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よしたかたもん
5 years ago
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1 Management of Postterm Pregnancy 過期妊娠の管理について

2 過期妊娠定義 42 週 (294 日または分娩予定日 [EDD]+ 14 日 ) 以降に伸びた妊娠頻度 : 約 7% 正確な妊娠週数の決定週数の決定が重要

3 目的過期妊娠の管理方法妊娠中の検診分娩誘発これら 2つの管理方法についてエビデンスを調べ勧告を提供する

4 過期妊娠の要因延長した妊娠の原因として最も多いものは妊娠週数の間違い過期妊娠が本当に存在するときは通常原因不明要因として考えられるもの初産初産または前の妊娠が過期妊娠 ( 最多 ) 胎盤サルファターゼ欠損症や胎児の無脳症 ( まれ ) 他に男性男性側の要因側の要因遺伝的な素質

5 妊娠期間の評価妊娠初期が最もが最も正確妊娠後期では児の個体差のため信頼性が低い低い最終月経最終月経 ( 規則的な月経周期の女性 ) 超音波検査妊娠初期の頭殿長妊娠中期の大横径または頭囲大腿骨長最終月経から推定した妊娠週数が超音波検査の評価とずれた場合は超音波による妊娠週数の評価を使用する

6 胎児に対する危険周産期死亡率 ( 死産と早期新生児死亡 ) 正期産 :2~3 人 /1, 週を超える妊娠 :4~7 人 /1,000 約 2 倍 43 週以降の妊娠では 6 倍以上に増加過期妊娠は出産時の臍帯動脈 ph 値と 5 分のアプガースコアのリスクファクター妊娠満 41 週 (42( 週 294 日 EDD + 14 日 ) までに出産に向かう傾向であった

7 胎児に対する危険過期妊娠は巨大児の発生率が高い ( 過期産 % 対正期産 0.8-1% 1%) 予防的措置としての分娩誘発を支持するエビデンスはない巨大児に伴う合併症遅延分娩児頭骨盤不適合肩甲難産

8 胎児に対する危険過期妊娠の胎児の約 20% に未成熟未成熟症候群未成熟 dysmaturity 症候群症候群 : 胎盤機能不全による慢性の子宮内発育制限に似た特徴を持つ児分娩前および分娩時の胎児のリスクリスクが増加羊水過少による臍帯圧迫胎便吸引短期的な新生児合併症 ( 例えば低血糖痙攣 seizures 呼吸機能不全など )

9 胎児に対する危険長期的な後遺症のリスクが高いかは不明追跡調査では一般的な知能指数身体的な発達や罹患率の差はない生後 1 年以内の死亡率が高い原因の一部は明らかに周産期合併症 ( 例えば胎便吸引症候群 ) だがほとんどは不明

10 異常分娩異常分娩の増加妊婦に対する危険 ( 過期産 9-12% 対正期産 2-7% 7%) 巨大児に関連した高度の会陰損傷高度の会陰損傷の増加の増加 ( 過期産 3.3% 対正期産 2.6%) 帝王切開帝王切開の割合の倍増帝王切開は子宮内膜炎や出血血栓塞栓性疾患などの合併症の合併症の増加増加と関連妊婦の精神面への影響過期妊娠は妊婦にとって相当な不安の源

11 Clinical Considerations and Recommendations 臨床的考察と勧告

12 過期妊娠の割合を減少させる介入があるか? 妊娠初期妊娠初期の超音波検査超音波検査に基づく正確正確な妊娠週数の決定過期妊娠と診断される妊娠の発生率が低下 ( オッズ比 [ OR ] % 信頼区間 [ CI ] ) 正期産の時期での乳房または乳頭の刺激乳頭の刺激差はない正期産の時期正期産の時期での卵膜卵膜剥離有用である or 差はない

13 分娩前の胎児の検査はいつ開始するべきか? モニターされていない過期妊娠患者を含む研究はない ( 倫理的法医学的考慮のため ) モニタリングの有益性を示すエビデンスはないエビデンスはない出産前の胎児のモニタリングが過期妊娠の患者に悪い影響を及ぼすというエビデンスもないいこの期間に周産期の罹患率と死亡率が増加エビデンスはないがはないが過期妊娠の際に胎児のモニタリングを行うことは広く容認された一般的な診療

