org/10.14989/66656 Right Type Departmental Bulletin Paper Textversion publisher Kyoto University
Title 上 代 日 本 語 における 母 音 組 織 と 母 音 交 替 Author(s) 泉 井, 久 之 助 Citation 京 都 大 學 文 學 部 研 究 紀 要 (1956), 4: 989-1020 Issue Date 1956-11-20 URL http://hdl.handle.net/2433/72867 Right Type Departmental Bulletin
Title 音 の 傳 承 : 唐 代 における 樂 譜 と 樂 人 Author(s) 中, 純 子 Citation 中 國 文 學 報 (2001), 62: 50-74 Issue Date 2001-04 URL http://dx.doi.org/10.14989/177871 Right Type Departmental Bulletin Paper Textversion publisher
Title 梁 武 の 蓋 天 説 Author(s) 山 田, 慶 兒 Citation 東 方 學 報 (1975), 48: 99-134 Issue Date 1975-12-10 URL http://dx.doi.org/10.14989/66532 Right Type Departmental Bulletin Paper Textversion publisher Kyoto University
Title 東アジアにおける国際金融センターの競争 : 東京が国際金融センターになる可能性 Author(s) 鄧, 卓輝 Citation 岩本ゼミナール機関誌 (2008), 12: 79-94 Issue Date 2008-02-19 URL http://hdl.handle.net/2433/57054 Right Type Departmental Bulletin Paper Textversion
Title 或 る 女 性 の 影 : 周 作 人 の 文 學 的 出 發 Author(s) 森, 雅 子 Citation 中 國 文 學 報 (2005), 69: 79-118 Issue Date 2005-04 URL http://dx.doi.org/10.14989/177955 Right Type Departmental Bulletin Paper Textversion
Title 農 業 経 営 複 式 簿 記 の 勘 定 設 定 について Author(s) 阿 部, 亮 耳 Citation 農 業 計 算 学 研 究 (1971), 5: 34-57 Issue Date 1971-03-30 URL http://hdl.handle.net/2433/54389 Right Type Departmental Bulletin Paper Textversion
Title< 資 料 > 日 本 産 広 葉 樹 材 の 解 剖 学 的 記 載 II Author(s) 伊 東, 隆 夫 Citation 木 材 研 究 資 料 (1996), 32: 66-176 Issue Date 1996-12-20 URL http://hdl.handle.net/2433/51425 Right Type Departmental Bulletin Paper
Title< 第 二 章 > 森 を 育 てて 海 を 想 う Author(s) ニコル, C.W. Citation 時 計 台 対 話 集 会 (2006), 2: 33-50 Issue Date 2006-09-15 URL http://hdl.handle.net/2433/176925 Right Type Departmental Bulletin Paper Textversion
Title 絶 縁 体 スピングラスRb_2Mn(1-x)Cr_xCl_4の 磁 性 ( 修 士 論 文 (1981 年 度 )) Author(s) 楡, 孝 Citation 物 性 研 究 (1982), 38(4): 225-265 Issue Date 1982-07-20 URL http://hdl.handle.net/2433/90762 Right Type Departmental
Titleベンサムの 功 利 主 義 體 系 Author(s) 山 下, 博 Citation 經 濟 論 叢 (1956), 77(1): 113-136 Issue Date 1956-01 URL http://dx.doi.org/10.14989/132454 Right Type Departmental Bulletin Paper Textversion publisher Kyoto
Title 文 化 としての 農 業 文 化 としての 食 料 (1) : ブラシカ (Brussica L.)を 中 心 として Author(s) 末 原, 達 郎 Citation 京 都 大 学 生 物 資 源 経 済 研 究 (2005), 10: 1-13 Issue Date 2005-03 URL http://hdl.handle.net/2433/54304 Right Type
Title 光 と 影 : ラーキンの 列 車 の 旅 の 詩 Author(s) 宮 内, 弘 Citation 英 文 学 評 論 (1993), 66: 37-59 Issue Date 1993-12 URL http://dx.doi.org/10.14989/revel_66 Right Type Departmental Bulletin Paper Textversion publisher
Title P&Gの 日 本 市 場 におけるマーケティング 活 動 1972 1985(1) Author(s) ライアン, ジョン Citation 經 濟 論 叢 (1995), 156(1): 30-46 Issue Date 1995-07 URL http://dx.doi.org/10.14989/44997 Right Type Departmental Bulletin Paper
