薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 重要である これに関連し 本事業に報告される事例には お薬手帳 の情報に基づいて薬剤師が疑義照会をして調剤の誤りに気付いた事例や 薬剤情報提供書の内容を見て調剤の誤りに気付いた事例 レセプトコンピューターへの入力を

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1 薬局ヒヤリ ハット事例の分析薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 7 はじめに 誤った医薬品を投薬し 患者や家族もそのことに気付かないまま内服する事例が本事業や医療事故情報収集等事業において報告されている また 正しい医薬品を投薬し 患者が内服していても 異なる医療機関を受診した際に同効薬の重複処方や併用禁忌薬の処方などがなされた事例も報告されている このような事象が医療事故につながることを防止するために 医療機関が処方し 薬局で調剤した薬を確認して正確に記録に残すことや 患者が在宅で療養する際や他の医療機関を受診する際に 患者 家族や療養を支える周囲の人々が 医薬品の名称や外観 薬効などの情報を理解していることや そのための環境を整備することが 医療安全を推進するために重要である 平成 8 年 4 月の診療報酬改訂において 患者に対する薬剤に関する情報提供が薬剤情報提供加算として評価されることとなった さらに同年 6 月には 薬剤師法が改正され 第 25 条の2に 薬剤師は 販売又は授与の目的で調剤したときは 患者又は現にその看護に当たっている者に対し 調剤した薬剤の適正な使用のために必要な情報を提供しなければならない と規定され 平成 9 年 4 月に施行された これを契機として 薬剤情報提供書 の提供が推進されることとなった また 平成 2 年 4 月の診療報酬改訂において 薬局にて薬剤の名称や副作用等の情報をいわゆる お薬手帳 に記載することによる情報提供が 薬剤情報提供料 として調剤報酬において評価されることとなった 先述した 薬剤情報提供書 の提供に続きこの評価を重要な契機として 情報の内容を お薬手帳 に記載して活用することが推進されており それらは現在では 患者 薬局 医療機関の三者の間で情報連携するための重要な役割を担っている お薬手帳は 調剤指針 ( 日本薬剤師会編 ) ) においても 調剤に必要な患者の情報や医薬品の情報を一元管理して 安全な投薬などの医薬品の適性使用を図る手段として説明されている そのひとつの例として 特に平成 23 年 3 月に発生した東日本大震災において 津波により医療機関や薬局そのものや診療録や薬歴が喪失していたり 医薬品の支援がなされたが種類や規格が頻繁に変わる状況があったり 避難所移動が頻繁に行われたりする状況の中で お薬手帳を保有していた患者については 記載内容を確認することや 名称の異なる同効薬の投薬情報を追加して記載することにより 円滑な処方内容の確認や継続処方 適切な新規処方が可能であったことが報告されている 2) なお 薬剤情報提供料 は平成 24 年の調剤報酬改訂において廃止されるとともに 薬剤服用歴管理指導料 の中でお薬手帳を通じた情報提供などを算定要件として包括的に評価されている 薬剤情報提供書 には 薬剤の名称 形状( 色 剤形等 ) 用法 用量 効能 効果 副作用及び相互作用 服用及び保管取扱い上の注意事項 薬局の名称 情報提供を行った薬剤師の氏名 薬局又は薬剤師の連絡先などが記載されている また お薬手帳 には 氏名 性別 生年月日 血液型 住所 電話番号 緊急連絡先 アレルギーの有無 副作用歴の有無 過去の病歴 かかりつけ医 薬局などの基本情報のほか 調剤日 薬剤の名称 医薬品情報 処方量 服用回数 方法 服用にあたっての注意事項などの薬剤情報などが印刷されたラベルを手帳に貼付することにより 経時的に情報が記載されている これらの情報を活用して 先述した安全な処方や調剤 服用を実現することが 38

2 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 重要である これに関連し 本事業に報告される事例には お薬手帳 の情報に基づいて薬剤師が疑義照会をして調剤の誤りに気付いた事例や 薬剤情報提供書の内容を見て調剤の誤りに気付いた事例 レセプトコンピューターへの入力を間違えたためにお薬手帳や薬剤情報提供書 薬袋の内容に誤りが生じた事例 お薬手帳に記載されたアレルギー情報を見逃した事例などが報告されている そこで総合評価部会では お薬手帳 や 薬剤情報提供書 が正確に作成されることや それらの情報が一層適切に活用されるための情報を提供するため 医療安全の確保の観点から お薬手帳 や 薬剤情報提供書 に関するヒヤリ ハット事例を分析テーマとして取り上げることが承認された そこで お薬手帳 や 薬剤情報提供書 に関するヒヤリ ハット事例について 報告された事例の概要の割合 調剤や疑義照会の事例における医薬品の販売名や薬効と報告件数などの分析を行った ) 報告件数報告された事例の中からお薬手帳及び薬剤情報提供書に関する事例を抽出するため 平成 24 年 月 日から同年 2 月 3 日に報告されたヒヤリ ハット事例のうち事例収集項目の 事例の内容 背景 要因 に お薬手帳 薬剤情報提供書 薬情 のいずれかの語を含む事例を抽出し その中から お薬手帳や薬剤情報提供書の確認不足に起因した調剤のヒヤリ ハット事例 や お薬手帳や薬剤情報提供書を活用して疑義照会が行われた事例 を抽出した また 調剤の事例のうち 事例の内容が その他 ( 説明文書の作成間違い ) である事例も お薬手帳や薬剤情報提供書に関する事例として抽出した 以上を合わせると 22 件であった これをに関する事例とした 図表 7 報告件数報告件数ヒヤリ ハット事例 7,66(00.0%) お薬手帳及び薬剤情報提供書に関する事例 22(3.%) 2) お薬手帳及び薬剤情報提供書に関する事例の概要お薬手帳及び薬剤情報提供書に関する事例 22 件を 事例の概要 事例の内容又は変更内容 別に集計した 事例の概要 は 調剤 が90 件 (40.7%) 疑義照会 が30 件 (58.8%) 選択されていた また 医薬品の販売 が 件あり 特定保険医療材料 が選択された事例はなかった 39

3 薬局ヒヤリ ハット事例の分析薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 図表 7 2 お薬手帳及び薬剤情報提供書に関する事例の報告内訳 ( 単位 : 件 ) 事例の概要事例の内容又は変更内容件数 ( 参考 ) ヒヤリ ハット事例 調 剤 調剤忘れ 処方せん監査間違い 秤量間違い 0 5 数量間違い 5,827 分包間違い 規格 剤形間違い 948 薬剤取違え 2,005 説明文書の取違え 2 9 分包紙の情報間違い 0 38 薬袋の記載間違い その他 ( 調剤 ) 5,44 充填間違い 0 23 異物混入 0 2 期限切れ 0 2 その他 ( 管理 ) 0 3 患者間違い 9 34 説明間違い 7 交付忘れ 0 62 その他 ( 交付 ) 0 4 疑義照会 薬剤変更 用法変更 2 67 用量変更 3 33 分量変更 5 02 薬剤削除 その他 2 33 医薬品の販売 商品間違い 0 0 説明間違い 0 0 期限切れ 0 その他 2 特定保険医療材料 0 9 合計 22 7,66 調剤 の事例の内訳としての 事例の内容 は その他( 調剤 ) が5 件と特に多かった 次いで 薬袋の記載間違い が2 件 患者間違い が9 件 処方せん監査間違い が6 件 数量間違い が5 件などであった ヒヤリ ハット事例との比較では 数量間違い 薬剤取違え 規格 320

4 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 剤形間違い といったヒヤリ ハット全体に占める割合の多い事例の内容は少なく その他 ( 調剤 ) 薬袋の記載間違い 患者間違い の割合が多かった 疑義照会 の事例の変更内容の内訳では 薬剤削除 が98 件と最も多く 次いで 薬剤変更 が20 件で これらで大半を占めた ヒヤリ ハット事例との比較では 薬剤削除 の割合が多く その他の変更内容の割合は少なかった 3) お薬手帳及び薬剤情報提供書の調剤に関する事例の分析 () お薬手帳及び薬剤情報提供書の調剤に関する事例の発生場面と医薬品の交付の有無 お薬手帳及び薬剤情報提供書の調剤に関する事例について 発生場面 医薬品の交付の有無を 示す 実施の有無 について集計を行った 図表 7 3 発生場面と実施の有無 ( 単位 : 件 ) 発生場面 実施あり 実施なし 合計 内服薬調剤 30 4 外用薬調剤 注射薬調剤 その他の調剤に関する場面 5 6 内服薬管理 外用薬管理 注射薬管理 その他の管理に関する場面 交付 合 計 ( 参考 ) 調剤に関するヒヤリ ハット事例の発生場面と実施の有無 ( 単位 : 件 ) 発生場面 実施あり 実施なし 合計 内服薬調剤,548,734 3,282 外用薬調剤 注射薬調剤 その他の調剤に関する場面 73 2,26 2,299 内服薬管理 外用薬管理 注射薬管理 その他の管理に関する場面 交付 合 計 2,36 4,288 6,424 32

5 薬局ヒヤリ ハット事例の分析薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 内服薬調剤 が4 件 (45.6%) で最も多かった 次いで 外用薬調剤 が23 件 (25.6%) そ の他の調剤に関する場面 が6 件 (7.8%) 交付 が0 件 (.%) であった また 注射薬 調剤 内服薬管理 外用薬管理 注射薬管理 その他の管理に関する場面 は報告がなかった 実施の有無を見ると 患者に医薬品を交付したことを示す 実施あり が54 件 (60.0%) であり 実施なし が36 件 (40.0%) であった 調剤 のヒヤリ ハット事例と比較して 交付したこと を示す 実施あり が多かった また 内服薬調剤 をみると 実施あり が 30 件 (73.2%) 実施なし が 件 (26.8%) で あり 調剤 のヒヤリ ハット事例と比較して 交付したことを示す 実施あり が多かった 外 用薬調剤 をみると 実施あり が 6 件 (26.%) 実施なし が7 件 (73.9%) であり 調剤 のヒヤリ ハット事例と比較して 交付したことを示す 実施あり が少なかった (2) お薬手帳及び薬剤情報提供書の調剤の事例の内訳と実施の有無 お薬手帳及び薬剤情報提供書の調剤の事例の 事例の内容 別の内訳を 実施の有無 とともに 示す 図表 7 4 事例の内容と実施の有無 ( 単位 : 件 ) 事例の内容 実施あり 実施なし 合計 調剤忘れ 処方せん監査間違い 秤量間違い 数量間違い 分包間違い 0 規格 剤形間違い 0 薬剤取違え 2 説明文書の取違え 2 分包紙の情報間違い 薬袋の記載間違い その他 ( 調剤 ) 充填間違い 異物混入 期限切れ その他 ( 管理 ) 患者間違い 説明間違い 0 交付忘れ その他 ( 交付 ) 合 計

6 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 ( 参考 ) 調剤に関するヒヤリ ハット事例の内容と実施の有無 ( 単位 : 件 ) 事例の内容 実施あり 実施なし 合計 調剤忘れ 処方せん監査間違い 秤量間違い 数量間違い 506,32,827 分包間違い 規格 剤形間違い 薬剤取違え ,005 説明文書の取違え 分包紙の情報間違い 薬袋の記載間違い その他 ( 調剤 ) 02,32,44 充填間違い 異物混入 2 期限切れ 2 その他 ( 管理 ) 2 3 患者間違い 説明間違い 交付忘れ その他 ( 交付 ) 3 4 合 計 2,36 4,288 6,424 お薬手帳及び薬剤情報提供書の調剤の事例 90 件の 事例の内容 は その他 ( 調剤 ) が特に多 く 次いで 薬袋の記載間違い 患者間違い などが多かったことを先述した 次に 医薬品の交付の有無を示す 実施の有無 について特に その他 ( 調剤 ) についてみる と 実施あり が選択されていた事例は2 件 (4.2%) 実施なし が選択されていた事例は30 件 (58.8%) であった 調剤 のヒヤリ ハット事例の その他 ( 調剤 ) と比較すると 実施あ り が多かった 薬袋の記載間違い についてみると 2 件のすべてが 実施あり が選択されていた (00.0 %) 調剤 のヒヤリ ハット事例の 薬袋の記載間違い と比較すると 実施あり が多かった また 患者間違い についてみると 実施あり が選択されていた事例は6 件 (66.7%) 実 施なし が選択されていた事例は3 件 (33.3%) であった 調剤 のヒヤリ ハット事例の 患 者間違い と比較すると 実施あり の割合が少なかった

7 薬局ヒヤリ ハット事例の分析薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 (3) お薬手帳及び薬剤情報提供書の調剤の事例 ( その他 ( 調剤 )) において報告された医薬品及び具体事例 お薬手帳及び薬剤情報提供書の調剤の事例 ( その他 ( 調剤 )) において報告された医薬品お薬手帳及び薬剤情報提供書の調剤の事例の 事例の内容 としては その他 ( 調剤 ) が特に多かったことを先述した これに該当する事例は 具体的には 薬剤情報提供書やお薬手帳に貼付する処方内容を印刷したシールといった説明文書の作成を間違えた事例である そこでまず 説明文書の作成を間違えた事例で報告された医薬品を主たる薬効とともに示す 説明文書の作成を間違えた事例で報告された医薬品は 入力項目の中の 関連医薬品 の項目に入力される 5 件の その他 ( 調剤 ) の中で 関連医薬品 が入力されていた事例は 3 件であった そのうち 複数の医薬品が入力される事例があるため 医薬品の報告回数は46 回であった 図表 7 5 説明文書の作成を間違えた事例で報告された医薬品と主たる薬効など 販売名主たる薬効報告回数ハイリスク薬 アーチスト錠 0mg 血圧降下剤 アテレック錠 0 血圧降下剤 アトルバスタチン錠高脂血症用剤 アトルバスタチン錠 5mg EE 高脂血症用剤 アマリール mg 錠糖尿病用剤 アマリール 3mg 錠糖尿病用剤 アムロジン錠 2.5mg 血管拡張剤 アルデシン AQ ネーザル 50μg 耳鼻科用剤 アローゼン顆粒下剤 浣腸剤 アンテベート軟膏鎮痛 鎮痒 収斂 消炎剤 エディロールカプセル 0.75μg ビタミン A 及び D 剤 エパデール S900 血液凝固阻止剤 オノンドライシロップ 0% その他のアレルギー用薬 キプレス細粒 4mg その他のアレルギー用薬 クラリスドライシロップ 0% 小児用 クラリスロマイシン DS 小児用 0% タカタ 主としてグラム陽性菌 マイコプラズマに作用するもの 主としてグラム陽性菌 マイコプラズマに作用するもの シムビコートタービュヘイラー 60 吸入その他の呼吸器官用薬 ジャヌビア錠 00mg 糖尿病用剤 ジャヌビア錠 50mg 糖尿病用剤 2 ステーブラ OD 錠 0.mg ステーブラ錠 0.mg その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬 その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬 324