14 EDD~ 妊娠 42 週未満この 2 週間の後半の出産で合併症の割合が高出産で合併症の割合が高い無作為試験では妊娠 40~42 42 週の間の間の胎児のモニタリングによにより周産期の結果が改善するとは示されなかった胎児のモニタリングモニタリングはこの期間にしばしば行われる

15 どんな種類の妊娠中の検診を実行すべきか? 胎児の健康状態を評価する検査 nonstress test biophysical profile (BPP) 修正された BPP(nonstress test と推定羊水量 ) contraction stress test これらの検査をの検査を組み合わせるが特定されていないより優れているとされより優れているとされる検査る検査はない

16 羊水量の評価胎児の妥協 compromise または羊水過少の所見がある場合は出産させるべき過期妊娠における羊水量の低下に関する定義は確立されていないていない 1) ) 垂直羊水ポケットが測定不能か深さが 2~ 3cm 以下 2) ) 羊水指数が 5 以下

17 どれくらいの頻度で過期妊娠の患者を再評価すべきか? 確固とした勧告をすることはできない多くの開業医は週 2 回の頻度で行の頻度で行っている

18 頸管が成熟している成熟している過期妊娠の患者に対しては分娩誘発と自然分娩の分娩誘発と自然分娩の待機管理待機管理のどちらがよいのか? 出産は必ずしもたやすいとは限らない考慮すべき因子妊娠週数分娩前の胎児の検査結果頸管の状態自然分娩の待機の待機管理と分娩誘発のそれぞれのリスクと利点を理解を理解した後での母親の選択

19 分娩誘発と自然分娩の待機待機の結果とを比較している過期妊娠の研究の多くでは頸管が熟化したが熟化した女性は除外された自然分娩自然分娩を待機している女性の頸管が熟化熟化すると分娩の誘発が始められた自然分娩の待機待機管理を受けている頸管管理を受けている頸管が熟化した女性の過期妊娠の研究では自然分娩の待機待機管理が結果に有害な影響を及ぼしたという兆候はなかったが頸管熟化の程度熟化の程度によって結果を分けてはいなかった

20 頸管が熟化したが熟化した過期妊娠の女性に対し分娩誘発と自然分娩の待機の待機管理のどちらが良いのか決定するにはデータが不十分しかし分娩誘発の失敗とその後の帝王切開の危険度は低い頸管が熟化したが熟化した過期妊娠には一般に分娩誘発が行われる

21 頸管が成熟していが成熟していない過期妊娠の患者に対し分娩の誘発と自然分娩の待機管理のどちら管理のどちらがよいのかか? どちらも合併症の割合を低くし周産期の結果を良好にする子宮頸管熟化薬を用を用いた分娩誘発た分娩誘発が少し有益誘発の失敗や連続した誘発の減少の減少胎児と母親の罹患率の低下医療費の削減帝王切開の割合の低下

22 < 最も大規模な研究 > 対象 : 妊娠 41 週で単胎妊娠胎妊娠低リスクの女性 3,407 人方法 :4: 日以内に分娩を誘発するか妊娠 44 週まで自然分娩を待つを待つかに無作為に割り当てた

23 結果 : 分娩誘発群帝王切開の割合が低下 (21.2%( 対 24.5%) 患者の満足度満足度が高い過期妊娠の原因を見極めることはできなかった

24 < ルーチンの分娩誘発と選択的分娩誘発を比べた 19 の研究 > 結果 : 妊娠 41 週以後のルーチンの分娩誘発周産期死亡率周産期死亡率が低下 (OR( %CI ) 帝王切開の割合帝王切開の割合は増加増加しない (OR %CI ) 吸引鉗子分娩吸引鉗子分娩の割合やの割合や鎮痛薬鎮痛薬の使用や胎児心拍数異常の発生率に対する影響はない胎便胎便による羊水羊水混濁のリスクは減少胎便吸引症候群と新生児発作のリスクの差はない

