業者名 栃木県建設土木設計 ( 株 足利支店 委任がある場合は営業所名まで記入 ( エクセルの場合は自動で入ります 一級建築士 ( 土地家屋調査士 No. 技術者数一覧 ( ( 外には全体の技術者数を ( 内には間委任する場合のみ委任先の営業所等の技術者数を内数で記入すること ( 人で 種類以上の資

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1 平成日 必ず記載例を参照し 記入してください 申請区分市税同意書間委任代表者実足利市長宛て 市内 市外 提出あり あり 準市内 提出なし なし法人の種類を表す文字は略号を用いて記入略号は記載要領を参照商号又は名称 本店情報 代理人を置く場合に記入してください 代理人営業所名 漢字足利支店 営業所情報 漢代表取締役字栃木県太郎 カナトチキ ケンタロウ カナアシカカ シテン カナ 資本金等 平成 3 3 度入札参加資格審査申請書 平成 3(09 3(00 度において 足利市で行われるに係 なし を選択る競争に参加する資格の審査を申請します なお この申請書及び添付書類の内申請日 ( 作成日又は送付日 を記入容について 事実と相違ないことを誓約します 申請する区分を選択 漢字栃木県建設土木設計 ( 株 カナトチキ ケンケンセツト ホ クセッケイ 代表者役職名 所在地栃木県宇都宮市塙田町 -- 電話番号 FAX 番号 カナ 漢字ともに名字と名前の間にスペースを入れる 代理人役職名 支店長 所在地栃木県足利市本城 3-45 電話番号 FAX 番号 職権による納税確認に同意しNo.5 同意書を提出する場合は あり 提出しない場合は 代表者氏名 代理人氏名 漢字足利二郎 アシカカ シ ロウ 記入しない 間委任をする場合は あり しない場合は なし を選択 法人の種類を表す文字は記入しない 実と使用が異なる場合に押する ( 受任者のは押さない 測量 申請する業種を選択 ( 必要な登録がされているものに限る その他を選択した場合は 内容を から 3 つまで簡潔に記入 カナ 漢字ともに名字と名前の間にスペースを入れる 資本金 ( 千円 自己資本金 ( 千円 地質調査 No. 受付番号 ( 事務局使用 代表者使用 建築関係建設コンサルタント 土木関係建設 コンサルタント 補償関係コンサルタント 下水道管調査 上水道管漏水調査 計量証明事業 その他 3 必ず押する 申請業種 常勤職員数 ( 人 常時雇用している従業員数を記入 その他を希望の場合 内容を 3 つまで簡潔に記入すること 作成者の情報を記入 ( 申請書について連絡することがあります 漢 行政書士用押欄 作成者氏名作成者連絡先行政書士の場合 字足利花子部署総務部契約担当 ( 行政書士事務所 カナアシカカ ハナコ電話番号

2 業者名 栃木県建設土木設計 ( 株 足利支店 委任がある場合は営業所名まで記入 ( エクセルの場合は自動で入ります 一級建築士 ( 土地家屋調査士 No. 技術者数一覧 ( ( 外には全体の技術者数を ( 内には間委任する場合のみ委任先の営業所等の技術者数を内数で記入すること ( 人で 種類以上の資格を有している者については それぞれの資格ごとに計上すること ( 人数は延べ人数で記入すること (3 人が同種の資格で 級 や 士 士補 を有している場合は 上位のもののみ計上すること ( 人 資格区分人数資格区分人数 ( 二級建築士 ( 公共用地取得実務経験者 一級土木施工管理技士 3 ( 4 土地改良換地士 二級土木施工管理技士 5 ( 土地区画整理士 ( ( ( 一級建設機械施工管理技士 ( 技術士 二級建設機械施工管理技士 ( 機械部門 ( 一級建築施工管理技士 ( 電気 電子部門 ( 二級建築施工管理技士 0 ( 7 建設部門 30 ( 一級電気工事施工管理技士 ( 水道部門 ( 二級電気工事施工管理技士 ( 衛生工学部門 ( 一級管工事施工管理技士 ( 農業部門 ( 二級管工事施工管理技士 ( 林業部門 ( 一級造園施工管理技士 ( 応用理化学部門 ( 二級造園施工管理技士 ( その他 ( 測量士 5 ( 0 RCCM ( 測量士補 ( 地質調査技士 ( 林業技士 ( 環境計量士 ( 司法書士 ( その他の有資格者 ( 不動産鑑定士 ( 一般事務職員 ( 不動産鑑定士補 ( 延べ人数の合計 04 ( 3 37