8 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 販 売 名 主たる薬効 報告回数 ハイリスク薬 セニラン錠 2mg 催眠鎮静剤 抗不安剤 セニラン錠 5mg 催眠鎮静剤 抗不安剤 セルシン2mg 錠 催眠鎮静剤 抗不安剤 ツムラ五積散エキス顆粒 ( 医療用 ) 漢方製剤 2 ツムラ人参湯エキス顆粒 ( 医療用 ) 漢方製剤 注 ) テオフィリン錠 00mg アメル 注 ) テオフィリン錠 200mg 気管支拡張剤 気管支拡張剤 ノルバスク錠 2.5mg 血管拡張剤 パルミコート 200μg タービュヘイラー 56 吸入その他の呼吸器官用薬 2 ヒルドイドローション 0.3% 血液凝固阻止剤 ホクナリンテープ 2mg 気管支拡張剤 メイアクト MS 小児用細粒 0% 主としてグラム陽性 陰性菌に作用するもの メインテート錠 5 不整脈用剤 メサデルム軟膏 0.% 鎮痛 鎮痒 収斂 消炎剤 メトグルコ錠 250mg 糖尿病用剤 メバロチン錠 0 高脂血症用剤 2 注 2) モルヒネ塩酸塩錠 0mg DSP お薬手帳及び薬剤情報提供書の調剤の事例の説明文書の作成を間違えた医薬品は42 品目あった それらの殆どは報告回数が 回であり 2 回報告があったのは ジャヌビア錠 50mg ツムラ五積散エキス顆粒 ( 医療用 ) パルミコート200μgタービュヘイラー 56 吸入 メバロチン錠 0 のみであった このように様々な医薬品について 説明文書の作成を間違えており 特に間違いが多かった医薬品はなかった また ハイリスク薬に着目すると 糖尿病用剤 が6 回 気管支拡張剤 ( キサンチン製剤 ) あへんアルカロイド系麻薬 ユーエフティ E 配合顆粒 T00 代謝拮抗剤 ロキソニンゲル % 鎮痛 鎮痒 収斂 消炎剤 ワンアルファ錠 0.5μg ビタミン A 及び D 剤 小児用フルナーゼ点鼻液 25μg56 噴霧用耳鼻科用剤 注 : 気管支拡張剤の中では キサンチン製剤をハイリスク薬としている 注 2: 本報告書のハイリスク薬にが該当しないが 麻薬である モルヒネ塩酸塩錠 0mg DSP も取り扱いに特に注意が必要な医薬品である が2 回 血液凝固阻止剤 不整脈用剤 代謝拮抗剤 が各 回ずつであった このように 糖尿病用剤 が多かった 糖尿病用剤 は複数の製剤を併用することや 一つの医薬品について複数の規格を使い分けることがある また 一包化調剤として処方される場合もある そのような処方に変更が加わると 変更に対応することは複雑な作業になり そのためと考えられるコンピューターへの入力間違いが生じ 薬剤情報提供書の作成間違いを生じていた 325

9 薬局ヒヤリ ハット事例の分析薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 2 お薬手帳及び薬剤情報提供書の調剤の事例 ( その他 ( 調剤 )) の紹介 お薬手帳及び薬剤情報提供書の調剤の事例のうち その他 ( 調剤 ) に関する事例を 特にハ イリスク薬の事例中心に次に紹介する 販売名 治療の程度 事例の内容等 事例 関連医薬品ジャヌビア錠 50mg アマリール3mg 錠 事例 2 関連医薬品ジャヌビア錠 00mg ジャヌビア錠 50mg 事例 3 関連医薬品アマリールmg 錠メトグルコ錠 250mg セルシン錠 2mg 治療なし ( 事例の内容 ) 前回の処方 ( 他剤あり 一包化指示あり ) オイグルコン錠 2.5mg 3T 2 朝夕食後 (2,) ジャヌビア錠 50mg T 朝食後今回の処方 ( 他剤あり 一包化指示あり ) アマリール錠 3mg 2T 2 朝夕食後ジャヌビア錠 50mg 2T 2 朝夕食後レセコン入力を誤って入力した (2 剤 共に 朝食後 ) 調剤と薬袋は処方どおりだが 薬情と手帳は間違ったまま投薬した 薬袋のまま服用したため 健康被害はなかった 記載なし 鑑査を徹底する治療なし ( 事例の内容 ) 確認不足のため 薬剤情報提供文書のジャヌビア錠 00mgのところ ジャヌビア錠 50mg の内容で患者に渡した 薬剤情報提供文書の内容の確認を怠った 薬剤情報提供文書及び各項目において注意を払うことが必要である 実施なし ( 事例の内容 ) レセコン入力を間違えたため薬情 お薬手帳シール 領収書 明細書 薬歴 調剤録がすべて違ってしまった 今回からアマリールの0.5mg からmgの規格変更 メトグルコの追加があり さらに一包化の指示があった 投薬時にセルシンの錠数が84 錠のところ64 錠しかなく間違いに気付いたが 入力後の監査までは目が行き届かなかった たまたま同じ時間に患者さんが集中してしまい確認が甘くなってしまった 入力監査を徹底する 処方せん通りに入力する 窓口で患者さんに渡す前に再度確認する 326

10 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 事例 4 販売名治療の程度事例の内容等 関連医薬品 不明 ( 事例の内容 ) ユーエフティE 配合顆 薬情への用量記載が ( 朝 2 包 - 昼 包 - 夕 包 ) と記載されな 粒 T00 いといけなかったが 朝 包のままで2 包へ訂正せずに渡してし まった コンピューター上では訂正できず 毎回手書きで訂正していた 記載なし 訂正事項がある旨 薬歴記載した 事例 5 関連医薬品 治療なし ( 事例の内容 ) テオフィリン錠 00mg テオフィリンが今回から200mg 錠から00mg 錠に変更になっ アメル ていることに気づかず 前回と同じ200mg 錠の記載で薬情やお テオフィリン錠 200mg 薬手帳を渡した 次回来局時に間違いに気づき 患者本人に謝罪 調剤内容は00mg で服用と確認をとった 同日に 降圧剤が変更になっていたためそちらに気を取られて いた また 公害の処方内容は変更がないと思い込んでいた 先入観を捨てた確認が必要 事例 6 関連医薬品 実施なし ( 事例の内容 ) モルヒネ塩酸塩錠 0mg モルヒネ塩酸塩錠 0mg DSP 6 錠 日 6 回 4 時間毎 DSP 服用の指示を間違えて 日 6 回 分 3 毎食前と入力していた 間 違えたのは前回の処方からで 今回もそのまま間違えてしまった 処方される薬が多いので見落としてしまっていた 調剤録との 点検も不十分だった 先入観を捨てた確認が必要 (4) お薬手帳及び薬剤情報提供書の調剤の事例 ( 薬袋の記載間違い ) において報告された 医薬品及び事例紹介 お薬手帳及び薬剤情報提供書の調剤の事例 ( 薬袋の記載間違い ) において報告された医薬品 お薬手帳及び薬剤情報提供書の調剤の事例の 事例の内容 として その他 ( 調剤 ) に次い で 薬袋の記載間違い が2 件あった レセプトコンピューターに入力される処方の情報は 薬 袋やお薬手帳に貼付するシール 薬剤情報提供書の印刷内容と連動していることが多いことから 薬袋の記載間違い は その他( 調剤 ) と関連した事例と考えられる 薬袋の記載間違い の事例で報告された医薬品を主たる薬効とともに示す 薬袋の記載を間 違えた医薬品は 入力項目の中の 関連医薬品 の項目に入力される 2 件の 薬袋の記載間違

11 薬局ヒヤリ ハット事例の分析薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 い の中で 関連医薬品 が入力されていた事例は 件であった そのうち 複数の医薬品が入力される事例があるため 医薬品の報告回数は6 回であった 図表 7 6 薬袋の記載を間違えた事例で報告された医薬品と主たる薬効など 販 売 名 主たる薬効 報告回数 ハイリスク薬 エピナジオン その他のアレルギー用薬 エルピナン錠 20 その他のアレルギー用薬 キサラタン点眼液 0.005% 眼科用剤 クラリシッド錠 200mg 主としてグラム陽性菌 マイコプラズマに作用するもの シムビコートタービュヘイラー 60 吸入その他の呼吸器官用薬 ダイアート錠 30mg 利尿剤 ダントリウムカプセル 25mg 骨格筋弛緩剤 ツロブテンテープ 0.5mg 気管支拡張剤 ツロブテンテープ 2mg 気管支拡張剤 テノーミン錠 50 不整脈用剤 パセトシンカプセル 250 主としてグラム陽性 陰性菌に作用するもの メジコン錠 5mg 鎮咳剤 リオレサール錠 5mg 鎮けい剤 リボトリール錠 0.5mg 抗てんかん剤 ロキソニン錠 60mg 解熱鎮痛消炎剤 ロキソプロフェン錠 60mg EMEC 解熱鎮痛消炎剤 お薬手帳及び薬剤情報提供書の調剤の事例の中で 薬袋の記載を間違えた医薬品は6 品目あった それらはすべて報告回数が 回であった このように様々な医薬品について 薬袋の記載間違いが生じており 特に間違いが多い医薬品はなかった また ハイリスク薬の報告は 不整脈用剤 ( テノーミン錠 50) が 回 抗てんかん剤 ( リボトリール錠 0.5mg) が 回で 合わせて2 回のみであった 具体的には テノーミン錠 50 は処方された規格に変更があったが前回処方の規格で入力した事例であった リボトリール錠 0.5mg は3T 3 から2T 2 に減量となっていたが 普段入力作業を行っている事務スタッフが不在であったために薬剤師が入力したがその際入力を誤った事例であった これらの事例はすべて 実施あり が選択された つまり医薬品が交付された事例であったが 患者への影響は 件が 不明 それ以外は 治療なし であった 328

12 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 2 お薬手帳及び薬剤情報提供書の調剤の事例 ( 薬袋の記載間違い ) の紹介 お薬手帳及び薬剤情報提供書の調剤の事例のうち 薬袋の記載間違い に関する事例を 特 にハイリスク薬の事例中心に次に紹介する 販売名 治療の程度 事例の内容等 事例 関連医薬品テノーミン錠 50 事例 2 関連医薬品リオレサール錠 5mg リボトリール錠 0.5mg 不明 ( 事例の内容 ) テノーミン錠 50 のところをテノーミン錠 25 で入力した その日の午後に処方せんチェックしている際に発覚した 前回まではテノーミン錠 25 の処方だったが 今回よりテノーミン錠 50 に変更となっていた 渡した薬はテノーミン錠 50 で合っているが 薬剤情報提供文書 薬袋 お薬手帳とともに記載がテノーミン錠 25 で間違っている状態だった 記載なし 記載なし治療なし ( 事例の内容 ) 両医薬品とも以前から処方されているが 今回からともに 3T3 2T2 へ減量となっていた 薬は処方通りに出したが レセコン入力をDOにしたため 薬袋 薬情 お薬手帳が3T3 になっていた 事務員が誤りに気づき 直ちに患者宅へ連絡して謝罪し 2T2 で飲むように説明した 通常は事務員がレセコンを入力するが その時はたまたま薬剤師 人であったため 入力 調剤 鑑査を 人で行った 来局の集中が有り焦りから間違いを起こしたと思われる 必ず複数人在局するようにし 万一 人になった場合は 鑑査を複数回時間をあけて行うようにする

13 薬局ヒヤリ ハット事例の分析薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 事例 3 販売名治療の程度事例の内容等 関連医薬品クラリシッド錠 200mg 治療なし ( 事例の内容 ) クラリシッド錠 200mg を今までは 回 錠 分 2 朝夕食後で内服されていた患者さまが久しぶりに来局された 今回処方よりクラリシッド錠 200mg の用法用量が減量になり 回 錠分 朝食後に用法用量も変更になっていたが パソコンの入力が以前のままの分 2 処方のままで入力されていた 監査時 PCの入力間違いに気づかずに分 2 処方の薬袋に薬剤を入れ交付してしまった 患者本人にお渡しした薬剤は処方せん指示通りだったが 薬袋 薬情 お薬手帳は間違った入力のままであった 処方せんをチェックしていた管理薬剤師が間違いに気づき インシデントが発覚 監査した薬剤師が本人に連絡し 分 朝食後で内服していただくようにお伝えし 納得いただいた 一人の薬剤師が調剤 監査 投薬をすべて行った 薬剤の数は正しくピッキングされていたが PCの入力監査時 前回分と今回の内容が同じ分 朝食後であると勘違いし 間違った入力のまま監査してしまった また 来局され多少気持ちが焦っており薬袋に薬剤を入れる際もきちんと用法用量の確認をせず そのままお渡ししてしまった 今回の処方内容と前回の処方内容が同じであるとの思い込みから間違いにつながっている まず PCの入力が処方せん通りに入力されていることの確認をきちんと行う PC 入力監査時 薬袋に薬剤を入れる際 交付の際必ず処方せんの内容を確認 必要であれば声を出して確認するなどの工夫をする 330

