Part 1 症状が強すぎて所見が取れないめまいをどうするか? 頭部 CT は中枢性めまいの検査に役立つか? 1 めまい診療が難しい理由は? MRI 感度は 50% 未満, さらには診断学が使えないから 3

Size: px

Start display at page:

Download "Part 1 症状が強すぎて所見が取れないめまいをどうするか? 頭部 CT は中枢性めまいの検査に役立つか? 1 めまい診療が難しい理由は? MRI 感度は 50% 未満, さらには診断学が使えないから 3"

ゆずさかせ
5 years ago
Views:

1 Part 1 画像に頼らない, 明日から使えるめまい診察伝授 1 めまい診療が難しい理由は? MRI 感度は 50% 未満, さらには診断学が使えないから症例 1 症例 1 めまい 50 歳女性起床時からめまいがあり, 改善しないため救急要請搬送後にストレッチャーへ移動したとたん嘔吐症状が続き非常に辛そうで, 問診はほとんどできない身体所見を取ることも難しいバイタルサインは安定している病歴と身体所見でめまいの鑑別を試みる図 1 めまい図 1 めまいの鑑別のめまい症のめまい 2

2 Part 1 症状が強すぎて所見が取れないめまいをどうするか? 頭部 CT は中枢性めまいの検査に役立つか? 1 めまい診療が難しい理由は? MRI 感度は 50% 未満, さらには診断学が使えないから 3

3 頭部 MRI 正常なら大丈夫? 図 2 図 2 表 1 前方循環の脳梗塞のら後後方循環の脳梗塞脳ら後 MCA:middle cerebral artery 図 2 前方循環の脳梗塞と後方循環の脳梗塞 4

4 表 1 急性期脳梗塞画像の感度発症から撮影までの時間 CT の感度 MRI の感度 Part 1 <3 時間 12%(5~24) 73%(59~84) 3) 脳梗塞全体 3~12 時間 20%(12~33) 81%(69~90) >12 時間 16%(9~27) 92%(83~97) 小脳梗塞 5) <10mm 6~48 時間 47 % 10mm 6~48 時間 92% ( 文献 3,5 をもとに作成 ) 病歴と身体所見が取れるときのマネジメントは? 症例 1 症例 2 めまい 50 歳女性起床時からめまいがあり, 改善しないため受診体動時は辛そうだが, 問診と身体所見はかろうじて取ることができるバイタルサインは安定している症例 2 症例 1 1 めまい診療が難しい理由は? MRI 感度は 50% 未満, さらには診断学が使えないから 5

5 なぜ, めまいは難しく感じるのか? 図 3 めまいしてめまいのてしま図 3 めまい症の一般的なマネジメント図 3 めまい症のマネジメントは, 入手できる情報から総合評価して決める図 4 一般的なめまいのめまいの総合図 4 めまい症の王道マネジメント 6

6 図 4 Part 1 めまい診察はなぜ難しいか? めまい症状が強いと病歴身体所見鑑別診断検査と順序立てて診断できない CT/MRI 検査では, 確定診断できても中枢性めまいは除外診断できない眼振も含めためまい特有の身体所見の解釈が難しいめまいのマネジメントはどうすればよいか? 病歴, 身体所見, 画像検査に加え, めまい特有の所見から総合判断して帰宅 / 入院を決める文献 1) Wasay M, et al :Dizziness and yield of emergency head CT scan : Is it cost effective? Emerg Med J ; 22(4) : ) Tarnutzer AA, et al:does my dizzy patient have a stroke? A systematic review of bedside diagnosis in acute vestibular syndrome. CMAJ. 2011; 183(9): E ) Chalela JA, et al :Magnetic resonance imaging and computed tomography in emergency assessment of patients with suspected acute stroke: a prospective comparison. Lancet ; 369(9558) : ) Oppenheim C, et al :False-negative diffusion-weighted MR findings in acute ischemic stroke. AJNR Am J Neuroradiol. 2000; 21(8) : ) Saber Tehrani AS, et al:small strokes causing severe vertigo:frequency of false-negative MRIs and nonlacunar mechanisms. Neurology. 2014; 83(2): ) Kerber KA, et al:stroke among patients with dizziness, vertigo and imbalance in the emergency department. Stroke ; 37(10) : めまい診療が難しい理由は? MRI 感度は 50% 未満, さらには診断学が使えないから 7

7 末梢性めまいが 3 疾患で OK な理由本書ではめまい症の鑑別として, 中枢性めまいと末梢性めまいの鑑別を解説していますが, そのうち末梢性めまいは前庭神経炎,BPPV( 後半規管 ),BPPV( 水平半規管 ), クプラ結石しか出てきていませんそのほかにも有名なメニエール病 ( といってもかなり稀な病気 ) などは鑑別には挙がりますが, 上記の前庭神経炎,BPPV, クプラ結石の 3つ以外のめまい症を非専門医が診断治療できる必要はないと筆者は考えます上記 3つのめまい症は, 診察方法を覚えれば非専門医でも診断可能なめまい症であり, さらに聴覚症状がなく自然軽快します十分に説明し患者さんに理解して頂ければ, 専門医に診察依頼をする必要がない自己完結型の疾患なのですもちろん, それでも耳鼻科受診を希望する患者さんもいますしかし上記 3つの末梢性めまいと筆者が診断し説明した後に, 耳鼻科受診を希望する患者さんは100 人に1 人いるかいないかです ( 希望時にはきちんと紹介状を作成し紹介します ) ただし, 難聴や耳鳴りなどの聴覚症状がある場合は必ず紹介しますその理由は, 多くの救急現場では聴覚検査が実施できないためですそして聴覚症状があった場合は, 自然軽快しない可能性もあるため専門医のフォローアップは必須ですこれらは非専門医が自己完結できない疾患群ですただし, これらの聴覚症状があるめまい症患者が耳鼻科以外の外来に初回受診する頻度は数百人に1 人程度です稀なので, 耳鼻科へ診察依頼をする機会は多くはありません初学者や経験のない医師, また, 耳鼻科医やめまいをよく診ている医師が近くにいない医師は, 自分がとった所見や診断の確認のために後日, 患者さんに耳鼻科を受診させ答え合わせをしたくなりますしかし, 多くのめまい症は時間経過とともに良くなっていることが多く, 特に帰宅可能で外来の耳鼻科を受診した際には眼振も消失しており, 答え合わせはできないことがほとんどです 8

_02.indd

_02.indd 30, 11-16, 2010 Z Z score Computed tomography ROC analysis 3 CT 1,2 CT 1/3 3 5 CT CT 6 7,8 MCA ASPECTS Alberta Stroke Programme Early CT Score 4 10 CT ASPECTS 50% 9 Z 10 CT Z CT 10 Z Z Z receiver operating