3 業者名 栃木県建設土木設計 ( 株 業種別実績高 業種 測量 建築関係建設コンサルタント土木関係建設コンサルタント 地質調査 補償関係コンサルタント 下水道管調査 上水道管漏水調査 計量証明事業 その他 ( その他 ( その他 3 ( 足利支店 前々度決算と前度決算の期間を記入 直近 営業度ごとの実績高前々度 前度 平成 7 平成 9 7 ~ 9 6 ~ 30 6 委任がある場合は営業所名まで記入 ( エクセルの場合は自動で入ります 申請する業種の前々度決算と前度決算の額を記入 No.3 ( 千円 間分の平均実績高 (+ 7 合計 の計 3 の計 4 (3+4 3

4 業務区分 0 測量 ( プルダウンより選択 その他の場合 ( 注文者 元請又は下請けの別 測量等実績調書 件名測量等対象の規模等 業務履行場所 ( 都道府県 請負代金額 ( 千円 No.7 着手 完成 ( 予定 足利市栃木県 元請元請 市道 通り 橋測量業務基準点測量 4 点平成 9 0 栃木県 6,300 委託地形測量一式平成 30 測量設計業務委託銃弾測量 L=0.4km 平成 9 栃木県,30 線その 横断測量 L=0.4km 他平成 ( 株 設計事平成下請 事業用地測量業務委託測量面積 0.030ha 群馬県 50 務所平成 30 3 平成 4 平成以下から選択して記入申請業務区分ごと かつ 事業度ごとに分けて作成してください 平成 5 0 測量 国土交通省に提出したものの写しでも可とします 平成 0 建築関係建設コンサルタント平成 6 03 土木関係建設コンサルタント 04 地質調査例 測量 土木関係建設コンサルタント 地質調査 その他を申請した場合平成 7 05 補償関係コンサルタント測量 土木関係建設コンサルタント 地質調査 その他のそれぞれ 事業度分の実績調書が必要になります 平成 06 下水道管調査平成 0 計量証明事業平成 09 その他平成 9 平成 07 上下水道管漏水調査平成 0 平成この用紙の合計を記入平成 業務区分ごとの合計を記入 小計 3 件 9,0 千円 記載要領 業務区分の合計 3 件 9,0 千円本表は 業務区分 ( 希望する業種区分 毎に作成してください 本表は 直前 間の主な完成業務及び直前 間に着手した主な未完成業務について記載してください 下請けについては 注文者 欄に元請業者を 件名 欄に下請け件名を記載してください 測量対象の規模等 欄には 測量における面積 制度等や 設計における構造 延べ面積等概要を記載してください 請負代金の額 は 消費税及び地方消費税抜きの金額を記載してください