14 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 3 お薬手帳及び薬剤情報提供書の調剤の事例に関する 共有すべき事例 本事業で提供している 共有すべき事例 3) にお薬手帳及び薬剤情報提供書の調剤の事例が公表されているので 改めて次に紹介する 共有すべき事例 ( 事例番号 : ) 一般名記載の処方せんに関する調剤時の入力間違い 事例の概要等 ( 事例の内容 ) 一般名記載の処方せんでテオフィリン徐放錠 200mg の記載だったため 薬剤師はテオドール錠 200mg を調剤し 事務員はユニフィルLA 錠 200mg を入力した そのため 薬剤情報提供書はユニフィルLA 錠 200mg のまま 患者の手元に行ってしまい 患者より連絡があり 過誤が発覚した 一般名処方せんの場合 つい成分に問題がないかを確認し それで大丈夫だと安心してしまうことがある 今回も 処方せんの一般名と調剤されたものに矛盾がなかったため 見落としてしまった例である 一般名で初めての処方の場合は 必ず何を調剤するのか 事務に伝え かつ 薬剤情報提供書との照らし合わせを行う 事例のポイント 一般名処方において当該成分の医薬品が複数製品として存在する場合 入力時と調剤時に十分注意が必要である 処方せんに記載する一般名処方の標準的な記載の 一般名処方マスタ では 般 テオフィリン徐放錠 200mg には (2~24 時間持続 ) と (24 時間持続 ) の2 種類があり 徐放製剤では その持続時間の確認も重要である 当該医薬品を調剤する際は あらかじめ選択のルールや複数人で確認するルールを作っておくことは有効である 最終鑑査時及び服薬指導時に薬剤情報提供書 お薬手帳の内容を確認することが必要である 共有すべき事例 ( 事例番号 : ) 麻薬の処方内容の入力間違い 事例の概要等 ( 事例の内容 ) オキシコンチン錠 5mg3 錠 / 分 3 毎食後 ( すなわち 回 錠 ) で処方されたが 食後 食前の指示がなく 時間で服用する際は 通常の用法とは違う入力方法を行い 後で薬袋の修正をかけて行う方法をとっていた 事務員の入力ミス 薬剤師の確認不足で 薬袋の表記方法が 回 3 錠 ( 日量の表記 ) になってしまい 患者がその通り服用してしまうこととなった レセコン上 薬袋と薬剤情報提供文書の表記が違うようになることがあった 事務員は入力する時に マニュアル通りの入力をせず 薬袋表記のミスにつながった 薬剤師も薬剤情報提供文書と薬袋の表記が違うことになることがあることを把握しておらず さらに薬袋表記の確認を十分に出来ておらずミスにつながった 説明時も薬剤情報提供文書を中心に行ったため再度確認出来なかった レセコンの用法入力方法について薬袋と薬剤情報提供文書が必ず一致するように入力する 事務員 薬剤師共に再度薬袋 薬剤情報提供文書の表記についてチェックを行う 事例のポイント おそらく処方せんの記載は 日 3 回の決められた時間による処方だったが 対応するコードが無いため 既存の用法を入力し 後で手直しをする方法などをしていたと思われる マニュアルがあってもそれに従わない時は このような大きな問題につながるケースがある 33

15 薬局ヒヤリ ハット事例の分析薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 共有すべき事例 ( 事例番号 : ) 薬歴の確認による入力間違いの発見 事例の概要等 ( 事例の内容 ) 処方は 日 2 錠 日 2 回朝夕食後 であったが 日 回朝食後 とレセコンに誤登録したため 誤った薬袋 薬剤情報提供文書が発行され 日 回朝食後 回 2 錠 と誤って印刷されたものを交付した 患者が帰宅後 薬歴を確認した際に誤りが判明した 電話連絡し 患者宅に正しいものと交換に行った 記載なし レセコン入力後の再確認 投薬時の処方せんと薬剤 薬袋 薬剤情報提供文書の再確認を怠らないようにする 事例のポイント レセコンと呼ばれるレセプト ( 診療報酬明細書 ) 作成コンピュータは レセプト作成の機能に留まらず 現在では入力した情報を用いて 薬袋 お薬手帳 薬剤情報提供文書 調剤録などの調剤支援機器としても使用されており 多くの場合 レセコンへの情報の入力は医療事務員によって行われている 患者名 生年月日 販売名 投与量 用法 用量 服薬のタイミング 投与日数 後発医薬品への変更などのレセコンへの入力ミスは 調剤や薬剤情報提供文書等の誤りを引き起こす可能性があり 今までも 処方せんの誤読やマスターからの選択ミス 前回情報の誤引用などによるレセコンの誤入力が ヒヤリ ハット事例として報告されている レセコン入力は一人の作業者によって行われ 原本のデータと入力したデータとの確認は必須である さらに レセコン入力を担当する人の見直しや 原本と入力したデータの照合方法 入力したデータではなく 処方せん原本に基づく調剤など 医薬品安全管理責任者を中心として各施設の実情に合った見直しと対策が必要である 共有すべき事例 ( 事例番号 : ) 医療機関によるお薬手帳の記載誤りの発見 事例の概要等 ( 事例の内容 ) 当日より入院される当該患者のお薬手帳の確認の際 約 ヶ月前に処方されたテグレトール細粒 50% が一日量 0.2g であるはずのところ.2g と記載されていることを担当医が発見し 当該薬局に問い合わせがあった 処方せん及び その他の記録を確認したところ レセプト用コンピューターへの入力ミスによる お薬手帳への記載間違いが発覚した また 当該薬品を秤量した記録により テグレトール細粒 50% は一日量 0.2g で調剤し お渡ししていることを確認した 記載なし お薬手帳においては 製剤量 と合わせて 含量 を書き加えることとした 事例のポイント 複数の記録がある場合に 出来るだけ入力作業そのものの件数を少なくし その情報を利用することにより 入力エラーを軽減出来る可能性がある しかし一方で完全なコピー & ペーストだけであるとチェック機構が働きづらくなるという危険性も高まり 両者のバランスが難しいところである お薬手帳への記載間違いは そのことが直接 患者へ悪影響を及ぼすことは少ないと考えられるが その情報を基にヒヤリ ハットや事故を引き起こす可能性があるため 薬局から発信する情報 として 他人でも記載された内容が分かるように配慮する必要がある 現在 内服薬処方せん記載方法の標準化に向けた取り組みが行われており 分量の記載方法については 回量 と 日量 の両方の記載が混在することがあるため その際のお薬手帳の記載方法についても 留意する必要がある ( 参考 : 厚生労働省 内服薬処方せんの記載方法の在り方に関する検討会報告書 htp:// 332

16 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 4 投薬しなかった理由ヒヤリ ハット事例では 件数は少ないが 何らかの仕組みや個人の知識 注意が機能して 誤った医薬品を交付せずに済んだ理由が記載されている事例がある 図 7-3に示したように お薬手帳及び薬剤情報提供書の調剤の事例のうち 実施なし の事例は36 件あったが そのうち 実施せずに済んだ理由が記載されていた事例は6 件のみあった その理由としては 投薬時に 医薬品の錠数を確認した際に間違いに気づいた 投薬時に 処方せんと医薬品を照合した際に間違いに気づいた 錠剤の数量と医薬品を確認した際に 薬剤情報提供書の内容と異なることに気づいた お薬手帳を確認した際に 他の医療機関から同効薬が処方され重複していることに気づき その結果 他院の処方のシールを剥がし忘れていたことに気づいた ピッキングの際に 2 次元バーコードを読み取った内容が処方せんの内容と異なることに気づいた 患者が気づいた であった 誤った入力内容にしたがって調剤作業が進んでも その後 鑑査や投薬時に再度処方せんを用いて投薬内容を確認する際にエラーが発見されている 5 薬局から報告された主な改善策薬局から報告された主な改善策を次に整理して示す ア ) お薬手帳に関すること お薬手帳のシールの取り扱い 印刷されたお薬手帳のシールはすぐに患者の薬歴にセットするか お薬手帳に貼ってセットする お薬手帳の工夫 お薬手帳を色々なデザインのものを導入し 患者に渡す時に患者が自分のものかどうか区別がつくようにする お薬手帳の確認方法 お薬手帳の表紙の名前と記録する内容を十分に確認する お薬手帳の表紙は名前が記入されていないものが多くあるため 今後は記入されていないものすべて記入していくことにする お薬手帳文書には患者名も記載されている 必ず患者氏名を確認する イ ) 入力に関すること 入力に必要な知識 2 次元バーコードでも規格 日数などは異なることを認識し 一つずつ確認を行う すべての医薬品に異なる規格がある可能性を頭に入れ 入力時にしっかりと確認をする 2 次元バーコードに頼り過ぎないように 目視での再確認を徹底する ジェネリック医薬品に変更する際 採用医薬品が数種あることを理解しておく

17 薬局ヒヤリ ハット事例の分析薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 入力方法 処方せん通りに入力する 入力時の確認方法 一語ずつ区切って入力する 内容を再度確認する 入力監査を徹底する 入力後の最終確認を徹底する 採用医薬品の整理 ジェネリック医薬品の採用を極力 種類にする ウ ) 鑑査の方法 鑑査時に規格の声出し確認をする 規格がいろいろあるものは鉛筆で〇を付けるなどチェックする 入力者以外が鑑査することが出来る場合は 別の者が鑑査することにした 一品目ごとの確認 声だし確認をする 処方監査は処方せん 薬歴 お薬手帳の情報を合わせて行うこと エ ) 交付時の確認 窓口で患者さんに渡す前に再度確認する オ ) その他 イレギュラーがあっても慌てずに調剤に関わる一連の作業を全てキャンセルする 投薬までいってから疑義や変更が生じた場合は 一連の調剤プロセスを最初からチェックするべき 334

18 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 4) お薬手帳及び薬剤情報提供書の疑義照会に関する事例の分析 () お薬手帳及び薬剤情報提供書の疑義照会に関する事例の内容等 (ⅰ) お薬手帳及び薬剤情報提供書の疑義照会に関する事例の内容と疑義があると判断した理由お薬手帳及び薬剤情報提供書の疑義照会に関する事例について 変更内容 と 疑義があると判断した理由 を集計した 図表 7-7 お薬手帳及び薬剤情報提供書の疑義照会に関する事例の変更内容と疑義があると 判断した理由 ( 単位 : 件 ) 変更内容 / 疑義があると判断した理由 当該処方せんのみで判断 当該処方せんと薬局で管理している情報で判断 上記以外で判断 合計 薬剤変更 用法変更 0 2 用量変更 分量変更 薬剤削除 その他 合 計 当該処方せんと薬局で管理している情報で判断 の 薬局で管理している情報 とは 薬局が保有する当該患者の情 報 ( 薬剤服用歴等 ) を意味する 上記以外で判断 とは 患者またはその家族などから得られた情報等 ( お薬手帳を 含む ) で判断したことを意味する ( 事例報告入力ガイドより引用 ) ( 参考 ) 疑義照会に関するヒヤリ ハット事例の変更内容と疑義があると判断した理由 ( 単位 : 件 ) 変更内容 / 疑義があると判断した理由 当該処方せんのみで判断 当該処方せんと薬局で管理している情報で判断 上記以外で判断 薬剤変更 用法変更 用量変更 分量変更 薬剤削除 その他 合計 当該処方せんと薬局で管理している情報で判断 の 薬局で管理している情報 とは 薬局が保有する当該患者の情報 ( 薬剤服用歴等 ) を意味する 上記以外で判断 とは 患者またはその家族などから得られた情報等 ( お薬手帳を含む ) で判断したことを意味する ( 事例報告入力ガイドより引用 ) 合計 お薬手帳及び薬剤情報提供書の疑義照会に関する事例の変更内容としては 薬剤削除 が98 件で特に多く 次いで 薬剤変更 が20 件などであった 疑義があると判断した理由としては 当該処方せんと薬局で管理している情報で判断 が最も多く72 件 (55.4%) であり 次いで 上記以外で判断 が57 件 (43.8%) であった また お薬手帳や薬剤情報提供書を活用するこ 335

19 薬局ヒヤリ ハット事例の分析薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 とで疑義が生じた事例がほとんどであることから 当該処方せんのみで判断 は 件のみと大変少なかった 疑義照会に関するヒヤリ ハット事例の 当該処方せんと薬局で管理している情報で判断 は 52.2% 上記以外で判断 は20.7% であったことと比較すると お薬手帳及び薬剤情報提供書の疑義照会に関する事例では 当該処方せんと薬局で管理している情報で判断 は同程度 上記以外で判断 の割合は多かった (ⅱ) お薬手帳及び薬剤情報提供書の疑義照会に関する事例の変更内容と患者に生じえた健康被害の可能性との関係お薬手帳及び薬剤情報提供書の疑義照会に関する事例の 変更内容 と 仮に変更前の処方通りに服用した場合の影響 を整理して次に示す 図表 7-8 お薬手帳及び薬剤情報提供書の疑義照会に関する事例の変更内容と患者に生じえた健康被害の可能性との関係 ( 単位 : 件 ) 変更内容 / 仮に変更前の処方通りに服用した場合の影響 患者に健康被害があったと推測される 患者に健康被害が生じなかったが 医師の意図した薬効が得られなかったと推測される 薬剤変更 用法変更 用量変更 2 3 分量変更 4 5 薬剤削除 その他 合計 ( 参考 ) 疑義照会に関するヒヤリ ハット事例の変更内容と患者に生じえた健康被害の可能性との関係 ( 単位 : 件 ) 変更内容 / 仮に変更前の処方通りに服用した場合の影響 患者に健康被害があったと推測される 患者に健康被害が生じなかったが 医師の意図した薬効が得られなかったと推測される 薬剤変更 用法変更 用量変更 分量変更 合計 合計 薬剤削除 その他 合計 仮に変更前の処方通りに服用した場合の患者の健康への影響度は 患者に健康被害があったと推測される が86 件 (66.2%) 患者に健康被害が生じなかったが 医師の意図した薬効が得 336