Title ハッピーエンドと悲劇 : 公子ホムブルク の多義性について Author(s) 加藤, 丈雄 Citation 研究報告 (1988), 3: 1-16 Issue Date 1988-10 URL http://hdl.handle.net/2433/134378 Right Type Departmental Bulletin Paper Textversion publisher
Title 副腎性器症候群における陰核肥大に対する陰核形成術の 1 例 Author(s) 三馬, 省二 ; 伊集院, 真澄 ; 岡島, 英五郎 ; 松山, 郁子 ; 増晴幸 Citation 泌尿器科紀要 (1980), 26(7): 875-880 Issue Date 1980-07 URL http://hdl.handle.net/2433/122686 Right Type Departmental
Title 我が国の資産担保証券市場の現状と今後の展望 Author(s) 舟橋, 悠紀 Citation 岩本ゼミナール機関誌 (2002), 6: 58-72 Issue Date 2002-03-25 URL http://hdl.handle.net/2433/56904 Right Type Departmental Bulletin Paper Textversion publisher
Title 風 の 声 の 表 現 : 和 歌 における おと こゑ 試 論 Author(s) 小 山, 順 子 Citation 京 都 大 学 國 文 學 論 叢 (2001), 6: 65-82 Issue Date 2001-06-30 URL http://dx.doi.org/10.14989/137295 Right Type Departmental Bulletin Paper
Title 二三細菌の化學的成分 Author(s) 明石, 修三 ; 伊丹, 二三雄 Citation 化学研究所講演集 (1944), 13: 1-16 Issue Date 1944-03-20 URL http://hdl.handle.net/2433/73754 Right Type Departmental Bulletin Paper Textversion publisher Kyoto
Titleヘレネ 伝 説 の 研 究 Author(s) 津 田, 賀 子 Citation 西 洋 古 典 論 集 (1980), 1: 1-21 Issue Date 1980-03-20 URL http://hdl.handle.net/2433/68546 Right Type Departmental Bulletin Paper Textversion publisher Kyoto
Title 現代フランス語にみる épithète の機能について Author(s) 中居, 慶子 Citation 仏文研究 (1976), 3: 33-53 Issue Date 1976-06-30 URL http://dx.doi.org/10.14989/137605 Right Type Departmental Bulletin Paper Textversion publisher
Title[ 書 評 ] 芳 村 弘 道 編 十 抄 詩 夾 注 名 賢 十 抄 詩 Author(s) 金, 程 宇 Citation 中 國 文 學 報 (2011), 80: 127-141 Issue Date 2011-04 URL http://dx.doi.org/10.14989/201525 Right Type Departmental Bulletin Paper Textversion
Title 蝉 ひぐらしを 詠 む 万 葉 歌 と 中 国 文 学 Author(s) 宋, 成 徳 Citation 京 都 大 学 國 文 學 論 叢 (2009), 20: 1-15 Issue Date 2009-02-28 URL http://dx.doi.org/10.14989/137380 Right Type Departmental Bulletin Paper Textversion
Title 中 国 中 央 集 権 的 計 画 経 済 体 制 の 形 成 と 第 一 次 五 ヵ 年 計 画 (2) Author(s) 李, 軍 鋒 Citation 經 濟 論 叢 (1997), 160(5-6): 61-82 Issue Date 1997-11 URL http://dx.doi.org/10.14989/45180 Right Type Departmental Bulletin
Title 境界線を侵食する 癒しの共同体 : 接触領域としての在日フィリピン人社会 Author(s) 日下, 渉 Citation コンタクト ゾーン = Contact zone (2012), 5: Issue Date 2012-03-31 URL http://hdl.handle.net/2433/177253 Right Type Departmental Bulletin Paper
Title 静 脩 Vol. 40 No. 1 (2003.5) [ 全 文 ] Author(s) Citation 静 脩 (2003), 40(1) Issue Date 2003-05 URL http://hdl.handle.net/2433/66046 Right Type Others Textversion publisher Kyoto University e
Title 下 大 静 脈 後 尿 管 の1 例 Author(s) 剣 木, 文 隆 ; 箕 輪, 龍 雄 ; 阿 部, 裕 行 ; 坪 井, 成 美 ; 戸 塚, 金 森, 幸 男 ; 川 井, 博 Citation 泌 尿 器 科 紀 要 (1980), 26(2): 201-208 Issue Date 1980-02 URL http://hdl.handle.net/2433/122590