5 業務区分 0 測量その他の場合 ( 氏 名 3 渡良瀬川夫 ( プルダウンより選択 法令による免許等 名 技術者経歴書 称 取得日 足利二郎測量士昭和 53 6 日 町敷地現地測量 新山一雄測量士昭和 日 様測量開発 5 測量士平成 3 3 日 事前調査測量 4 島田織姫測量士補平成 3 日 事業に伴う用地測量 7 40 No.0 実務経歴実務経験数 以下から選択して記入 0 測量 0 建築関係建設コンサルタント 03 土木関係建設コンサルタント 04 地質調査 05 補償関係コンサルタント 06 下水道管調査 07 上下水道管漏水調査 0 計量証明事業 09 その他 申請業務区分ごとに分けて作成してください 申請業種を複数兼任する技術者がいる場合は従事する業種すべてに記入してください 国土交通省に提出したものの写しでも可とします 記載要領 本表は 業務区分 ( 測量 建築関係建設コンサルタント 土木関係建設コンサルタント 地質調査 補償関係コンサルタント業務 等 ごとに作成し 業務区分欄に記載する また 氏名 の記載は 営業所 ( 本店又は支店若しくは常時契約する事務所 ごとにまとめて行い その直前に ( 書きで当該営業所名を記載すること 法令による免許等 の欄には 業務に関し法律又は命令による免許又は技術若しくは技能の認定を受けたものを記載すること ( 例 : 建築士 土木施工管理技士 3 実務経歴 の欄には 最近のものから記載し 純粋に測量 建設コンサルタント等業務に従事した職種及び地位を記載すること

6 No.3 間委任状 平成日 足利市長宛て 申請日 ( 作成日又は送付日 を記入 代表者で記入 代表者 所在地栃木県宇都宮市塙田町 -- 商号又は名称栃木県建設土木工業 ( 株 代表者役職 氏名代表取締役栃木県太郎 私は 下記の者を代理人と定め 平成 まで 下記の権限を委任します 3(09 4 日から平成 33(0 3 3 日 記 受任者を記入 受任者 所在地栃木県足利市本城 3-45 ( 委任事項 支店又は営業所足利支店 受任者 役 職 名支店長 氏 名足利二郎 入札及び見積に関すること 契約の締結に関すること 3 契約の履行に関すること 4 請負代金の請求及び受領に関すること 5 その他付帯事項一切 6 上記各事項に関し 復代理人の選任および解任 受 以上

7 暴力団等の排除に関する誓約書 No.4 足利市長宛て 間委任する場合でも代表者 ( 実 を押 平成 日 住所又は所在地足利市 町 34 商号又は名称織姫コンサルタント ( 株 間委任する場合でも代表者の記名で提出 代表者役職 氏名 代表織姫太郎 代表者の住所足利市 町 567 代表者の生日 日性別男 女 私は 次の事項について いずれにも該当しないことを誓約します 該当すると認められた場合には 入札参加資格の取消し等 市の行う一切の措置について異議申立てを行いません また 入札参加資格確認のため 足利警察署に照会することについて承諾します 暴力団 ( 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律 ( 平成 3 法律第 77 号 以下 法 という 第 条第 号に規定する暴力団をいう 以下同じ 暴力団員 ( 法第 条第 6 号に規定する暴力団員をいう 以下同じ 3 自己 若しくは第三者の不正の利益を図り 又は第三者に損害を加える目的で 暴力団又は暴力団員等 ( 暴力団員又は暴力団員でなくなった日から5 を経過しない者をいう 以下同じ を利用するもの 4 暴力団の威力を利用し 又は暴力団の活動若しくは運営に協力する目的で 暴力団員等又はその指定する者に対し 金品その他の財産上の利益を供与するもの 5 暴力団員と生計を一にする配偶者 ( 婚姻の届出をしていないが 事実上婚姻関係と同様の事情にある者を含む 6 法人その他の団体であって その役員 ( 業務を執行する社員 取締役 執行役又はこれらに準ずる者をいい 相談役 顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず 当該団体に対し業務を執行する社員 取締役 執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む が暴力団員であるもの及び暴力団又は暴力団員が出資 融資 取引その他の関係を通じてその事業活動に支配的な影響力を有するもの 7 暴力団員であることを知りながら その者を雇用し 又は使用するもの 前各項に掲げるもののほか 暴力団又は暴力団員と密接な関係を有するものであって 公共工事等 ( 公共工事 補助金等の交付その他の市の事務又は事業をいう に不当な影響を及ぼすおそれがあると認められるもの 9 無差別大量殺人行為を行った団体の規制に関する法律 ( 平成 法律第 47 号 に基づく処分の対象となっている団体及びその構成員