20 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 られなかったと推測される が44 件 (33.8%) であった 疑義照会に関するヒヤリ ハット事例では それぞれ62.6% 37.4% であったことから お薬手帳及び薬剤情報提供書の疑義照会に関する事例における患者の健康への影響度の内訳は ヒヤリ ハット事例のそれと比較してやや影響度が高かった (2) お薬手帳及び薬剤情報提供書の疑義照会に関する事例で報告された医薬品の組み合わせ 処方された医薬品と疑義照会により変更になった医薬品の組み合わせを変更内容別に示す 図表 7 9 疑義照会に関する事例の処方された医薬品 及び変更になった医薬品の組み合わせ及び主たる薬効 変更内容処方された医薬品主たる薬効変更になった医薬品主たる薬効 薬剤変更 アスベリン錠 0 鎮咳去たん剤 フスタゾール糖衣錠 0mg アリセプト錠 3mg エクセグラン錠 00 mg その他の中枢神経系用薬 抗てんかん剤 ガスポート D 錠 20mg 消化性潰瘍用剤 ガスロン N OD 錠 2mg 消化性潰瘍用剤 ガモファー D 錠 20mg 消化性潰瘍用剤 クラリスロマイシン錠 200mg 日医工 主としてグラム陽性菌 マイコプラズマに作用するもの アリセプト錠 0mg エクセラーゼ配合カプセル ネキシウムカプセル 20mg ガスロン N OD 錠 4mg ガスロン N OD 錠 4mg バナン錠 00mg 鎮咳剤 その他の中枢神経系用薬 健胃消化剤 消化性潰瘍用剤 消化性潰瘍用剤 消化性潰瘍用剤 主としてグラム陽性 陰性菌に作用するもの 報告回数 ザイロリック錠 00 痛風治療剤ザイロリック錠 50 痛風治療剤 テオドール錠 200mg 気管支拡張剤テオドール錠 00mg 気管支拡張剤 ドグマチール錠 50mg 消化性潰瘍用剤 ナウゼリン錠 0 その他の消化器官用 薬 ニフラン点眼液 0. % ヒダントール F 配合錠 フロモックス小児用細粒 00mg 眼科用剤ノスラン点眼液 2% 眼科用剤 抗てんかん剤 主としてグラム陽性 陰性菌に作用するもの ヒダントール D 配合錠 セフゾン細粒小児用 0% 抗てんかん剤 主としてグラム陽性 陰性菌に作用するもの ホクナリンテープ 2 mg 気管支拡張剤ホクナリンテープ mg 気管支拡張剤 ミノペン錠 00 主としてグラム陽性 セフゾンカプセル00 陰性菌 リケッチア mg クラミジアに作用するもの 主としてグラム陽性 陰性菌に作用するもの 337

21 薬局ヒヤリ ハット事例の分析薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 変更内容処方された医薬品主たる薬効変更になった医薬品主たる薬効 報告回数 ムコソルバン錠 5mg 去たん剤ビソルボン錠 4mg 去たん剤 メイアクト MS 小児用細粒 0% 主としてグラム陽性 陰性菌に作用するもの ワイドシリン細粒 200 主としてグラム陽性 陰性菌に作用するもの メイアクト MS 錠 00 mg 主としてグラム陽性 陰性菌に作用するもの クラリス錠 200 主としてグラム陽性菌 マイコプラズマに作用するもの 用法変更 メジコン錠 5mg 鎮咳剤 フスタゾール糖衣錠 0mg 鎮咳剤 レベニン S 散止しゃ剤 整腸剤レベニン散止しゃ剤 整腸剤 ロキソニン錠解熱鎮痛消炎剤ボルタレン錠 25mg 解熱鎮痛消炎剤 C- チステン錠 250 mg セルベックスカプセル 50mg 去たん剤ムコソルバン錠去たん剤 消化性潰瘍用剤 デパス錠 0.5mg 精神神経用剤 分量変更アマリール mg 錠糖尿病用剤 テノーミン錠 25 不整脈用剤 ビオフェルミン錠剤止しゃ剤 整腸剤 マイスリー錠 0mg 催眠鎮静剤 抗不安剤 ワイドシリン細粒 200 主としてグラム陽性 陰性菌に作用するもの 薬剤削除アシノン錠 50mg 消化性潰瘍用剤 アレロック錠 5 アレロック顆粒 0.5 % オノンドライシロップ 0% オパプロスモン錠 5 μg オフロキサシンゲル化点眼液 0.3% わかもと その他のアレルギー用薬 その他のアレルギー用薬 その他のアレルギー用薬 その他の血液 体液用薬 眼科用剤 2 ガスター D 錠 0mg 消化性潰瘍用剤 3 ガスター D 錠 20mg 消化性潰瘍用剤 2 ガスター散 2% 消化性潰瘍用剤 ガスター錠 0mg 消化性潰瘍用剤 ガスポートD 錠 0mg 消化性潰瘍用剤 ガスポートD 錠 20mg 消化性潰瘍用剤 338

22 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 変更内容処方された医薬品主たる薬効変更になった医薬品主たる薬効 報告回数 ガスモチン散 % ガスロン N OD 錠 2mg カリーユニ点眼液 0.005% カルボシステイン錠 500mg タイヨー その他の消化器官用薬 消化性潰瘍用剤 眼科用剤 去たん剤 グラケーカプセル 5 mg クラリシッド錠 200 mg クラリチンレディタブ錠 0mg クリマーゲン OD 錠 20mg ビタミン K 剤 主としてグラム陽性菌 マイコプラズマに作用するもの その他のアレルギー用薬 消化性潰瘍用剤 ケンタン錠 60mg 解熱鎮痛消炎剤 ザイザル錠 5mg その他のアレルギー用薬 ザイロリック錠 50 痛風治療剤 ザンタック錠 50 消化性潰瘍用剤 ジルテック錠 0 シングレア錠 0mg セチリジン塩酸塩錠 0mg PH セループカプセル 50 mg セルベックスカプセル 50mg セレコックス錠 00 mg その他のアレルギー用薬 その他のアレルギー用薬 その他のアレルギー用薬 消化性潰瘍用剤 消化性潰瘍用剤 解熱鎮痛消炎剤 セレスタミン配合錠副腎ホルモン剤 タケプロン OD 錠 5 消化性潰瘍用剤 タムスロシン塩酸塩 OD 錠 0.2mg サワイ その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬 タリオン OD 錠 その他のアレルギー用薬 トラムセット配合錠解熱鎮痛消炎剤 ニフラン錠解熱鎮痛消炎剤 2 339

23 薬局ヒヤリ ハット事例の分析薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 変更内容処方された医薬品主たる薬効変更になった医薬品主たる薬効 報告回数 ノルバスク錠 5mg 血管拡張剤 バクトラミン配合錠その他の化学療法剤 パタノール点眼液 0. % 眼科用剤 ハルナール D 錠 0. mg その他の泌尿生殖器官及び肛門用薬 ビオフェルミン錠剤止しゃ剤 整腸剤 ファロム錠 200mg 主としてグラム陽性 陰性菌に作用するもの プラデスミン配合錠副腎ホルモン剤 プロテカジン錠 0 消化性潰瘍用剤 プロマック D 錠 75 消化性潰瘍用剤 ホスミシンドライシロップ 400 主としてグラム陽性 陰性菌に作用するもの ポララミン錠 2mg 抗ヒスタミン剤 ボルタレン錠 25mg 解熱鎮痛消炎剤 マイスリー錠 0mg 催眠鎮静剤 抗不安剤 ミカルディス錠 20mg 血圧降下剤 ムコスタ錠 00mg 消化性潰瘍用剤 5 ムコソルバン錠去たん剤 ムコダイン DS50% 去たん剤 2 ムコダイン錠 500mg 去たん剤 5 ムコトロンシロップ 5% メコバラミン錠 500 トーワ 去たん剤 ビタミン B 剤 ( ビタミン B 剤を除く ) メジコン錠 5mg 鎮咳剤 メチコバール錠 250 μg メチコバール錠 500 μg ビタミン B 剤 ( ビタミン B 剤を除く ) ビタミン B 剤 ( ビタミン B 剤を除く ) 4 ヨーデル S 糖衣錠 - 80 ランソプラゾール O D 錠 5mg DK レバミピド錠 00mg EMEC 下剤 浣腸剤 消化性潰瘍用剤 消化性潰瘍用剤 3 340

24 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 変更内容処方された医薬品主たる薬効変更になった医薬品主たる薬効 報告回数 レバミピド錠 00mg NP レバミピド錠 00mg 日医工 消化性潰瘍用剤 消化性潰瘍用剤 レフトーゼ錠 (50mg) 酵素製剤 レボフロキサシン錠 00mg TYK 合成抗菌剤 ロキソニン錠 60mg 解熱鎮痛消炎剤 6 用量変更 注 ) その他 ロゼレム錠 8mg その他の中枢神経系用薬 ロブ錠 60mg 解熱鎮痛消炎剤 3 般 カルボシステイン錠 500mg アムロジピン錠 5mg サワイ アムロジピン錠 5mg 明治 去たん剤 血管拡張剤 血管拡張剤 ストミン A 配合錠耳鼻科用剤 ラシックス錠 20mg 利尿剤 ワーファリン錠 mg 血液凝固阻止剤 タケプロン OD 錠 30 消化性潰瘍用剤タケプロン OD 錠 30 消化性潰瘍用剤 メコバラミン錠 500 トーワ プレドニゾロン錠 5 mg トーワ ビタミン B 剤 ( ビタミン B 剤を除く ) メコバラミン錠 500 トーワ 副腎ホルモン剤プレドニゾロン錠 5 mg トーワ ビタミン B 剤 ( ビタミン B 剤を除く ) 副腎ホルモン剤 注 : その他 の事例は全て 薬効重複医薬品が他科から処方されているため 疑義照会を行ったところ 他科の医薬品が中止となった事例である 疑義照会の変更内容では 薬剤削除 の事例が98 件と最も多く そのうち 薬剤削除 された事例で報告された 処方された医薬品 は70 品目あり 複数回報告された医薬品を考慮すると医薬品の報告回数は合計 05 回であった 次いで 薬剤変更 の事例が20 件あり 処方された医薬品 と 変更された医薬品 の組み合わせが22 通りで すべて 回ずつ報告されたため 合計 22 回の 薬剤変更 の医薬品の組み合わせが報告された さらに 分量変更 の事例が5 件あり 分量変更 の事例で報告された 処方された医薬品 は5 品目であり すべて 回ずつ報告されたため医薬品の報告回数は合計 5 回であった 用量変更 の事例は3 件あり 用量変更 の事例で報告された 処方された医薬品 は5 品目であり すべて 回ずつ報告されたため医薬品の報告回数は合計 5 回であった 用法変更 の事例は2 件あり 用法変更 の事例で報告された 処方された医薬品 は2 品目であり すべて 回ずつ報告されたため医薬品の報告回数は合計 2 回であった 34

25 薬局ヒヤリ ハット事例の分析薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 その他 の事例は2 件あり その他 の事例で報告された 処方された医薬品 は3 品目であり すべて2 回ずつ報告されたため医薬品の報告回数は合計 6 回であった このうち 薬剤削除 の事例では ザイザル錠 5mg( その他のアレルギー用薬 ) ロキソニン錠 60mg( 解熱鎮痛消炎剤 ) が6 回 ムコスタ錠 00mg( 消化性潰瘍用剤 ) ムコダイン錠 500mg ( 去たん剤 ) が5 回 などが多かった 事例の多くは お薬手帳や患者に対するインタビューなどで収集した情報より 他科または他院から同効薬を処方され 投薬されて治療中であることがわかったため 処方した薬が削除された事例であった 薬剤変更 は 報告件数は薬剤削除に次いで多かったが 処方された医薬品 と 変更になっ た医薬品 の組み合わせはすべて 回ずつ報告されていたため 特に多い組み合わせはなかった (3) お薬手帳及び薬剤情報提供書の疑義照会に関する事例のハイリスク薬 表 7 9 に示す医薬品のうち ハイリスク薬を抽出した結果を次に示す 図表 7-0 お薬手帳及び薬剤情報提供書の疑義照会に関する事例のハイリスク薬 変更内容処方された医薬品主たる薬効変更になった医薬品主たる薬効 薬剤変更 エクセグラン錠 00mg 抗てんかん剤 ( エクセラーゼ配合カ 注 ) プセル ) ( 健胃消化剤 ) テオドール錠 200mg 気管支拡張剤テオドール錠 00mg 気管支拡張剤 ヒダントール F 配合錠抗てんかん剤ヒダントール D 配合錠抗てんかん剤 用法変更デパス錠 0.5mg 精神神経用剤 分量変更アマリール mg 錠糖尿病用剤 テノーミン錠 25 不整脈用剤 薬剤削除セレスタミン配合錠副腎ホルモン剤 プラデスミン配合錠 副腎ホルモン剤 用量変更ワーファリン錠 mg 血液凝固阻止剤 その他注 2) プレドニゾロン錠 5mg トーワ 副腎ホルモン剤 プレドニゾロン錠 5mg トーワ 副腎ホルモン剤 注 ) エクセラーゼ配合カプセル はハイリスク薬には該当しないが参考のために掲載 注 2) その他 の事例は 薬効重複医薬品が他科から処方されているため疑義照会を行ったところ 他科の医薬品が中止になった事例である ハイリスク薬であるエクセグランの処方に対して疑義照会がなされ ハイリスク薬ではないエクセラーゼに薬剤変更となった事例では 前回処方やお薬手帳の内容の確認などにより疑義が生じ 薬剤変更となった 背景 要因は記載がなかったが 名称の類似性により処方間違いを生じた可能 性がある (4) お薬手帳及び薬剤情報提供書の疑義照会 ( 薬剤削除 ) に関する事例の医薬品のブランド名疑義照会の薬剤削除に関する事例で報告された 処方された医薬品 のブランド名を集計すると ガスター と ムコダイン が7 回 メチコバール が5 回 ガスポート と アレロック が2 回であり そのほかのブランド名は 回ずつであった 集計した結果を以下に示す 342

26 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 図表 7- お薬手帳及び薬剤情報提供書の疑義照会 ( 薬剤削除 ) に関する事例で処方された医薬品のブランド名 ( 複数報告されたもの ) 医薬品名 ( ブランド名 ) 報告回数 ガスター 7 ムコダイン 7 メチコバール 5 アレロック 2 ガスポート 2 (5) お薬手帳及び薬剤情報提供書の疑義照会に関する事例の紹介お薬手帳及び薬剤情報提供書の疑義照会に関する事例の内容等を 変更内容 処方された医薬品 変更になった医薬品と併せて紹介する 販売名事例の内容等 事例 薬剤削除 処方された ( 削除され ( 事例の内容 ) た ) 医薬品前回の薬歴に バクトラミンで薬疹の可能性 と記載があり 医師の服薬バクトラミン配合錠中止指示もお薬手帳にて確認していた しかし今回 バクトラミン配合錠が処方されていたため疑義照会したところ 薬剤削除となった 電子薬歴を使用しているが コメント欄に目立つように バクトラミンで薬疹 と記載してあったので気付けた 今後も大事な情報はコメント欄に入力をするよう スタッフで徹底する 事例 2 薬剤削除 処方された ( 削除され ( 事例の内容 ) た ) 医薬品患者が耳鼻咽喉科を受診した際 アレロック顆粒 0.5% が処方された 当該アレロック顆粒 0.5% 患者は別の医療機関の皮膚科から ケトテンDS0.% が処方されている事をお薬手帳で確認したため 疑義照会したところ アレロック顆粒 0.5% が処方削除となった 患者は医院ではお薬手帳を提出していなかった事により 医師は重複に気付かなかった 又 その他の方法でも併用薬を伝えていなかったのではないかと考えられる 患者に お薬手帳は医院でも提出して頂き 有効活用していくために 声かけを行っていく