Title 中 國 造 園 史 における 初 期 的 風 格 と 江 南 庭 園 遺 構 Author(s) 田 中, 淡 Citation 東 方 學 報 (1990), 62: 125-164 Issue Date 1990-03-31 URL http://dx.doi.org/10.14989/66718 Right Type Departmental Bulletin Paper Textversion
Title 米国におけるビデオ ゲーム産業の形成と急激な崩壊 現代ビデオ ゲーム産業の形成過程 (1) Author(s) 藤田, 直樹 Citation 經濟論叢 (1998), 162(5-6): 54-71 Issue Date 1998-11 URL http://dx.doi.org/10.14989/45249 Right Type Departmental Bulletin Paper
Title 頸管粘液栓の自己観察について Author(s) 菅沼, 美奈子 ; 増井, 伸子 ; 川井, 浩 Citation 京都大学医療技術短期大学部紀要 (1981), 1: 68-79 Issue Date 1981 URL http://hdl.handle.net/2433/49244 Right Type Departmental Bulletin Paper Textversion
Title 進化経済学と複雑系 異質性の処理と巨視的ミクロ経済理論の可能性 Author(s) 有賀, 裕二 Citation 經濟論叢 (1999), 164(5): 74-99 Issue Date 1999-11 URL http://dx.doi.org/10.14989/45313 Right Type Departmental Bulletin Paper Textversion publisher
Title マソヌイの 子 マース 対 訳 Author(s) 蜂 谷, 昭 雄 Citation 英 文 学 評 論 (1979), 40: [1]-62 Issue Date 1979-01 URL http://dx.doi.org/10.14989/revel_40 Right Type Departmental Bulletin Paper Textversion publisher Kyoto
8 The Bulletin of Meiji University of Integrative Medicine API II 61 ASO X 11 7 X-4 6 X m 5 X-2 4 X 3 9 X 11 7 API 0.84 ASO X 1 1 MR-angio
7-14 2010 1 1 1 2 1 1 1 2 Fontaine II ASO61 3 API ASO ASO ASO API API KKKKKKKKKK ASO Fontaine II API Received April 14, 2009; Accepted July 16, 2009 I arteriosclerosis obliterans: ASO ASO 50 70 1,2 Fontaine
CLINICAL EXPERIENCES WITH "KIMOPSIN" IN THE FIELD OF UROLOGY Tsutomu INADA, Jisaburo SAKATOKU, Kenji SAWANISHI and Osamu YOSHIDA From the Department o
Title キモプシンの使用経験特に泌尿器科手術患者並びに男子不妊症患者について Author(s) 稲田, 務 ; 酒徳, 治三郎 ; 沢西, 謙次 ; 吉田, 修 Citation 泌尿器科紀要 (1964), 10(1): 47-56 Issue Date 1964-01 URL http://hdl.handle.net/2433/112507 Right Type Departmental
Title 風 に 運 ばれる 音 : 李 白 の 詩 にみえる 音 樂 のイメージ Author(s) 中, 純 子 Citation 中 國 文 學 報 (2010), 79: 1-24 Issue Date 2010-04 URL http://dx.doi.org/10.14989/191186 Right Type Departmental Bulletin Paper Textversion
Title 高麗における軍令權の構造とその變質 Author(s) 矢木, 毅 Citation 東方學報 (1998), 70: 291-327 Issue Date 1998-03-27 URL http://dx.doi.org/10.14989/66795 Right Type Departmental Bulletin Paper Textversion publisher Kyoto University
Title ジオラマを 覗 くブランド : 許 されざる 罪 の 自 己 回 帰 性 について Author(s) 丹 羽, 隆 昭 Citation 英 文 学 評 論 (1995), 68: 37-52 Issue Date 1995-11 URL http://dx.doi.org/10.14989/revel_68 Right Type Departmental Bulletin Paper
Title 誘 惑 する 葡 萄 : The Faerie Queene 第 2 巻 の 語 りと 悦 Author(s) 水 野, 眞 理 Citation 英 文 学 評 論 (1993), 65: [1]-19 Issue Date 1993-03 URL http://dx.doi.org/10.14989/revel_65 Right Type Departmental Bulletin
Renal Vein Thrombosis : Report of A Case Hisao YANG From the Department of Urology, Osaka University Medical School (Director. Dr. T. Kusunoki) A case
Title 腎 静 脈 血 栓 症 の1 例 Author(s) 矢 野, 久 雄 Citation 泌 尿 器 科 紀 要 (1961), 7(9): 841-847 Issue Date 1961-09 URL http://hdl.handle.net/2433/112193 Right Type Departmental Bulletin Paper Textversion publisher