25 死産の危険度妊娠 41 週では /1,0001,000 人妊娠 42 週以降では /1,0001,000 人

26 まとめると妊娠 41 週でのルーチンの分娩誘発は帝王切開の割合の上昇に付随した母親のリスクを招くことがなく胎児にとって有益であるこの結論は一般的に受け入れられてはいない

27 過期妊娠の管理におけるプロスタグランジン製剤の役割とは? プロスタグランジン (PG( PG) 頸管成熟を進行させ分娩を誘発 PGE₂(dinoprostone dinoprostone) ) と PGE₁(misoprostol misoprostol) ) が使われている

28 < 臨床治験 > ビショップスコアが明らかに変化分娩時間が短縮オキシトシンの量が減少帝王切開の割合が減少 <National Institute of Child Health と Human Development の研究 > 初産婦で持続的な収縮を起こすのに持続的な収縮を起こすのには効果的帝王切開の割合の減少減少や出産までの間隔出産までの間隔の短縮は報告されず

29 PG の投与量や投与間隔投与量や投与間隔は標準化されていない高用量の PG( ( 特に PGE₁) 子宮の急速収縮と過剰刺激のリスクの増加低容量使用時には胎児の健康状態胎児の健康状態を評価 ( 胎児心拍数モニタリング )

30 過期妊娠の管理において帝王切開後の経腟分娩 (VBAC) は有効は有効かか? VBAC に伴う子宮破裂のリスク帝王切開の繰り返し (VBAC( でない ) :1.6/1,0001,000 人自然分娩 :5.2/1,000 人 PG なしの誘発誘発分娩 :7.7/1,000 人 PG による誘発分娩 :24.5/1,000 人

31 妊娠 40 週以降に子宮破裂のリスクが大いに増加するとは思われない妊娠 42 週以降の VBAC の有効性安全性のエビデンスは少ないよって強く勧告することはできない

32 Summary of Recommendations 勧告の概要 (1) 以下の勧告は優れて一貫した科学的なエビデンスに基づく ( レベル A): 頸管が成熟していない成熟していない過期妊娠過期妊娠患者への対応は分娩誘発か自然分娩は分娩誘発か自然分娩の待機管理のどちらかプロスタグランジンは子宮頸管熟化を進めて分娩を誘発する胎児の妥協 compromise や羊水過少の所見がある場合には出産させる

33 Summary of Recommendations 勧告の概要 (2) 以下の勧告は主に意見の一致と専門家の選択に基づく ( レベル C): モニタリングは妊娠 41 週 (287( 日 ; EDD+7 日 ) ~ 妊娠 42 週 (294( 日 ; EDD+14 日 ) に開始するに開始する羊水量の評価は妊娠 41 週から週二回行う行う nonstress test と羊水量の評価 ( 修正された BPP) ) は重要であるは重要である頸管が熟化しが熟化し他に合併症のない過期妊娠患者に対しては迅速な出産を推奨迅速な出産を推奨する

34 Management of Postterm Pregnancy 過期妊娠の管理について M6 内野えりか

胎児計測と胎児発育曲線について : 妊娠中の超音波検査には大きく分けて 5 種類の検査があります 1. 妊娠初期の超音波検査 : 妊娠初期に ( 異所性妊娠や流産ではない ) 正常な妊娠であることを診断し分娩予定日を決定するための検査です 2. 胎児計測 : 妊娠中期から後期に胎児の発育が正常であ

胎児計測と胎児発育曲線について : 妊娠中の超音波検査には大きく分けて 5 種類の検査があります 1. 妊娠初期の超音波検査 : 妊娠初期に ( 異所性妊娠や流産ではない ) 正常な妊娠であることを診断し分娩予定日を決定するための検査です 2. 胎児計測 : 妊娠中期から後期に胎児の発育が正常であることを確認するための検査です 3. 子宮胎盤臍帯羊水等の検査 : 子宮や胎盤臍帯羊水量等についての異常を見つけるための検査です