27 薬局ヒヤリ ハット事例の分析薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 販売名事例の内容等 事例 3 薬剤削除 処方された ( 削除された ) 医薬品ガスター D 錠 0mg 事例 4 薬剤削除 処方された ( 削除された ) 医薬品ムコダイン錠 500mg 事例 5 薬剤変更 処方された医薬品ニフラン点眼液 0.% 変更になった医薬品ノスラン点眼液 2% ( 事例の内容 ) 外科を受診した際にガスター D 錠 0mg が処方された 服薬指導の際に 胃酸を抑える薬ならすでに飲んでいる との申し出があった お薬手帳を確認したところ パリエット錠 0mg を服用中であることが判明した 疑義照会を行ったところガスター D 錠 0mg が削除となった 外科に受診した際に併用薬を伝えていなかった お薬手帳を持参している場合は 重複などしていないか注意する ( 事例の内容 ) 患者が耳鼻咽喉科を受診した際 ムコダイン錠 500mg が処方された 当該患者は別の医療機関の内科から 同薬が処方されている事をお薬手帳で確認したため 疑義照会したところ ムコダイン錠 500mg が処方削除となった 患者は医院ではお薬手帳を提出していなかった事により 医師は重複に気付かなかった 又 その他の方法でも併用薬を伝えていなかったのではないかと考えられる 患者に お薬手帳は医院でも提出して頂き 有効活用していくために 声かけを行っていく ( 事例の内容 ) 他院でもらっていた目薬を出してもらったと患者の家族が言うので お薬手帳を見たらインタール点眼のGEが出ていた 処方せんは二フランになっているので 念のため患者に目の炎症があるかと尋ねたが 特にそんな症状は無いと言われる 薬効が全然違うので病院に患者家族のお話を伝え インタールと同じ成分のものの方がいいのではと伝えたところ当薬局にあるノスランに変更となった 患者の家族が 先生がお薬手帳を見て 本で調べていた と話していたので もしかしたら二フランとノスランを勘違いして処方した可能性もあり 処方医にノスランと二フランの違いをフィードバックする 344

28 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 販売名事例の内容等 事例 6 薬剤変更 処方された医薬品 ( 事例の内容 ) メジコン錠 5mg 風邪を引いて臨時受診した患者にメジコンが処方された 他院にてイスコチン原末を服用中であった ( お薬手帳情報 ) 調剤後 電子薬歴に併用薬を入力 変更になった医薬品し併用確認を行ったところ メジコンとイスコチンが併用禁忌であることが見フスタゾール糖衣錠 0mg つかった メジコンの添付文書にはMAO 阻害薬が併用禁忌であることが記載されていたが イスコチンがMAO 阻害作用を有することを知らなかった ( イスコチンの添付文書にはメジコンとの併用について記載がなかったが 一部薬剤についてMAO 阻害作用による併用注意があることが記載されていた ) MAO 阻害薬はエフピー ( セレギニン ) 以外に使用されていないと思い込みがあった イスコチンは抗結核薬で 人体に対する作用を持っていないと思い込んでしまった 副次的効果を有する薬剤について情報の整理を行う 事例 7 薬剤変更 処方された医薬品テオドール錠 200mg 変更になった医薬品テオドール錠 00mg 事例 8 薬剤変更 処方された医薬品アリセプト錠 3mg 変更になった医薬品アリセプト錠 0mg ( 事例の内容 ) 入院中テオドール (00)2T/ 日で服用していたが 今回テオドール (200) 2T/ 日と処方 薬局でお薬手帳を確認したところ 退院時にテオドール (00) が処方されていたため 疑義照会で テオドール (00) の変更となる 退院処方では テオドール (00) が処方されていたが 紹介状には テオドール (200) と記載されていた 紹介状が間違いだった 記載なし ( 事例の内容 ) 薬歴より別医療機関 ( 内科 ) にてアリセプト錠 5mg/ 日を服用中であったが 心療内科受診時にアリセプト錠 3mg が処方された 医師に併用薬詳細を伝えていないとの事で 処方医に情報提供した所 アリセプト0mg 錠に変更になり 5mg 錠の残薬は中止するよう家族に伝えて欲しいとの依頼あり 患者家族がお薬手帳を示していなかった 受診時には必ず各医療機関でお薬手帳を示すよう指導した

29 薬局ヒヤリ ハット事例の分析薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 販売名事例の内容等 事例 9 分量変更 処方された医薬品ビオフェルミン錠剤 事例 0 分量変更 処方された医薬品アマリール mg 錠 ( 事例の内容 ) 軟便等の症状により内科を受診し処方せんを持って来局した 処方内容はビオフェルミン錠剤 6 錠分 3 毎食後 7 日分であった 処方せん受付時にお預かりしたお薬手帳を確認したところ他院よりビオフェルミン錠剤 3 錠分 3 毎食後が処方中であった 患者に確認したところ他院のビオフェルミン錠剤は現在も継続服用中であるとのことだった ビオフェルミン錠剤が重複処方されているため処方医に疑義照会した その結果 今回処方をビオフェルミン錠剤 3 錠分 3 毎食後 7 日分に 日量を減量し 他院処方分と併せて 6 錠分 3 で服用する内容に変更となった 当該患者が内科を受診した際にお薬手帳を提示したにも関わらず 処方医が他院からビオフェルミン錠剤が処方されていることを見落とした お薬手帳の配布を積極的に行う 患者に対して受診時はお薬手帳による飲み合わせの確認を医師に必ずしてもらうようにお願いすることを説明する 医師に対してもお薬手帳の有用性や記載事項などの説明を行い 確認漏れのないように注視してもらう ( 事例の内容 ) かかりつけ医でもらっていた薬を都合により近医で処方してもらったところ 用量に誤りがあった 処方医は お薬手帳により 処方内容を確認していたが 前回内容のシールが前々回内容のシールの下に隠れていたので 誤って前々回の内容を処方してしまった 前回よりアマリール錠 mg.5 錠が 錠に減量されていたが気付かず.5 錠のまま処方した 薬局にて薬剤師がお薬手帳の前回処方と錠数が違う事に気付き疑義照会の結果 錠に変更となった 患者が 薬局で交付されたシールをお薬手帳に貼付するときに 前の回のシールの下に潜り込ませて貼付していた 患者に お薬手帳を毎回必ず持参するように指導し 薬局でもシールの貼付が適切に行われているかを確認する 346

30 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 (6) お薬手帳及び薬剤情報提供書の疑義照会の事例に関する 共有すべき事例 本事業で提供している 共有すべき事例 にお薬手帳及び薬剤情報提供書の疑義照会の事例が公表されているので 改めて紹介する なお 5 共有すべき事例 の再発 類似に関するヒヤリ ハット (245 ページ ) では 疑義照会後に薬剤削除となった事例から 特に お薬手帳から薬効の重複 ( 同一医薬品を含む ) が判明した事例 について分析を行っているため ご参照いただきたい 共有すべき事例 ( 事例番号 : ) お薬手帳で緑内障を確認し薬剤変更となった事例 ( 変更内容 : 薬剤変更 ) 事例の内容等 ( 事例の内容 ) お薬手帳で緑内障治療中であることを確認 緑内障治療中のため問い合わせをし クロフェドリンS 配合錠からアストマリ錠 5mg に変更になった 患者が緑内障であることを医師に報告していない お薬手帳も提示していなかった 受診時にはお薬手帳を必ず示すようにして 緑内障であることを医師に伝えるように指導した 事例のポイント お薬手帳には薬局からの投薬記録だけでなく その時の治療内容等の記載もあると 不都合な投薬を未然に防ぐことができる お薬手帳の情報は薬局の薬剤師だけで活用するものではなく 処方医にも有用であることを患者に説明し お薬手帳は薬局 医療機関共に提出して情報共有を図ることを患者に促すことが重要である 共有すべき事例 ( 事例番号 : ) 前の医療機関で処方が変更されたことをお薬手帳で把握して疑義照会し薬剤変更となった事例 ( 変更内容 : 薬剤変更 ) 事例の内容等 ( 事例の内容 ) 患者はA 医院で普段診察を受けていたが 心筋梗塞を発症しペースメーカー植込のため基幹病院 Bに入院した 退院後に一度 A 医院を受診し 退院時処方と同じ内容の処方せんを薬局に持参された その後 3カ月ほど基幹病院 Bで診察を受けたのち A 医院に転院した 基幹病院 Bで受診中に アーチスト錠.25mg 2 錠 / 分 2 朝夕食後 から アーチスト錠 0mg 0.5 錠 / 分 朝食後 に処方内容が変更になっていたのをお薬手帳で確認したが A 医院の処方せんはアーチスト錠.25mg のままだった 患者は薬の変更について何も聞いていないとのことだったため 医師に疑義照会し アーチスト錠 0 mg 0.5 錠 / 分 朝食後 に変更となった 転院に伴い 医師同士の紹介状など 何らかの文書のやりとりはあったと思われるが 薬局では確認が不可能である 転院 薬の大幅な変更に関してはお薬手帳などの確認を徹底して行う お薬手帳を利用されていない患者には本人 家族などに薬の mg 数 形状 実際の薬剤と見比べてもらうなどの確認を徹底する 事例のポイント 患者が入退院することにより 薬の情報の流れが途絶えてしまう危険がある 入退院による薬歴の空白が生じないよう お薬手帳を活用するなど 病院と診療所が連携することにより 入院中の薬の変更などの情報が確実に退院後の医療機関に伝わるよう 努める必要がある 347

31 薬局ヒヤリ ハット事例の分析薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 共有すべき事例 ( 事例番号 : ) お薬手帳で他院による処方薬との重複に気づき薬剤が削除された事例 ( 変更内容 : 薬剤削除 ) 事例の内容等 ( 事例の内容 ) 患者が風邪で消化器科に受診した際 解熱作用を目的としてロキソニン錠 60mg が処方された 当該患者は別の医療機関からセレコックス錠 00mg が定期処方されていることをお薬手帳で確認したため疑義照会したところ ロキソニン錠 60mg が処方削除となった 記載なし 病院でも お薬手帳を確認する 事例のポイント 複数の診療科の医師から処方がされる場合 本来はそれぞれの処方医が相互作用を踏まえて処方設計すべきである しかしながら 処方医が処方設計する際に十分に確認されていない場面も少なくない 本事例では別々の医療機関からの処方であったこともあり 薬局におけるお薬手帳を用いた注意深い確認作業が誤った処方に気づく上で有効であった 薬局に限らず 医療機関でもお薬手帳を活用することが重要であり そのことを患者に周知することが必要である 共有すべき事例 ( 事例番号 : ) 初来局の患者のお薬手帳の確認やインタビューによりワーファリンの分量が変更された事例 ( 変更内容 : 分量変更 ) 事例の内容等 ( 事例の内容 ) 初来局の患者であった 当地へ転居に伴い 近くの病院に転院し今回が初めての受診であった お薬手帳と患者本人の話から これまでワーファリン錠 mgを 2 錠 / 日で服用していたことが判った 今回は医師からこれまでと同じ薬と説明を受けていたが処方はワーファリン錠 mg 錠 / 日であったため 疑義照会を行ったところ ワーファリン錠 mg 錠から2 錠へ変更となった 記載なし 初めて来局する患者の場合 インタビューやお薬手帳からこれまでの服用状況を聞きだし 処方内容に問題がないか特に気をつける 事例のポイント 初めて来局する患者の場合 インタビューやお薬手帳からこれまでの服用状況を聞きだし 処方内容に問題がないか特に気をつける お薬手帳を活用する重要性が示された一例である 348

32 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 共有すべき事例 ( 事例番号 : ) 転院にあたり転院先の医療機関で処方が変更されたことをお薬手帳で確認し 疑義したところ降圧剤の分量が変更された事例 ( 変更内容 : 分量変更 ) 事例の内容等 ( 事例の内容 ) 当該患者は以前から当薬局で調剤しており 薬歴が存在していた 今回病院を転院され 別の医院の処方せんを持ってこられたところ アムロジピンの用量が変更されていた 前医の処方では アムロジピンOD 錠 5mg トーワ 0.5 錠 / 分 であったが 今回は アムロジピンOD 錠 5mg トーワ 錠 / 分 だった 転院により分量が変更になったのか 患者本人からの聴取が出来なかったため疑義照会をしたところ 前医と同じ分量に変更となった 病院を転院の際に紹介状を持って来られたのか 持って来られたとしても内容に不備があったのか 薬局では知ることが出来ない 薬情やお薬手帳を持参して転院される方もいるが 特に院内処方の場合 薬情やお薬手帳に半錠などの一回量が記載されていないものも多い 今回は薬歴があったため事前に気づくことが出来たが 新患の場合は薬歴もないのでさらに注意が必要である 転院後の初回の薬に関しては まず患者または家族に以前と変更がないかを確認し 不明な点があれば 必ず疑義照会をする 事例のポイント 病院を転院する場合 紹介状等により治療が引き継がれることになるが 紹介状に不備がある場合や処方せんの記載に不備がある場合 患者の症状の変化等のため紹介状の内容とは異なる処方をする場合など 様々な理由で薬が以前と異なることがある 薬局では紹介状の内容を知ることは困難であるため 薬剤交付時にお薬手帳等で転院前の治療を確認する 今回処方された薬剤を患者に見せて確認する などを行うことで患者は継続して安全な医療を受けることが出来る (7) 疑義があると判断する契機となった情報疑義照会に関する事例 30 例のうち 疑義があると判断する契機となった情報を次に示す 多くの事例において疑義を生じた理由が記載されており その大半は お薬手帳を確認することによって処方の重複や誤った医薬品の処方がなされていることに気づいた事例であった またそのほかの理由としては 薬歴や患者から収集した情報などにより 疑義が生じた事例であった また 背景 要因として 患者の受診時に患者本人や家族がお薬手帳を医師に提示しなかった という内容が記載された事例が多かった これは お薬手帳の作成は進んでいるが 患者による医療機関への提示がなされていないことにより 十分活用されていないことを示唆している また 件数は少ないが 患者が受診時にお薬手帳を提示したが医師が見なかった ことを背景 要因としてあげた事例もあり 医師もお薬手帳を十分活用していない可能性があることが示唆された