Title 統 計 物 理 学 雑 談 ( 対 談 座 談 会 特 集,< 特 集 > 名 古 屋 大 学 ) Author(s) 伏 見, 康 治 Citation 物 性 研 究 (1965), 4(5): 339-359 Issue Date 1965-08-20 URL http://hdl.handle.net/2433/85786 Right Type Departmental Bulletin
Title 師 受 考 - 抱 朴 子 内 篇 によせて - ( 創 立 五 十 周 年 記 念 論 集 ) Author(s) 吉 川, 忠 夫 Citation 東 方 學 報 (1980), 52: 285-315 Issue Date 1980-03-15 URL http://dx.doi.org/10.14989/66587 Right Type Departmental Bulletin
Title 伊 勢 神 宮 神 三 郡 の 戸 田 と 寄 戸 : 和 郡 の 中 世 的 編 成 Author(s) 勝 山, 清 次 Citation 京 都 大 學 文 學 部 研 究 紀 要 (2003), 42: 1-28 Issue Date 2003-03-31 URL http://hdl.handle.net/2433/73109 Right Type Departmental Bulletin
Title 入学時における助産婦学生の受胎可能期に関する認識調査 Author(s) 菅沼, 美奈子 ; 石川, 裕子 Citation 京都大学医療技術短期大学部紀要 (1988), 8: 40-49 Issue Date 1988 URL http://hdl.handle.net/2433/49671 Right Type Departmental Bulletin Paper Textversion
Title 資 料 編 2 [ 第 2 編 : 百 年 の 出 来 事 ] 第 5 章 : 戦 時 体 制 Author(s) 京 都 大 学 百 年 史 編 集 委 員 会 Citation 京 都 大 学 百 年 史 : 資 料 編 ; 2 (2000): 375-488 Issue Date 2000-10-30 URL http://hdl.handle.net/2433/152912 Right
Titleマックス ミルネルとロマン 主 義 文 学 史 サタン 篇 Author(s) 宇 多, 直 久 Citation 仏 文 研 究 (2009), 40: 31-52 Issue Date 2009-10-15 URL http://dx.doi.org/10.14989/138005 Right Type Departmental Bulletin Paper Textversion publisher
Title 文 治 の 国 地 頭 をめぐる 源 頼 朝 と 北 条 時 政 の 相 剋 Author(s) 大 山, 喬 平 Citation 京 都 大 學 文 學 部 研 究 紀 要 (1982), 21: 1-54 Issue Date 1982-03-31 URL http://hdl.handle.net/2433/73014 Right Type Departmental Bulletin
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Title 本 多 利 明 ノ 經 濟 説 ( 二 ) Author(s) 本 庄, 榮 治 郎 Citation 經 濟 論 叢 (1916), 2(4): 581-591 Issue Date 1916-04 URL http://dx.doi.org/10.14989/126989 Right Type Departmental Bulletin Paper Textversion publisher
Title A case of a large inguinoscrotal bl benign prostatic obstruction Author(s) Hisamatsu, Eiji; Sekido, Noritoshi; Ishikawa, Satoru Citation 泌 尿 器 科 紀 要 (2005), 51(6): 393-397 Issue Date 2005-06 URL
Title 日 本 製 映 像 ソフトの 浸 透 と 台 湾 の 国 家 政 策 Author(s) 羅, 慧 雯 Citation 経 済 論 叢 別 冊 調 査 と 研 究 (2003), 26: 41-61 Issue Date 2003-04 URL http://dx.doi.org/10.14989/44553 Right Type Departmental Bulletin Paper
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Title 変 動 社 会 における 中 国 の 独 学 試 験 制 度 の 変 容 Author(s) 高, 益 民 Citation 京 都 大 学 生 涯 教 育 学 図 書 館 情 報 学 研 究 (2006), 5: 7-18 Issue Date 2006-03-31 URL http://hdl.handle.net/2433/43885 Right Type Departmental
Title 幸 田 成 友 の 経 済 史 研 究 とその 資 料 - 一 橋 大 学 付 属 図 書 館 所 蔵 幸 田 文 庫 を 中 心 に - Author(s) 高 橋, 菜 奈 子 Citation 経 済 資 料 研 究 (2003), 33: 29-43 Issue Date 2003-03-31 URL http://hdl.handle.net/2433/79852 Right
Title 敗 戦 前 後 の 佐 々 木 惣 一 -- 近 衛 文 麿 との 関 係 を 中 心 に Author(s) 松 尾, 尊 兌 Citation 人 文 學 報 (2009), 98: 117-142 Issue Date 2009-12-30 URL http://hdl.handle.net/2433/134785 Right Type Departmental Bulletin