33 薬局ヒヤリ ハット事例の分析薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 図表 7 2 疑義があると判断する契機となった情報及び疑義を生じた理由. お薬手帳や薬剤情報提供書の内容 2. 薬歴 前回処方歴 3. 患者から収集した情報 2 3 患者からの情報提供 患者に対するインタビュー 服薬指導 4. その他 ( 薬局で実施した PT-INR の検査値 ) ) 薬局から報告された主な改善策薬局から報告された改善策のうち 主なものを整理して以下に示す ア ) 薬局におけるお薬手帳の活用 (ⅰ) 薬局におけるお薬手帳の提示 薬局でもお薬手帳を見せて下さいと患者に依頼した (ⅱ) 薬歴の確認 受付時 応対前において 必ず薬歴を参照し 引き続き同様のケースを未然に防止していく (ⅲ) 複数の診療科の受診の確認 お薬手帳 口頭にて他科受診 併用薬の確認を毎回行うようにする (ⅳ) 医師に対する情報提供の確認 問診への記入事項について患者さんへ 医師にも伝えてあるかを確認する (ⅴ) 併用薬の確認 受診時 お薬手帳を必ず提示するように指導するとともに 見逃される可能性を考慮し 薬局内でも毎回必ず併用薬について確認する 服用中の薬を聞かれた患者の中には 始めのうち 胃薬も飲んでいる と申告しない方が多いので遅くても投薬中に 似たような胃薬をもらっていないか 確認するようにしている 併用薬を毎回 定期的に確認することにより 今回のような重複が避けられた 併用薬があることが明白な場合 その場で内容が確認出来ない場合は 患者に帰宅後電話等で知らせてもらうように働きかける (ⅵ) 重複処方の発見 お薬手帳を持参している場合は 重複などしていないか注意する お薬手帳 薬剤情報提供文書に先発医薬品名を加えるとよいと思うが レセコンではこちらが変更したものは処方名が出せるが 初めから後発医薬品で来たものはそのままであるので 手で書き加えるしか方法はない 350

34 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 当薬局と近隣薬局で後発医薬品が処方された際は 先発医薬品名を合わせてお薬手帳へ記載することとした 胃薬に関しては処方が重なる確率が高いので 重複しないよう 投薬においてしっかりと確認していく (ⅶ) 禁忌薬の処方の発見 患者情報の定期的な更新 薬品棚カセッターへ禁忌情報の掲示が有効な対策 (ⅷ) お薬手帳のコメント欄の活用 今後も大事な情報はコメント欄に入力をするよう スタッフで徹底する (ⅸ) シールが正しく貼付されていることの確認 患者に お薬手帳を毎回必ず持参するように指導し 薬局でもシールの貼付が適切に行われているかを確認する (ⅹ) お薬手帳を持参し忘れた患者への対応 患者様がお薬手帳を持参するのを忘れていたが 前回の情報 患者持参の診察券 それぞれの病院への確認にて 患者さんの安全と 病院間の連携に貢献することができた 併用薬があることが明白な場合 その場で内容が確認出来ない場合は 患者に帰宅後電話等で知らせてもらうように働きかける ( ) その他 患者の家族がお薬手帳を持参し 医師に確認したとしても 気になる場合は直接薬局から確認する イ ) 患者の指導 (ⅰ) お薬手帳の作成 所持 本人だけでなく 家族にも服用している薬が分かるように お薬手帳は持っていただくようにする (ⅱ) お薬手帳の提示 受診時に医師にもお薬手帳を提示するように患者に指導する (ⅲ) 同じ医療機関の異なる科に対するお薬手帳の提示 受診時には 各科にてお薬手帳を必ず示すよう指導した 同一薬剤の薬効にも様々あり 多数の科で使用されることがある旨を説明しておく 同じ医療機関でもお薬手帳の提示を行うように指導した (ⅳ) 複数のお薬手帳に対する対策 お薬手帳は 冊にまとめて 医療機関 薬局に行く時は必ず提示するように指導した お薬手帳を病院にて使い分け複数冊持っている患者もいるため 正しい使い方の周知徹底を行う 35

35 薬局ヒヤリ ハット事例の分析薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 (ⅴ) 併用薬の情報提供 受診時にもお薬手帳を提示して 医師に飲んでいる薬を報告するよう患者を指導する 患者さんに 他医療機関に行かれた場合も必ずお薬手帳を提示するか服用中の薬があることを伝えるように指導した 患者が医療機関を受診する時には 必ずお薬手帳を持参し 担当医師および薬剤師等に手帳を見せて定時服用薬及びアレルギー歴などを確認してもらうように指導することとした 患者に対して受診時はお薬手帳による飲み合わせの確認を医師に必ずしてもらうようにお願いすることを説明する (ⅵ) 副作用の情報提供 患者が医療機関を受診する時には 必ずお薬手帳を持参し 担当医師および薬剤師等に手帳を見せて定時服用薬及びアレルギー歴などを確認してもらうように指導することとした 受診する際は医師にお薬手帳の副作用歴も必ず見せるよう指導した 患者本人にも副作用があるときは申し出ることを指導した (ⅶ) 内服時の注意 薬剤情報をちゃんと見て飲むように指導した ウ ) 紹介 転院の患者の処方に関する情報の確認 (ⅰ) 紹介された患者 紹介状による病院と診療所との間で治療経過や処方情報の交換が行われていることが多くなっている その際 処方内容の再確認を保険薬局 薬剤師が行い 無駄な投薬や処方ミスを未然に防ぐことが重要である 紹介先から新規で処方を受ける場合はお薬手帳を確認するなどして 今までの服用薬との相違点がないか確認する もし相違点があった場合 患者に確認してもはっきりとした返答が得られない場合は医師へ確認する また このようなメリットもあるため 患者へお薬手帳を携帯することの必要性をアピールしていく (ⅱ) 転院した患者 転院による処方せんが発行された際は 患者から以前の服薬に関する情報を収集し お薬手帳による処方内容の確認を徹底する必要がある また 医療機関においても 処方オーダの際 紹介状に記載されている医薬品名 規格 用法 用量の確認を病院薬剤師などと共に行うことが重要であると考える エ ) 医療機関に対する依頼 医師に対してもお薬手帳の有用性や記載事項などの説明を行い 確認漏れのないように注視してもらう 医療機関同士の薬の情報交換は 必ず商品名でのやり取りとし 規格 用法用量などを漏れなく伝えるように注意喚起していく事とした 352

36 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 オ ) お薬手帳の普及 お薬手帳の配布を積極的に行う カ ) その他 処方医にノスランと二フランの違いをフィードバックする 他の病院からの転院時には 紹介状だけでなく お薬手帳も持参されることが重要だと考える 紹介状の記載ミスもこの方法で 確認できる場合が多く 重大な症状の変化を防ぐことができると思われる 6) お薬手帳及び薬剤情報提供書に関連した医療事故事例や医療安全情報の紹介 お薬手帳及び薬剤情報提供書に関連した医療事故事例 お薬手帳及び薬剤情報提供書に関連した医療事故事例を次に示す 特に 入院時の持参薬の確認 の際に 医療機関においてもお薬手帳を活用するルールがあることがわかるが そのルール通りに 確認していない 患者がお薬手帳を持参していない などの理由でハイリスク薬が過量投与される 結果となっている 今後 医療機関と薬局の間でお薬手帳をより効果的に活用することの重要性が 理解できる 事故の程度 事故の内容 背景 要因 改善策 事例 お薬手帳の処方の表記と医療機関における処方表記のルールが異なっていたために抗てんかん 薬が過量投与された事例 障害残存の 既往歴にてんかんがあり 他院で処 持参薬又は入院前の薬 入院時の持参薬及び入 可能性なし 方された内服薬で加療中の患者 大動 剤を継続服用する場合 院前に服用していた薬 脈弁閉鎖不全症の手術目的にて外科病 は処方内容を薬剤師が 剤について必ず薬剤師 棟に入院した 確認するというルール も確認する 入院時持参したお薬手帳をもとに担 であったが お薬手帳 薬剤成分含有量の表示 当医が抗てんかん薬を処方した その の内容をカルテにスキャ 方法についてのインシ 際 お薬手帳には倍散量で記載されて ンせず 家族に返却し デント事例を至急回報 いたが 当院は成分量表示のため 成 たため 薬剤師が情報 で配信し共有する 分量として再処方する際に倍散と成分 を取得することが出来 医薬品の処方に関する 量を間違え処方した 結果 セレニカ なかった 結果 医師 研修会を開催する R 顆粒 2.5 倍量 テグレトール細粒 2 の誤処方を修正できな 倍量が処方され患者が服用継続した かった 退院後 ふらつきが継続するため 医師の倍散表示と成分 家族が当院処方薬を院外薬局に確認を 表示に対する知識不足 依頼し過剰処方であることが発覚した 薬剤処方量が上限値で お薬手帳の表示内容 : セレニカ R あったが処方範囲内の 顆粒 40% 回 0.333g カルバマゼピン 為 アラームにかから 細粒 アメル ( テグレトール細粒 50 ず薬剤師の疑義照会が %) 回 0.4g 90 日 日 3 回 毎食 機能しなかった 後にお飲み下さい 担当医師が処方した内容 : セレニカ R 顆粒 40%000mgテグレトール細粒 5 0%200mg3 朝昼夕食後 6 日分

37 薬局ヒヤリ ハット事例の分析薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 事故の程度事故の内容背景 要因改善策 事例 2 持参薬確認の際にお薬手帳と紹介状で確認するルールであったが 患者がお薬手帳を持参しなかったことなどから確認が不十分となり 利尿剤の投与量が少なくなり息切れを生じ治療を要した事例 障害残存の可能性がある ( 低い ) 白内障手術のため入院し 入院時に持参薬を7 種類持参した 自宅では 患者本人が内服自己管理をしていた 患者は入院時 お薬手帳 内服説明書を持参しなかった 利尿剤 ( ラシックス錠 20mg) を朝 /2 錠内服していると患者から説明された 看護師は 持込薬確認表 にラシックス朝 /2 と用法 容量を記載し医師が内服継続の指示を出した 4 日後の朝 深夜看護師が患者の息切れ等の症状が悪化しているため 内服薬をオーダリング画面で処方歴を確認したところ ラシックスの量が処方歴と異なることに気が付いた 患者は当院の消化器科通院中であり 消化器科主治医よりラシックスは朝 錠昼 /2 錠の指示を出していたと指摘された その日の昼に消化器医師の診察を受け 利尿剤入りの点滴と酸素投与 バルンカテーテル挿入し安静加療となった 持参薬確認の際は お薬手帳 紹介状で内服状況を確認する というルールがあったが持参薬の確認をルール通りにしなかった 患者がお薬手帳を持参 しなかった 持参薬を確認したのは 新人看護師であり 持参薬袋にラシックス /2 錠と 錠が混在していたが確認するという行動に移せなかった 患者の自宅での内服説 明を信用してしまった 患者は自宅でも用量を 間違って内服していた 医師はオーダリング画 面で処方歴を確認せず 看護師が記入した 持込薬確認表 に沿って指示を出した 入院時のしおりにお薬手帳を持参するように記載する 患者全員にお薬手帳 説明のシールを発行する 持参薬の確認はルール通りお薬手帳もしくは内服説明書で確認する 当院処方薬はオーダリ ング画面で処方歴を確認する 医師も処方歴の確認を 行った上で 内服の指示を出す 自己管理の判断基準チェックシートを作成し院内標準化とする 新人オリエンテーショ ンに持参薬のシミュレーションを盛り込む 医薬品情報システムが 導入され持参薬の検索ができるようになった 今後は入院時に持参薬を一元的に把握し重複投与や相互作用 禁忌薬の有無などが正確に管理できる 持参薬管理室の設置を行い人員の配置が確保できた時点でルールを改訂する予定 354

38 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 事故の程度事故の内容背景 要因改善策 事例 3 入院時に持参薬管理票を作成する際にお薬手帳との照らし合わせをしなかったことなどから薬剤の過量投与がなされた事例 障害なし 肝細胞癌に対するカテーテル治療のため 入院 入院時に行われる薬剤師による持参薬管理票に記載する際 本来ならアルダクトン A 細粒 0%2.5mg 分 と成分量を記載するところを 実際にはアルダクトン A 細粒 0%0.25 g 分 と製剤量を記載した これがスピロノラクトンの処方量 2.5mgを と 本来処方されている量の0 倍となっていた 持参薬は他院で2.5mg と処方されていた 主治医は持参薬管理票を確認時にお薬手帳との照らし合わせを行わなかった もう一人の主治医が持参薬管理票を元に 入院中の内 医師が持参薬管理票に記載された製剤量 ( アルダクトン A 細粒 0 %0.25g 分 ) を成分量と誤解して処方した 製剤量と成分量の記載について 特に取り決めはない 通常 処方オーダーが成分量表記となっているため 持参薬管理票に薬剤師は成分量で記載していた ( 薬剤によっては製剤 持参薬管理票を確認する医師は再度 お薬手帳や診療情報提供書との照らし合わせを行う 持参薬管理票の用量記載は オーダーリングシステムと同じ単位に合わせる 処方鑑査者と病棟担当者の連携を強化する 薬剤師は疑義照会時 疑問があれば病棟担当薬剤師と情報交換を行う 服をタから処方した ( 通常投与量 50~ 00mg の薬剤 ) 患者は2.5mgの処方に対して 25mg 処方したため 処方時に薬剤部から確認の電話があったが 持参薬管理票と一致していたため問題ないと判断し そのまま処方した 翌日朝から0 倍量の投薬がされていたが 気づかず 退院時にも同量の処方を持ち帰った 退院から数時間後に薬剤師からの指摘で判明した 量表記となっているものもある ) 持参薬管理票の確認を行う際に再度 お薬手帳との照らし合わせ ( 成分量と製剤量の取り違えであること ) を行っていなかった 内服を処方時に投与量を薬剤部から確認された際 持参薬管理票でのみ確認を行った 事故の程度 事故の内容 背景 要因 改善策 事例 4 入院患者の持参薬の確認の際 患者がお薬手帳を持参せず また前医からの情報提供にも時間 を要する中でメソトレキセートが過量投与となり休薬期間がないことで誤りに気付いた事例 障害残存の可能性がある ( 低い ) 患者は精神症状の加療目的で 当科紹介入院 慢性関節リウマチのため他院にてメソトレキセート2.5mg が処方されていた 薬剤師による入院時の持参薬チェックでは患者面談ができないなかでのチェックであった 入院時 診療情報提供書やお薬手帳の持参がなかったため 前医に連絡 週一回の勤務医であり 診療情報提供書が遅れた 薬剤師は患者面談なく薬剤数のみのチェックであったことを病棟へインフォメーションする必要性があった 後日他院より送付された診療情報提供書の確認を怠った 関節リウマチ治療に用いるメトトレキサート (MXT) 製剤の基本的知識が欠けていた リスクマネージャー会議で事例報告をし MTX 製剤など休薬が必要な薬剤に関する情報共有を行った ( 処方時に内容確認のアラート機能を検討する ) 精神科として 他科処方薬を処方する際の確認のガイドラインを策定した

39 薬局ヒヤリ ハット事例の分析薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 患者に内服法を確認すると 朝 錠服用している とのことであったので 入院後 2.5mg 連日投与がなされた メソトレキセートは 患者の持参薬を継続投与とした 後日 FAX で診療情報提供書が送られてきたが 処方歴にについてよく確認しなかった 入院 3 日目 看護師が休薬期間のないことに疑問をもち 医師に確認 処方間違いが判明 2 日間に渡って7.5 mg/ 週のメソトレキセート過量投与を行ってしまっていた 指導医は研修医処方の チェックと確認サインをしたが 処方内容の確認不足があった 通常は 専門科外の薬 剤を処方する場合 当院では処方医に疑義照会し 専門科のコンサルテーションを行っている メトトレキサート (MXT) 製剤の処方については必ず薬歴を確認することを徹底する ( 関節リウマチに対して承認されているメトトレキサート2mgでの処方変更を推奨する ) お薬手帳及び薬剤情報提供書に関連した医療安全情報お薬手帳や薬剤情報提供書の活用により ハイリスク薬の過量投与などの薬に関する医療事故の 5) 防止につながると考えられる事例を取り上げた医療安全情報のタイトル及び内容と 医療安全情報の例を次に示す 図表 7-3 医療安全情報のタイトル及び内容 No.78 No.6 No.5 ( 医療事故情報収集等事業ホームページ 公開データ検索 4) より 事例検索して引用 ) 持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い ( 持参薬を院内の処方に切り替える際 採用薬に持参薬と同じ規格がなかった または持参薬と同じ剤形がなかったために処方量を間違えた事例 ) 併用禁忌の薬剤の投与 ( 医療用医薬品の添付文書上 併用禁忌 ( 併用しないこと ) として記載のある薬剤を併用した事例 ) ワルファリンカリウムの内服状況や凝固機能の把握不足 ( ワルファリンカリウムを使用していた患者の内服状況や凝固機能に関する情報の把握がなされていないため 観血的処置により予期せぬ出血を来たした事例 ) No.45 抗リウマチ剤 ( メトトレキサート ) の過剰投与に伴う骨髄抑制 ( 第 2 報 ) No.39 No.30 ( 抗リウマチ剤 ( メトトレキサート ) の処方の誤りが薬局においても発見されず 過剰投与となり骨髄抑制を来たした事例 ) 持参薬の不十分な確認 ( 入院の際 持参薬の有無や医薬品名などの確認が不十分であったため 患者の治療に影響があった事例 ) アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与 ( アレルギーの既往がわかっていたが 診療録の決められた場所に薬物アレルギー情報の記載がなく 診療記録の中や外来予診カードなどに記載されていたため 投与禁忌である薬剤を患者に投与した事例 ) 356

40 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 図表 7-4 医療安全情報 No.45 抗リウマチ剤( メトトレキサート ) の過剰投与に伴う骨髄抑制 ( 第 2 報 ) 6)

41 薬局ヒヤリ ハット事例の分析薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 7) 調剤指針 ( 日本薬剤師会編 ) におけるお薬手帳や薬剤情報提供書 お薬手帳は 調剤指針 ( 日本薬剤師会編 ) ) においても 調剤に必要な患者の情報や医薬品の情報を一元管理して 安全な投薬などの医薬品の適性使用を図る手段として説明されている 同時に お薬手帳は患者自身が管理するものでもあるため 患者自身が医療に参加している意識を高め 治療に役立てることが出来るために 副作用 相互作用 体調変化などの情報を医師や薬剤師に迅速に伝え 記録することでその内容が正確に伝わるための手段でもあると説明されている そのようなお薬手帳のあり方を実現するために 普段から薬剤師が患者に指導 教育することが重要である 薬剤情報提供書は 患者への情報提供の具体的な方法として説明されている また 定型的な情報提供に陥ることのないように 患者の状態にあわせ 薬剤師が情報を追加するなど 適切に加工することの重要性にも言及されている 8) 考察 ) お薬手帳及び薬剤情報提供書に関する事例の報告件数 平成 24 年に報告されたお薬手帳及び薬剤情報提供書に関する事例 22 件であった 平成 24 年に報告されたヒヤリ ハット事例全体の報告件数は7,66 件であったため その割合は3.% と全体に占める割合は小さかった 2) お薬手帳及び薬剤情報提供書に関する事例の概要 お薬手帳及び薬剤情報提供書に関する事例について 事例の概要 事例の内容又は変更内容 別に集計した 事例の概要別では調剤が90 件 (40.7%) 疑義照会が30 件 (58.8%) 報告されていた ヒヤリ ハット事例の概要と比較すると 疑義照会の事例が多かった お薬手帳及び薬剤情報提供書には 前回の処方や他の医療機関による処方などの情報が含まれており これを確認することにより処方の誤りに気づいて医療機関に疑義照会することが多いことから 疑義照会の事例の割合が多いと考えられる また 事例の内容別にみると 調剤 の事例の内訳としての 事例の内容 は その他 ( 調剤 ) が5 件と特に多かった 次いで 薬袋の記載間違い が2 件 患者間違い が9 件 処方せん監査間違い が6 件 数量間違い が5 件などであった ヒヤリ ハット事例との比較では 数量間違い 薬剤取違え 規格 剤形間違い といったヒヤリ ハット全体に占める割合の多い事例の内容は少なく その他 ( 調剤 ) 薬袋の記載間違い 患者間違い の割合が多かった お薬手帳に貼付するシールや薬剤情報提供書 薬袋は 薬局において処方せんの内容を入力することにより作成される この時に入力間違いが発生しており そのために 入力間違いの事例の選択肢である その他 ( 調剤 ) 薬袋の記載間違い が多くなっている また 患者間違い はお薬手帳のシールを別の患者の手帳に貼付した 他の患者のお薬手帳と取違えた などの事例である 疑義照会 の事例の変更内容の内訳では 薬剤削除 が98 件と最も多く 次いで 薬剤変更 が20 件で これらで大半を占めた ヒヤリ ハット事例との比較では 薬剤削除 の割合が多 358

42 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 く その他の変更内容の割合は少なかった 薬剤削除 の事例の多くは 重複して処方された薬の削除であることから お薬手帳や薬剤情報提供書は 重複処方の発見に有用であると考えられた 仮に誤った処方通りに同効薬が重複して交付されていれば 患者の健康に悪影響を及ぼし医療事故に至るおそれがあることから その再発防止対策としてのお薬手帳や薬剤情報提供書の活用は重要と考えられる 3) お薬手帳及び薬剤情報提供書に関する調剤の事例の分析 () お薬手帳及び薬剤情報提供書に関する調剤の事例の場面の内訳と実施の有無 発生場面 では 内服薬調剤 が4 件 (45.6%) で最も多かった 次いで 外用薬調剤 が23 件 (25.6%) その他の調剤に関する場面 が6 件 (7.8%) 交付 が0 件 (.%) であった ヒヤリ ハット事例と比較すると 外用薬調剤の場面が多かった 実施の有無を見ると 患者に医薬品を交付したことを示す 実施あり が54 件 (60.0%) であり 実施なし が36 件 (40.0%) であった 調剤 のヒヤリ ハット事例と比較して 交付したことを示す 実施あり が多かった 処方せんの内容をレセプトコンピュータに誤って入力すると 処方せんとの照合が確実に行われない限り そのまま投薬される事例がある また 入力と調剤とをいずれも間違えた事例では 内服薬調剤 などが選択されることになる 内服薬調剤 をみると 実施あり が 30 件 (73.2%) 実施なし が 件 (26.8%) であり 交付したことを示す 実施あり が多かった (2) お薬手帳及び薬剤情報提供書に関する調剤の事例の内容と実施の有無 お薬手帳及び薬剤情報提供書の調剤の事例 90 件の 事例の内容 は その他 ( 調剤 ) が特に多く 次いで 薬袋の記載間違い 患者間違い などが多かったことを先述した 次に 医薬品の交付の有無を示す 実施の有無 について特に その他 ( 調剤 ) についてみると 実施あり が選択されていた事例は2 件 (4.2%) 実施なし が選択されていた事例は30 件 (58.8%) であった 調剤 のヒヤリ ハット事例の その他 ( 調剤 ) と比較すると 実施あり が多かった 処方せんの内容をレセプトコンピュータに誤って入力すると 処方せんとの照合が確実に行われない限り そのまま投薬される事例があると考えられた 薬袋の記載間違い についてみると 2 件のすべてが 実施あり が選択されていた (00.0 %) 調剤 のヒヤリ ハット事例の 薬袋の記載間違い と比較すると 実施あり が多かった このことから 薬袋の記載内容は それが間違っていても 投薬にあたっての重要な情報として活用されていることが示唆された また 患者間違い についてみると 実施あり が選択されていた事例は6 件 (66.7%) 実施なし が選択されていた事例は3 件 (33.3%) であった 調剤 のヒヤリ ハット事例の 患者間違い と比較すると 実施あり の割合が少なかった

43 薬局ヒヤリ ハット事例の分析薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 (3) お薬手帳及び薬剤情報提供書の調剤の事例 その他 ( 調剤 ) において処方された医薬品 及び間違えた医薬品の組み合わせ お薬手帳及び薬剤情報提供書の調剤の事例の 事例の内容 としては その他 ( 調剤 ) が特に多かったことを先述した これに該当する事例は 具体的には 薬剤情報提供書やお薬手帳に貼付する処方内容を印刷したシールといった説明文書の作成を間違えた事例である そこでまず 説明文書の作成を間違えた事例で報告された医薬品を主たる薬効とともに示した ( 図表 7-5) 説明文書の作成を間違えた事例で報告された医薬品は 入力項目の中の 関連医薬品 の項目に入力される 5 件の その他 ( 調剤 ) の中で 関連医薬品 が入力されていた事例は 3 件であった そのうち 複数の医薬品が入力される事例があるため 医薬の報告回数は46 回あった お薬手帳及び薬剤情報提供書の調剤の事例の説明文書の作成を間違えた事例で報告された医薬品は42 品目あった それらの殆どは報告件数が 回であり 2 回報告があったのは ジャヌビア錠 50mg ツムラ五積散エキス顆粒( 医療用 ) パルミコート200μgタービュヘイラー 56 吸入 メバロチン錠 0 のみであった このように様々な医薬品について 説明文書の作成を間違えており 特に間違いが多かった医薬品はなかった また ハイリスク薬に着目すると 糖尿病用剤 が6 回 気管支拡張剤 ( キサンチン製剤 ) が2 回 血液凝固阻止剤 不整脈用剤 代謝拮抗剤 が各 回ずつであった このように 糖尿病用剤 が多かった 糖尿病用剤 は複数の製剤を併用することや 一つの医薬品について複数の規格を使い分けることがある また 一包化調剤として処方される場合もある そのような処方に変更が加わると 変更に対応することは複雑な作業になり そのためと考えられるコンピューターへの入力間違いが生じ 薬剤情報提供書の作成間違いを生じていた このように 様々な医薬品について説明文書の作成を間違っている中でも 糖尿病薬のように特に重点的に取り組むべき医薬品が明らかになった (4) お薬手帳及び薬剤情報提供書の調剤の 薬袋の記載間違い に関する事例の分析 (ⅰ) お薬手帳及び薬剤情報提供書の調剤の 薬袋の記載間違い に関する事例 薬袋の記載間違い に関する事例の医薬品名と報告件数 お薬手帳及び薬剤情報提供書の調剤の事例の中で 薬袋の記載間違いを間違えた医薬品は 6 品目あった それらはすべて報告回数が 回であった このように様々な医薬品について 薬袋の記載間違いが生じており 特に間違いが多い医薬品はなかった したがって 医薬品を特に絞り込む対策は現実的ではなく 入力作業の正確さを高めるためのダブルチェックや作業段階ごとの確認などの重要性が示唆された また ハイリスク薬の報告回数は 不整脈用剤 ( テノーミン錠 50) が 回 抗てんかん剤 ( リボトリール錠 0.5mg) が 回で 合わせて2 回のみであった 具体的には テノーミン錠 50 は処方された規格に変更があったが前回処方の規格で入力した事例であった リボトリール錠 0.5mg は3T 3 から2T 2 に減量となっていたが 普段入力作業を行っている事務系スタッフが不在であったために薬剤師が入力したがその際入力を誤った事例であった このように ハイリスク薬について入力間違いを生じると 医療事故に 360