Title 第 五 議 会 における 天 皇 の 影 呪 縛 の 構 造 の 進 行 状 況 Author(s) 飛 鳥 井, 雅 道 Citation 人 文 學 報 (1990), 67: 1-29 Issue Date 1990-12 URL http://hdl.handle.net/2433/48341 Right Type Departmental Bulletin Paper Textversion
Title 低速電子衝撃による吸着氣體の脱離 ( 第 1 報 ) 白金板上に吸着せる水素の電子衝撃による脱離 ( 其の一 ) Author(s) 石川, 義興 Citation The Review of Physical Chemistry of 97 Issue Date 1942-08-30 URL http://hdl.handle.net/2433/46613 Right Type Departmental
Title SrCu_2(BO_3)_2に 対 する 直 交 ダイマー ハイゼンベルグ スピン 系 の 理 論 ( 博 士 論 文 解 説 ) Author(s) 宮 原, 慎 Citation 物 性 研 究 (2002), 77(6): 1041-1062 Issue Date 2002-03-20 URL http://hdl.handle.net/2433/97191 Right Type
Title スポーツの国際化とスポーツビジネス Author(s) Citation 研究年報, 1988: 46-56 Issue 1988-08-01 Date Type Departmental Bulletin Paper Text Version publisher URL http://doi.org/10.15057/7415 Right Hitotsubashi University
Title 永 井 荷 風 風 邪 ごゝち 論 Author(s) 浅 井, 航 洋 Citation 歴 史 文 化 社 会 論 講 座 紀 要 (2015), 12: 55-69 Issue Date 2015-02-02 URL http://hdl.handle.net/2433/197401 Right Type Departmental Bulletin Paper Textversion
Title 昭 和 初 期 日 本 犬 の 検 討 - 猟 犬 使 役 犬 番 犬 愛 玩 犬 - Author(s) 志 村, 真 幸 Citation 歴 史 文 化 社 会 論 講 座 紀 要 (2009), 6: 25-38 Issue Date 2009-03-31 URL http://hdl.handle.net/2433/141887 Right Type Departmental
Title 防 衛 廳 費 の 性 格 について Author(s) 島, 恭 彦 Citation 經 濟 論 叢 (1955), 76(1): 458-479 Issue Date 1955-07 URL http://dx.doi.org/10.14989/132431 Right Type Departmental Bulletin Paper Textversion publisher Kyoto
Title 古代ギリシアに 博物館 はあったか : 京大文学部博物館竣工に際して Author(s) Citation 西洋古典論集 (2001), 別冊 : 30-42 Issue Date 2001-01-31 URL http://hdl.handle.net/2433/68731 Right Type Departmental Bulletin Paper Textversion publisher
Title 天文遺蹟金星過日測檢之處 (1) Author(s) 翠溪 Citation 天界 = The heavens (1941), 21(243): 2 Issue Date 1941-08-01 URL http://hdl.handle.net/2433/168251 Right Type Departmental Bulletin Paper Textversion publisher
Title 自閉症スペクトラム障害の精神分析的アプローチ : Tustinの仕事をめぐって Author(s) 多田, 昌代 Citation 京都大学カウンセリングセンター紀要 (2012), 41: 35-46 Issue Date 2012-03 URL http://dx.doi.org/10.14989/156357 Right Type Departmental Bulletin Paper
Title 幕 末 の 財 政 紊 亂 について( 上 ) - 幕 末 特 有 の 新 經 費 續 出 を 中 心 として - Author(s) 大 山, 敷 太 郎 Citation 經 濟 論 叢 (1932), 35(1): 105-122 Issue Date 1932-07-01 URL http://dx.doi.org/10.14989/130198 Right Type Departmental
一 九 三 〇 年 代 二 つのスポーツインターナショナル 関 係 史 Title (I) Author(s) 上 野, 卓 郎 Citation 一 橋 大 学 研 究 年 報. 社 会 学 研 究, 37: 89-207 Issue 1999-03-15 Date Type Departmental Bulletin Paper Text Version publisher URL http://hdl.handle.net/10086/9533
Title 男 女 交 際 コートシップ : 純 潔 の 日 米 比 較 社 会 史 Author(s) デビッド, ノッター Citation 京 都 大 学 大 学 院 教 育 学 研 究 科 紀 要 (2000), 46: 235-247 Issue Date 2000-03-31 URL http://hdl.handle.net/2433/57366 Right Type Departmental