44 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 つながる恐れがあることから 先述した確認方法などの作業手順の確立と確実な履行が望まれる 2 お薬手帳及び薬剤情報提供書の調剤の事例に関する 共有すべき事例 お薬手帳及び薬剤情報提供書の調剤の事例に関する 共有すべき事例 をあらためて4 件紹介した それらは 一般名記載の処方せんに関する調剤時の入力間違い 麻薬の処方内容の入力間違い 薬歴の確認による入力間違いの発見 医療機関によるお薬手帳の記載誤りの発見 の事例である 総合評価部会委員による事例の ポイント には 最終監査時及び服薬指導時に薬剤情報提供書 お薬手帳の内容を確認すること レセプトコンピュータによっては麻薬の複雑な用法を入力する際に複雑な入力方法が必要となるものがある点に留意が必要なこと 入力内容と処方せんとの確認の重要性 分量の記載方法の統一化の必要性などの点が指摘されている点は参考になる 3 投薬しなかった理由 ヒヤリ ハット事例では 件数は少ないが 何らかの仕組みや個人の知識 注意が機能して 誤った医薬品を交付せずに済んだ理由が記載されている事例がある 実施せずに済んだ理由が記載されていた事例は6 件のみと少なかったが その理由としては 投薬時に 医薬品の錠数を確認した際に間違いに気づいた 投薬時に 処方せんと医薬品を照合した際に間違いに気づいた 錠剤の数量と医薬品を確認した際に 薬剤情報提供書の内容と異なることに気づいた お薬手帳を確認した際に 他の医療機関から同効薬が処方され重複していることに気づき その結果 他院の処方のシールを剥がし忘れていたことに気づいた ピッキングの際に 2 次元バーコードを読み取った内容が処方せんの内容と異なることに気づいた 患者が気づいた であった 誤った入力内容にしたがって調剤作業が進んでも その後 鑑査や投薬時に再度処方せんを用いて投薬内容を確認する際にエラーが発見されているので 新規に作成したお薬手帳のシールや薬剤情報提供書などに過度に依存するのではなく 処方せんに基づく確認を行うことの重要性が示唆された 4 お薬手帳及び薬剤情報提供書の調剤の事例で報告された改善策 お薬手帳に関すること ( お薬手帳のシールの取り扱い お薬手帳の工夫 お薬手帳の確認方法 ) 入力に関すること( 入力に必要な知識 入力方法 入力時の確認方法 採用医薬品の整理 ) 鑑査の方法 交付時の確認などに関する改善策が報告された いずれも 薬局で導入可能な内容であると考えられた 今後の調剤業務に活用していただきたい

45 薬局ヒヤリ ハット事例の分析薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 ) お薬手帳及び薬剤情報提供書に関する疑義照会の事例の分析 () お薬手帳及び薬剤情報提供書に関する疑義照会の事例の件数と 疑義があると判断した理由 ( ア ) お薬手帳及び薬剤情報提供書の疑義照会に関する事例の変更内容としては 薬剤削除 が 98 件で特に多く 次いで 薬剤変更 が20 件などであった 疑義があると判断した理由としては 当該処方せんと薬局で管理している情報で判断 が最も多く72 件 (55.4%) であり 次いで 上記以外で判断 が57 件 (43.8%) であった また お薬手帳や薬剤情報提供書を活用することで疑義が生じた事例がほとんどであることから 当該処方せんのみで判断 は 件のみと大変少なかった このように お薬手帳や薬剤情報提供書は 薬局の調剤においてエラーを防ぐために必ず確認すべき重要な情報となってきている ( イ ) 疑義照会に関するヒヤリ ハット事例の 当該処方せんと薬局で管理している情報で判断 は52.2% 上記以外で判断 は20.7% であったことと比較すると お薬手帳及び薬剤情報提供書の疑義照会に関する事例では 当該処方せんと薬局で管理している情報で判断 は同程度 上記以外で判断 の割合は多かった 上記以外で判断 の事例の中には お薬手帳を活用した事例もあったが 患者から入手した処方の内容や処方の変更に関する医師の説明などを活用してエラーを発見し 疑義照会を行った事例があった (2) お薬手帳及び薬剤情報提供書の疑義照会に関する事例の変更内容と患者に生じえた健康被害の可能性との関係 仮に変更前の処方通りに服用した場合の患者の健康への影響度は 患者に健康被害があったと推測される が86 件 (66.2%) 患者に健康被害が生じなかったが 医師の意図した薬効が得られなかったと推測される が44 件 (33.8%) であった 疑義照会に関するヒヤリ ハット事例では それぞれ62.6% 37.4% であったことから お薬手帳及び薬剤情報提供書の疑義照会に関する事例における患者の健康への影響度の内訳は ヒヤリ ハット事例のそれと比較して やや影響度が高い程度であった (3) お薬手帳及び薬剤情報提供書の疑義照会に関する事例の処方された医薬品 及び変更になった医薬品の組み合わせ 疑義照会の変更内容では 薬剤削除 の事例が98 件と最も多く そのうち 薬剤削除 された医薬品は70 品目あり 複数回報告された医薬品を考慮すると医薬品の報告回数は合計 05 回であった 次いで 薬剤変更 が20 件あり 処方された医薬品 と 変更された医薬品 の組み合わせが22 通りで すべて 回ずつ報告されたため合計 22 回の 薬剤変更 の医薬品の組み合わせが報告された このうち 薬剤削除 の事例では ザイザル錠 5mg( その他のアレルギー用薬 ) ロキソニン錠 60mg( 解熱鎮痛消炎剤 ) が6 回 ムコスタ錠 00mg( 消化性潰瘍用剤 ) ムコダイン錠 500 mg( 去たん剤 ) が5 回 などが多かった 事例の多くは お薬手帳や患者に対するインタビューなどで収集した情報を活用することによって 他科または他院から同効薬を処方され 投薬されて治療中であることがわかったため 処方した薬が削除された事例であった これらの医薬品はハイリスク薬ではなく 複数の医療機関で頻繁に処方されていることが背景になっている 362

46 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 と考えられる 薬剤変更 は 報告件数は薬剤削除に次いで多かったが 処方された医薬品 と 変更になった医薬品 の組み合わせはすべて 回ずつ報告されていたため 特に多い組み合わせはなかった このように 疑義照会すべきエラーを発見するためには 医薬品を絞り込む対策は現実的でなく 処方せん以外の情報の活用の徹底の重要性が示唆された (4) お薬手帳及び薬剤情報提供書の疑義照会に関する事例の医薬品のブランド名 疑義照会の薬剤削除に関する事例で報告された 処方された医薬品 のブランド名を集計すると ガスター と ムコダイン が7 回 メチコバール が5 回 ガスポート と アレロック が2 回であり そのほかのブランド名は 回ずつであった 様々な医薬品についてエラーが発見されているが これらのブランド名の医薬品の調剤に留意することの重要性が示唆された (5) お薬手帳及び薬剤情報提供書の疑義照会の事例に関する 共有すべき事例 お薬手帳及び薬剤情報提供書の疑義照会の事例に関し 本事業が提供している 共有すべき事例 を5 事例紹介した それらは お薬手帳で緑内障を確認し薬剤変更となった事例 前の医療機関で処方が変更されたことをお薬手帳で把握して疑義照会し薬剤変更となった事例 お薬手帳で他院による処方薬との重複に気づき薬剤が削除された事例 初来局の患者のお薬手帳の確認やインタビューによりワーファリンの分量が変更された事例 転院にあたり転院先の医療機関で処方が変更されたことをお薬手帳で確認し 疑義したところ降圧剤の分量が変更された事例 であった 総合評価部会委員による 事例のポイント には お薬手帳に投薬記録だけでなく治療内容等の記載をすることの重要性 入院中の薬の変更などの情報が確実に退院後の医療機関に伝わるようにお薬手帳を活用することの重要性 薬局だけでなく医療機関でもお薬手帳を活用することの重要性 初めて来局する患者の情報収集にあたりお薬手帳を活用することの重要性 薬局では患者が転院する際の紹介状を見ることができないためお薬手帳の情報が重要となることなどが指摘されており 様々な場面におけるお薬手帳の重要性を理解する上で参考となる (6) 疑義があると判断する契機となった情報 疑義照会に関する事例 30 件のうち 疑義があると判断する契機となった情報を次に示す 多くの事例において疑義を生じた理由が記載されており その大半は お薬手帳を確認することによって処方の重複や誤った医薬品の処方がなされていることに気づいた事例であった このように お薬手帳が処方のエラーを発見する有用な手段となっていることがわかる またそのほかの理由としては 薬歴や患者から収集した情報などにより 疑義が生じた事例であった 薬局で調剤に従事する薬剤師が 処方に関する高い情報収集能力を持つことの重要性が示唆された また 背景 要因として 患者の受診時に患者本人や家族がお薬手帳を医師に提示しなかった という内容が記載された事例が多かった これは お薬手帳の作成は進んでいるが 患者

47 薬局ヒヤリ ハット事例の分析薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 による医療機関への提示がなされていないことにより 十分活用されていないことを示唆している 今後 患者や家族に対してお薬手帳を医療機関で提示することを啓発することの重要性が示唆された また 件数は少ないが 患者が受診時にお薬手帳を提示したが医師が見なかった ことを背景 要因としてあげた事例もあり 医師もお薬手帳を十分活用していない可能性があることが示唆された 同時に お薬手帳が複数冊存在したり シールが適切に貼付されていなかったり 読みにくいなどの状態であれば 医療機関が多忙な外来診療の現場などで適切にお薬手帳を活用することができなくなるため これらの点を改善し 簡潔に処方や副作用などの情報が伝達されるお薬手帳を実現することが重要であると考えられた 疑義が生じた理由としては お薬手帳や薬剤情報提供書の内容 2 薬歴 前回処方歴 3 患者から収集した情報 などが挙げられた (7) 薬局から報告された主な改善策 薬局におけるお薬手帳の活用 ( 薬局におけるお薬手帳の提示 薬歴の確認 複数の診療科の受診の確認 医師に対する情報提供の確認 併用薬の確認 重複処方の発見など ) 患者の指導 ( お薬手帳の作成 所持 お薬手帳の提示 同じ医療機関の異なる科に対するお薬手帳の提示 複数のお薬手帳に対する対策 併用薬の情報提供 副作用の情報提供 内服時の注意 ) 紹介や転院の患者の処方に関する情報の確認 医療機関に対する依頼 お薬手帳の普及 などの改善策が報告された 5) 医療事故情報収集等事業において報告された お薬手帳及び薬剤情報提供書に関する医療事故事例や関連する医療安全情報 お薬手帳及び薬剤情報提供書に関連した医療事故事例を4 事例紹介した それらは お薬手帳の処方の表記と医療機関における処方表記のルールが異なっていたために抗てんかん薬が過量投与された事例 持参薬確認の際にお薬手帳と紹介状で確認するルールであったが 患者がお薬手帳を持参しなかったことなどから確認が不十分となり 利尿剤の投与量が少なくなり息切れを生じ治療を要した事例 入院時に持参薬管理票を作成する際にお薬手帳との照らし合わせをしなかったことなどから薬剤の過量投与がなされた事例 入院患者の持参薬の確認の際 患者がお薬手帳を持参せず また前医からの情報提供にも時間を要する中でメソトレキセートが過量投与となり休薬期間がないことで誤りに気付いた事例 である これらの事例から 入院時の持参薬の確認の際に 医療機関においてもお薬手帳を活用するルールがあることがわかるが そのルール通りに確認していない 患者がお薬手帳を持参していない などの理由でハイリスク薬が過量投与される結果となっていることがわかる 今後 医療機関と薬局の間でお薬手帳をより効果的に活用することの重要性が理解できる また お薬手帳や薬剤情報提供書の活用により ハイリスク薬の過量投与などの薬に関する医療事故の防止につながると考えられる事例を取り上げた医療安全情報のタイトル及び内容を紹介した それらは No.78 持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い No.6 併用禁忌の薬剤の投与 No.5 ワルファリンカリウムの内服状況や凝固機能の把握不足 などである 医療機関において発生している医療事故の内容と その防止においてお薬手帳が寄与できる可能 364

48 薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業平成 24 年年報 薬局ヒヤリ ハット事例の分析 性について考察する良い題材となると考えられるので 薬局においてもこれらの医療安全情報を参考にしていただければ幸いである 9) 調剤指針 ( 日本薬剤師会編 ) におけるお薬手帳や薬剤情報提供書 お薬手帳は 調剤指針 ( 日本薬剤師会編 ) においても 調剤に必要な患者の情報や医薬品の情報を一元管理して 安全な投薬などの医薬品の適性使用を図る手段として説明されている また 薬剤情報提供書は 患者への情報提供の具体的な方法として説明されている これらを薬局 医療機関 患者が適切に活用して情報の一元管理や安全な調剤と投薬を実現することが重要である 0) まとめ事例の集計 分析を行った その中で 事例の概要 発生場面 事例の内容又は変更内容 実施の有無 について集計し 特に 調剤 の その他 ( 調剤 ) 薬袋の記載間違い の事例や疑義照会の事例について詳細に分析した お薬手帳及び薬剤情報提供書は レセプトコンピュータの入力を間違えることにより誤ったものが作成され その後誤った投薬がなされた事例の割合が多い 同効薬の重複処方や用量の誤りに気づく契機となる などの現状が明らかとなった 分析において示された詳細な結果を 調剤業務上の重要なポイントとして お薬手帳や薬剤情報提供書活用を図っていくことともに 医療事故情報収集等事業と連携により 医療機関と薬局との間の切れ目のない医療安全対策を築いていくことが重要である 参考資料 ) 日本薬剤師会. 調剤指針第 3 改訂. 薬事日報社,20,500p.,ISBN ) 公益社団法人日本薬剤師会." 東日本大震災時におけるお薬手帳の活用事例 " htp:// 参照 ). 3) 公益財団法人日本医療機能評価機構薬局ヒヤリ ハット事例収集 分析事業." 共有すべき事例 ". htp:// 参照 ). 4) 公益財団法人日本医療機能評価機構医療事故情報収集等事業." 公開データ検索 ". htp:// 参照 ). 5) 公益財団法人日本医療機能評価機構医療事故情報収集等事業. 医療安全情報. htp:// 参照 ). 6) 公益財団法人日本医療機能評価機構医療事故情報収集等事業. 医療安全情報 No.45 抗リウマチ剤 ( メトトレキサート ) の過剰投与に伴う骨髄抑制 ( 第 2 報 ) htp:// 参照 )